慢性病毒性肝炎的诊治进展ppt实用版课件

慢性病毒性肝炎的诊治进展慢性病毒性肝炎的诊治进展1肝肝 炎炎以肝以肝脏脏炎症和功能障碍炎症和功能障碍为为特征的疾病特征的疾病非感染性非感染性 中毒性：酒精、药物、化学、生物中毒性：酒精、药物、化学、生物 免疫性：自身免疫性肝病免疫性：自身免疫性肝病-自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎硬化性胆管炎感染性感染性寄生虫、原虫寄生虫、原虫:血吸虫血吸虫、肝吸虫肝吸虫、阿米巴病阿米巴病、疟疾疟疾细菌细菌:伤寒伤寒、败血症败血症病毒病毒:YFV,CMV,EBV,HSV secondary effect Hepatitis viruses Viral Hepatitis肝 炎以肝脏炎症和功能障碍为特征的疾病2 病毒性肝炎病毒性肝炎 由肝炎病毒所致由肝炎病毒所致以肝以肝脏脏炎症和肝炎症和肝细细胞坏死胞坏死为为特征的特征的一一组组感染性疾病感染性疾病 临床特点：临床特点：乏力乏力 食欲减退、恶心、呕吐食欲减退、恶心、呕吐 黄疸黄疸 肝脾大肝脾大 肝功异常肝功异常(e.g ALT ,AST )(e.g ALT ,AST )病毒性肝炎 由肝炎病毒所致3肝炎病毒肝炎病毒 Hepatitis A virus(HAV)甲型肝炎甲型肝炎 Hepatitis B virus(HBV)乙型肝炎乙型肝炎 Hepatitis C virus(HCV)丙型肝炎丙型肝炎 Hepatitis D virus(HDV)丁型肝炎丁型肝炎 Hepatitis E virus(HEV)戊型肝炎戊型肝炎-Hepatitis G virus/GB virus-C(HGV/GBV)?Transfusion transmitted virus(TTV)?肝炎病毒 Hepatitis A virus(HAV)4病毒性肝炎的类型病毒性肝炎的类型HAV甲肝甲肝HEV戊肝戊肝HDV丁肝丁肝HBV 乙肝乙肝急性肝炎急性肝炎重症肝炎重症肝炎慢性肝炎慢性肝炎原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌肝硬化肝硬化肝纤维化肝纤维化HCV丙肝丙肝病毒性肝炎的类型HAVHEVHDVHBV 急性肝炎重症肝炎慢5慢性肝炎的临床诊断慢性肝炎的临床诊断肝炎病程或血清病毒肝炎病程或血清病毒标标志物阳性志物阳性 超超过过6 6个月个月有确切慢肝体征和有确切慢肝体征和/或肝功异常或肝功异常肝活肝活检检病理病理报报告提示慢肝告提示慢肝许多患者（携带者）无明显症状体征许多患者（携带者）无明显症状体征在体检时发现在体检时发现慢性肝炎的临床诊断肝炎病程或血清病毒标志物阳性6慢性肝炎的病原学诊断慢性肝炎的病原学诊断 肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断 如血清如血清:HBVm:HBVm、HBV DNAHBV DNA 抗抗HCVHCV、HCV RNAHCV RNA HDAg HDAg、抗抗HDVHDV等等 肝组织：肝组织：HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg、HBV DNAHBV DNA HCVAg HCVAg等等慢性肝炎的病原学诊断 肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断7慢性乙型肝炎的总体治疗目标8%-HighClin Gastroenterol Hepatol.妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题失代偿期乙型肝炎肝硬化患者肝组织HCAg、HCV RNA药物：干扰素：IFNa35MU,皮下注射耐药管理的时机选择阵地前移由于停药后复发率较高，可以延长疗程乙型肝炎是血源传播性疾病隔日1次肌肉或皮下注射first virus identified by molecular biology technique(1989,HCV cDNA)全程接种：共3针，按照0、1、6个月程序，IFN 3MU5MU应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者Hepatitis D is the rarest form of viral hepatitisfolded