慢性病管理培训 学习ppt课件

创创新型慢性病管理模式新型慢性病管理模式为什么要开展慢性病的管理创新型慢性病管理模式创新型慢性病管理实施要点群组看病的实施内容提要内容提要为为什么要开展慢性病的管理内容提要什么要开展慢性病的管理内容提要一、为什么要开展慢性病管理一、为什么要开展慢性病管理3 3一、一、为为什么要开展慢性病管理什么要开展慢性病管理3自我保健自我保健个体服个体服务提供提供微小系微小系统宏宏观系系统社会政治系社会政治系统卫生服务提供的层次结构卫生服务提供的层次结构4 4自我保健个体服自我保健个体服务务提供微小系提供微小系统统宏宏观观系系统统社会政治系社会政治系统卫统卫生服生服务务提供提供社区卫生服务的微小系统社区卫生服务的微小系统服服务流程流程医医务人人员服服务模式模式病人病人5 5社区社区卫卫生服生服务务的微小系的微小系统统服服务务流程医流程医务务人人员员服服务务模式病人模式病人5社区卫生服务的微小系统分析社区卫生服务的微小系统分析4P4P病人（病人（PatientPatient）：熟悉就诊病人，重点是）：熟悉就诊病人，重点是要了解社区人群中最常见的疾病。要了解社区人群中最常见的疾病。服务提供者（服务提供者（ProviderProvider）：重点要了解）：重点要了解“谁谁做了什么做了什么”。服务流程服务流程/流程（流程（ProcessProcess）：社区卫生服务）：社区卫生服务系统中进行着许多常规的过程，分析过程中系统中进行着许多常规的过程，分析过程中的环节及每个活动。的环节及每个活动。服务模式（服务模式（PatternPattern）：分析一个系统已存）：分析一个系统已存在的某些特征和解决问题的方法。在的某些特征和解决问题的方法。6社区社区卫卫生服生服务务的微小系的微小系统统分析分析4P病人（病人（Patient）：熟悉）：熟悉服务对象服务对象/就诊者就诊者基本医疗：基本医疗：以以6060岁以上的岁以上的老年人为主，占老年人为主，占90%90%以上，年龄范围为以上，年龄范围为50-8050-80岁。岁。常见疾病有所谓的常见疾病有所谓的四大金刚四大金刚“高血压、冠心病、糖尿病、高血压、冠心病、糖尿病、COPDCOPD”等慢性等慢性病。病。“慢性病的治疗和管理慢性病的治疗和管理”使用最多的服务项目是使用最多的服务项目是“配药配药”和和“挂盐水挂盐水”，占站点所提供服务项目，占站点所提供服务项目的的50%50%以上。以上。基本公共卫生：基本公共卫生：工作面向的人群范围较广，几乎涵盖管辖社区内的所有居民。工作面向的人群范围较广，几乎涵盖管辖社区内的所有居民。7 7服服务对务对象象/就就诊诊者基本医者基本医疗疗：7社区居民对于全科服务团队功能使用情况社区居民对于全科服务团队功能使用情况8 8社区居民社区居民对对于全科服于全科服务团队务团队功能使用情况功能使用情况8社区慢性病病人社区医院防保人员防保人员或全科医生或全科医生个体随访现在传统的社区慢性病分级管理模式现在传统的社区慢性病分级管理模式目前医疗体系慢性病管理随访制度社区慢性病病人社区医院防保人社区慢性病病人社区医院防保人员员个体随个体随访现访现在在传统传统的社区慢性病分的社区慢性病分社区卫生服务发展方向社区卫生服务发展方向一般人群一般人群高危人群高危人群慢病患者慢病患者康复人群康复人群控制危险因素控制危险因素健康教育健康教育养生保健养生保健健康技能健康技能健康行为健康行为 三早三早健康筛查健康筛查健康档案健康档案健康自检健康自检远程会诊远程会诊规范化管理规范化管理心脑血管病心脑血管病糖尿病糖尿病肿瘤肿瘤慢阻肺慢阻肺康复管理康复管理康复训练康复训练老年护理老年护理临终关怀临终关怀1010社区社区卫卫生服生服务发务发展方向四展方向四类类人群四人群四类类措施四种手段一般人群高危人群措施四种手段一般人群高危人群 二、创新式慢性病管理模式二、创新式慢性病管理模式 