新生儿-败血症课件_参考

新生儿败血症 NEONATAL SEPTICEMIA1.新生儿败血症 NEONATAL SEPTICEMIA1定定义病因和病因和发病机制病机制临床表床表现辅助助检查诊断断治治疗2.定义2.病原体侵入新生儿血液循病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生，并在其中生长、繁殖、繁殖、产生毒素而造成的全身反生毒素而造成的全身反应。常常见的病原体的病原体为细菌，也可菌，也可为霉菌、病毒霉菌、病毒或原虫或原虫 本本节主要主要阐述述细菌性菌性败血症血症 定定义3.病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒定定义病因和病因和发病机制病机制临床表床表现辅助助检查诊断断治治疗4.定义4.病因和发病机制 病原菌病原菌 感染途径感染途径 特异性、非特异性免疫功能特异性、非特异性免疫功能5.病因和发病机制 病原菌5.病原菌病原菌 不同地区和年代而异不同地区和年代而异我国我国 最多最多见 葡萄球菌葡萄球菌 其次其次 大大肠杆菌等杆菌等G 杆菌杆菌6.病原菌 不同地区和年代而异我国 最多见 葡萄球菌6.发达国家达国家 B族溶血性族溶血性链球菌（球菌（group Bstreptococcus，GBS）李斯特菌李斯特菌B族溶血性族溶血性链球菌球菌李斯特菌李斯特菌7.发达国家 B族溶血性链球菌李斯特菌7.近年近年 机会致病菌机会致病菌（表皮葡萄球菌、（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、杆菌、克雷伯杆菌等）、克雷伯杆菌等）、产气气荚膜梭菌、膜梭菌、厌氧菌氧菌、耐耐药 菌株菌株有增加有增加趋势绿脓杆菌杆菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌8.近年 绿脓杆菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌8.产气气荚膜梭菌膜梭菌厌氧菌氧菌9.产气荚膜梭菌厌氧菌9.新的致病菌新的致病菌 空空肠弯曲菌弯曲菌及及幽幽门螺杆菌螺杆菌等等幽幽门螺杆菌螺杆菌空空肠弯曲弯曲菌菌10.新的致病菌 空肠弯曲菌及幽门螺杆菌等幽门螺杆菌空肠弯曲菌1感染途径感染途径产时感染感染产后感染后感染产前感染前感染11.感染途径产时感染产后感染产前感染11.感染途径 产前感染母菌血症母菌血症或或其它感染其它感染病原菌病原菌经胎胎盘感染胎儿感染胎儿 12.感染途径 产前感染母菌血症或其它感染12.产产道道道道细细菌上行菌上行菌上行菌上行局部局部局部局部绒绒毛毛毛毛膜羊膜炎膜羊膜炎膜羊膜炎膜羊膜炎细细菌菌菌菌扩扩散散散散至羊膜腔至羊膜腔至羊膜腔至羊膜腔胎儿吸入胎儿吸入胎儿吸入胎儿吸入污污染的羊水染的羊水染的羊水染的羊水 13.产道细菌上行局部绒毛细菌扩散胎儿吸入污 13.羊水穿刺消毒不羊水穿刺消毒不羊水穿刺消毒不羊水穿刺消毒不严严感染胎儿感染胎儿感染胎儿感染胎儿 14.羊水穿刺消毒不严感染胎儿14.