新版抗菌药物的合理应用培训课件

新版抗菌新版抗菌药物的合理物的合理应用用2l抗菌药物的辉煌发展史抗菌药物的辉煌发展史（了解）（了解）l抗菌药物不合理使用的主要表现抗菌药物不合理使用的主要表现（熟悉）（熟悉）l抗菌药物的抗菌药物的滥用现状滥用现状（熟悉）（熟悉）l抗菌药物合理应用的抗菌药物合理应用的必必然性然性（了解）（了解）l抗菌药物抗菌药物合理合理应用的原则应用的原则 （掌握）（掌握）讲授大纲讲授大纲新版抗菌药物的合理应用3磺胺类磺胺类(百浪多息百浪多息百浪多息百浪多息)l20世纪世纪30年代，磺胺类药物的发现，年代，磺胺类药物的发现，开创开创了化学治疗的新纪元，了化学治疗的新纪元，使死亡率很高的细使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。菌性传染疾病得到控制。一、一、抗菌药物的辉煌发展史抗菌药物的辉煌发展史新版抗菌药物的合理应用419281928年弗莱明发明年弗莱明发明青霉素青霉素，19411941年上市，标年上市，标志着人类进入志着人类进入抗生素时代抗生素时代新版抗菌药物的合理应用5青霉素在二战硝烟青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！有人都为之欢呼！新版抗菌药物的合理应用l1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基基糖糖苷类有苷类有10余个品种。余个品种。l1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；发展；l6070年代以来，年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发和内酰胺及喹诺酮类开发和应用应用，抗，抗菌药物菌药物“大爆发大爆发”。目前投入市场超。目前投入市场超过过200种。种。抗菌药物抗菌药物“大爆发大爆发”6新版抗菌药物的合理应用7抗菌药对感染性疾病的抗菌药对感染性疾病的作用作用抗菌药的抗菌药的不合理使用不合理使用万用灵药？万用灵药？新版抗菌药物的合理应用8二、抗菌药物不合理使用的主要表现二、抗菌药物不合理使用的主要表现l1.无指征的预防用药；无指征的预防用药；l2.无指征的治疗用药；无指征的治疗用药；l3.抗菌药物的品种、剂量的选择错误；抗菌药物的品种、剂量的选择错误；l4.给药途径、给药次数及疗程不合理。给药途径、给药次数及疗程不合理。新版抗菌药物的合理应用9三、抗菌药物的三、抗菌药物的滥用现状滥用现状 中国是世界上中国是世界上滥用抗菌药物滥用抗菌药物最为严重的国家之一，最为严重的国家之一，也也是国内耗量最大的药物：是国内耗量最大的药物：l抗菌药占门诊处方量的抗菌药占门诊处方量的24%24%以上以上 ，比例最大，比例最大。l住院患者住院患者7979应用了应用了1 1种或种或1 1种以上抗菌药，而种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占根据药敏实验而选择的只占1414。住院患者的大处方住院患者的大处方79含有抗菌药。含有抗菌药。新版抗菌药物的合理应用药店岔着卖，医院岔着开。药店岔着卖，医院岔着开。药店：推荐高级抗菌药。药店：推荐高级抗菌药。医院：提笔就是抗菌药。医院：提笔就是抗菌药。抗菌药物的抗菌药物的滥用现状的原因滥用现状的原因疗效压力：疗效压力：我不开，患者说我不开，患者说我治不好我治不好利润诱惑：药品利润中，利润诱惑：药品利润中，抗菌抗菌药物占一半，药物占一半，回扣高。回扣高。10新版抗菌药物的合理应用1120032003年度上海与国际药品销售比较年度上海与国际药品销售比较l抗菌药物所占全部药物份额 上海：超过总量的1/4（25.38）其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 l销售额前10位药物 上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药新版抗菌药物的合理应用12滥用误区滥用误区抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药（4 4个感冒患者，个感冒患者，3 3个在用抗菌药）个在用抗菌药）抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染（特别是病毒感染，术前患者（特别是病毒感染，术前患者100%100%用抗菌药）用抗菌药）新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用一种抗菌药物即可达到药效的却用2323种种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射新版抗菌药物的合理应用耐药性耐药性滥用滥用抗菌药的后果（抗菌药的后果（Result of antibiotic abuse）滥用滥用二重感染二重感染不良反应不良反应抗菌药为首位抗菌药为首位感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我国每年有我国每年有8万人万人直接或间接死于抗菌药的滥用。直接或间接死于抗菌药的滥用。