感染性休克的诊断和治疗课件

感染性休克的诊断与治疗感染性休克的诊断与治疗廊坊市第四人民医院急诊科廊坊市第四人民医院急诊科 刘中怀刘中怀 Email:感染性休克的诊断与治疗廊坊市第四人民医院急诊科 刘中怀1如履薄冰如临深渊如履薄冰如临深渊如履薄冰如临深渊2主诉主诉l罗某，女，罗某，女，5959岁，于岁，于20132013年年1 1月月1 1日日2:002:00就就诊我院急诊抢救大厅。诊我院急诊抢救大厅。l腹痛腹痛4 4天，突然加重天，突然加重2 2小时余。小时余。主诉罗某，女，59岁，于2013年1月1日2:00就诊我院3现病史现病史l患者四天前无明显诱因出现腹痛在当地门患者四天前无明显诱因出现腹痛在当地门诊输液治疗（具体用药不详），曾有症状诊输液治疗（具体用药不详），曾有症状好转，好转，2 2小时前腹痛突然加重，继而呈持续小时前腹痛突然加重，继而呈持续性进行性弥漫性腹痛，伴恶心呕吐数次，性进行性弥漫性腹痛，伴恶心呕吐数次，呕吐物为内容物。未予特殊治疗处理，为呕吐物为内容物。未予特殊治疗处理，为求进一步诊治而来我院急诊。求进一步诊治而来我院急诊。现病史患者四天前无明显诱因出现腹痛在当地门诊输液治疗（具体用4病历介绍病历介绍l既往史：冠心病史既往史：冠心病史1010年，年，5 5年前因外伤致肠年前因外伤致肠穿孔行肠穿孔修补术。无药物过敏史。穿孔行肠穿孔修补术。无药物过敏史。l个人史：生于原籍，久居本地未到过疫区个人史：生于原籍，久居本地未到过疫区和牧区。否认冶游史。否认吸烟饮酒史。和牧区。否认冶游史。否认吸烟饮酒史。l家族史中无特殊病史可记述。家族史中无特殊病史可记述。l婚育史：已婚，已育。婚育史：已婚，已育。病历介绍既往史：冠心病史10年，5年前因外伤致肠穿孔行肠穿孔5体格检查体格检查lT T：37.237.2CC R R：3030次分次分 HR:141HR:141次分次分BPBP：14014090mmHg90mmHgl急性病容，被动屈曲体位，呼吸浅促，双侧瞳孔急性病容，被动屈曲体位，呼吸浅促，双侧瞳孔正大等圆，对光反射尚灵敏。双肺呼吸音粗，未正大等圆，对光反射尚灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率闻及明显干湿性啰音。心率141141次分，心音可，次分，心音可，律尚规整。未闻及明显杂音，板状腹，全腹压痛律尚规整。未闻及明显杂音，板状腹，全腹压痛及反跳痛。下腹部可见纵行手术疤痕，四肢活动及反跳痛。下腹部可见纵行手术疤痕，四肢活动如常，双下肢无明显水肿。生理反射存在，病理如常，双下肢无明显水肿。生理反射存在，病理反射未引出。反射未引出。体格检查T：37.2C R：30次分 HR:141次分6感染性休克的诊断和治疗课件7感染性休克的诊断和治疗课件8化验检查化验检查血常规WBCWBCRBCRBCHGBHGBPLTPLT7.9107.9109 9/L/L4.94104.94109 9/L/L146g/L146g/L41410414109 9/L/L凝血三项凝血三项项目项目结果结果参考值参考值单位单位凝血酶原时间14.614.611.513.8秒活动度84.2684.2680110%国际标准比率1.111.110.81.5化验检查血常规WBCRBCHGBPLT7.9109/L4.9肾功能心肌酶淀粉酶脂肪酶离子肾功能心肌酶淀粉酶脂肪酶离子1 1淀粉酶淀粉酶脂肪酶脂肪酶B2B2微球蛋白微球蛋白胱抑素胱抑素C Ca-a-羟丁酸脱酶羟丁酸脱酶ASTAST43.80u/L43.80u/L36.10u/L36.10u/L2.18mg/L2.18mg/L0.67mg/l0.67mg/l104u/l104u/l20.7u/l20.7u/l22-8022-805.60-51.305.60-51.301-31-30.54-1.150.54-1.1574-12074-1200-400-40GLUGLUBUNBUNCRCRUAUACKCKCK-MBCK-MB15.24mmol/l15.24mmol/l4.60mmol/l4.60mmol/l112.5umol/l112.5umol/l191.1umol/l191.1umol/l132.90IU/L132.90IU/L13.80U/L13.80U/L3.9-6.13.9-6.12.5-7.22.5-7.244-12744-127178-448178-44824-19524-1950-250-25LDHLDHK KNaNaCLCLCaCa185U/L185U/L2.80mmol/l2.80mmol/l140.0mmol/l140.0mmol/l99.7mmol/l99.7mmol/l2.20mmol/l2.20mmol/l110-225110-2253.5-5.53.5-5.5135-145135-14598-10698-1062.15-2.552.15-2.55肾功能心肌酶淀粉酶脂肪酶离子1淀粉酶AST43.80u/L210立位腹平片立位腹平片l气腹气腹l腰椎骨质增生腰椎骨质增生立位腹平片气腹11腹部腹部B B超超l 腹腔内大量肠气，病人欠合作部分肝脏胰腺腹腔内大量肠气，病人欠合作部分肝脏胰腺及左肾探查不满意。脾脏右肾大小形态如常，皮及左肾探查不满意。脾脏右肾大小形态如常，皮质回声均匀，肾内结构显示清晰，中心集合系统质回声均匀，肾内结构显示清晰，中心集合系统未见分离。脾周可见液性暗区，深约未见分离。脾周可见液性暗区，深约1.2cm1.2cm。盆。盆腔未见游离液体。腔未见游离液体。l超声提示：脾周积液。超声提示：脾周积液。腹部B超 腹腔内大量肠气，病人欠合作部分肝脏胰腺及左肾12Company Logo初步诊断初步诊断l上消化道穿孔上消化道穿孔l电解质紊乱电解质紊乱低钾血症低钾血症l型糖尿病不除外型糖尿病不除外l感染性休克感染性休克l普外科会诊普外科会诊Company Logo初步诊断上消化道穿孔13病情变化及进一步处理病情变化及进一步处理T:36.2T:36.2CC R:8R:8次分次分 HR:65HR:65次分次分 BP:60BP:6040mmHg 40mmHg SPOSPO2:2:60%60%病人出现叹息样呼吸，血压明显下降，双侧瞳孔散病人出现叹息样呼吸，血压明显下降，双侧瞳孔散大，对光反射消失。