正常分娩期妇女的护理医学知识培训ppt课件

正常分娩期妇女的护理医学知识正常分娩期妇女的护理医学知识1基本概念基本概念分娩（delivery)：妊娠满28周及以后，胎儿及其附属物从临产发动到从母体全部娩出的过程。足月产(term delivery)：妊娠满37周不足42周分娩（259293）天。早产(premature delivery)：妊娠满28周不足37周间分娩（196258）天。过期产(postterm delivery)：妊娠满42周及以后分娩（294天及以上）。正常分娩期妇女的护理医学知识2基本概念分娩（delivery)：妊娠满28周及以后，胎儿及第一节第一节 影响分娩的因素影响分娩的因素 影响分娩的因素有产力、产道、胎儿和精神心理状态因素，分娩的顺利进行有赖于这些因素之间相互适应和协调。这些因素都正常或相互适应，分娩才能够顺利进行，这些因素异常，无论单发或合并存在，均可导致难产。正常分娩期妇女的护理医学知识3第一节 影响分娩的因素 影响分娩的因素一、产力一、产力1、子宫收缩力（主力）（1）节律性 （2）对称性和极性 （3）缩复作用2、腹肌膈肌收缩力（腹压、辅力）3、肛提肌收缩力（辅力）正常分娩期妇女的护理医学知识4一、产力1、子宫收缩力（主力）子子 宫宫 收收 缩缩 力力 的的 对对 称称 性性正常分娩期妇女的护理医学知识5 子 宫 收 缩 力 的 对 称 性正常分娩期妇女的护理医子宫收缩的节律性临产后正常宫缩节律性示意图临产后正常宫缩节律性示意图正常分娩期妇女的护理医学知识6子宫收缩的节律性临产后正常宫缩节律性示意图正常分娩期妇女的护 二、二、产道（真骨盆、软产道产道（真骨盆、软产道）1、骨产道：骶骨、尾骨、左右2块髋骨入口平面(Pelvic inlet plane)界限：前为耻骨联合，两侧为髂耻缘，后为骶岬上缘（横椭圆形）。入口前后径（真结合经）：11 cm。入口横径：13 cm。斜径（2条、左、右）：12.75 cm。正常分娩期妇女的护理医学知识7 二、产道（真骨盆、软产道）1、骨产道：骶骨、尾骨、左右2块骨盆入口平面图正常分娩期妇女的护理医学知识8骨盆入口平面图正常分娩期妇女的护理医学知识8中骨盆平面(mid plane of pelvis)界限：前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下段。（纵椭圆形）中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点到骶骨下缘间的距离，平均值11.5cm。中骨盆横径：两侧坐骨棘间的距离，10cm。正常分娩期妇女的护理医学知识9中骨盆平面(mid plane of pelvis)正常分中骨盆平面图正常分娩期妇女的护理医学知识10中骨盆平面图正常分娩期妇女的护理医学知识10出口平面(pelvic outlet plane)出口前后径：耻骨联合下缘到骶尾关节间的距离，11.5cm出口横径：两侧坐骨结节间的距离，9cm前矢状径：耻骨联合下缘到坐骨结节间径中点之间的距离，平均6cm后矢状径：骶尾关节到坐骨结节间径中点之间的距离，平均9cm。意义：出口横径短时，出口横径与后矢状径之和大于15cm，一般胎头可用后三角形分娩。正常分娩期妇女的护理医学知识11出口平面(pelvic outlet plane)正常分娩骨盆出口各径线图正常分娩期妇女的护理医学知识12骨盆出口各径线图正常分娩期妇女的护理医学知识122、软产道图软产道图子宫下段形成及宫颈扩张子宫下段形成及宫颈扩张正常分娩期妇女的护理医学知识132、软产道图子宫下段形成及宫颈扩张正常分娩期妇女的护理医学知临产后软产道的变化图 软产道在临产后的变化软产道在临产后的变化正常分娩期妇女的护理医学知识14临产后软产道的变化图 软产道在临产后的变化正常分娩期妇女生理性缩复环（Physiologic retraction ring）：子宫上下段的肌层厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称为生理性缩复环。