1111二、二、创创新式慢性病管理模式新式慢性病管理模式11慢性病发生与发展的自然史及干预慢性病发生与发展的自然史及干预预防干预预防干预临床干预临床干预健康健康疾疾病病健康管理健康管理疾病管理疾病管理预防干预预防干预1212慢性病慢性病发发生与生与发发展的自然史及干展的自然史及干预处预处于低于低预预防干防干预临预临床干床干预预健康疾病健康疾病 二、慢性病管理二、慢性病管理 根据疾病发生发展的自然史，采取综根据疾病发生发展的自然史，采取综合的一体化保健方式以及合理的费用合的一体化保健方式以及合理的费用支付体系，来控制疾病的发展和提高支付体系，来控制疾病的发展和提高患者的生活质量，并有效地控制医疗患者的生活质量，并有效地控制医疗的费用。的费用。1313二、慢性病管理二、慢性病管理根据疾病根据疾病发发生生发发展的自然史，采取展的自然史，采取综综合的一体化合的一体化慢性病管理特点慢性病管理特点重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）；康复、并发症的预防与治疗等）；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。析，协调保健服务，提供医疗支持。1414慢性病管理特点重慢性病管理特点重视视疾病疾病发发生生发发展的全展的全过过程（高危的管理、患病后的程（高危的管理、患病后的结局改善，费用降低结局改善，费用降低卫生系统卫生系统卫生机构卫生机构（基层医院基层医院）支持自支持自我管理我管理改变服务改变服务提供系统提供系统决策决策支持支持临床信临床信息系统息系统社区社区资源及政策资源及政策（提供自我管理健康教育项目）（提供自我管理健康教育项目）积极的政策环境积极的政策环境富有成效富有成效的互动的互动有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人有准备、有准备、有积极性的有积极性的服务团队服务团队创新式慢性病管理模式创新式慢性病管理模式1515结结局改善，局改善，费费用降低用降低卫卫生系生系统统支持自改支持自改变变服服务务决策决策临临床信社区床信社区积积极的极的创新式慢性病管理模式创新式慢性病管理模式原则原则以病人为中心以病人为中心循证为基础循证为基础1616创创新式慢性病管理模式新式慢性病管理模式原原则则以病人以病人为为中心中心16创新式慢性病管理模式创新式慢性病管理模式目的目的急性问题急性问题无序看病无序看病开药配药开药配药积极主动积极主动有计划看病有计划看病药物药物+非药物非药物治疗治疗结局结局延延缓缓疾疾病病进进展展改改善善生生活活质质量量降降低低医医疗疗费费用用1717创创新式慢性病管理模式新式慢性病管理模式目的目的急性急性问题问题无序看病开无序看病开药药配配药积药积极主极主动动创新式慢性病管理模式创新式慢性病管理模式要素要素有效地团队合作和群组看病有效地团队合作和群组看病慢性病自我管理等社区的支持慢性病自我管理等社区的支持质量控制体系质量控制体系卫生行政管理和医保政策支持卫生行政管理和医保政策支持可靠和实用的病人健康档案建立可靠和实用的病人健康档案建立合理有效的信息系统合理有效的信息系统1818创创新式慢性病管理模式新式慢性病管理模式要素要素有效地有效地团队团队合作和群合作和群组组看病看病18社区社区资源及政策资源及政策（提供自我管理健康教育项目）（提供自我管理健康教育项目）有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人“病人了解高血压的发病人了解高血压的发生、发展过程，明确自生、发展过程，明确自己作为日常自我管理者己作为日常自我管理者的责任和角色。把医务的责任和角色。把医务人员看作是自己疾病管人员看作是自己疾病管理的指导者，而不是主理的指导者，而不是主导者。在家人和保健提导者。