给予心肺复苏术同时病危病重大，对光反射消失。给予心肺复苏术同时病危病重同意书签字。改储氧面罩吸氧改善氧供。当即给予同意书签字。改储氧面罩吸氧改善氧供。当即给予多巴胺多巴胺100mg+100mg+间羟胺间羟胺50mg+0.9%NS250ml50mg+0.9%NS250ml静点静点 ，给予，给予羟乙基淀粉羟乙基淀粉500ml500ml静点同时给予胸外按压。并予甲泼静点同时给予胸外按压。并予甲泼尼龙尼龙40mg+40mg+胰岛素胰岛素2u+5%GS100ml2u+5%GS100ml静点。同时给予氯化静点。同时给予氯化钾钾1.5g+20%1.5g+20%硫酸镁硫酸镁2.5g+0.9%NS500ml2.5g+0.9%NS500ml静点静点 。病人好。病人好转。转。Company Logo病情变化及进一步处理T:36.2C R:8次分 HR:614普外科会诊普外科会诊l胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔l弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎l感染中毒性休克感染中毒性休克l电解质紊乱电解质紊乱低钾血症低钾血症l型糖尿病不除外型糖尿病不除外l病情危重建议转上级医院治疗。病情危重建议转上级医院治疗。普外科会诊胃十二指肠穿孔15进一步处理进一步处理l胃肠减压同时嘱病人禁食水。胃肠减压同时嘱病人禁食水。l青霉素皮试阴性青霉素皮试阴性0.9%NS250+0.9%NS250+阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸钾钾3.6g3.6g静点静点l多巴胺多巴胺200mg+200mg+间羟胺间羟胺100mg+0.9%NS500ml100mg+0.9%NS500ml静点静点l羟乙基淀粉羟乙基淀粉500ml500ml静点静点Company Logo进一步处理胃肠减压同时嘱病人禁食水。Company Logo16转归转归l家属自行联系外院救护车转院治疗。家属自行联系外院救护车转院治疗。转归家属自行联系外院救护车转院治疗。17时刻要想到水面下的冰山有多大！时刻要想到水面下的冰山有多大！时刻要想到水面下的冰山有多大！18l休克是机体由于各种病因引起有效循环血休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。障碍和器官功能受损的综合征。休克的概念休克的概念 有效循环血量有效循环血量 细胞代谢障碍细胞代谢障碍 组织灌注不足组织灌注不足 器官功能受损器官功能受损休克休克 综合征综合征休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导191 1 足够的血容量足够的血容量 2 2 有效的心排血量有效的心排血量 3 3 正常的血管功能正常的血管功能休克发生的动因休克发生的动因休克发生的动因休克发生的动因有效循环血量有效循环血量 维持有效循环血量的三个因素：1 足够的血容量 休克发生的动因20血容量血容量心泵功能障碍心泵功能障碍血管功能障碍血管功能障碍休克休克的发生动因休克的发生动因血容量心泵功能障碍血管功能障碍休休克的发生动因2122形象的血流动力学形象的血流动力学22形象的血流动力学22休克的分类休克的分类1 1 低血容量性休克低血容量性休克 Hypovolemic shockHypovolemic shock2 2 心源性休克心源性休克 Cardiogenic shockCardiogenic shock3 3 分分布布性性(血管性血管性)休克休克 Distributive shockDistributive shock感染性休克感染性休克 Septic shockSeptic shock 神经性休克神经性休克 Neurogenic shock Neurogenic shock 过敏性休克过敏性休克 Anaphylaxis shockAnaphylaxis shock 休克的分类1 低血容量性休克 Hypovolemic sho23WhatWhat is is Septic shock!Septic shock!What is Septic shock!24感染性休克的相关概念感染性休克的相关概念l全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)：指任何致病因素作用：指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，且具备以下于机体所引起的全身性炎症反应，且具备以下2 2项项或或2 2项以上体征：体温项以上体征：体温38 38 或或36 9090次次/min/min；呼吸频率；呼吸频率2020次次/min/min或或 PaCO2PaCO232 mm Hg 12.01012.010/L/L或或4.0100.100.10l脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准同菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准同SIRSSIRSl严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变毒、少尿或急性意识状态改变感染性休克的相关概念全身炎症反应综合征(SIRS)：指任何致25感染性休克的相关概念感染性休克的相关概念l脓毒性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍脓毒性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。障碍。