正常分娩期妇女的护理医学知识15生理性缩复环（Physiologic retraction 宫宫 颈颈 管管 消消 失失 和和 扩扩 张张 步步 骤骤正常分娩期妇女的护理医学知识16宫 颈 管 消 失 和 扩 张 步 骤正常分娩期妇女的护理医骨盆轴（axis of pelvis）：连接骨盆各假想平面中点间的连线。骨盆倾斜度(inclination of pelvis)：妇女站立时，入口平面和地平面所成的角度，一般60过大影响衔接。正常分娩期妇女的护理医学知识17骨盆轴（axis of pelvis）：连接骨盆各假想平面骨盆倾斜度图 骨骨 盆盆 倾倾 斜斜 度度正常分娩期妇女的护理医学知识18骨盆倾斜度图 骨 盆 倾 斜 度正常分娩期妇女的护骨盆轴图正常分娩期妇女的护理医学知识19骨盆轴图正常分娩期妇女的护理医学知识19三、胎儿三、胎儿1、大小 （1）胎头的颅骨：顶骨、额骨、枕骨（2）径线：双顶径（9.3 cm),枕额径（11.3 cm），枕下前囟径（9.5 cm），枕颏径（13.3 cm）2、胎位3、畸形正常分娩期妇女的护理医学知识20三、胎儿1、大小 胎头颅骨、颅缝、囟门、径线图胎头颅骨、颅缝、囟门、径线图正常分娩期妇女的护理医学知识21 胎头颅骨、颅缝、囟门、径线图正常分娩期妇女的护第二节第二节 分娩机制及临产诊断分娩机制及临产诊断分娩机制临产的诊断及分期 正常分娩期妇女的护理医学知识22第二节 分娩机制及临产诊断分娩机制正常分娩期妇女的护理医学一、枕先露的分娩机制一、枕先露的分娩机制分娩机制(mechanism of labor):胎儿先露部位为了适应骨盆各个平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以最小经线通过产道的过程，整个过程分解为衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转。正常分娩期妇女的护理医学知识23一、枕先露的分娩机制分娩机制(mechanism of la正常分娩期妇女的护理医学知识24正常分娩期妇女的护理医学知识24衔接（engagement）胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达坐骨棘水平称为衔接，以枕额径衔接。下降(descent)胎头沿骨盆轴前进的动作，为产程进展的标志。俯屈(flexion):胎头下降到骨盆底的时候，处于半俯屈的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，使下颏抵达胸部，变枕额径为枕下前囟径。内旋转(internal rotation)：胎头达中骨盆平面时，为适应中骨盆的大小，枕部向母体前方旋转45正常分娩期妇女的护理医学知识25衔接（engagement）胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头胎头俯屈 胎胎 头头 俯俯 屈屈正常分娩期妇女的护理医学知识26胎头俯屈 胎 头 俯 屈正常分娩期妇女的护理胎头内旋转 胎胎 头头 内内 旋旋 转转正常分娩期妇女的护理医学知识27胎头内旋转 胎 头 内 旋 转正常分娩期妇女的护理医学知仰伸（extension）:在宫缩、腹压和肛提肌合力的作用下，胎头向前并以耻骨弓为支点，向上转动，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。