itself and appears rod-likeCyclophilin抑制剂乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病 慢性慢性HBVHBV携带者：携带者：3.53.5亿亿(中国中国:9:9千万千万)慢性乙肝患者：慢性乙肝患者：2 2千千3 3百万百万 1020%肝硬化肝硬化 1 5 肝癌肝癌全球死于全球死于HBV感染相关疾病感染相关疾病:100:100万人万人/每年每年中国：约中国：约3030万人万人/每年每年慢性乙肝的诊治问题是临床乙肝防治工作慢性乙肝的诊治问题是临床乙肝防治工作所面临的巨大挑战所面临的巨大挑战 慢性乙型肝炎的总体治疗目标乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病820052005年第一版年第一版2005年第一版9近近5 5年的主要进展年的主要进展治疗目标更加实际治疗目标更加实际检测技术不断提高检测技术不断提高RGTRGT治疗治疗应答分类更加明确应答分类更加明确优化治疗有了新的认识优化治疗有了新的认识联合治疗的新认识和应用联合治疗的新认识和应用特殊人群的治疗有了新认识特殊人群的治疗有了新认识强调病人依从性的重要性强调病人依从性的重要性治疗药物增多了治疗药物增多了其他指南进行了更新其他指南进行了更新近5年的主要进展治疗目标更加实际10HCV virus attachment有确切慢肝体征和/或肝功异常慢性HBV感染的定义及临床类型各国指南推荐标准疗程方案安全性良好,是FDA批准的妊娠B级核苷类似物其他核苷类似物需根据肌苷清除率调整剂量或间隔用药时间7Kb single-stranded negative RNA类似物治疗IFN 3MU5MU遵循传染病预防的基本原则gov,2007/12慢性病毒性肝炎的诊治进展如血清:HBVm、HBV DNAPCR检测HBV DNA潜在的抗病毒靶点和治疗途径但理想的疗程有待进一步确定，需长期；HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者丙型肝炎肝硬化：代偿期肝硬化在严密观察下给予意外暴露HBV后预防但不能改变终末期肝硬化本身的性质可以考虑停药，但延长更好HBV的预防新生儿乙肝疫苗普种HCV virus attachment11慢性病毒性肝炎的诊治进展ppt实用版课件12慢性病毒性肝炎的诊治进展ppt实用版课件13慢性病毒性肝炎的诊治进展ppt实用版课件14 HBV HBV属嗜肝属嗜肝DNADNA病毒病毒 HBV属嗜肝DNA病毒15HBVHBV通过逆转录机制复制通过逆转录机制复制HBV通过逆转录机制复制169 9、I I9、I17慢性病毒性肝炎的诊治进展ppt实用版课件18基因型与干基因型与干扰扰素治素治疗疗的的应应答率有关：答率有关：（A A高于高于D D，B B高于高于C C，A A和和D D又高于又高于B B和和C C）基因型是否影响核苷基因型是否影响核苷(酸酸)类类似物的似物的疗疗效尚未确定效尚未确定 基因型与干扰素治疗的应答率有关：19慢性病毒性肝炎的诊治进展ppt实用版课件20中国已经由中国已经由HBVHBV感染高度流行区域成为中度流行区域感染高度流行区域成为中度流行区域HBsAg Prevalence8%-High 2-7%-Intermediate 2%-LowCDC 中国已经由HBV感染高度流行区域成为中度流行区域HBsAg 2124周(ADV24-48周）接种对象：主要是新生儿HBsAg PrevalenceHDAg、抗HDV等越来越多的专家已经认同联合治疗的研究方向16 or 18岁：IFN,LVD,ADV,ETV,LdTHBV 耐药突变株检测Defective virus requires the presence of HBV for its replication失代偿期肝硬化患者多难以耐受慢性HBV感染的定义及临床类型提倡HBIG联合乙肝疫苗阻断母婴传播胸腺肽和其他免疫调节剂长期抗病毒治疗可以为患者带来组织学改善，包括纤维化逆转治疗4周时，HCV RNA 阳性，但是12周时转阴（低于检测低限50 IU/mL）应密切监测HBV DNA、HBsAg和ALT水平，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。