l低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等变等l脓毒症引起的低血压：指收缩压脓毒症引起的低血压：指收缩压 90 mm Hg90 mm Hg；或；或在无明确造成低血压原因在无明确造成低血压原因(如心源性休克、失血性休克如心源性休克、失血性休克等等)情况下，血压下降超过情况下，血压下降超过40 mm Hg40 mm HglMODSMODS：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害急性损害24 h24 h后，同时或序贯出现后，同时或序贯出现2 2个或个或2 2个以上的系统或个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征不能维持内环境稳定的临床综合征感染性休克的相关概念脓毒性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液26感染性休克感染性休克l指由感染引起的全身炎症反应，伴有指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血器官功能障碍、组织灌注不良或低血压压;在给予足量液体复苏后仍无法纠在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌注状态或器官正持续性低血压、低灌注状态或器官功能障碍的危重综合征。功能障碍的危重综合征。感染性休克指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织27常见致病菌常见致病菌l革兰阴性细菌，如革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌；肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌、不动杆菌属；铜绿假单胞菌、不动杆菌属；脑膜炎球脑膜炎球菌；菌；类杆菌等类杆菌等l少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等l某些病毒性疾病，如流行性出血热某些病毒性疾病，如流行性出血热 常见致病菌革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌、28l“Warm”shock-early phase“Warm”shock-early phaselHyperdynamic response Hyperdynamic response lVASODILATIONVASODILATIONl 周周围围阻力降低、心跳速率阻力降低、心跳速率增增加、心收加、心收缩缩力增加、心力增加、心输输出量增加出量增加l“Cold”shock-late phase“Cold”shock-late phaseHypodynamic response Hypodynamic response DECOMPENSATED STATEDECOMPENSATED STATE 周周围围阻力增加阻力增加、心收心收缩缩力降低、心力降低、心输输出出量降低量降低病理生理病理生理“Warm”shock-early phase病理生理29易并发感染性休克的疾病易并发感染性休克的疾病l革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症l腹腔感染腹腔感染l肺炎肺炎l急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎l暴发型流脑暴发型流脑l菌痢（幼儿）等菌痢（幼儿）等l急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎 l绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 l急性重症胰腺炎（急性重症胰腺炎（SAPSAP）l体表脓肿、肛周脓肿、肾盂脓肿及部分腹腔脓体表脓肿、肛周脓肿、肾盂脓肿及部分腹腔脓肿肿 l严重烧伤严重烧伤 易并发感染性休克的疾病革兰阴性杆菌败血症30Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Crit Care Med.1992;20:864-874.病病程程:连续进展连续进展l机体由机体由SIRSSIRS、严重败血症发展为严重败血症发展为MODSMODS，病死率达病死率达30304040Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et31 感染的表现感染的表现+组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现感染的表现感染的表现 1 1 感染源或病灶的表现感染源或病灶的表现 2 2 发热发热或低体温或低体温 3 HR3 HR快、快、呼吸快呼吸快 4 WBC4 WBC升高或下降、升高或下降、CRPCRP升高升高 5 5 病原体检查阳性病原体检查阳性临床表现临床表现 感染的表现+组织灌注不足的表现临床表现32 感染的表现感染的表现+组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现临床表现及诊断临床表现及诊断1 1 皮皮 肤：苍白、花纹，唇甲发绀肤：苍白、花纹，唇甲发绀2 2 意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清3 3 尿量情况：尿量少，尿比重升高尿量情况：尿量少，尿比重升高4 4 心率血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低心率血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低5 5 血血 气：气：PaO2PaO2降低降低 