在家人和保健提供者指导下开展自我管供者指导下开展自我管理活动。理活动。”1919社区有技能、社区有技能、“病人了解高血病人了解高血压压的的发发生、生、发发展展过过程，明确自己作程，明确自己作为为日日卫生系统卫生系统卫生机构卫生机构（社区医院社区医院）支持自我管理支持自我管理改变服务改变服务提供系统提供系统决策决策支持支持临床信息临床信息系统系统有准备、有准备、有积极性的有积极性的服务团队服务团队“在病人就诊时，他们在病人就诊时，他们手头上有病人的健康信手头上有病人的健康信息，知道提供什么有效息，知道提供什么有效的服务，有为高血压病的服务，有为高血压病人提供临床服务和自我人提供临床服务和自我管理支持所需要的人员管理支持所需要的人员帮助、设备和时间帮助、设备和时间”2020卫卫生系生系统统支持自我管理改支持自我管理改变变服服务务决策决策临临床信息有准床信息有准备备、“在病人就在病人就诊诊有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人有准备、有准备、有积极性的有积极性的服务团队服务团队富有成效富有成效的互动的互动“富有成效的互动富有成效的互动”病人与专业人员见面时（如随访病人与专业人员见面时（如随访或病人就诊时），医生能对病人或病人就诊时），医生能对病人进行自我管理技能、自信心和临进行自我管理技能、自信心和临床状况的评价；调整治疗方案床状况的评价；调整治疗方案（如果有必要）；共同设定管理（如果有必要）；共同设定管理目标；解决病人遇到的问题；安目标；解决病人遇到的问题；安排定期的随访。排定期的随访。2121有技能、有准有技能、有准备备、富有成效、富有成效“富有成效的互富有成效的互动动”病人与病人与专业专业人人员见员见面面结局改善，费用降低结局改善，费用降低卫生系统卫生系统卫生机构卫生机构（基层医院基层医院）支持自支持自我管理我管理改变服务改变服务提供系统提供系统决策决策支持支持临床信临床信息系统息系统社区社区资源及政策资源及政策（提供自我管理健康教育项目）（提供自我管理健康教育项目）积极的政策环境积极的政策环境富有成效富有成效的互动的互动有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人有准备、有准备、有积极性的有积极性的服务团队服务团队创新式慢性病管理模式创新式慢性病管理模式2222结结局改善，局改善，费费用降低用降低卫卫生系生系统统支持自改支持自改变变服服务务决策决策临临床信社区床信社区积积极的极的三、创新式慢性病管理实施要点三、创新式慢性病管理实施要点2323三、三、创创新式慢性病管理新式慢性病管理实实施要点施要点231 1、以家庭医生制为核心、以家庭医生制为核心二个抓手：核心核心家庭医生家庭医生支撑支撑全科团队全科团队后盾后盾社区各类资源、上级医疗卫生机构社区各类资源、上级医疗卫生机构内容内容健康管理、疾病管理健康管理、疾病管理保障保障社区首诊、双向转诊、按人头预付社区首诊、双向转诊、按人头预付24241、以家庭医生制、以家庭医生制为为核心二个抓手：核心家庭医生支撑全科核心二个抓手：核心家庭医生支撑全科团队团队后盾后盾2 2、整合式的、整合式的一体化卫生保健服务体系一体化卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区、家庭社区、家庭医院医院共享信息系统共享信息系统质量控制系统质量控制系统25252、整合式的一体化、整合式的一体化卫卫生保健服生保健服务务体系体系社区社区卫卫生服生服务务中心社区、家中心社区、家3 3、夯实信息化基础、夯实信息化基础基础应用现代信息技术，管理流程再造、资源整合应用现代信息技术，管理流程再造、资源整合实施以居民电子健康档案为基础的卫生信息化工程实施以居民电子健康档案为基础的卫生信息化工程26263、夯、夯实实信息化基信息化基础础基基础应础应用用现现代信息技代信息技术术，管理流程再造、，管理流程再造、资资源整源整4 4、加强卫生队伍的能力建设、加强卫生队伍的能力建设27274、加、加强强卫卫生生队队伍的能力建伍的能力建设设27贯彻临床指南贯彻临床指南 贯彻循证为基础临床指南的重要性贯彻循证为基础临床指南的重要性 1.1.