特殊人群的抗HBV治疗化疗和免疫抑制剂治疗停止后，根据患者病情决定停药时间：HCV virus attachment患者随访和依从性管理各国指南推荐标准疗程方案第一代DAA丙肝治疗方案未提治疗终点，而提治疗疗程和停药标准乙型肝炎是血源传播性疾病乙型肝炎是血源传播性疾病 经血途径传播经血途径传播 经输血或血液制品：已较少发生经输血或血液制品：已较少发生 经皮肤黏膜传播主要发生于：经皮肤黏膜传播主要发生于：使用未经严格消毒的医疗器械使用未经严格消毒的医疗器械 侵入性诊疗操作和手术侵入性诊疗操作和手术 以及静脉内滥用毒品等以及静脉内滥用毒品等 其他：如修足、纹身、扎耳环孔、共用剃须刀其他：如修足、纹身、扎耳环孔、共用剃须刀 医务人员工作中的意外暴露医务人员工作中的意外暴露 母母婴传婴传播：播：围围生生(产产)期期传传播播 性接触性接触传传播：播：24周(ADV24-48周）乙型肝炎是血源传播性疾病 22日常工作或生活接触一般不会传染日常工作或生活接触一般不会传染HBVHBV 同一办公室工作同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品包括共用计算机等办公用品)握手、拥抱握手、拥抱 同住一宿舍同住一宿舍 同一餐厅用餐同一餐厅用餐 共用厕所等共用厕所等经吸血昆虫经吸血昆虫(蚊、臭虫等蚊、臭虫等)传播：传播：未被证实未被证实 HBVHBV不经呼吸道和消化道传播不经呼吸道和消化道传播 HBV不经呼吸道和消化道传播 23慢性病毒性肝炎的诊治进展ppt实用版课件24慢性病毒性肝炎的诊治进展ppt实用版课件25临床诊断慢性HBV感染的定义及临床类型实验室检查生化学检测血清学检测病毒学、基因型和变异检测影像学检查目的及方法(B超、CT、MRI、肝脏弹性测定的优缺点)病理学诊断肝组织活检的目的慢性乙型肝炎的病理学特点组织学诊断内容(概述)对慢乙肝肝硬化的日益重视慢性乙型肝炎的慢性乙型肝炎的诊诊断断临床诊断对慢乙肝肝硬化的日益重视慢性乙型肝炎的诊断26慢性病毒性肝炎的诊治进展ppt实用版课件27HBVHBV感染的感染的诊诊断断血清学检测：血清学检测：HBVm:HBV血清学标志血清学标志(两对半）两对半）血清血清病毒学检测：病毒学检测：HBVDNA定性和定量检测定性和定量检测HBV基因分型基因分型HBV耐药突变株检测耐药突变株检测组织组织病毒学检测：病毒学检测：HBsAgHBcAgHBVDNAHBV感染的诊断血清学检测：28乙肝两乙肝两对对半及其意半及其意义义 感染（过）与否？感染（过）与否？病毒存在与否？病毒存在与否？病毒存在状况？病毒存在状况？有无传染性？（与有无传染性？（与HBV DNAHBV DNA结合）结合）有无免疫力？有无免疫力？HBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeAnti-HBc乙肝两对半及其意义 感染（过）与否？HBsAg An29HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb +大三阳大三阳HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb -病毒复制病毒复制 具有传染性具有传染性双抗原阳性双抗原阳性HBsAg +HBeAg +HBsAb -30HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +小三阳小三阳HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +病毒停止复制或复制水平低病毒停止复制或复制水平低不再具传染性或传染可能性小不再具传染性或传染可能性小但如为但如为HBV-DNAHBV-DNA阳性，则有复制和传染性！阳性，则有复制和传染性！