慢性稳定型心绞痛培训ppt课件

慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛1稳定型心绞痛稳定型心绞痛 心绞痛发作的位置、性质、持续心绞痛发作的位置、性质、持续时间、诱因、缓解方式在数周内无时间、诱因、缓解方式在数周内无显著变化的患者显著变化的患者2慢性稳定型心绞痛稳定型心绞痛2慢性稳定型心绞痛2n n病因病因 1、最基本的原因是、最基本的原因是冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化引起管引起管腔狭窄和腔狭窄和/或痉挛；或痉挛；（1）冠心脏病，占）冠心脏病，占 95%以上。（以上。（2）严重）严重的主动脉狭窄或关闭不全。（的主动脉狭窄或关闭不全。（3）肥厚性）肥厚性心肌病。（心肌病。（4）先天性冠状动脉畸形。）先天性冠状动脉畸形。（5）梅毒性冠状动脉炎）梅毒性冠状动脉炎2、诱因、诱因 劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等急性循环衰竭等3、发病机制、发病机制 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾生矛盾3慢性稳定型心绞痛病因3慢性稳定型心绞痛3 发病机理发病机理 冠心病冠心病 冠脉狭窄冠脉狭窄(大于大于75%75%或冠脉痉挛或冠脉痉挛+侧枝循环不良侧枝循环不良)心肌血供需失衡心肌血供需失衡心肌急剧短暂缺血缺氧心肌急剧短暂缺血缺氧心肌内代谢产物增多心肌内代谢产物增多刺激心脏神经刺激心脏神经经脊髓传至大脑经脊髓传至大脑心前区和相关脊神经分布区域剧痛心前区和相关脊神经分布区域剧痛4慢性稳定型心绞痛发病机理冠心病 冠脉狭窄(大于75%或冠脉痉挛+侧枝循环4疼痛产生机制疼痛产生机制(补充补充)n n心脏对机械性刺激不引起疼痛，心脏对机械性刺激不引起疼痛，心脏对机械性刺激不引起疼痛，心脏对机械性刺激不引起疼痛，其直接因素与心其直接因素与心其直接因素与心其直接因素与心肌缺血缺氧时，肌缺血缺氧时，肌缺血缺氧时，肌缺血缺氧时，酸性代谢产物酸性代谢产物酸性代谢产物酸性代谢产物聚积刺激心脏内自聚积刺激心脏内自聚积刺激心脏内自聚积刺激心脏内自主神经的传入神经纤维末梢，经主神经的传入神经纤维末梢，经主神经的传入神经纤维末梢，经主神经的传入神经纤维末梢，经1 1 1 15 5 5 5胸交感神经胸交感神经胸交感神经胸交感神经节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之n n放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左臂的前内侧及小指放射臂的前内侧及小指放射臂的前内侧及小指放射臂的前内侧及小指放射5慢性稳定型心绞痛疼痛产生机制(补充)心脏对机械性刺激不引起疼痛，其直接因素与5 临床表现临床表现 疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位:在胸骨体中段或上段后，可波及心在胸骨体中段或上段后，可波及心在胸骨体中段或上段后，可波及心在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛前区。常有放射痛前区。常有放射痛前区。常有放射痛,常放射至左肩、左臂内侧达无常放射至左肩、左臂内侧达无常放射至左肩、左臂内侧达无常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指、颈部、咽部或下颌部等部位；每次名指和小指、颈部、咽部或下颌部等部位；每次名指和小指、颈部、咽部或下颌部等部位；每次名指和小指、颈部、咽部或下颌部等部位；每次心绞痛发作部位往往相似心绞痛发作部位往往相似心绞痛发作部位往往相似心绞痛发作部位往往相似 疼痛性质：主要表现为压迫感疼痛性质：主要表现为压迫感疼痛性质：主要表现为压迫感疼痛性质：主要表现为压迫感.紧缩感紧缩感紧缩感紧缩感.烧灼感烧灼感烧灼感烧灼感.濒死感，但一般不会是针刺样疼痛濒死感，但一般不会是针刺样疼痛濒死感，但一般不会是针刺样疼痛濒死感，但一般不会是针刺样疼痛 诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发，如诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发，如诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发，如诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发，如快走、爬坡时诱发。