PaCO2PaCO2升高升高6 6 乳乳 酸：明显升高酸：明显升高 感染的表现+组织灌注不足的表现临床表现及诊断1 皮 33脓毒症诊断脓毒症诊断l在在20012001年年1212月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义症的概念、诊断标准进行了重新定义,同时制定了同时制定了PIROPIRO脓毒症分阶段系统脓毒症分阶段系统:P:P代表机体易感性代表机体易感性,I,I代表代表病原微生物的感染侵袭病原微生物的感染侵袭,R,R代表机体反应能力代表机体反应能力,O,O代代表器官功能障碍表器官功能障碍l诊断标准主要内容包括：诊断标准主要内容包括：一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变急促、白细胞数改变炎症指标：血清炎症指标：血清C C反应蛋白或降钙素原增高反应蛋白或降钙素原增高血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低低代谢指标：胰岛素需要量增加代谢指标：胰岛素需要量增加组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等数降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等 脓毒症诊断在2001年12月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症34脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准35脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准36重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南20082008重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南200837概概 念念 严重脓毒症：严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良织灌注不良 组织灌注不良：组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压充分液体复苏后仍持续低血压概 念 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组38证据等级与推荐程度证据等级与推荐程度A A 随机对照研究随机对照研究B B 降级的随机对照研究或降级的随机对照研究或升级的非随机对照研究升级的非随机对照研究C C 非随机对照研究非随机对照研究D D 个案报告或专家意见个案报告或专家意见强（强（recommend)弱弱（suggest）证据等级与推荐程度A 随机对照研究39内内 容容脓毒症休克的治疗脓毒症休克的治疗l液体复苏液体复苏l诊断诊断(病原学、影像学病原学、影像学)l抗生素治疗抗生素治疗l病因治疗病因治疗l血管收缩药血管收缩药l正性肌力药正性肌力药l皮质类固醇皮质类固醇l活化蛋白活化蛋白C Cl血制品的使用血制品的使用脓毒症休克的支持治疗脓毒症休克的支持治疗机械通气机械通气镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂血糖控制血糖控制肾脏替代治疗肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗内 容脓毒症休克的治疗脓毒症休克的支持治疗40液体复苏液体复苏l初始液体复苏尽早进行初始液体复苏尽早进行l前前6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标（1C）中心静脉压（中心静脉压（CVP）8-12mmHg、(机械通气时机械通气时1215mmHg)动脉平均压动脉平均压（MAP）65mmHg尿量尿量0.5mLkg-1hr-1中心静脉（上腔静脉）（中心静脉（上腔静脉）（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%或或65%l若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使液使 Hct30%Hct30%，使用多巴酚丁胺，使用多巴酚丁胺（最大剂量（最大剂量20ug kg20ug kg-1-1 min min-1-1)(2C)液体复苏初始液体复苏尽早进行41l胶体和晶体补液治疗同样有效胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分，尚无优劣之分（1 B1 B）l对于低血容量患者补液应从对于低血容量患者补液应从3030分钟输注分钟输注1000ml1000ml晶晶体液或体液或300-500ml300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液的患者则需要更快速、更大量补液（1 D1 D）l当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液减少补液（1 D1 D）胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分（1 B）42诊诊断断l血培养至少血培养至少2 2次次 （血量（血量10ml 10ml）经皮静脉采血至少经皮静脉采血至少1 1次次 经血管内留置管采血至少经血管内留置管采血至少1 1次（置管次（置管4848小时内除小时内除外）外）l其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等液、伤口分泌物等推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗（1C）推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查（1C）诊 