慢性肾衰专业培训ppt课件

概概概概 述述述述临床床综合征合征各种各种肾脏疾病疾病导致致肾功能减退而致衰竭功能减退而致衰竭6/27/20241慢性肾衰专业资料概 述临床综合征8/11/20231慢性肾衰专业资料分分分分 期期期期分期分期GFRSCr(umol/L)症状症状肾贮备能能力下降期力下降期50%-80%正常正常无明无明显症状症状氮氮质血血症期症期 25%-50%450较轻可有可有轻度度贫血血多尿、夜尿等多尿、夜尿等衰竭期衰竭期10%-25%450-707症状症状较重各重各系系统损害害尿毒症期尿毒症期707临床表床表现生生话异常十分异常十分严重重6/27/20242慢性肾衰专业资料分 期分期GFRSCr(umol/L)症状肾贮备能力下降期一、慢性肾脏疾病的定义及分期（一）慢性肾脏病的定义：1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条：病理学检查异常 血、尿成分异常 影像学检查异常 2、GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤6/27/20243慢性肾衰专业资料一、慢性肾脏疾病的定义及分期（一）慢性肾脏病的定义：8/（二）、慢性肾脏病的分期 GFR(ml/min/1.73m2)有肾损害无肾损害有HBP无HBP有HBP无HBP90 1 1 高血压 正常60-89 2 2高血压伴GFR GFR30-59 3 3 3 315-29 4 4 4 415 5 5 5 56/27/20244慢性肾衰专业资料（二）、慢性肾脏病的分期 GFR有肾损害无肾损害有HBP无病病病病 因因因因各各类肾脏疾病疾病国内国内顺序：序：肾小球小球肾炎、糖尿病炎、糖尿病肾病、高病、高血血压肾病、多囊病、多囊肾、梗阻性、梗阻性肾病病起病起病隐匿，匿，肾衰晚期就衰晚期就诊，病因不能确定，病因不能确定6/27/20245慢性肾衰专业资料病 因各类肾脏疾病8/11/20235慢性肾衰专业资料发病机制病机制慢性慢性肾衰衰进行性行性恶化的机制化的机制尿毒症各种症状的尿毒症各种症状的发生机制生机制6/27/20246慢性肾衰专业资料发病机制慢性肾衰进行性恶化的机制8/11/20236慢性肾衰慢性慢性慢性慢性肾肾衰衰衰衰进进行性行性行性行性恶恶化的机制化的机制化的机制化的机制q基基础性疾病性疾病q健存健存肾单位学位学说q血管血管紧张素素6/27/20247慢性肾衰专业资料慢性肾衰进行性恶化的机制基础性疾病8/11/20237慢性肾血管血管紧张素原素原血管血管紧张素素血管血管紧张素素肾素素ACE血管收血管收缩血血压增高增高肾小球小球滤过率降低率降低肾上腺上腺醛固固酮6/27/20248慢性肾衰专业资料血管紧张素原血管紧张素血管紧张素肾素ACE血管收缩血压增健存健存健存健存肾单肾单位学位学位学位学说说健存健存肾单位位负荷增加荷增加肾单位破坏数量减少位破坏数量减少高灌注高灌注高高压力力高高滤过肾小球硬化小球硬化6/27/20249慢性肾衰专业资料健存肾单位学说健存肾单位负荷增加肾单位破坏数量减少高灌注高压血管血管血管血管紧张紧张素素素素（A A）A 毛毛细血管内血管内压力增高力增高ECM合成增加合成增加增加增加细胞因子的表达胞因子的表达蛋白尿增加蛋白尿增加肾小球硬化小球硬化6/27/202410慢性肾衰专业资料血管紧张素（A）A 