信息具有权威性信息具有权威性 2.2.专家的集体论证达成一致的建议专家的集体论证达成一致的建议 3.3.病人管理的建议病人管理的建议 4.4.澄清临床上有意义的争论问题澄清临床上有意义的争论问题 2828贯彻临贯彻临床指南床指南贯彻贯彻循循证为证为基基础临础临床指南的重要性床指南的重要性25 5、提高病人的自我管理能力、提高病人的自我管理能力29295、提高病人的自我管理能力、提高病人的自我管理能力29病人教育病人教育_主导型主导型3030病人教育病人教育_主主导导型型30病人教育病人教育_参与式参与式3131病人教育病人教育_参与式参与式31教授病人自我管理技能教授病人自我管理技能3232教授病人自我管理技能教授病人自我管理技能32 提高病人的自我管理能力提高病人的自我管理能力 提高病人的依从性提高病人的依从性 提高病人的自我效能提高病人的自我效能 矫正病人的行为矫正病人的行为 改善病人情绪改善病人情绪3333提高病人的自我管理能力提高病人的自我管理能力提高病人的依从性提高病人的依从性33整个人群整个人群 自我管理的目标人群自我管理的目标人群20%急症期急症期和高危期和高危期80%症状平稳和健康人症状平稳和健康人专业人员管理专业人员管理自我照顾自我照顾3434整个人群整个人群自我管理的目自我管理的目标标人群人群20%急症期急症期80%症状平症状平稳稳和健和健自我管理的目标人群自我管理的目标人群20%急症期急症期和高危期和高危期80%症状平稳和健康人症状平稳和健康人专业人员管理专业人员管理自我照顾自我照顾是消极的自我管理者？是消极的自我管理者？(完全依赖医生完全依赖医生)？还还是积极的自我管理者？是积极的自我管理者？医医务务人人员员的的支支持持3535自我管理的目自我管理的目标标人群人群20%急症期急症期80%症状平症状平稳稳和健康人和健康人专业专业人人员员平衡膳食平衡膳食适度锻炼适度锻炼免疫接种免疫接种体检就诊体检就诊压力的管理压力的管理情绪管理情绪管理 一个人的保健时间构成一个人的保健时间构成疲劳的管理疲劳的管理睡眠调节睡眠调节3636平衡膳食适度平衡膳食适度锻炼锻炼免疫接种体免疫接种体检检就就诊压诊压力的管理情力的管理情绪绪管理管理一一 管理环管理环 支持小组模式支持小组模式 自我效能理论自我效能理论自我管理理论基础自我管理理论基础管理管理环环支持小支持小组组模式模式自我效能理自我效能理论论自我管自我管管理环管理环发现发现问题问题制定制定计划计划组织组织实施实施监测监测反馈反馈病人参与病人参与管理管理环发现问题环发现问题制定制定计计划划组织实组织实施施监测监测反反馈馈病人参与病人参与管理学理论应用到个人的生活中管理学理论应用到个人的生活中如何发现个人的问题如何发现个人的问题如何找出解决问题的方法如何找出解决问题的方法如何制定计划：目标、策略、实施的方案如何制定计划：目标、策略、实施的方案反馈与评估反馈与评估管理学理管理学理论应论应用到个人的生活中如何用到个人的生活中如何发现发现个人的个人的问题问题支持小组模式支持小组模式人类具有相互依存的社会属性；人类具有相互依存的社会属性；人们通过相互学习来提高生存的本领。人们通过相互学习来提高生存的本领。