断血培养至少2次（血量10ml）推荐在使用抗生素43病因治疗病因治疗 l起病起病6小时内明确感染具体部位小时内明确感染具体部位（1 D1 D）l评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置去除潜在感染装置（1 C1 C）l如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施组织分界明显后再采取有效的干预措施（1 D1 D）l病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流而不是外科手术引流（1 D1 D）l当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除（1 C1 C）病因治疗 起病6小时内明确感染具体部位（1 D）44抗生素治疗抗生素治疗1.诊断感染性休克诊断感染性休克(1B)或严重脓毒症尚无休克或严重脓毒症尚无休克(1D)后，后，1h以以内立即给予静脉抗生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标内立即给予静脉抗生素治疗。抗生素治疗之前留取培养标本本2a.经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物(细菌和细菌和/或真菌或真菌)，可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中，可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度有足够高药物浓度(1B)2b.每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化,防止细菌耐药防止细菌耐药(1C)2cd.对以下患者建议联合抗感染治疗：对以下患者建议联合抗感染治疗：l已知或怀疑为已知或怀疑为假单胞菌属假单胞菌属感染的严重脓毒症患者感染的严重脓毒症患者(2D)l中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者合并严重脓毒症的患者(2D)2e.经验性联合抗感染治疗不应超过经验性联合抗感染治疗不应超过35天。一旦找到病原，应选择最恰天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗当的单一治疗(2D)抗生素治疗1.诊断感染性休克(1B)或严重脓毒症尚无休45抗生素治疗抗生素治疗3.抗生素抗生素疗程疗程一般为一般为710天，但对于临床治疗反应慢、天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞包括中性粒细胞减少症减少症)的患者，应适当延长疗程的患者，应适当延长疗程(1D)4.如果患者现有的临床症状被如果患者现有的临床症状被确定为非感染性因素确定为非感染性因素引引起，我们建议起，我们建议迅速停止抗生素迅速停止抗生素治疗以减少患者可能治疗以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（风险（1D）抗生素治疗3.抗生素疗程一般为710天，但对于临床治疗反46血管收缩药血管收缩药 l动脉平均压应动脉平均压应65mmHg65mmHg （1 C1 C）l首选去甲肾上腺素或多巴胺首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C1 C）l去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素腺素 （2 B2 B）l小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A1 A）l使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D1 D）血管收缩药 动脉平均压应65mmHg （1 C）47正性肌力药正性肌力药l心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C1 C）l使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用者无益，不建议使用 （1 C1 C）正性肌力药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C）48皮质类固醇皮质类固醇 l氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（2 C2 C）l需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验刺激试验（2 B2 B）l氢化考的松氢化考的松 优于优于 地塞米松地塞米松（2 B2 B）l建议下列情况加用氟氢考的松每日建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug50ug口服口服：（2 C2 C）无可用的氢化考的松无可用的氢化考的松 使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性 已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议l当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 （2 D2 D）l皮质激素的用量不应超过相当于皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松氢化考的松 