毛细血管内压力增高ECM合成增加再看肾脏之功能6/27/202411慢性肾衰专业资料再看肾脏之功能8/11/202311慢性肾衰专业资料尿毒症各种症状的尿毒症各种症状的尿毒症各种症状的尿毒症各种症状的发发生机制生机制生机制生机制v水、水、电解解质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调v尿毒症毒素尿毒症毒素v肾的内分泌功能障碍的内分泌功能障碍6/27/202412慢性肾衰专业资料尿毒症各种症状的发生机制水、电解质和酸碱平衡失调8/11/2临临床表床表床表床表现现水、水、电解解质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调各系各系统症状症状6/27/202413慢性肾衰专业资料临床表现水、电解质和酸碱平衡失调8/11/202313慢性肾水、水、电解解质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调钠、水平衡失、水平衡失调钾的平衡失的平衡失调代代谢性酸中毒性酸中毒磷和磷和钙的平衡的平衡6/27/202414慢性肾衰专业资料水、电解质和酸碱平衡失调钠、水平衡失调8/11/202314钠钠、水平衡失、水平衡失、水平衡失、水平衡失调调钠、水潴留、水潴留 水水肿、高血、高血压、心衰、心衰低低钠血症：稀血症：稀释性低性低钠（严重的水重的水肿）丢失性低失性低钠：体液：体液丢失失 尿尿钠增加增加 摄入不足入不足血容量不足血容量不足加重加重肾衰衰6/27/202415慢性肾衰专业资料钠、水平衡失调钠、水潴留 水肿、高血压、心衰血容量不钾的平衡失的平衡失调q应用抑制用抑制肾排泄排泄钾的的药物：螺内物：螺内酯，ACEI等等q摄入入钾增加或增加或输库存血存血q代代谢性酸中毒性酸中毒严重心律失常，心重心律失常，心脏骤停，肌无力麻痹停，肌无力麻痹T波波高高耸6/27/202416慢性肾衰专业资料钾的平衡失调高钾血症应用抑制肾排泄钾的药物：螺内酯，ACEI代代代代谢谢性酸中毒性酸中毒性酸中毒性酸中毒代代谢产物磷酸、硫酸等排泄障碍物磷酸、硫酸等排泄障碍肾小管分泌小管分泌H+缺陷，制造缺陷，制造NH4+减弱减弱表表现食欲不振、呕吐、无力、呼吸深食欲不振、呕吐、无力、呼吸深长、严重可昏迷、心衰、血重可昏迷、心衰、血压下降下降HCO3-未透析者未透析者 非非肾衰患者衰患者冠心病主要冠心病主要。脑动脉和全身周脉和全身周围动脉脉 亦同亦同样发生生由高脂血症和高血由高脂血症和高血压所致所致学者学者认为与血与血PTHPTH增高有关增高有关6/27/202424慢性肾衰专业资料动脉粥样硬化血液透析患者未透析者非肾衰患者由高脂血症和高n酸中毒呼吸深而酸中毒呼吸深而长。n体液体液过多可引起肺水多可引起肺水肿。n尿毒症毒素可引起尿毒症肺炎尿毒症毒素可引起尿毒症肺炎n肺部肺部X X线检查出出现“蝴蝶翼蝴蝶翼”征，透析征，透析可迅速改善上述症状。可迅速改善上述症状。呼吸系呼吸系统症状症状6/27/202425慢性肾衰专业资料酸中毒呼吸深而长。呼吸系统症状8/11/202325慢性肾衰血液系血液系血液系血液系统统表表表表现现 1)贫血血2)出血出血倾向向3)白白细胞异常胞异常6/27/202426慢性肾衰专业资料血液系统表现 贫血8/11/202326慢性肾衰专业资料1)红细胞生成素(EPO)减少2)铁的摄入减少，3)血液透析过程失血或频繁的抽血化验4)慢肾衰时红细胞生存时间缩短5)叶酸缺乏、6)体内缺乏蛋白质、7)尿毒症毒素对骨髓的抑制等贫贫 血血血血引起许多症状，有冠心病者可因贫血而诱发心绞痛6/27/202427慢性肾衰专业资料红细胞生成素(EPO)减少贫 血引起许多症状，有冠心病者出血出血倾向、白向、白细胞异常胞异常 出血出血时间延延长，血小板第，血小板第3 