小二阳小二阳HBsAg +HBeAg -HBsAb -31HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb -HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb +HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb +HBcAb +接种乙肝疫苗成功接种乙肝疫苗成功或乙肝病毒感染恢复期或乙肝病毒感染恢复期对乙肝已有免疫力对乙肝已有免疫力HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb 32HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +既往感染既往感染单独抗单独抗HBcHBc阳性阳性不是传染性的指标不是传染性的指标HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +但需注意但需注意隐匿性慢性乙肝隐匿性慢性乙肝（HBV DNAHBV DNA阳性）阳性）HBsAg -HBeAg -HBsAb -33NucleocapsidHBeAg Anti-HBe长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，停药标准尚不明确长期治疗耐药变异发生罕见folded itself and appears rod-like新型小分子化合物的研发进展许多患者（携带者）无明显症状体征HBsAg对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期)，特别是当这些患者30岁时，应当尽量避免使用核苷(酸)类似物治疗恩替卡韦各国指南推荐标准疗程方案丙肝疫苗尚未研制成功HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者增加另一种没有交叉耐药的药物,或者继续每3个月监测应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期)，特别是当这些患者30岁时，应当尽量避免使用核苷(酸)类似物治疗在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续（每日口服600mg）(5)核苷(酸)类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视Progeny virus release每周1次皮下注射如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb -未感染乙肝未感染乙肝但为易感者但为易感者NucleocapsidHBsAg -HBeAg 34HBV DNAHBV DNA定性和定量定性和定量检测检测反映病毒复制情况或水平反映病毒复制情况或水平 评评价疾病活价疾病活动动度（活度（活动动与非活与非活动动）筛查筛查抗病毒治抗病毒治疗疗的的对对象象 判断判断疗疗效效 判断早期判断早期应应答情况，答情况，优优化治化治疗疗方案方案HBV DNA定性和定量检测反映病毒复制情况或水平35 干干 扰扰 素：素：普通普通IFN IFN PegIFNPegIFN 核苷（酸）核苷（酸）类类似物：似物：拉米夫定拉米夫定 阿德福阿德福韦酯韦酯 恩替卡恩替卡韦韦 替比夫定替比夫定 （替（替诺诺福福韦酯韦酯）胸腺胸腺肽肽和其他免疫和其他免疫调节剂调节剂 传统传统中中药药和其它草和其它草药药抗抗HBVHBV治治疗药物物干干扰扰素和核苷（酸）素和核苷（酸）类类似物似物是目前公是目前公认较认较有效的抗有效的抗HBVHBV药药物物 干 扰 素：普通IFN 抗HBV36 普通普通IFN IFN ：5 MU 5 MU 隔日隔日1 1次，皮下或肌肉注射，次，皮下或肌肉注射，疗疗程程1 1年年 PegIFN PegIFN -2a:-2a:180 180 g g 每周每周1 1次，皮下注射，次，皮下注射，疗疗程程1 1年年 PegIFN-2b:1.5 1.5 g/Kg g/Kg 每周每周1 1次，皮下注射，次，皮下注射，疗疗程程1 1年年干干扰扰素治素治疗疗 注意干注意干扰扰素使用的副作用和适素使用的副作用和适应应症症 普通IFN ：干扰素治疗 注意干扰素使用的副作用和适37核苷核苷(酸酸)类类似物似物拉米夫定拉米夫定阿德福阿德福韦酯韦酯恩替卡恩替卡韦韦替比夫定替比夫定核苷(酸)类似物拉米夫定38HBsAg 衣衣壳壳部分双链部分双链 DNA拉米夫定拉米夫定阿德福阿德福韦恩替卡恩替卡韦替比夫定替比夫定A(n)有感染性的有感染性的HBV颗粒颗粒(-)-DNA有感染性的有感染性的HBV颗粒颗粒mRNAcccDNADNA多聚酶多聚酶RT被包裹的被包裹的前基因组前基因组 mRNA核苷核苷(酸酸)类类似物似物的作用机制的作用机制HBsAg 