患者往往不自觉地停止原来快走、爬坡时诱发。患者往往不自觉地停止原来快走、爬坡时诱发。患者往往不自觉地停止原来快走、爬坡时诱发。患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。典型的心绞痛常在相似的活动，直至症状缓解。典型的心绞痛常在相似的活动，直至症状缓解。典型的心绞痛常在相似的活动，直至症状缓解。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的活动只在早晨而不的条件下发生，但有时同样的活动只在早晨而不的条件下发生，但有时同样的活动只在早晨而不的条件下发生，但有时同样的活动只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。增高等昼夜节律变化有关。增高等昼夜节律变化有关。增高等昼夜节律变化有关。6慢性稳定型心绞痛临床表现 疼痛部位:在胸骨体中段或上段后6 临床表现临床表现 持续时间：呈阵发性发作持续时间：呈阵发性发作持续时间：呈阵发性发作持续时间：呈阵发性发作,持续数分钟持续数分钟持续数分钟持续数分钟,典型者典型者典型者典型者3-53-5分钟，一般不会超过分钟，一般不会超过分钟，一般不会超过分钟，一般不会超过1515分钟分钟分钟分钟,最长不超过最长不超过最长不超过最长不超过3030分钟分钟分钟分钟 缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在甘油可在甘油可在甘油可在2-52-5分钟内缓解症状分钟内缓解症状分钟内缓解症状分钟内缓解症状7慢性稳定型心绞痛临床表现7慢性稳定型心绞痛7体征体征n n平时一般无异常体征平时一般无异常体征平时一般无异常体征平时一般无异常体征n n发作时：面色苍白、表情焦虑、皮肤湿冷或出发作时：面色苍白、表情焦虑、皮肤湿冷或出发作时：面色苍白、表情焦虑、皮肤湿冷或出发作时：面色苍白、表情焦虑、皮肤湿冷或出汗、汗、汗、汗、BPBP升高、心率增快，有时出现第四或第升高、心率增快，有时出现第四或第升高、心率增快，有时出现第四或第升高、心率增快，有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部三心音奔马律，可有暂时性心尖部三心音奔马律，可有暂时性心尖部三心音奔马律，可有暂时性心尖部SMSM（是乳（是乳（是乳（是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致）致）致）致）8慢性稳定型心绞痛体征8慢性稳定型心绞痛8心绞痛分级（心绞痛分级（CCSCCS）I级级-一般体力活动不受限一般体力活动不受限II级级-一般体力活动轻度受限一般体力活动轻度受限III级级-一般体力活动明显受限一般体力活动明显受限IV级级-不能进行任何体力活动不能进行任何体力活动,静息时也静息时也 发生心绞痛发生心绞痛冠心病冠心病 9慢性稳定型心绞痛心绞痛分级（CCS）I级-一般体力活动不受限冠心病 9慢性9 辅助检查辅助检查 冠心病冠心病 多无异常发现或有心脏增大多无异常发现或有心脏增大心脏心脏X X线检查线检查10慢性稳定型心绞痛辅助检查冠心病 多无异常发现或有心脏增大心脏X线检查1010心电图检查心电图检查是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法方法n n静息静息ECG：约半数在正常范围，亦可出现约半数在正常范围，亦可出现非特异性非特异性STT改变；改变；有陈旧心梗有陈旧心梗.室内阻室内阻滞和滞和ST-T异常异常n n当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导联（胸导联（V3RV5R）及）及/或正后壁导联或正后壁导联（V7V9）。）。n n所有拟诊心绞痛患者均应做所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图。导联心电图。正常不能排除冠心病心绞痛。正常不能排除冠心病心绞痛。