通过有组织小组成员内的互动可以缓解心理压力通过有组织小组成员内的互动可以缓解心理压力和改变行为和改变行为支持小支持小组组模式人模式人类类具有相互依存的社会属性；通具有相互依存的社会属性；通过过有有组织组织小小组组成成员员内内慢性病自我管理健康教育的理论基础慢性病自我管理健康教育的理论基础自我效能理论自我效能理论慢性病人健康功能、症状的改善主要取决于慢性病人健康功能、症状的改善主要取决于“自我效自我效能能”的提高的提高 自我效能（自我效能（self-efficacyself-efficacy）指的是个体对自己执行指的是个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即个体对自己执某一特定行为的能力大小的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。慢性病自我管理健康教育的理慢性病自我管理健康教育的理论论基基础础自我效能理自我效能理论论我行！我行！我能做到！我能做到！我行！我行！健康状况健康状况自我效能与健康的关系自我效能与健康的关系自我效能自我效能健康行为健康行为信念和情绪信念和情绪4343健康状况健康状况自我效能与健康的关系自我效能健康行自我效能与健康的关系自我效能健康行为为信念和情信念和情健康状况健康状况自我效能自我效能健康行为健康行为信念和情绪信念和情绪成功地完成过某行为成功地完成过某行为(过去的成功经验过去的成功经验)间接经验间接经验(观察其他人执行某行为观察其他人执行某行为)口头劝说口头劝说:你能完成这项活动你能完成这项活动情感激发情感激发激发出积极的情感激发出积极的情感提高自我效能的途径提高自我效能的途径口头劝说和支持：口头劝说和支持：积极的小组学习环境积极的小组学习环境生理状态：生理状态：症状管理方法症状管理方法行为、任务的完成：行为、任务的完成：设定和达到目标设定和达到目标别人的经验：别人的经验：接触同辈做得好的人接触同辈做得好的人自我管理的提高自我效能途径自我管理的提高自我效能途径4444健康状况自我效能健康行健康状况自我效能健康行为为信念和情信念和情绪绪成功地完成成功地完成过过某行某行为间为间接接经验经验四、以群组看病的方式四、以群组看病的方式开展慢性病管理开展慢性病管理四、以群四、以群组组看病的方式看病的方式社区慢性病病人慢慢性性病病自自我我管管理健康教育理健康教育慢性病自我管理小组慢性病自我管理小组社区医院防保人员防保人员或全科医生或全科医生群组随访群组随访群组随访群组治疗群组治疗社区慢性病病人慢性病自我管理健康教育慢性病自我管理小社区慢性病病人慢性病自我管理健康教育慢性病自我管理小组组社区医社区医过去：过去：一个医生对一个病人一个医生对一个病人 现在：现在：服务团队服务团队(临床医生、防保医生、护士）对一组病人临床医生、防保医生、护士）对一组病人 （15-2015-20人人 1.51.5小时左右）小时左右）过过去：一个医生去：一个医生对对一个病人一个病人现现在：服在：服务团队务团队(临临床医生、防保医生、床医生、防保医生、群组看病实施前准备群组看病实施前准备组建群组看病的团队以及团队成员的培训1.根据社区卫生服务中心团队服务的形式，组建群组看病团队。2.培训社区医生：4848群群组组看病看病实实施前准施前准备组备组建群建群组组看病的看病的团队团队以及以及团队团队成成员员的培的培训训48培训内容培训内容（1）了解他们对群组干预的看法和意见，介绍群组干预模式，统一思想、转变观念。（2）介绍群组干预的实施过程和方法（3）小组领导方法的介绍，管理技能的培养。（4）群组干预内容的培训（5）相关疾病诊断、治疗等知识的培训。4949培培训训内容（内容（1）了解他）了解他们对们对群群组组干干预预的看法和意的看法和意见见，介，介绍绍群群组组干干预预模模群组看病实施前准备群组看病实施前准备明确团队成员各自的职责要求：职责明确得越细，工作就越有序而不漏。了解你所负责病人的情况，将病人进行分组5050群群组组看病看病实实施前准施前准备备明确明确团队团队成成员员各自的各自的职责职责要求：要求：职责职责明确得越明确得越细细了解你所负责病人的情况，将病人了解你所负责病人的情况，将病人进行分组进行分组收集病人的信息 病人个人和家庭的基本情况、病情、需求等。