300mg/300mg/日日 （1 A1 A）l脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（1 D1 D）皮质类固醇 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药49重组人活化蛋白重组人活化蛋白C C（rhAPC）l建议：成年、死亡风险高的患者使用建议：成年、死亡风险高的患者使用（2 B2 B）APACHE评分评分25分分多器官功能衰竭多器官功能衰竭l推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（1 A1 A）APACHE评分评分20分分单一器官衰竭单一器官衰竭 重组人活化蛋白C（rhAPC）建议：成年、死亡风险高的患者使50血制品的使用血制品的使用l成年患者成年患者Hb70g/L时应输红细胞悬液，使时应输红细胞悬液，使Hb达达70-90g/L（1B）l促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血贫血（1B）l若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常凝血异常（2D）l反对使用抗凝血酶反对使用抗凝血酶（1B）l输血小板指征：输血小板指征：（2D）血小板血小板5109/L血小板血小板5-30109/L，且出血风险较大，且出血风险较大外科手术或有创操作应使血小板外科手术或有创操作应使血小板50109/L血制品的使用成年患者Hb70g/L时应输红细胞悬液，使Hb51l小潮气量：小潮气量：6ml/Kg 6ml/Kg（1 B1 B）l平台压平台压30cmH30cmH2 2O O（1 C1 C）l容许性高碳酸血症容许性高碳酸血症（1 C1 C）l设定设定PEEPPEEP以防止呼气末肺塌陷以防止呼气末肺塌陷（1 C1 C）通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEPPEEP需需5cmH5cmH2 2O O l氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气气（2 C2 C）机械通气机械通气脓毒症导致的脓毒症导致的ALI/ARDS小潮气量：6ml/Kg（1 B）机械通气脓毒症导致的AL52l床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎炎（1 B1 B）30-4530-45度度（2 C2 C）l无创通气应用指征无创通气应用指征（2 B2 B）轻中度轻中度型呼衰、血流型呼衰、血流动力学稳定动力学稳定 、容易唤醒，能自主咳痰、容易唤醒，能自主咳痰l拔管前应进行自主呼吸试验拔管前应进行自主呼吸试验（1 A1 A）低水平低水平PSVPSV、CPAP 5cmHCPAP 5cmH2 2O O、T T管试验管试验l反对常规使用肺动脉漂浮导管反对常规使用肺动脉漂浮导管（1 A1 A）l肺损伤肺损伤患者而患者而无组织灌注不良无组织灌注不良时应采用保守的液时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住体治疗策略，可缩短机械通气和住ICUICU时间时间（1 1 C C）床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1 B）3053镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂l接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案目标的镇静治疗方案（1 B1 B）l间断给药或持续给药，每日停药一段时间，间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案唤醒患者并重新调整给药方案（1 B1 B）l尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间可能维持较长时间（1 B1 B）镇静、镇痛和肌松剂接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标54血糖控制血糖控制l住住ICUICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖脉胰岛素控制血糖（1 B1 B）l血糖水平应控制在血糖水平应控制在150mg/dl 150mg/dl（2 C2 C）l每每1-21-2小时测定血糖，直到小时测定血糖，直到血糖水平血糖水平和和胰岛素胰岛素输注剂量输注剂量均达稳定状态，以后每均达稳定状态，以后每4 4小时监测血小时监测血糖糖（1 C1 C）血糖控制住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控55肾脏替代治疗肾脏替代治疗l连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰急性肾衰疗疗效相当效相当（2 B2 B）l血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗疗（2 D2 D）碳酸氢钠碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15pH7.15 时不建时不建议使用碳酸氢钠议使用碳酸氢钠（1 B1 B）肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相56预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成l重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗疗（1 A1 