3因子的活因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力异常力下降，血小板聚集和粘附能力异常等引起凝血障碍，等引起凝血障碍，尿毒症毒素引起尿毒症毒素引起白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱,容易容易发生感染生感染，透析后可改善6/27/202428慢性肾衰专业资料出血倾向、白细胞异常 出血时间延长，血小板第3因子的活力下降胃胃胃胃肠肠道症状道症状道症状道症状食欲不振是慢肾衰常见的最早期表最早期表现A.恶心、呕吐厌食而致热量摄入不足B.口气常有尿味C.消化道出血消化道出血：胃粘膜糜烂或消化性溃疡D.病毒性肝炎（透析患者）6/27/202429慢性肾衰专业资料胃肠道症状食欲不振是慢肾衰常见的最早期表现恶心、呕吐厌食而致神神神神经经、肌肉系、肌肉系、肌肉系、肌肉系统统症状症状症状症状疲乏、失眠、注意力不集中是疲乏、失眠、注意力不集中是早期症状早期症状之一之一a)性格改性格改变、抑郁、抑郁、记忆力减退力减退b)神神经肌肉肌肉兴奋性增加，如肌肉性增加，如肌肉颤动、痉挛c)精神异常、精神异常、对淡漠、淡漠、谵妄、惊厥、幻妄、惊厥、幻觉、d)周周围神神经病病变，感，感觉神神经较显著，尤以下著，尤以下肢肢远端端为甚，甚，肢体麻木6/27/202430慢性肾衰专业资料神经、肌肉系统症状疲乏、失眠、注意力不集中是早期症状之一性格皮皮 肤肤 症症 状状皮肤搔痒皮肤搔痒：可能与：可能与钙盐在皮肤以及神在皮肤以及神经末末梢沉梢沉积和和继发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进有关。有关。尿毒症面容：尿毒症面容：尿毒症患者面部肤色常尿毒症患者面部肤色常较深深并萎黄，有并萎黄，有轻度浮度浮肿感，感，这是由于是由于贫血，血，尿色素沉着于皮肤，再加上面部有些浮尿色素沉着于皮肤，再加上面部有些浮肿而形成而形成。6/27/202431慢性肾衰专业资料皮 肤 症 状皮肤搔痒：可能与钙盐在皮肤以及神经末梢沉积和继肾肾性骨性骨性骨性骨营营养不良症养不良症养不良症养不良症依常见顺序包括：纤维性骨炎、肾性骨软化症 骨质疏松症、肾性骨硬化症病因病因 ：骨化三醇缺乏、：骨化三醇缺乏、继发性甲旁亢性甲旁亢 营养不良、养不良、铝中毒及代中毒及代谢性酸中毒性酸中毒自自发性骨折、骨酸痛、行走不便等性骨折、骨酸痛、行走不便等6/27/202432慢性肾衰专业资料肾性骨营养不良症依常见顺序包括：纤维性骨炎、肾性骨软化症病因内分泌失内分泌失内分泌失内分泌失调调A.肾素可正常或升高B.1,25(OH)2D3则降低C.血浆红细胞生成素降低D.肾脏是多种激素的降解场所，如胰岛素作用延长6/27/202433慢性肾衰专业资料内分泌失调肾素可正常或升高8/11/202333慢性肾衰专业易于并易于并易于并易于并发发感染感染感染感染尿毒症患者易并发严重感染，为主要死因之一主要死因之一。常见的感染是肺部和尿路感染。透析患者可发生动静脉瘘感染、肝炎病毒感染6/27/202434慢性肾衰专业资料易于并发感染尿毒症患者易并发严重感染，为主要死因之一。