11慢性稳定型心绞痛心电图检查是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法11慢性11心电图检查心电图检查12慢性稳定型心绞痛心电图检查12慢性稳定型心绞痛12发作时心电图发作时心电图:ST:ST段压低段压低0.10.1毫伏毫伏 T T波倒置或直立波倒置或直立(平时倒置平时倒置)心内膜下更容易缺血，故常见反应心内膜下心内膜下更容易缺血，故常见反应心内膜下心肌缺血的心肌缺血的STST段压低，发作缓解后恢复段压低，发作缓解后恢复心电图检查心电图检查13慢性稳定型心绞痛发作时心电图:ST段压低0.1毫伏心电图检查13慢性稳定13负荷心电图负荷心电图n n活动平板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对活动平板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对CADCAD的预测，特异性的预测，特异性7070，敏感性，敏感性9090，STST压低压低越深，表示病变越广泛。越深，表示病变越广泛。n n女性女性CADCAD的运动的运动ECGECG异常率高于男性（异常率高于男性（3232对对2323）。）。n n对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和和CADCADn n停止运动：心绞痛、步态不稳、室性心动过速、停止运动：心绞痛、步态不稳、室性心动过速、血压下降血压下降n n禁忌症：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、心力禁忌症：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、心力衰竭、严重心律失常衰竭、严重心律失常14慢性稳定型心绞痛负荷心电图活动平板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对CAD14冠心病冠心病 分级活动平板或踏车分级活动平板或踏车平板运动试验平板运动试验阳性标准：阳性标准：ECGECG改变改变主要以主要以STST段水平型或段水平型或下斜型压低下斜型压低0.1mv0.1mv持续持续2 2分钟分钟负荷心电图负荷心电图15慢性稳定型心绞痛冠心病 分级活动平板或踏车负荷心电图15慢性稳定型心绞痛15冠心病冠心病 连续记录连续记录2424小时小时ECGECG变化，显示活动和症状出现变化，显示活动和症状出现时心电图变化，从中发现时心电图变化，从中发现STSTT T改变及各种心律改变及各种心律失常失常动态心电图动态心电图16慢性稳定型心绞痛冠心病 连续记录24小时ECG变化，显示活动和症状出现时心电16冠心病冠心病 左前降支狭窄左前降支狭窄 左前降支正常左前降支正常冠脉造影冠脉造影一支冠状动脉狭窄一支冠状动脉狭窄50%以上以上17慢性稳定型心绞痛冠心病 左前降支狭窄 左前降支正常冠脉造影17冠心病冠心病 右冠脉狭窄右冠脉狭窄 左旋支狭窄左旋支狭窄冠脉造影冠脉造影18慢性稳定型心绞痛冠心病 右冠脉狭窄 左旋支狭窄冠脉造影18慢性稳定18放射性核素核素心肌显像核素心肌显像核素心肌显像核素心肌显像放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影PETPETPETPET：判断心肌血流灌注、了解心肌代谢：判断心肌血流灌注、了解心肌代谢：判断心肌血流灌注、了解心肌代谢：判断心肌血流灌注、了解心肌代谢CTACTACTACTA超声心动图：多数静息无异常；缺血区心室壁的阶超声心动图：多数静息无异常；缺血区心室壁的阶段性运动异常；射血分数段性运动异常；射血分数19慢性稳定型心绞痛放射性核素核素心肌显像19慢性稳定型心绞痛19CTCT图像重建法图像重建法容积再现重建二维曲面重建最大密度投影重建20慢性稳定型心绞痛CT图像重建法容积再现重建二维曲面重建最大密度投影重建20慢20诊断 典型的心绞痛发作特点和体征典型的心绞痛发作特点和体征典型的心绞痛发作特点和体征典型的心绞痛发作特点和体征 含用硝酸甘油后缓解含用硝酸甘油后缓解含用硝酸甘油后缓解含用硝酸甘油后缓解 CAD CAD CAD CAD的易患因素的易患因素的易患因素的易患因素 发作时心电图的缺血性改变发作时心电图的缺血性改变发作时心电图的缺血性改变发作时心电图的缺血性改变 ECG ECG ECG ECG负荷试验、动态负荷试验、动态负荷试验、动态负荷试验、动态ECGECGECGECG、核素检查、冠状动脉造影、核素检查、冠状动脉造影、核素检查、冠状动脉造影、核素检查、冠状动脉造影2121慢性稳定型心绞痛诊断2121慢性稳定型心绞痛21心脏神经官能症心脏神经官能症-左胸或心尖部左胸或心尖部,疼痛太短或疼痛太短或太长太长,刺痛或隐痛刺痛或隐痛,喜深呼吸喜深呼吸,可活动可活动,活动之活动之后发作，硝酸甘油见效时间长后发作，硝酸甘油见效时间长急性心梗急性心梗-胸痛更剧烈胸痛更剧烈,时间长时间长(数小时数小时),伴休伴休克克.