复位、外旋转(restitution and external rotation):胎头枕部向前旋转45为复位，前肩向前方旋转45为外旋转正常分娩期妇女的护理医学知识28仰伸（extension）:在宫缩、腹压和肛提肌合力的作用下胎头仰伸 胎胎 头头 仰仰 伸伸正常分娩期妇女的护理医学知识29胎头仰伸 胎 头 仰 伸正常分娩胎头外旋转 胎胎 头头 外外 旋旋 转转正常分娩期妇女的护理医学知识30胎头外旋转 胎 头 外 旋 转正常分娩期妇胎头娩出过程 胎胎 头头 娩娩 出出 过过 程程正常分娩期妇女的护理医学知识31胎头娩出过程 胎 头 娩 出 过 程正常胎肩娩出 胎胎 肩肩 娩娩 出出正常分娩期妇女的护理医学知识32胎肩娩出 胎 肩 娩 出正常分娩期妇女的护理医学知识32二、二、临产临产（in laborin labor）的）的诊断诊断1、规律性且逐渐增强的子宫收缩2、进行性子宫颈管消失3、子宫颈口扩张4、胎先露下降正常分娩期妇女的护理医学知识33二、临产（in labor）的诊断1、规律性且逐渐增强的子宫第三节 分娩的护理管理第一产程的护理第二产程的护理第三产程的护理正常分娩期妇女的护理医学知识34第三节 分娩的护理管理第一产程的护理正常分娩期妇女的护理医学正常分娩期妇女的护理医学知识35正常分娩期妇女的护理医学知识35产程分期总产程总产程即分娩全过程。即分娩全过程。从规律宫缩开始从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出至胎儿胎盘娩出止称。止称。临床上分临床上分3个时期。个时期。第一产程第一产程第二产程第二产程第三产程第三产程宫颈扩张期，宫颈扩张期，从规律宫缩开从规律宫缩开始到宫口开全。始到宫口开全。初产妇约初产妇约1112小时；经产小时；经产妇约妇约68小时。小时。胎儿娩出期，胎儿娩出期，宫口开全到胎儿宫口开全到胎儿娩出。初产妇娩出。初产妇2小时，小时，经产妇经产妇1小时小时。胎盘娩出期，胎盘娩出期，从胎儿娩出到从胎儿娩出到胎盘娩出。约胎盘娩出。约需需515分钟，分钟，一般不超过一般不超过30分钟。分钟。正常分娩期妇女的护理医学知识36产程分期总产程即分娩全过程。从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出止称一、一、产程的分期产程的分期总产程(total stage of labor)：从规律性子宫收缩开始到胎儿胎盘全部娩出，分三个产程：第一产程（first stage of labor）又称宫颈扩张期：从规律性宫缩到宫口开全。第二产程（second stage of labor）又称胎儿娩出期：从宫口开全到胎儿娩出。第三产程（third stage of labor）又称胎盘娩出期：从胎儿娩出到胎盘娩出。正常分娩期妇女的护理医学知识37一、产程的分期总产程(total stage of labo二、第一产程的护理二、第一产程的护理1、临床表现规律宫缩宫口扩张胎头下降破膜高兴、焦虑时间：时间：初产妇宫颈扩张不足4cm 经产妇宫颈扩张不足2cm目的：目的：避免污染、促进宫缩 溶液：溶液：39-42的0.2%肥皂水1000ml方法：方法：肛管涂润滑剂，在宫缩间 歇期插入直肠约10cm禁忌证：禁忌证：胎膜早破、胎位异常、胎儿窘迫、阴道出血、妊高征、剖宫产史、宫缩过强 正常分娩期妇女的护理医学知识38二、第一产程的护理1、临床表现时间：初产妇宫颈扩张不足4cm 2、护理评估、护理评估(1)病史年龄、身高、体重、营养、病史、过敏史月经、生育、分娩史本次妊娠经过：末次月经、有无阴道流血、妊高征等。记录血、尿常规数据、骨盆测量、胎心、胎位。态度和蔼正常分娩期妇女的护理医学知识39 2、护理评估(1)病史正常分娩期妇女的护理医学知识39（2）身心状况）身心状况一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、腰痛、腰骶部胀痛。