常见的代代谢失失调及其他及其他体温过低碳水化合物代谢异常高尿酸血症脂代谢异常 6/27/202435慢性肾衰专业资料代谢失调及其他体温过低8/11/202335慢性肾衰专业资料 【诊诊断】断】断】断】慢性慢性肾衰竭衰竭诊断通常不断通常不难，慢性，慢性肾脏病史病史Scr133umol/LScr133umol/L，GFR80ml/GFR80ml/分分病史不明的，有病史不明的，有时需要和急性需要和急性肾衰竭衰竭鉴别基基础疾病的疾病的诊断断寻找促使找促使肾衰竭衰竭恶化的因素化的因素6/27/202436慢性肾衰专业资料【诊断】慢性肾衰竭诊断通常不难，慢性肾脏病史Scr133慢性慢性肾衰多有衰多有贫血、双血、双肾缩小小、尿毒症、尿毒症面容、低面容、低钙高磷等可与急性高磷等可与急性肾衰衰鉴别。基础疾病的诊断 很重要，因有一些原发病，可能仍然有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等。鉴别鉴别诊诊断断断断6/27/202437慢性肾衰专业资料慢性肾衰多有贫血、双肾缩小、尿毒症面容、低钙高磷等可与急性肾寻寻找促使找促使找促使找促使肾肾衰竭衰竭衰竭衰竭恶恶化的因素化的因素化的因素化的因素n血容量不足：可使肾小球滤过率下降，加重慢肾衰，常见于有钠水丢失的患者n感染：常见的是呼吸道感染n尿路梗阻：最常见的是尿路结石；n心力衰竭和严重心律失常；n肾毒性药物：如使用氨基糖甙类抗生素n急性应激状态：如严重创伤、大手术；n高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧；n高钙血症、高磷血症或转移性钙化。6/27/202438慢性肾衰专业资料寻找促使肾衰竭恶化的因素血容量不足：可使肾小球滤过率下降，【治【治【治【治疗疗】治治疗基基础疾病和使疾病和使肾衰竭衰竭恶化的因素化的因素延延缓慢性慢性肾衰竭的衰竭的发展展并并发症的治症的治疗药物的使用，追踪随物的使用，追踪随访 替代替代疗法法6/27/202439慢性肾衰专业资料【治疗】治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素8/11/20233治治治治疗疗基基基基础础疾病和使疾病和使疾病和使疾病和使肾肾衰竭衰竭衰竭衰竭恶恶化的因素化的因素化的因素化的因素基基础疾病疾病：在治：在治疗后有可逆性，后有可逆性，如狼如狼疮肾炎的尿毒症炎的尿毒症，若，若肾活活检示病示病变中度慢性化中度慢性化而活而活动性指数高者，性指数高者，经治治疗后后肾功能会有功能会有所改善。所改善。纠正可逆因素正可逆因素：亦可使：亦可使肾功能功能获得改善得改善水水钠缺失；及缺失；及时控制感染；解除尿路梗阻等控制感染；解除尿路梗阻等6/27/202440慢性肾衰专业资料治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素基础疾病：在治疗后有可逆性，延延延延缓缓慢性慢性慢性慢性肾肾衰竭的衰竭的衰竭的衰竭的发发展展展展v饮食治疗v必需氨基酸的应用v控制全身性和（或）肾小球内高压力v其它v中医药6/27/202441慢性肾衰专业资料延缓慢性肾衰竭的发展饮食治疗8/11/202341慢性肾衰专饮饮食治食治食治食治疗疗限制蛋白限制蛋白饮食：食：0.6g/Kg，GFR为10-20ml/min 可加可加5g，GFR 20ml/min 即需限制，即需限制，GFR350mmol/L350mmol/L者者,可能会引起可能会引起肾功能急功能急剧恶化，故化，故应慎用。慎用。6/27/202445慢性肾衰专业资料控制全身性和（或）肾小球内高压力ACEI或ARB：降低血压和其他治其他治其他治其他治疗疗高脂血症：降脂治高脂血症：降脂治疗高尿酸血症：如有痛高尿酸血症：如有痛风需予需予别嘌呤淳呤淳0.1g日日2次口服次口服中医中医药治治疗：辨：辨证论治，去湿，活血治，去湿，活血药，加大黄。加大黄。