13新版抗菌药物的合理应用14细菌耐药的现状细菌耐药的现状4040年代年代年代年代纯化获得青霉素纯化获得青霉素纯化获得青霉素纯化获得青霉素6060年代研制成年代研制成年代研制成年代研制成第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素各种各种各种各种 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素广泛应用于临床广泛应用于临床广泛应用于临床广泛应用于临床真菌或机会菌真菌或机会菌真菌或机会菌真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多几十年来抗生素几十年来抗生素几十年来抗生素几十年来抗生素的进一步开发的进一步开发的进一步开发的进一步开发超级细菌超级细菌(VRE)(VRE)（超耐药菌）（超耐药菌）耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌-内酰胺酶内酰胺酶(AmpCAmpC)耐药菌药菌株株 超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLsESBLs)耐药菌株药菌株(大肠杆大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌菌、肺炎克雷伯氏菌)新版抗菌药物的合理应用15l信号和警示信号和警示“抗生素时代抗生素时代”（1941-1975）已经结束！）已经结束！我们应回到我们应回到“抗生素前时代抗生素前时代”！多重耐药预示我们进入了多重耐药预示我们进入了“后抗生素时后抗生素时代代”！（Post-antibioticera）“后抗生素时代后抗生素时代”不能寄望于开发新药不能寄望于开发新药必须通过合理用药满足临床需要；延缓耐药进必须通过合理用药满足临床需要；延缓耐药进程。程。要不，要不，滥用抗菌药物可能对人类造成毁灭性的滥用抗菌药物可能对人类造成毁灭性的打击。打击。新版抗菌药物的合理应用16四、抗菌药物合理应用的必然性四、抗菌药物合理应用的必然性l“第二个新时代第二个新时代”尚未到来，可能需尚未到来，可能需20-30年；年；l感染性疾病面临新局面：感染性疾病面临新局面：新出现的感染；新出现的感染；已经控制的感染已经控制的感染“死灰复燃死灰复燃”；细菌耐药；细菌耐药；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加 l目前需要的是目前需要的是:优化抗菌药物的治疗优化抗菌药物的治疗新版抗菌药物的合理应用17五、优化抗生素治疗策略目标五、优化抗生素治疗策略目标 l清除致病菌，恢复机体应清除致病菌，恢复机体应 有的功能，是抗有的功能，是抗菌治疗的菌治疗的首要目的首要目的l防止和减少不良反应的发生防止和减少不良反应的发生l减少和预防耐药减少和预防耐药l节约医疗费节约医疗费用用新版抗菌药物的合理应用18六、抗菌药物六、抗菌药物合理应用合理应用应用的基本原则应用的基本原则 l强调抗菌药物的应用指征强调抗菌药物的应用指征l尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物试验结果选用抗菌药物l按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药l抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订类及抗菌药物特点制订l强调综合治疗，提高机体抵抗力强调综合治疗，提高机体抵抗力l强调个体化给药强调个体化给药l l抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则新版抗菌药物的合理应用1.强调抗菌药物的应用指征强调抗菌药物的应用指征次要指征：次要指征：由部分真菌、结核杆菌、由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染体及部分原虫等所致的感染下列情况不是应用指症：下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！主要指征主要指征：细菌性感染细菌性感染19新版抗菌药物的合理应用202.尽早查明感染病原，根据病原种类及药尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物物敏感试验结果选用抗菌药物l有条件的医院，有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应抗菌药物品种的选用原则上应根据根据病原菌种类及药敏结果病原菌种类及药敏结果而定。而定。l无条件者及危重患者无条件者及危重患者可先给予可先给予抗菌药物经验治抗菌药物经验治疗疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。的患者调整给药方案。新版抗菌药物的合理应用213.