子宫收缩：宫口扩张和胎先露下降：潜伏期：从子宫收缩到宫口扩张3厘米，约需8小时，大于16小时为潜伏期延长。活跃期：宫口从3厘米到开全，约4小时，大于8小时为活跃期延长。正常分娩期妇女的护理医学知识40（2）身心状况一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、腰痛、腰骶部肛查图正常分娩期妇女的护理医学知识41肛查图正常分娩期妇女的护理医学知识41产程图产程图产程图正常分娩期妇女的护理医学知识42产程图产程图正常分娩期妇女的护理医学知识42胎头下降以坐骨棘水平为准，棘上为负，棘下为正。肛门检查：胎膜情况：记录破膜的时间、羊水的性状、颜色、流出量，听胎心。正常羊水无色、无味、略混浊、不透明。宫内排便的可能：成熟的表现；缺氧；脐带受压、迷走神经兴奋。胎心情况：规律性和宫缩对胎心的影响比胎心率更重要。心理情况：正常分娩期妇女的护理医学知识43胎头下降以坐骨棘水平为准，棘上为负，棘下为正。正常分娩期妇女（3 3）辅助检查）辅助检查胎儿监护仪：内外两种描记宫缩曲线，了解宫缩强度、频率及持续时间。描记胎心曲线，显示胎心和子宫收缩的关系胎儿头皮血检查：判断缺氧情况，正常7.257.35，7.207.24为轻度酸重度，小于7.20为重度酸中毒.正常分娩期妇女的护理医学知识44（3）辅助检查胎儿监护仪：内外两种正常分娩期妇女的护理医学知3、可能的护理诊断、可能的护理诊断焦虑：与知识、经验缺乏有关疼痛：与子宫收缩有关舒适改变：与子宫收缩、膀胱充盈、破膜有关4、预期目标产妇表示不适程度减轻。产妇能描述正常分娩过程及各产程的配合行为。产妇主动参与和控制分娩过程。正常分娩期妇女的护理医学知识453、可能的护理诊断焦虑：与知识、经验缺乏有关正常分娩期妇女的5、护理措施、护理措施(1)入院护理：辨别真假临产:真临产-办入院手续采集病史:详细阅读产前记录,写好入院病史评估:生命体征、产科检查、宫缩、胎位胎心、入盆、破膜，肛查、药敏试验等。正常分娩期妇女的护理医学知识465、护理措施(1)入院护理：正常分娩期妇女的护理医学知识46（2）心理护理（3）观察生命体征：T、P、R，各2次/日、Bp1次/日（4）促进舒适：提供良好的环境，护理人员态度和蔼。正常分娩期妇女的护理医学知识47（2）心理护理正常分娩期妇女的护理医学知识47补充液体及热量：宫缩间歇期摄取清淡、营养丰富的饮食及液体。活动与休息；宫缩不强，未破膜，适当室内活动，但阴道流血、胎膜已破、用镇静药后、初产妇宫口扩张5厘米以上、经产妇宫口扩张3厘米应卧床休息，取左侧卧位。清洁卫生：护士协助洗脸、擦汗、更衣、更换床单，大小便后会阴冲洗、保持会阴清洁干燥。排尿排便：正常分娩期妇女的护理医学知识48补充液体及热量：宫缩间歇期摄取清淡、营养丰富的饮食及液体。正排尿排便排尿排便鼓励产妇24小时排尿1次；温肥皂水灌肠：初产妇宫口扩张5cm，经产妇3cm灌肠液：0.2%肥皂水5001000ml，温度3940，禁用生理盐水注意事项：做好解释、时间选择宫缩间歇期、润滑、陪伴入厕。正常分娩期妇女的护理医学知识49排尿排便鼓励产妇24小时排尿1次；正常分娩期妇女的护理医学灌肠禁忌症灌肠禁忌症 胎膜已破、胎头未入盆、胎位异常、胎儿窘迫、有阴道流血史、有剖宫产史、中重度妊高征、血压偏高、内科合并征、经产妇宫口扩张3cm，初产妇宫口扩张56cm、胎头较低，在短时间内分娩的、先兆早产、会阴陈旧性裂伤。正常分娩期妇女的护理医学知识50灌肠禁忌症 胎膜已破、胎头未入盆、胎位异常、胎儿窘迫、（5）产程观察）产程观察胎心监测：方法有二 听：间歇期每2小时 1次，每次听1分钟，注意心率、心律、心音强弱，并做记录 胎心监护仪：20分钟，超过160次/分，低于120次/分，提示胎儿窘迫。