心律失常心律失常ST抬高及异常抬高及异常Q波波,酶学改变酶学改变非冠心病心绞痛非冠心病心绞痛-相关病史和体征相关病史和体征,冠脉造影冠脉造影阴性阴性肋间神经痛肋间神经痛-持续性刺痛持续性刺痛,体位变动加剧体位变动加剧,局部局部压痛压痛冠心病冠心病 【鉴别诊断鉴别诊断】22慢性稳定型心绞痛心脏神经官能症-左胸或心尖部,疼痛太短或太长,刺痛或隐痛,22预后预后1、左主干病变最重（病死率高达30%）此后依次为3支、2支与单支病变2、合并室性心律失常或传导阻滞者预后差3、合并糖尿病者预后差4、决定预后的主要因素冠脉病变累及心肌供血的范围和心功能23慢性稳定型心绞痛预后1、左主干病变最重（病死率高达30%）此后依次为3支、223慢性稳定型心绞痛培训ppt课件24发作时的治疗发作时的治疗一、发作时的治疗1.休息，去除诱因，立即停止活动2.药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量 A.硝酸甘油 B.硝酸异山梨酯25慢性稳定型心绞痛发作时的治疗一、发作时的治疗25慢性稳定型心绞痛25n n二、缓解期的治疗1.硝酸酯制剂：A.硝酸异山梨酯B.单硝酸异山梨酯2.受体阻滞剂减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作3.钙通道阻滞剂4.其他：曲美他嗪5.中医中药26慢性稳定型心绞痛二、缓解期的治疗26慢性稳定型心绞痛26药品名称 常用剂量 服药方法 选择性 普奈洛尔 1020 mg 每日23 次口服 非选择性 美托洛尔 25100 mg 每日 2 次口服 1 选择性 美托洛尔缓释片 50200 mg 每日 1 次口服 1 选择性 阿替洛尔 2550 mg 每日 2 次口服 1 选择性 比索洛尔 510 mg 每日 1 次口服 1 选择性 阿罗洛尔 510 mg 每日 2 次口服 、选择性 表 常用 受体阻滞剂 27慢性稳定型心绞痛药品名称 常用剂量 服药方27n n钙通道阻滞剂 1.抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用，从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；2.扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。3.扩张周围血管，减轻心脏负荷 4.降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循环 用于变异型心绞痛的治疗。28慢性稳定型心绞痛钙通道阻滞剂28慢性稳定型心绞痛28n n预防心肌梗死，改善预后的药物预防心肌梗死，改善预后的药物 1.1.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：aspirinaspirin 降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。75150 75150 mg/dmg/d。不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐。不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。2.2.氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。常用维持剂量为的患者。常用维持剂量为75 mg/d75 mg/d，1 1 次口服次口服 3.3.受体阻滞剂：减少心律失常的发生，减低死亡率。推荐受体阻滞剂：减少心律失常的发生，减低死亡率。推荐使用无内在拟交感活性的使用无内在拟交感活性的 受体阻滞剂。受体阻滞剂。4.4.他汀类：降低他汀类：降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL稳定粥样斑块、稳定粥样斑块、延缓斑块进展、抗炎、降低心血管事件等。延缓斑块进展、抗炎、降低心血管事件等。能引起的肝脏损害和肌病。能引起的肝脏损害和肌病。