按照药物的抗菌作用特点及其体内按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药过程特点选择用药l药效学：药效学：抗菌作用抗菌作用独特独特，对患者安全，对患者安全，最好还能最好还能增强增强机体免疫能力机体免疫能力l药动学：药动学：在感染部位药物浓度足够在感染部位药物浓度足够高高“理想理想”品种品种新版抗菌药物的合理应用22 根据药动学特点选择抗菌药根据药动学特点选择抗菌药根据药物吸收的程度和速率选药根据药物吸收的程度和速率选药 轻、中度感染：轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药口服易吸收的抗菌药 严重的感染：严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌宜选用静脉给药，以避免口服或肌 注时各种因素对其吸收的影响。注时各种因素对其吸收的影响。新版抗菌药物的合理应用23根据药物的分布特点选药根据药物的分布特点选药 不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择的感染应选择相应部位药物浓度高相应部位药物浓度高的抗菌药。的抗菌药。脑膜炎脑膜炎 青霉素青霉素G、SD、第三代头孢、第三代头孢 骨骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺前列腺 氟喹诺酮、红、氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四、四 胆汁胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉庆大等、氨苄、哌拉 胎儿循环胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）（不用）新版抗菌药物的合理应用24根据药物的排泄特点选药根据药物的排泄特点选药 泌尿道感染泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。主要以原形从肾排泄的药物。如青如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；血药浓度高数十倍以上；胆道感染：胆道感染：胆汁浓度较高的药物。胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。的数倍以上。新版抗菌药物的合理应用25类：类：“浓度依赖型浓度依赖型”抗生素抗生素代表药：代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等等。定义：定义：定义：定义：杀菌作用取决于峰浓度杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间，与作用时间关系不密切。给药次数少。关系不密切。给药次数少。特点：特点：特点：特点：有首次接触效应有首次接触效应有首次接触效应有首次接触效应(first exposure effect)(first exposure effect)有较长的抗生素后效应有较长的抗生素后效应有较长的抗生素后效应有较长的抗生素后效应根据药效学特点选择抗菌药根据药效学特点选择抗菌药新版抗菌药物的合理应用26类：类：“时间依赖型时间依赖型”抗菌药抗菌药代表药：代表药：-内酰胺类、大环内酯类、碳青霉烯类、内酰胺类、大环内酯类、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药糖肽类及肽类抗真菌药等。等。定义：定义：定义：定义：杀菌作用杀菌作用杀菌作用杀菌作用取决于取决于取决于取决于其抗菌作用有效血药浓度，其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关与同细菌接触时间密切相关.关键是关键是关键是关键是延长和维持药延长和维持药延长和维持药延长和维持药物的有效血药浓度的时间，多次给药。物的有效血药浓度的时间，多次给药。物的有效血药浓度的时间，多次给药。物的有效血药浓度的时间，多次给药。特点：特点：特点：特点：此类药物此类药物无首次接触效应无首次接触效应无首次接触效应无首次接触效应，但有较强的，但有较强的PAE青霉素青霉素G杀菌作用与给药次数杀菌作用与给药次数 杀菌作用与杀菌作用与“全和无全和无”新版抗菌药物的合理应用274.抗菌药物抗菌药物治疗方案治疗方案应综合患者病情、病应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括l抗菌药物的选用剂量抗菌药物的选用剂量l给药次数给药次数l给药途径给药途径l疗程疗程l联合用药联合用药新版抗菌药物的合理应用28给药剂量给药剂量按各种抗菌药物的按各种抗菌药物的治疗剂量范围治疗剂量范围给药给药l较大剂量（治疗剂量范围高限）：较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）位的感染（如中枢神经系统感染等）l较小剂量（治疗剂量范围低限）：较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。新版抗菌药物的合理应用29给药途径给药途径l轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。好转应及早转为口服给药。