2制定病人疾病管理的目标：总目标和阶段目标。所制定的目标要让病人知道和充分理解。3.病人的分组5151了解你所了解你所负责负责病人的情况，将病人病人的情况，将病人进进行分行分组组收集病人的信息收集病人的信息51 3.3.病人的分组病人的分组 根据病人的情况，并结合病人的意愿，将他们分成每20人左右的小组。明确主要的责任医生和护士，在病人中确定一名小组长，配合医生和护士的工作。在分组时，整个团队成员要一起讨论，共同了解所要分组对象的具体情况和需求，以便在以后的活动中能有效地调动病人的积极性，进行有效的疾病管理。52523.病人的分病人的分组组根据病人的情况，并根据病人的情况，并结结合病人的意愿，将他合病人的意愿，将他社区的宣传动员社区的宣传动员 社区卫生服务中心或站点向符合条件的门诊病人发放预约宣传单，让病人参加群组治疗。通过居委会卫生干部在准备开展群组看病的全科团队所管辖居委会、小区门口张贴海报，楼组长发放预约的宣传单进行社区动员，招募愿意参加群组看病的患者报名。5353社区的宣社区的宣传动员传动员社区社区卫卫生服生服务务中心或站点向符合条件的中心或站点向符合条件的门诊门诊病人病人疾病的管理规范疾病的管理规范根据疾病分组，确定各种疾病的管理规范或指南。如高血压管理指南、糖尿病管理指南，等。团队成员对这些规范或指南认真学习掌握。5454疾病的管理疾病的管理规规范根据疾病分范根据疾病分组组，确定各种疾病的管理，确定各种疾病的管理规规范或指南。如范或指南。如确定评价指标确定评价指标临床效果指标、过程指标，等。临床效果指标可由所管理的疾病来确定，如高血压管理的一些效果指标、糖尿病管理的一些效果指标。5555确定确定评评价指价指标临标临床效果指床效果指标标、过过程指程指标标，等。，等。55群组看病的具体实施群组看病的具体实施首先确定群组干预的相关流程，明确团队成员各自的分工和合作。包括提前的预约、健康教育的内容制定、个体化的诊断治疗等具体工作；收集评估所需的基线调查和后期的评估调查资料按照预定的时间，分别定期对各群组进行干预。要保证对群组治疗的成员一次配备2周的药物，减少他们因为常规配药而就诊的次数；5656群群组组看病的具体看病的具体实实施首先确定群施首先确定群组组干干预预的相关流程，明确的相关流程，明确团队团队成成员员各各实施方法实施方法群组看病按相同的病种分组，可以结合本辖区的常见病，如高血压、糖尿病、慢阻肺、关节炎等将病人分成小组，每组20人左右。每次治疗时间约1.5小时左右，频率为每2周1次。5757实实施方法群施方法群组组看病按相同的病种分看病按相同的病种分组组，可以，可以结结合本合本辖辖区的常区的常见见病，如病，如实施方法实施方法小组成员以干预者为中心，围坐在一起，每个成员都能直接与干预者进行语言和表情的接触和交流。5858实实施方法小施方法小组组成成员员以干以干预预者者为为中心，中心，围围坐在一起，每个成坐在一起，每个成员员都能直接都能直接实施方法实施方法群组看病的内容，主要是健康教育和临床疾病的诊断治疗。在实施群组看病的过程中，健康教育的主要内容就是围绕该疾病的主要危险因素的干预进行.5959实实施方法群施方法群组组看病的内容，主要是健康教育和看病的内容，主要是健康教育和临临床疾病的床疾病的诊诊断治断治疗疗。各部门的职责各部门的职责6060各部各部门门的的职责职责60街道办事处主要负责：街道办事处主要负责：1名卫生干部负责社区动员：为开展群组治疗活动提供支持（提供活动场所、白板、水笔、饮用水等），配合社区全科医生完成干预活动。6161街道街道办办事事处处主要主要负责负责：1名名卫卫生干部生干部负责负责612.2.