产时感染感染抽羊水抽羊水抽羊水抽羊水气管插管气管插管气管插管气管插管产钳损伤损伤皮肤粘摸皮肤粘摸皮肤粘摸皮肤粘摸急急急急产产或助或助或助或助产时产时消毒不消毒不消毒不消毒不严严胎儿胎儿胎儿胎儿头头皮取血皮取血皮取血皮取血 胎膜早破胎膜早破胎膜早破胎膜早破污污染羊水，染羊水，染羊水，染羊水，宫宫内窘迫、内窘迫、内窘迫、内窘迫、产产程延程延程延程延长长 胎儿在胎儿在胎儿在胎儿在宫宫内或内或内或内或产产道吸入道吸入道吸入道吸入污污染的羊水染的羊水染的羊水染的羊水15.产时感染抽羊水气管插管产钳损伤皮肤粘摸急产或助产时消毒不严胎感染途径感染途径 产后感染后感染 是新生儿是新生儿败血症的主要病因血症的主要病因皮肤皮肤脐部部消化道消化道呼吸道呼吸道16.感染途径 产后感染 是新生儿败血症的主要病因皮肤脐部消化静脉留置静脉留置针吸痰吸痰暖箱内水箱中的水暖箱内水箱中的水暖箱内水箱中的水暖箱内水箱中的水近年极低出生体重近年极低出生体重儿存活率明儿存活率明显提高，提高，医源性感染有增加医源性感染有增加趋势 医医务人人员的手的手机械通气机械通气17.静脉留置针吸痰暖箱内水箱中的水近年极低出生体重医源性感染有增产前、前、产时感染感染 以大以大肠埃希菌等埃希菌等肠杆菌杆菌为主主产后感染后感染 以葡萄球菌和机会致病菌多以葡萄球菌和机会致病菌多见18.产前、产时感染18.细菌入侵后是否菌入侵后是否发展展为败血症取决于血症取决于 细菌的毒力菌的毒力 数量数量 入侵方式入侵方式 入侵入侵时间 新生儿当新生儿当时的免疫状的免疫状态 特异性、非特异性免疫功能特异性、非特异性免疫功能19.细菌入侵后是否发展为败血症取决于 特异性、非特异性免v屏障功能屏障功能v淋巴淋巴结发育不全育不全v补体体C3 C5 C3 C5 调理素等含量低理素等含量低v中性粒中性粒细胞胞产生及生及储备均少均少v细胞因子能力低下胞因子能力低下非特异性免疫功能非特异性免疫功能20.屏障功能非特异性免疫功能20.屏障功能差屏障功能差 皮肤皮肤角角质层薄、粘膜柔嫩薄、粘膜柔嫩 易易损伤 脐残端残端未完全未完全闭合合 细菌易菌易进入血液入血液21.屏障功能差 皮肤角质层薄、粘膜柔嫩 21.皮肤破皮肤破损22.皮肤破损22.脐残端未完全残端未完全闭合合23.脐残端未完全闭合23.血血脑屏障功能不全屏障功能不全 细菌性菌性脑膜炎膜炎 呼吸道呼吸道纤毛运毛运动差差24.血脑屏障功能不全 呼吸道纤毛运动差24.胃液酸度低、胆酸少，胃液酸度低、胆酸少，杀菌力弱菌力弱 肠粘膜通透性高，分泌型粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏缺乏 呼吸道和消化道感染呼吸道和消化道感染25.胃液酸度低、胆酸少，肠粘膜通透性高，分泌型25.淋巴淋巴结 缺乏吞噬缺乏吞噬细菌的菌的过滤作用作用感染不能局限在局部淋巴感染不能局限在局部淋巴结26.淋巴结 缺乏吞噬细菌的过滤作用26.补 体体C3、C5、调理素等含量低理素等含量低 机体机体对某些某些细菌抗原菌抗原调理作用差理作用差 27.补 体C3、C5、调理素等含量低27.产生、生、储备少，少，趋化性及粘附性低下化性及粘附性低下 吞噬和吞噬和杀菌能力不足菌能力不足 中中性性粒粒细胞胞的的趋化化中性粒中性粒细胞胞28.中性粒细胞的趋化中性粒细胞28.产生粒生粒细胞胞-集落刺激因子（集落刺激因子（G-CSF）、）、白白细胞介素胞介素8等等细胞因子胞因子能力低下能力低下单核核细胞胞单单核核核核细细胞胞胞胞29.