6/27/202446慢性肾衰专业资料其他治疗高脂血症：降脂治疗8/11/202346慢性肾衰专业并并并并发发症的治症的治症的治症的治疗疗v水水电解解质的失的失调v心血管和肺并心血管和肺并发症症v血液系血液系统并并发症症v感染感染v神神经精神和肌肉系精神和肌肉系统并并发症症6/27/202447慢性肾衰专业资料并发症的治疗水电解质的失调8/11/202347慢性肾衰专业水水水水电电解解解解质质的失的失的失的失调调钠、水平衡失、水平衡失调高高钾血症血症代代谢性酸中毒性酸中毒钙磷平衡失磷平衡失调和和肾性骨性骨营养不养不良良6/27/202448慢性肾衰专业资料水电解质的失调钠、水平衡失调8/11/202348慢性肾衰专钠钠、水平衡失、水平衡失、水平衡失、水平衡失调调q水肿：应限制盐和水的摄入。如水肿较重，可试用速尿。还可透析，应加强超滤。q水肿伴有稀释性低钠血症：则需严格限制水的摄入，每日宜为前一日的尿量再加水500ml。补钠要缓慢慎重。q钠、水平衡失调而造成严重情况，对常规的治疗方法无效时，应紧急急进行透析治行透析治疗。6/27/202449慢性肾衰专业资料钠、水平衡失调水肿：应限制盐和水的摄入。如水肿较重，可试用速高高高高钾钾血症血症血症血症v10%10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙10-20mL10-20mL稀稀释后后缓慢注射慢注射v5%5%碳酸碳酸氢钠100-200ml100-200ml静滴静滴v50%50%葡萄糖葡萄糖50ml50ml加胰加胰岛素素10U10U缓慢静住慢静住v透析透析血血钾超超过6.5mmol/L6.5mmol/L，应予以及予以及时处理理排除加重因素：排除加重因素：药物，食物物，食物6/27/202450慢性肾衰专业资料高钾血症10%葡萄糖酸钙10-20mL稀释后缓慢注射血钾超过代代谢性酸中毒性酸中毒酸中毒不酸中毒不严重：重：口服口服碳酸碳酸氢钠1-2g/1-2g/日日3 3次次二氧化碳二氧化碳结合力低于合力低于13.5mmol13.5mmolL L，尤其伴，尤其伴有昏迷或深大呼吸有昏迷或深大呼吸时，应静脉静脉补碱碱，5%5%碳碳酸酸氢钠100-250ml100-250ml静滴，宜静滴，宜缓慢慢补充。充。6/27/202451慢性肾衰专业资料代谢性酸中毒酸中毒不严重：口服碳酸氢钠1-2g/日3次8/1钙钙磷平衡失磷平衡失调调口服口服碳酸碳酸钙2g2g，一日，一日3 3次，既可降低次，既可降低血磷，又可供血磷，又可供给钙应给予骨化三醇：予骨化三醇：0.25ug0.25ug日一次口服日一次口服6/27/202452慢性肾衰专业资料钙磷平衡失调口服碳酸钙2g，一日3次，既可降低血磷，又可供给心血管和肺并心血管和肺并心血管和肺并心血管和肺并发发症症症症高血高血压：利尿降：利尿降压，ACEI类心包炎心包炎：积极透析，可每天一次，心包填极透析，可每天一次，心包填塞可心包穿刺引流。塞可心包穿刺引流。心力衰竭心力衰竭：扩血管，利尿，血管，利尿，强心，透析心，透析6/27/202453慢性肾衰专业资料心血管和肺并发症高血压：利尿降压，ACEI类8/11/202血液系血液系血液系血液系统统并并并并发发症症症症补足造血原料，如足造血原料，如铁和叶酸和叶酸EPOEPO每次用量每次用量为 80-120U 80-120Ukgkg每周分每周分 3 3次皮下注射次皮下注射HbHb至至110-120g/L110-120g/L为达达标，EPOEPO可逐可逐渐减减量。量。