卫生行政部门主要负责：卫生行政部门主要负责：（1）协调社区卫生服务中心与街道办事处的各项工作；（2）将群组管理纳入社区卫生服务中心的常规工作；（3）负责保证社区全科医生的培训时间安排；（4）提供必要政策、人力、经费支持：如考核、评估的政策等。62622.卫卫生行政部生行政部门门主要主要负责负责：（：（1）协调协调社区社区卫卫生服生服务务中心与街道中心与街道3.3.社区卫生服务中心主要负责：社区卫生服务中心主要负责：（1）配合社区动员（2）制定群组治疗服务的激励考核措施（3）组建服务团队63633.社区社区卫卫生服生服务务中心主要中心主要负责负责：（：（1）配合社区）配合社区动员动员63志愿小志愿小组组长讲课的好处长讲课的好处节省医疗成本节省医疗成本本身是慢性病患者，同病相怜的感情基础更具凝聚力；本身是慢性病患者，同病相怜的感情基础更具凝聚力；志愿指导者用最接近病人的语言，用最真切的情感体恤病友的疾苦；志愿指导者用最接近病人的语言，用最真切的情感体恤病友的疾苦；创建主动参与的氛围、挖掘病友成功经验，为教育提供了活教材；创建主动参与的氛围、挖掘病友成功经验，为教育提供了活教材；病友间的相互督导，改变行为，达到教育目的。病友间的相互督导，改变行为，达到教育目的。培训小组长培训小组长志愿小志愿小组长讲课组长讲课的好的好处节处节省医省医疗疗成本培成本培训训小小组长组长培训自我管理小组长培训自我管理小组长小组长给病人上课小组长给病人上课培培训训自我管理小自我管理小组长组长小小组长给组长给病人上病人上课课小组长的培训小组长的培训小小组长组长的培的培训训CDSMPCDSMP实施步骤实施步骤小组长给病人授课小组长给病人授课(志愿者志愿者)CDSMP实实施步施步骤骤小小组长给组长给病人授病人授课课小组长给病人授课小组长给病人授课小小组长给组长给病人授病人授课课慢性病自我管理主要内容和基本技能慢性病自我管理主要内容和基本技能慢性病自我管理主要内容和基本技能慢性病自我管理主要内容和基本技能对象对象：社区内高血压病、心脏病、关节炎、社区内高血压病、心脏病、关节炎、COPDCOPD、糖尿病、肿瘤及其他慢性病者，自愿报名参加。糖尿病、肿瘤及其他慢性病者，自愿报名参加。自我管理课程概述：自我管理课程概述：共共6 6-10-10次课，每周上课一次，每次次课，每周上课一次，每次1.51.5小时左右。小时左右。内容由经规范培训的志愿小组长，以小组的形内容由经规范培训的志愿小组长，以小组的形式在社区内教给式在社区内教给10-1510-15名病人。名病人。对对象：象：上海慢性病自我管理课程主要内容上海慢性病自我管理课程主要内容&自我管理和慢性病的概述自我管理和慢性病的概述&目标设定目标设定/制订行动计划制订行动计划&反馈反馈/解决问题解决问题&健身健身/锻炼锻炼&如如何处理生气、忧郁等不良情绪何处理生气、忧郁等不良情绪&放松放松/认知性症状管理方法认知性症状管理方法&气短气短&合理营养合理营养&疲劳的管理疲劳的管理&社区资源的利用；社区资源的利用；&药物的使用药物的使用&如何与人（包括卫生专业人员）交流如何与人（包括卫生专业人员）交流&与医生配合与医生配合上海慢性病自我管理上海慢性病自我管理课课程主要内容程主要内容慢性病自我管理的任务对于许多慢性病人来说，对于许多慢性病人来说，“自我管理是终生的任务自我管理是终生的任务”所有慢性病人的共同的自我管理任务有三类：所有慢性病人的共同的自我管理任务有三类：1.所患疾病的医疗和行为管理所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）改变不良饮食习惯）2.角色管理角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）3.