产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、单核细胞单核细胞29特异性免疫功能特异性免疫功能 体液免疫体液免疫 IgG 来自母体，胎来自母体，胎龄愈小，含量愈低愈小，含量愈低 早早产儿更易感染儿更易感染 IgM和和IgA 不能通不能通过胎胎盘，新生儿含量低，新生儿含量低 对G-杆菌易感杆菌易感 30.特异性免疫功能 体液免疫30.未接触特异性抗原未接触特异性抗原T细胞胞处于于NAVE状状态细胞因子胞因子不能有效不能有效辅助助B细胞、巨胞、巨噬噬细胞、自然胞、自然杀伤细胞胞 细胞免疫胞免疫31.细胞免疫31.定定义病因和病因和发病机制病机制临床表床表现辅助助检查诊断断治治疗32.定义32.临床表床表现 根据根据发病病时间分分早早发型型和和晚晚发型型早早早早发发型型型型晚晚晚晚发发型型型型生后生后生后生后7 7天内起病天内起病天内起病天内起病感染感染感染感染发发生在出生前或出生后生在出生前或出生后生在出生前或出生后生在出生前或出生后由母由母由母由母亲亲垂直垂直垂直垂直传传播引起播引起播引起播引起病原菌以大病原菌以大病原菌以大病原菌以大肠肠杆菌等杆菌等杆菌等杆菌等G-G-杆菌杆菌杆菌杆菌为为主主主主常呈暴常呈暴常呈暴常呈暴发发性多器官受累性多器官受累性多器官受累性多器官受累死亡率死亡率死亡率死亡率较较高高高高出生后出生后出生后出生后7 7 7 7天后起病天后起病天后起病天后起病感染感染感染感染发发生在出生生在出生生在出生生在出生时时或出生后或出生后或出生后或出生后由水平由水平由水平由水平传传播引起播引起播引起播引起病原菌以葡萄球菌、机会致病原菌以葡萄球菌、机会致病原菌以葡萄球菌、机会致病原菌以葡萄球菌、机会致病菌病菌病菌病菌为为主主主主常有常有常有常有脐脐炎、肺炎或炎、肺炎或炎、肺炎或炎、肺炎或脑脑膜炎等膜炎等膜炎等膜炎等局灶性感染局灶性感染局灶性感染局灶性感染死亡率死亡率死亡率死亡率较较低低低低33.临床表现 根据发病时间分早发型和晚发型早发型晚发型生后7天早早期期症症状状、体体征征不不典典型型 “五五不不”v反反应差、嗜睡（差、嗜睡（不不动）v发热或体温或体温不不升升v不不吃吃v不不哭哭v体重体重不不增增34.早期症状、体征不典型“五不”34.以下体征高度怀疑败血症 黄疸黄疸 有有时是唯一表是唯一表现肝脾肝脾肿大大 轻至中度至中度肿大（出大（出现较晚）晚）出血出血倾向向休克休克 其他其他 呕吐、腹呕吐、腹胀、中毒性、中毒性肠麻痹麻痹 呼吸窘迫或呼吸窘迫或暂停、青紫停、青紫合并症合并症 肺炎、肺炎、脑膜炎、坏死性小膜炎、坏死性小肠结肠炎炎 化化脓性关性关节炎、骨髓炎炎、骨髓炎35.以下体征高度怀疑败血症 黄疸 有时是唯一定定义病因和病因和发病机制病机制临床表床表现辅助助检查诊断断治治疗41.定义41.周周围血象血象 白白细胞胞总数数 5109/L或或20109/L 中性粒中性粒细胞中胞中杆状核杆状核细胞胞所占比所占比0.2 出出现中毒中毒颗粒或空泡粒或空泡 血小板血小板计数数 100109/L42.周围血象 42.细菌培养菌培养 应在用抗生素前做在用抗生素前做 严格消毒格消毒 取血量要足（至少取血量要足（至少 0.5）已用抗生素者作已用抗生素者作L型型细菌培养菌培养 疑疑为肠源性感染者行源性感染者行厌氧菌培养氧菌培养血培养血培养 是金是金标准准43.