6/27/202454慢性肾衰专业资料血液系统并发症补足造血原料，如铁和叶酸8/11/202354感感感感 染染染染积极抗感染，极抗感染，选用用肾毒性的毒性的药物，物，剂量根据量根据肾功能功能调整整神神神神经经精神和肌肉系精神和肌肉系精神和肌肉系精神和肌肉系统统症状症状症状症状充分透析，充分透析，肾移植，骨化三醇和加移植，骨化三醇和加强补充充营养，使用养，使用EPO6/27/202455慢性肾衰专业资料感 染积极抗感染，选用肾毒性的药物，剂量根据肾功能调整神其其其其 他他他他糖尿病糖尿病肾病：病：调整胰整胰岛素用量，一般素用量，一般减少减少皮肤瘙痒：外用皮肤瘙痒：外用药，口服抗，口服抗组胺胺药，控制高磷及控制高磷及强化透析化透析不宜妊娠不宜妊娠6/27/202456慢性肾衰专业资料其 他糖尿病肾病：调整胰岛素用量，一般减少8/11/20药药物使用物使用物使用物使用需需经肾排泄的排泄的药物，物，肾衰衰时会在体内会在体内潴留，增加不良反潴留，增加不良反应。根据根据药物代物代谢与排泄途径、与排泄途径、GFR调整整剂量量首次使用可首次使用可给予正常的予正常的药物量，以后物量，以后调整整6/27/202457慢性肾衰专业资料药物使用需经肾排泄的药物，肾衰时会在体内潴留，增加不良反应。追踪随追踪随追踪随追踪随访访q至少需每三个月就诊一次q就诊时必须询问病史，体检，同时作必要的实验室检查如血常规、尿常规、血尿素氮、肌酐浓度以及电解质情况检测6/27/202458慢性肾衰专业资料追踪随访至少需每三个月就诊一次8/11/202358慢性肾衰替代治替代治替代治替代治疗疗血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析肾移植移植慢慢肾衰当血肌衰当血肌酐高于高于707umol707umolL L，且患者开始出且患者开始出现尿毒症症状尿毒症症状时，便，便应透析治透析治疗。6/27/202459慢性肾衰专业资料替代治疗血液透析慢肾衰当血肌酐高于707umolL，且患者血液透析血液透析v先作动静脉内瘘静脉内瘘v每周作血液透析3次，每次46小时v血肌酐和尿素氮不会下降到正常水平v贫血、肾性骨营养不良症仍然存在v许多血液透析患者如能坚持合理的透析，不少患者能存活20年以上。6/27/202460慢性肾衰专业资料血液透析先作动静脉内瘘8/11/202360慢性肾衰专业资料=肾功能衰竭功能衰竭时6/27/202461慢性肾衰专业资料=肾功能衰竭时8/11/202361慢性肾衰专业资料+透透 析析=采取了透析治采取了透析治疗6/27/202462慢性肾衰专业资料+透 析=采取了透析治疗8/11/202362慢性肾衰专腹膜透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析 原理 通路 效果 缺点6/27/202463慢性肾衰专业资料腹膜透析8/11/202363慢性肾衰专业资料肾肾 移移移移 植植植植肾移植后移植后长期需用免疫抑制期需用免疫抑制药要配型合适的基础上，选择供肾者据文献报告，移植肾的1年存活率约为85%；5年存活率约为60肾移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加。6/27/202464慢性肾衰专业资料肾 移 植肾移植后长期需用免疫抑制药8/11/202364慢W130824609082141581416/27/202465慢性肾衰专业资料W8/11/202365慢性肾衰6/27/202466慢性肾衰专业资料祝同学美好的未来！8/11/202366慢性肾衰专业资料6/27/202467慢性肾衰专业资料再 见8/11/202367慢性肾衰专业资料