子宫收缩：触诊或胎儿电子监护仪，连续3次宫缩。宫缩宫口扩张、胎先露下降-肛诊：潜伏期1次/2小时，活跃期1次/小时破膜及羊水：听胎心、记破膜时间、观察羊水的量、性质颜色，卧床、保持外阴清洁，超过12小时用抗生素。胎膜多在第一产程末期自然破裂。胎膜多在第一产程末期自然破裂。破膜后，应立即听胎心，观察流出的破膜后，应立即听胎心，观察流出的羊水的量、性状、颜色，有无脐带羊水的量、性状、颜色，有无脐带脱落，记录破膜时间。脱落，记录破膜时间。正常分娩期妇女的护理医学知识51（5）产程观察胎心监测：方法有二胎膜多在第一产程末期自然破裂胎头高低图示正常分娩期妇女的护理医学知识52胎头高低图示正常分娩期妇女的护理医学知识52内诊子宫颈口扩张度图 开开1 1指指 2cm 2cm 开开2 2指指 3.5 3.54cm4cm 扩张扩张1 13 3 开开3 3指指 5.5 5.56cm6cm 扩张扩张1 12 2 开开4 4指指 7.5 7.58cm8cm正常分娩期妇女的护理医学知识53内诊子宫颈口扩张度图 正常分娩期妇女的护理医学知识536、结果评价产妇表示不同程度的不适减轻，保持适当的摄入和排泄，没有痛苦面容。产妇能描述正常分娩的过程及各产程的配合措施。产妇能积极参与和控制分娩过程，适当休息、活动，配合检查。正常分娩期妇女的护理医学知识546、结果评价产妇表示不同程度的不适减轻，保持适当的摄入和排泄五、第二产程的护理五、第二产程的护理1、临床表现子宫收缩加强胎儿下降及娩出胎头拨露(head visible on vulval gapping)胎头着冠(crowing of head)未破膜者，人工破膜。正常分娩期妇女的护理医学知识55五、第二产程的护理1、临床表现正常分娩期妇女的护理医学知识5胎头着冠正常分娩期妇女的护理医学知识56胎头着冠正常分娩期妇女的护理医学知识562、护理评估、护理评估（1）病史：了解第一产程的经过和处理（2）身心状况：宫缩加强：产妇使用腹压：必要时会阴切开：正中和斜切恐惧焦虑加重：烦躁不安，疲惫兴奋（3）辅助检查：胎儿电子监护仪正常分娩期妇女的护理医学知识572、护理评估正常分娩期妇女的护理医学知识573、可能得护理诊断、可能得护理诊断焦虑：与缺乏顺利分娩的信心及担心胎儿健康有关疼痛：与宫缩及会阴侧切有关有受伤的危险：与分娩中可能的会阴裂伤、婴儿产伤有关4、预期目标产妇及新生儿没有产伤产妇正确使用腹压，积极参与、控制分娩过程。正常分娩期妇女的护理医学知识583、可能得护理诊断正常分娩期妇女的护理医学知识585、护理措施、护理措施（1）心理护理：护士陪伴在身旁，安慰、支持产妇，消除缓解紧张和恐惧，及时擦汗，协助饮水。（2）观察产程：听胎心：15分钟1次吸氧：胎心异常者通知医生并吸氧宫缩乏力：遵瞩用催产素正常分娩期妇女的护理医学知识595、护理措施（1）心理护理：护士陪伴在身旁，安慰、支持产妇5、护理措施、护理措施（3）指导屏气：伴随宫缩用力，间歇期休息（4）接产准备：。时间：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm，送入产房做好接生准备会阴消毒：肥皂水温开水1：1000的新洁而灭铺无菌巾正常分娩期妇女的护理医学知识605、护理措施（3）指导屏气：伴随宫缩用力，间歇期休息正常分外阴部擦洗顺序图示正常分娩期妇女的护理医学知识61外阴部擦洗顺序图示正常分娩期妇女的护理医学知识61接产步骤正常分娩期妇女的护理医学知识62接产步骤正常分娩期妇女的护理医学知识62会阴切开正常分娩期妇女的护理医学知识63会阴切开正常分娩期妇女的护理医学知识63脐带绕颈的处理正常分娩期妇女的护理医学知识64脐带绕颈的处理正常分娩期妇女的护理医学知识64物品准备（5）接产未破膜者人工破膜接产要领会阴切开脐带处理：结扎、剪短、残端用2.5%碘酒及75的酒精消毒、包扎。