细菌培养 应在用抗生素前做血培养 是金标准43.脑脊液培养脊液培养 同同时涂片找涂片找细菌菌 尿培养尿培养 耻骨上膀胱穿刺取尿液耻骨上膀胱穿刺取尿液 其他培养其他培养 胃液、外耳道分泌物培养、皮肤胃液、外耳道分泌物培养、皮肤 拭子、拭子、脐残端等残端等 培养阳性培养阳性仅证实有有细菌定植菌定植 不能确立不能确立诊断断44.脑脊液培养 同时涂片找细菌44.标本本 血、血、脑脊液和尿脊液和尿 方法方法 对流免疫流免疫电泳（泳（CIE）、）、酶联免疫吸附免疫吸附试 验（ELISA）、乳胶）、乳胶颗粒凝集（粒凝集（LA）基因基因诊断方法断方法 鉴别病原菌的生物型和血清型病原菌的生物型和血清型 方法方法 质粒分析、限制性内切粒分析、限制性内切酶分析、分析、核酸核酸杂交、聚合交、聚合酶链式反式反应（PCR）病原菌抗原病原菌抗原检测45.标本 血、脑脊液和尿 病原菌抗原检测45.急相蛋白急相蛋白 C C反反反反应应蛋白（蛋白（蛋白（蛋白（CRPCRP）反反应最灵敏最灵敏 感染感染68h内内，860h达高峰达高峰 作作为细菌感染的早期指菌感染的早期指标 感染控制后迅速感染控制后迅速 评估抗生素估抗生素疗效和指效和指导抗生素抗生素疗程程 鳌试验：阳性提示：阳性提示G杆菌感染杆菌感染46.急相蛋白 C反应蛋白（CRP）鳌试验：阳性提示G杆定定义病因和病因和发病机制病机制临床表床表现辅助助检查诊断断治治疗51.定义51.诊断断周周围血象、血象、CRP临床症状体征床症状体征败血症？血症？高危因素病史高危因素病史病原菌或病原体抗原病原菌或病原体抗原检出出确确诊52.诊断周围血象、CRP临床症状体征败血症？高危因素病史病原菌定定义病因和病因和发病机制病机制临床表床表现辅助助检查诊断断治治疗53.定义53.治治疗用用药原原则 早用早用药 静脉、静脉、联合合给药 疗程足程足 注意注意药物毒副作用物毒副作用 抗生素治抗生素治疗54.治疗用药原则抗生素治疗54.血培养血培养两种抗生素静脉、两种抗生素静脉、联合合 临床疑有床疑有败血症血症血培养阳性血培养阳性血培养阴性血培养阴性 根据根据药敏敏选择用用药 药敏不敏感、敏不敏感、临床床 有效有效暂不不换药病情好病情好转继续治治疗57日日疗程至少程至少1014日日有并有并发症症3周周55.血培养两种抗生素静脉、联合 临床疑有败血症血培养阳性血注意注意药物毒副作用物毒副作用 1周周 给药次数宜减少，每次数宜减少，每1224H 给药1次次 1周周 每每812H 给药1次次 氨基糖氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用抗生素禁止在新生儿期使用56.注意药物毒副作用56.处理理严重并重并发症症v 休克休克 新新鲜血血浆或全血或全血 每次每次10ml/kg v 多巴胺或多巴酚丁胺多巴胺或多巴酚丁胺v 清除感染灶清除感染灶v 纠正酸中毒和低氧血症正酸中毒和低氧血症v 减减轻脑水水肿57.处理严重并发症57.支持支持疗法法 注意保温注意保温 供供给足足够热卡和液体卡和液体 维持血糖和血持血糖和血电解解质在正常水平在正常水平58.支持疗法 58.