A）每日每日2-32-3次小剂量普通肝素次小剂量普通肝素 、每日、每日1 1次低次低分子肝素分子肝素l有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段（1 1 A A）如弹力袜如弹力袜l高危患者应联合使用药物和机械预防高危患者应联合使用药物和机械预防（2 C2 C）既既往曾有往曾有DVTDVT病史、创伤、骨科手术后病史、创伤、骨科手术后l极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素素（2 C2 C）预防深静脉血栓形成重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗57预防应激性溃疡预防应激性溃疡 建议重度脓毒症患者使用建议重度脓毒症患者使用H2H2受体阻断受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，以剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血防止其所致上消化道出血（1B）选择性消化道净化治疗选择性消化道净化治疗建议使用，但有争议。虽然多项研究表建议使用，但有争议。虽然多项研究表明口服万古霉素是安全的，但其是否会明口服万古霉素是安全的，但其是否会导致导致G+耐药菌出现仍需关注耐药菌出现仍需关注预防应激性溃疡 建议重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或58感染性休克的集束治疗感染性休克的集束治疗SepsisBundle感染性休克的集束治疗Sepsis Bundle59集束治疗集束治疗(Bundle)的概念的概念Bundle是指是指“集束集束”或或“组合组合”SepsisBundle是指一组针对严重感染和感染性休克的治疗方是指一组针对严重感染和感染性休克的治疗方法。这组方法法。这组方法如果联合应用可以得到比单一应用更好的效果。如果联合应用可以得到比单一应用更好的效果。或者说，将这些有效的方法捆绑在一起，形成集束治疗，以或者说，将这些有效的方法捆绑在一起，形成集束治疗，以取得最佳效果取得最佳效果所谓集束治疗则是按照循征医学的依据和临床实践的结果所所谓集束治疗则是按照循征医学的依据和临床实践的结果所立起来的有助于大家共同遵守完成的医疗行为规范立起来的有助于大家共同遵守完成的医疗行为规范集束治疗不是集束治疗不是“指南指南”，而是来源于，而是来源于“指南指南”，有效实施，有效实施“指南指南”的方法。集束治疗不仅可以更加充分地实施那些已经的方法。集束治疗不仅可以更加充分地实施那些已经被临床实践证实了的方法，而且还可以集众所长，相互弥补，被临床实践证实了的方法，而且还可以集众所长，相互弥补，从而增进了疗效，促进并落实了从而增进了疗效，促进并落实了“指南指南”在临床的具体执行在临床的具体执行刘大为.中华外科杂志,2006,44(9):1178-1180集束治疗(Bundle)的概念Bundle 是指“集束”或“60感染性休克的诊断和治疗课件61SepsisBundleLomaLinda医学中心较早地将集束治疗的理念应用医学中心较早地将集束治疗的理念应用于临床实践，制定了于临床实践，制定了STOP严重感染集束治疗严重感染集束治疗要求严重感染患者一量符合诊断标准，立即进入集要求严重感染患者一量符合诊断标准，立即进入集束治疗计划，马上开始规定治疗束治疗计划，马上开始规定治疗根据病程的不同，计划分成两部分：根据病程的不同，计划分成两部分：严重感染复苏（严重感染复苏（SepsisResuscitationBundle）严重感染管理（严重感染管理（SepsisManagementBundle）刘大为.中华外科杂志,2006,44(9):1178-1180Sepsis BundleLoma Linda医学中心较早地62SepsisResuscitationBundle严重感染的复苏要求在诊断后的最初严重感染的复苏要求在诊断后的最初6小时内完成小时内完成被集中在一起的项目包括：被集中在一起的项目包括：1小时内应用广谱抗生素小时内应用广谱抗生素2小时内开始小时内开始CVP及上腔静脉氧饱和度（及上腔静脉氧饱和度（ScvO2）监测）监测6小时内实现血流动力学目标小时内实现血流动力学目标CVP812mmHg(机械通气时机械通气时1215mmHg)MAP65mmHg尿量尿量0.5ml/kg/hScvO270%,SvO265%监测血乳酸变化情况监测血乳酸变化情况如果需要血管活性药物或疑有肾上腺功能不全则应用激如果需要血管活性药物或疑有肾上腺功能不全则应用激素治疗素治疗刘大为.中华外科杂志,2006,44(9):1178-1180Sepsis Resuscitation Bundle严重感63SepsisManagementBundlel严重感染的管理计划要求在严重感染的管理计划要求在24小时内实现小时内实现l内容包括：内容包括：l如果依赖血管活性药物或疑有肾上腺功能不全则应用如果依赖血管活性药物或疑有肾上腺功能不全则应用激素治疗激素治疗l如果如果APACHII25，应用重组人体活化蛋白，应用重组人体活化蛋白Cl控制血糖控制血糖8.3mmol/L（150mg/dl）l气道平台压气道平台压30cmH2Ol对抗生素治疗进行重新评估对抗生素治疗进行重新评估l维持镇痛镇静治疗维持镇痛镇静治疗l开始进行对应激性溃疡和深静脉血栓的预防治疗开始进行对应激性溃疡和深静脉血栓的预防治疗l开始营养支持治疗开始营养支持治疗l在维持血流动力学稳定前提下滴定式调整血管活性药在维持血流动力学稳定前提下滴定式调整血管活性药物用量物用量刘大为.中华外科杂志,2006,44(9):1178-1180Sepsis Management Bundle严重感染的管64因为我们从未放弃因为我们从未放弃因为我们从未放弃65聚沙成塔不是梦想聚沙成塔不是梦想聚沙成塔不是梦想66谢谢你的关注和聆听！谢谢你的关注和聆听！谢谢你的关注和聆听！67