新生儿处理：产妇看清性别、保暖。正常分娩期妇女的护理医学知识65物品准备正常分娩期妇女的护理医学知识65正常分娩期妇女的护理医学知识66正常分娩期妇女的护理医学知识66正常分娩期妇女的护理医学知识67正常分娩期妇女的护理医学知识67正常分娩期妇女的护理医学知识培训ppt课件68六、第三产程的护理六、第三产程的护理1 1、临床表现子宫收缩：胎盘娩出阴道流血正常分娩期妇女的护理医学知识69六、第三产程的护理1、临床表现正常分娩期妇女的护理医学知识62、护理评估、护理评估（1）病史：了解第二产程的临床经过（2）身心状况A、母亲一般情况：宫缩、宫高、膀胱、血肿等。胎盘剥离征象：子宫变硬，宫底上升；阴道口外露的脐带自行向下延伸；阴道少量流血；按压宫底时脐带不回缩胎盘娩出的方式：胎儿面先娩出和母体面先娩出胎盘评估：是否完整，有无副胎盘宫缩及阴道流血：心理情况正常分娩期妇女的护理医学知识702、护理评估（1）病史：了解第二产程的临床经过正常分娩期妇女胎盘剥离正常分娩期妇女的护理医学知识71胎盘剥离正常分娩期妇女的护理医学知识71正常分娩期妇女的护理医学知识72正常分娩期妇女的护理医学知识72B、胎儿、胎儿Apgar评分：呼吸、心率、肌张力、喉反射、皮肤颜色，每项为2分，总分7分以上为正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息正常分娩期妇女的护理医学知识73B、胎儿Apgar评分：呼吸、心率、肌张力、喉反射、皮肤颜体体 征征 评评 分分 标标 准准 0 0 分分 1 1 分分 2 2 分分 心率（次心率（次/分）分）0 0 少于少于100 100 100100及以及以上上 呼呼 吸吸 0 0 浅慢且不规则浅慢且不规则 良好良好 肌张力肌张力 松驰松驰 四肢稍屈四肢稍屈 四肢活动四肢活动 喉反射喉反射 无无 有些动作有些动作 咳嗽恶心咳嗽恶心 皮肤颜色皮肤颜色 全身苍全身苍白、口白、口唇青紫唇青紫 躯干红、躯干红、四肢紫四肢紫 全身红润全身红润 Apgar评分正常分娩期妇女的护理医学知识74评 分 标 准 0 分 1 分 2 分 心一般情况：体重、身长、头径是否与孕周相符；产瘤、头颅血肿及内出血，四肢活动情况及损伤，有无畸形。辅助检查：根据病情需要正常分娩期妇女的护理医学知识75一般情况：体重、身长、头径是否与孕周相符；产瘤、头颅血肿及内3、可能的护理诊断、可能的护理诊断组织灌注量改变的危险：与产后出血有关有亲自依附关系改变的危险：与产后疲惫、会阴切口疼痛或新生儿性别不理想有关4、预期目标（1）产妇不发生产后出血（2）产妇接受新生儿、并开始亲自间的互动。正常分娩期妇女的护理医学知识763、可能的护理诊断正常分娩期妇女的护理医学知识765 5、护理措施、护理措施（1）协助胎盘娩出并检查（2）预防产后出血：缩宫素、产后观察（3）一般护理：更换衣服、床单、会阴垫、保暖、饮食、观察2小时。（4）新生儿护理清理呼吸道、保暖、打足印和拇指印、系手圈、滴抗生素眼水，第一次吸吮。正常分娩期妇女的护理医学知识775、护理措施（1）协助胎盘娩出并检查正常分娩期妇女的护理医胎盘剥离胎盘剥离正常分娩期妇女的护理医学知识78胎盘剥离正常分娩期妇女的护理医学知识78协助胎盘娩出正常分娩期妇女的护理医学知识79协助胎盘娩出正常分娩期妇女的护理医学知识79副胎盘正常分娩期妇女的护理医学知识80副胎盘正常分娩期妇女的护理医学知识806结果评价产妇在分娩中及分娩后出血量小于500ml。产妇能接受新生儿并开始与新生儿进行目光交流,并进行并进行皮肤接触及早吸吮皮肤接触及早吸吮正常分娩期妇女的护理医学知识816结果评价产妇在分娩中及分娩后出血量小于500ml。正常分娩正常分娩期妇女的护理医学知识82正常分娩期妇女的护理医学知识82