免疫免疫疗法法 静注免疫球蛋白静注免疫球蛋白 300500mg/（kgd）35日日 交交换输血血 重症，重症，换血量血量100150ml/kg 中性粒中性粒细胞明胞明显减少减少 输粒粒细胞胞 1109/kg粒粒细胞胞 血小板减低血小板减低 输血小板血小板12u/5kg59.59.抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物 每次每次每次每次剂剂量量量量（mg/kgmg/kg）每日次数每日次数每日次数每日次数 主要病原菌主要病原菌主要病原菌主要病原菌 777天天天天 青霉素青霉素青霉素青霉素G G 5 51010万万万万U U 2 23 3肺炎球菌，肺炎球菌，肺炎球菌，肺炎球菌，链链球菌，球菌，球菌，球菌，对对青霉素敏感的葡萄球菌，青霉素敏感的葡萄球菌，青霉素敏感的葡萄球菌，青霉素敏感的葡萄球菌，GG-球菌球菌球菌球菌 氨氨氨氨苄苄青霉素青霉素青霉素青霉素 50502 23 3嗜血流感杆菌，嗜血流感杆菌，嗜血流感杆菌，嗜血流感杆菌，GG-杆菌，杆菌，杆菌，杆菌，GG+球菌球菌球菌球菌 苯苯苯苯唑唑青霉素青霉素青霉素青霉素 252550 50 2 23 34 4 耐青霉素葡萄球菌耐青霉素葡萄球菌耐青霉素葡萄球菌耐青霉素葡萄球菌 羧苄羧苄青霉素青霉素青霉素青霉素 1001002 23 34 4绿脓绿脓杆菌，杆菌，杆菌，杆菌，变变形杆菌，多数大形杆菌，多数大形杆菌，多数大形杆菌，多数大肠肠杆菌，沙杆菌，沙杆菌，沙杆菌，沙门门菌菌菌菌 氧氧氧氧哌嗪哌嗪青霉素青霉素青霉素青霉素 50502 23 3绿脓绿脓杆菌，杆菌，杆菌，杆菌，变变形杆菌，大形杆菌，大形杆菌，大形杆菌，大肠肠杆菌，肺炎球菌杆菌，肺炎球菌杆菌，肺炎球菌杆菌，肺炎球菌 头孢头孢拉定拉定拉定拉定 5050100 100 2 23 3金葡菌，金葡菌，金葡菌，金葡菌，链链球菌，大球菌，大球菌，大球菌，大肠肠杆菌杆菌杆菌杆菌 头孢呋头孢呋新新新新 50502 23 3GG-杆菌，杆菌，杆菌，杆菌，GG+球菌球菌球菌球菌 头孢噻肟头孢噻肟 50502 23 3GG-菌，菌，菌，菌，GG+菌，需氧菌，菌，需氧菌，菌，需氧菌，菌，需氧菌，厌厌氧菌氧菌氧菌氧菌 头孢头孢三三三三嗪嗪 5050100 100 1 11 1GG-菌，耐青霉素葡萄球菌菌，耐青霉素葡萄球菌菌，耐青霉素葡萄球菌菌，耐青霉素葡萄球菌 头孢头孢他他他他啶啶 50502 23 3绿脓绿脓杆菌，杆菌，杆菌，杆菌，脑脑膜炎球菌，膜炎球菌，膜炎球菌，膜炎球菌，GG-杆菌，杆菌，杆菌，杆菌，GG+厌厌氧球菌氧球菌氧球菌氧球菌 红红霉素霉素霉素霉素 101015 15 2 23 3GG+菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 101015152 23 3金葡菌，金葡菌，金葡菌，金葡菌，链链球菌球菌球菌球菌 伊米配能伊米配能伊米配能伊米配能/西西西西司他丁司他丁司他丁司他丁202030 30 2 22 2对绝对绝大多数大多数大多数大多数GG-、GG+需氧和需氧和需氧和需氧和厌厌氧菌有氧菌有氧菌有氧菌有强强大大大大杀杀菌作用菌作用菌作用菌作用 甲硝甲硝甲硝甲硝唑唑 7.57.52 22 2厌厌氧菌氧菌氧菌氧菌 新生儿抗菌新生儿抗菌药物物选择和使用方法和使用方法 60.抗菌药物 每次剂量 每日次数 主要病原菌 视频61.视频61.谢 谢 !62.谢 谢 !62.