情绪的管理情绪的管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）慢性病自我管理的任慢性病自我管理的任务对务对于于许许多慢性病人来多慢性病人来说说，“自我管理是自我管理是终终生的生的决策能力警警告告锻炼后不应增加症状锻炼后不应增加症状在锻炼时能够说话和唱歌在锻炼时能够说话和唱歌 首先削减运动量首先削减运动量找到一个感觉舒适的锻炼水平找到一个感觉舒适的锻炼水平维持该锻炼水平维持该锻炼水平1-2周周然后逐渐增加锻炼量（每周然后逐渐增加锻炼量（每周/每每两周增加两周增加10-20%）以锻炼为例：以锻炼为例：类型类型持续时间持续时间频率频率强度强度举例举例决策能力警决策能力警告首先削减运告首先削减运动动量以量以锻炼为锻炼为例：例：类类型型举举例例-与人交流的技巧与人交流的技巧（“我我”语句代替语句代替“你你”语语句）句）-与医生配合与医生配合建立良好的医建立良好的医-患关系的技能患关系的技能如何与医生交流如何与医生交流准备准备问问重复重复采取行动采取行动 建立良好的医建立良好的医-患关系的技能如何与医生交流患关系的技能如何与医生交流正确向卫生保健人员报告自己的病情正确向卫生保健人员报告自己的病情正确向正确向卫卫生保健人生保健人员报员报告自己的病情告自己的病情引导性想象引导性想象头脑风暴法头脑风暴法学会监测血压学会监测血压慢性病自我管理的基本技能慢性病自我管理的基本技能引引导导性想象性想象头脑风头脑风暴法学会暴法学会监测监测血血压压慢性病自我管理的基本技能慢性病自我管理的基本技能 统一教材以及上课内容；统一教材以及上课内容；统一的上课形式、授课方法；统一的上课形式、授课方法；规范的小组长培训；规范的小组长培训；医护人员的配合医护人员的配合质量的控制统统一教材以及上一教材以及上课课内容；内容；质质量的控制量的控制统一的上课活动内容统一的上课活动内容统统一的上一的上课课活活动动内容内容统一的上课活动内容统一的上课活动内容统统一的上一的上课课活活动动内容内容统一的上课活动内容统一的上课活动内容第第 一一 课课 活动活动1：组员自我介绍、找出共同的问题：组员自我介绍、找出共同的问题 （30分钟）分钟）活动活动2 2：课程概述和任务：课程概述和任务 （10分钟）分钟）活动活动3：急、慢性病的不同点：急、慢性病的不同点 （10分钟）分钟）课间休息课间休息 （10分钟）分钟）活动活动4：自我管理原则概述：自我管理原则概述 （10分钟）分钟）活动活动5：介绍如何进行目标设定：介绍如何进行目标设定 （25分钟）分钟）活动活动6：制定一个行动计划：制定一个行动计划 （25分钟）分钟）活动活动7：结束：结束 （5分钟）分钟）统统一的上一的上课课活活动动内容第内容第一一课课统一的上课活动形式举例统一的上课活动形式举例8181统统一的上一的上课课活活动动形式形式举举例例81统一的上课活动形式举例统一的上课活动形式举例活动一结束，继续活动二活动一结束，继续活动二8282统统一的上一的上课课活活动动形式形式举举例活例活动动一一结结束，束，继续继续活活动动二二82统一的教学挂图统一的教学挂图统统一的教学挂一的教学挂图图规范的小组长培训规范的小组长培训规规范的小范的小组长组长培培训训自我管理与仅仅传递信息的传统患者教自我管理与仅仅传递信息的传统患者教育相比，最大的区别就是通过参与者的互动育相比，最大的区别就是通过参与者的互动交流，根据自身的情况作出决定，共享经验交流，根据自身的情况作出决定，共享经验和体会，提高患者的自我效能、改善情绪、和体会，提高患者的自我效能、改善情绪、促进行为改变以及帮助病人学会管理疾病的促进行为改变以及帮助病人学会管理疾病的技巧。技巧。自我管理与自我管理与仅仅传递仅仅传递信息的信息的传统传统患者教育相比，最大的区患者教育相比，最大的区别别就是通就是通过过慢性病带来的挑战是我们必须面对的现实慢性病带来的挑战是我们必须面对的现实慢性病管理方法需要我们不断地去探索慢性病管理方法需要我们不断地去探索慢性病慢性病带带来的挑来的挑战战是我是我们们必必须须面面对对的的现实现实