l抗菌药物的局部应用宜尽量避免：抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引反易引起过敏反应或导致耐药菌产生起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限，因此局部应用只限于少数情况。于少数情况。新版抗菌药物的合理应用30给药次数给药次数青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉内酰胺类、红霉素、克林霉素等素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次消除半衰期短者，应一日多次给药。给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次可一日给药一次(重重症感染者例外症感染者例外)。新版抗菌药物的合理应用31疗疗程程抗菌药物疗程因感染不同而异抗菌药物疗程因感染不同而异l一般感染宜用至一般感染宜用至体温正常、症状消退体温正常、症状消退后后7296小时，特殊情况，妥善处理。小时，特殊情况，妥善处理。l败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。程方能彻底治愈，并防止复发。新版抗菌药物的合理应用32联合应用联合应用l联合用药的目的联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但低毒副作用。但不合理的联合不合理的联合用药，不仅不能达到用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率，上述目的，反而增加不良反应的发生率，所以联合所以联合用药必须有明确的指征。用药必须有明确的指征。新版抗菌药物的合理应用33(1)联合用药的指征联合用药的指征l病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。l单一药物不能控制的严重混合感染单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性，如慢性 尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。l长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治如治疗结核病常用链霉素异烟肼。疗结核病常用链霉素异烟肼。新版抗菌药物的合理应用34l抗菌药物不易渗入感染病灶部位时抗菌药物不易渗入感染病灶部位时 如：青霉素如：青霉素 SD 治疗流行性脑脊髓膜炎治疗流行性脑脊髓膜炎 青霉素青霉素 克林霉素克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。喹诺酮类治疗骨髓炎。l单一抗菌药不能有效控制的感染单一抗菌药不能有效控制的感染 如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。新版抗菌药物的合理应用35l为了防止二重感染为了防止二重感染 在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。以减少二重感染的机会。l为了减少不良反应为了减少不良反应 如：两性霉素如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。新版抗菌药物的合理应用36(2)联合用药的注意事项联合用药的注意事项l 联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用l 联合用药联合用药仅适用于少数情况仅适用于少数情况，且一般二药联合，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合即可，无需三药或四药联合l联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合新版抗菌药物的合理应用37联合用药应有明确的针对性，防止联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合盲目的组合 抗菌药物大致分为抗菌药物大致分为4大类：大类：l I 类：类：繁殖期或速效杀菌剂，繁殖期或速效杀菌剂，如青霉素、头孢菌素类如青霉素、头孢菌素类 l类：类：静止期或慢效杀菌剂，静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类如氨基糖苷类l类：类：速效抑菌剂，速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、如四环素类、大环内酯类、氯霉素等氯霉素等l类：类：慢效抑菌剂，慢效抑菌剂，如磺胺类。如磺胺类。新版抗菌药物的合理应用38l协同作用协同作用（青庆）（青庆）类引起细胞壁缺损，有利于类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细菌类药物进入细菌细胞内作用于靶位。细胞内作用于靶位。