29慢性稳定型心绞痛预防心肌梗死，改善预后的药物29慢性稳定型心绞痛29表 临床常用他汀类药物 药品名称 常用剂量 服用方法 洛伐他汀 2540 mg 晚上 1 次口服 辛伐他汀 2040 mg 晚上 1 次口服 阿托伐他汀 1020 mg 每日 1 次口服 普伐他汀 2040 mg 晚上 1 次口服 氟伐他汀 4080 mg 晚上 1 次口服 瑞舒伐他汀 510 mg 晚上 1 次口服 血脂康 600 mg 每日 2 次口服 30慢性稳定型心绞痛表 临床常用他汀类药物 30慢性稳定型心绞痛30 5.ACEI 5.ACEI或或ARBARB血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEIACEI。所有冠心病患者均能从。所有冠心病患者均能从ACEI ACEI 治疗中获益。治疗中获益。血管重建治疗血管重建治疗.31慢性稳定型心绞痛31慢性稳定型心绞痛31表表 临床常用的临床常用的 ACEI剂量剂量 药品名称 常用剂量 服用方法 分类 卡托普利 12.550 mg 每日 3 次口服 巯基 伊那普利 510 mg 每日 2 次口服 羧基 培哚普利 48 mg 每日 1 次口服 羧基 雷米普利 510 mg 每日 1 次口服 羧基 贝那普利 1020 mg 每日 1 次口服 羧基 西那普利 2.55 mg 每日 1 次口服 羧基 赖诺普利 1020 mg 每日 1 次口服 羧基 福辛普利 1020 mg 每日 1 次口服 磷酸基 32慢性稳定型心绞痛表 临床常用的 ACEI剂量 32慢性稳定型心绞痛32冠脉搭桥手术治疗冠脉搭桥手术治疗n n冠状动脉旁路血管移植术（冠状动脉旁路血管移植术（CABG术）术）33慢性稳定型心绞痛冠脉搭桥手术治疗冠状动脉旁路血管移植术（CABG术）33慢性33经皮冠脉介入治疗（PCI)经皮腔内冠状动脉球囊成形术（经皮腔内冠状动脉球囊成形术（PTCAPTCA）冠状动脉内血管支架植入术（冠状动脉内血管支架植入术（STENTSTENT）S SouthouthW WestestH Hospitalospital34慢性稳定型心绞痛经皮冠脉介入治疗（PCI)经皮腔内冠状动脉球囊成形34心脏心脏X 综合征综合征 心脏心脏X X 综合征是稳定性心绞痛的一个特殊类型，又综合征是稳定性心绞痛的一个特殊类型，又称微血管性心绞痛，患者表现劳力诱发心绞痛，有客称微血管性心绞痛，患者表现劳力诱发心绞痛，有客观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠状动脉造影观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠状动脉造影正常，且可除外冠状动脉痉挛。正常，且可除外冠状动脉痉挛。心脏X 综合征药物治疗建议:（1 1）使用硝酸酯类、）使用硝酸酯类、受体阻滞剂和钙拮抗剂单一受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗。治疗或联合治疗。（2 2）合并高脂血症的患者使用他汀类药物治疗。）合并高脂血症的患者使用他汀类药物治疗。（3 3）合并高血压、糖尿病的患者使用）合并高血压、糖尿病的患者使用ACEI ACEI 治疗治疗 。（4 4）其他抗心绞痛药物，包括尼可地尔和代谢类药）其他抗心绞痛药物，包括尼可地尔和代谢类药物曲美他嗪。物曲美他嗪。35慢性稳定型心绞痛心脏X 综合征 心脏X 综合征是稳定性心绞痛的35变异型心绞痛变异型心绞痛n n变异型心绞痛：继发于大血管痉挛的心绞痛，特征是心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，可因卧床休息而缓解，并伴有ST段抬高的一种特殊类型，它能导致急性心肌梗死、严重心律失常(包括室速、室颤)和猝死n n发病时间多集中在午夜及上午8点之前。36慢性稳定型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛：继发于大血管痉挛的心绞痛，特征是心36n n（1）硝酸酯类：对发作频繁而胸痛严重或难以控制的病人应用静脉滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯。n n（2）钙拮抗剂：37慢性稳定型心绞痛（1）硝酸酯类：对发作频繁而胸痛严重或难以控制的病人应用静脉37thank youthank you！38慢性稳定型心绞痛thank you！38慢性稳定型心绞痛38