l拮抗作用拮抗作用（青红或青（青红或青+氯）氯）类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类药类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。新版抗菌药物的合理应用39l相加作用相加作用（青磺胺）（青磺胺）l相加或增强作用相加或增强作用（庆红）（庆红）l毒性增加毒性增加（庆磺胺）（庆磺胺）l相加作用相加作用（氯（氯SD）注：注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖如氨基糖苷类药物之间。苷类药物之间。2、作用机制、作用机制（靶点）相似的药物（靶点）相似的药物不能合用，不能合用，如氯霉素、如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗出现竞争性拮抗（50S亚基）亚基）新版抗菌药物的合理应用40耐药性耐药性抗菌作用抗菌作用致病作用致病作用机体机体病原体病原体宿主、抗菌药与病原体间的相互作用宿主、抗菌药与病原体间的相互作用抗病能力抗病能力体内过程体内过程防治作用与不良反应防治作用与不良反应5.强调综合治疗强调综合治疗提高机体抵抗力提高机体抵抗力综合治疗措施综合治疗措施注意饮食和休息；注意饮食和休息；维持水、电解质和酸、碱平衡；维持水、电解质和酸、碱平衡；改善微循环，补充血容量；改善微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。治疗原发病和局部病变等。新版抗菌药物的合理应用416.强调个体化给药强调个体化给药l特殊生理状态特殊生理状态老年人新生儿老年人新生儿 儿童孕妇儿童孕妇l特殊病理状态特殊病理状态肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全新版抗菌药物的合理应用老人的病理生理特点o肾功能减退，半衰期延长，血浓度高o肝解毒功能降低o组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌o水量减少，药物在脂肪中浓度高o白蛋白减少，游离药物多42新版抗菌药物的合理应用43老人抗菌治疗o宜用杀菌剂o避免肾毒性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)o剂量低、分次(成人的3/4)o注意全身状态，心功能、水盐平衡新版抗菌药物的合理应用45小儿抗菌治疗o剂量宜低，按体表面积或体重折算o避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮o避免肌注新版抗菌药物的合理应用46l小儿不合理应用抗菌药可导致：小儿不合理应用抗菌药可导致：l肝，肾损害（药物代谢和排泄）肝，肾损害（药物代谢和排泄）l听力损害（氨基糖苷类）听力损害（氨基糖苷类）l软骨损害（喹诺酮类）软骨损害（喹诺酮类）l抵抗力降低，对抗菌药依赖性增强。抵抗力降低，对抗菌药依赖性增强。新版抗菌药物的合理应用47孕妇的病理生理o血容积大，肾血流量大，分布容积大o对药物毒性敏感o药物通过胎盘，影响胎儿新版抗菌药物的合理应用48妊娠期抗菌药物的选用妊娠期抗菌药物的选用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺福平、金刚烷胺 磺胺药、氯霉素磺胺药、氯霉素四环素类、红霉素酯化物、氨基糖四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷、碘苷、阿糖腺苷氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素康唑、（去甲）万古霉素 青霉素类、头胞菌素类、其他青霉素类、头胞菌素类、其他 内酰胺内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）（除酯化物）最好不用任何药物！最好不用任何药物！妊娠早期避免应用妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊谨慎应用权衡利弊谨慎应用妊娠全程可应用妊娠全程可应用新版抗菌药物的合理应用49 慢性肝炎或肝硬化的患者：慢性肝炎或肝硬化的患者：可用可用-内酰胺类内酰胺类、多粘菌类多粘菌类、氨基糖苷类氨基糖苷类、磷霉素磷霉素、万古霉素类万古霉素类；但但林可霉素、红霉素、林可霉素、红霉素、利福平、四环素等利福平、四环素等应慎用。应慎用。肝功能不良时应用抗菌药的原则肝功能不良时应用抗菌药的原则 避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环 及肝有损害的药物。及肝有损害的药物。如：氯霉素如：氯霉素肝损伤肝损伤药物浓度升高药物浓度升高选血系选血系 统毒性统毒性新生儿及早产儿禁用。新生儿及早产儿禁用。新版抗菌药物的合理应用50肾功能减退时应用抗菌药的原则o尽量避免使用肾毒性药物o尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种o应按肾功能减退程度减量轻度肾功能损伤轻度肾功能损伤 2/31/2中度中度1/21/5重度重度1/51/10新版抗菌药物的合理应用51肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺 丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡 肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外新版抗菌药物的合理应用52用药一段时间内预防用药一段时间内预防特定菌特定菌高危人群高危人群霍乱、鼠疫、脑流、结核、霍乱、鼠疫、脑流、结核、霍乱、鼠疫、脑流、结核、霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热风湿热风湿热风湿热孕妇菌尿症孕妇菌尿症孕妇菌尿症孕妇菌尿症普通感冒、麻疹、普通感冒、麻疹、普通感冒、麻疹、普通感冒、麻疹、病毒感病毒感病毒感病毒感染、昏迷、休克、穿刺染、昏迷、休克、穿刺染、昏迷、休克、穿刺染、昏迷、休克、穿刺不宜常规预防用药不宜常规预防用药不宜常规预防用药不宜常规预防用药 7.抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 内、儿科预防性应用内、儿科预防性应用新版抗菌药物的合理应用53外科预防用药外科预防用药一般不用药一般不用药一般不用药一般不用药，特定情特定情特定情特定情况可用药况可用药况可用药况可用药（污染机会（污染机会（污染机会（污染机会多、重要脏器或异物多、重要脏器或异物多、重要脏器或异物多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫植入术、高龄、免疫植入术、高龄、免疫植入术、高龄、免疫缺陷）缺陷）缺陷）缺陷）清洁清洁污染手术污染手术污染手术污染手术清洁手术清洁手术清洁手术清洁手术针对切口感染针对切口感染针对切口感染针对切口感染 针对性规范用药针对性规范用药 手术部位感染或手术部位感染或术后全身感染术后全身感染 新版抗菌药物的合理应用临床常用的抗耐药菌的对策临床常用的抗耐药菌的对策l l青霉素酶青霉素酶青霉素酶青霉素酶l l超广谱超广谱超广谱超广谱 内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶l lAmpCAmpC型酶型酶型酶型酶l l碳青霉烯金属酶碳青霉烯金属酶碳青霉烯金属酶碳青霉烯金属酶耐酶青霉素类耐酶青霉素类耐酶青霉素类耐酶青霉素类 酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂克拉维酸，舒巴克拉维酸，舒巴克拉维酸，舒巴克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦坦，三唑巴坦坦，三唑巴坦坦，三唑巴坦复合型抗生素或复合型抗生素或复合型抗生素或复合型抗生素或头霉素类抗生素头霉素类抗生素头霉素类抗生素头霉素类抗生素 碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类 、四代头孢菌素四代头孢菌素四代头孢菌素四代头孢菌素、新型酶抑制剂新型酶抑制剂新型酶抑制剂新型酶抑制剂Syn2190Syn2190，但克拉维酸无效但克拉维酸无效但克拉维酸无效但克拉维酸无效不用不用不用不用 内酰胺酶类内酰胺酶类内酰胺酶类内酰胺酶类，改用其他抗生素改用其他抗生素改用其他抗生素改用其他抗生素54新版抗菌药物的合理应用l l耐甲氧西林酶耐甲氧西林酶l l耐万古霉素酶耐万古霉素酶l耐庆大革兰阴性菌耐庆大革兰阴性菌l l嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素、利福平利福平利福平利福平、替可拉宁（壁霉素）替可拉宁（壁霉素）替可拉宁（壁霉素）替可拉宁（壁霉素）磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素、利福平、利福平、利福平、利福平、替可拉宁（壁霉素）替可拉宁（壁霉素）替可拉宁（壁霉素）替可拉宁（壁霉素）对泰能（亚胺培南）天然耐药。治疗首对泰能（亚胺培南）天然耐药。治疗首对泰能（亚胺培南）天然耐药。治疗首对泰能（亚胺培南）天然耐药。治疗首选选选选舒普深、舒普深、舒普深、舒普深、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类、复方新诺明复方新诺明复方新诺明复方新诺明异帕米星、异帕米星、异帕米星、异帕米星、阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星、奈替米星、奈替米星、奈替米星、奈替米星55新版抗菌药物的合理应用56小结：小结：树立正确的抗感染思路树立正确的抗感染思路尽早确定致病原尽早确定致病原 规范留取标本，培养病原，测定药敏，规范留取标本，培养病原，测定药敏，结合临床评价。结合临床评价。依据临床特点判断病原依据临床特点判断病原 参考经验疗法参考经验疗法将抗菌药最突出的特点用于临床将抗菌药最突出的特点用于临床选用对患者最安全的方案选用对患者最安全的方案新版抗菌药物的合理应用57Questions耐药性的概念？抗菌药物滥用的误区是什么？耐药性的概念？抗菌药物滥用的误区是什么？抗菌药物治疗性应用的原则？抗菌药物治疗性应用的原则？联合用药的指征及注意事项？联合用药的指征及注意事项？新版抗菌药物的合理应用58l 谢谢大家！谢谢大家！新版抗菌药物的合理应用