衣壳部分双链拉米夫定A(n)有感染性的HBV颗粒39拉米夫定拉米夫定贺贺普丁普丁可快速、持可快速、持续续抑制乙肝病毒的复制抑制乙肝病毒的复制安全性良好安全性良好用用药经验药经验丰富丰富价格相价格相对对便宜便宜缺点：耐缺点：耐药药率高，早率高，早拉米夫定拉米夫定(lamivudine)(lamivudine)（每日口服（每日口服100 mg100 mg）拉米夫定贺普丁可快速、持续抑制乙肝病毒的复制拉米夫定(40由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)第12周定量HCV RNA检测Progeny virus release各国指南推荐标准疗程方案基因型是否影响核苷(酸)类似物的疗效尚未确定nitaxozanide16 or 18岁：IFN,LVD,ADV,ETV,LdT（每日口服600mg）morphogenesis2010版指南新增内容，显示预防耐药的重要性全球死于HBV感染相关疾病:100万人/每年是目前公认较有效的抗HBV药物212岁：IFN,LVD(儿童剂型）RGT个体化治疗策略的意义是R7227/ITMN-1912007;5:890-897.ALT或AST持续或反复升高Progeny virus releaseOne antigen-antibody system胸腺肽和其他免疫调节剂乙型肝炎是严重危害人类健康的传染病阿德福阿德福韦酯韦酯持持续续抑制乙肝病毒复制抑制乙肝病毒复制长长期治期治疗疗耐耐药变药变异异发发生生较较少少较较晚晚可有效治可有效治疗疗拉米夫定耐拉米夫定耐药药患者，不加量患者，不加量安全性良好安全性良好相相对对价廉（价廉（贺维贺维力）、价廉（代丁、名正）力）、价廉（代丁、名正）缺点：短期抑制病毒不如缺点：短期抑制病毒不如LAMLAM及及ETVETV 需注意需注意肾肾功功阿德福韦酯阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)(adefovir dipivoxil)（每日口服（每日口服10 mg10 mg）由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗41恩替卡恩替卡韦韦(博路定博路定)可快速、持可快速、持续续抑制乙肝病毒的复制抑制乙肝病毒的复制安全性良好安全性良好长长期治期治疗疗耐耐药变药变异异发发生罕生罕见见可治可治疗疗拉米夫定耐拉米夫定耐药药患者，需加量患者，需加量(目前不主目前不主张张）缺点：价格缺点：价格较贵较贵 拉米夫定耐拉米夫定耐药药患者使用后耐患者使用后耐药药率率较较高高恩替卡韦恩替卡韦(entecavir)(entecavir)（每日口服（每日口服0.50.51 mg1 mg）恩替卡韦(博路定)可快速、持续抑制乙肝病毒的复制恩替卡韦(4243替比夫定替比夫定(LdT(LdT，素比伏，素比伏)可快速、持可快速、持续续抑制乙肝病毒的复制抑制乙肝病毒的复制安全性良好安全性良好,是是FDAFDA批准的妊娠批准的妊娠B B级级核苷核苷类类似物似物价格居中价格居中缺点：缺点：长长期治期治疗疗耐耐药变药变异异发发生不少生不少见见替比夫定替比夫定(Telbivudine)（每日口服（每日口服600mg600mg）43替比夫定(LdT，素比伏)可快速、持续抑制乙肝病毒的复制43慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治治疗疗目目标标 治治疗疗人群人群 药药物物选择选择 治治疗终疗终点点oror停停药标药标准准 优优化治化治疗疗 联联合治合治疗疗 耐耐药药管理管理 特殊人群的抗特殊人群的抗HBVHBV治治疗疗 药药物安全性物安全性 患者随患者随访访和依从性管理和依从性管理慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治疗目标44 最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制HBVHBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCCHCC及及 其并发症的发生其并发症的发生 改善生活质量和延长存活时间改善生活质量和延长存活时间 慢性乙型肝炎的总体治疗目标慢性乙型肝炎的总体治疗目标（删除了（删除了20052005年指南中年指南中“或消除或消除”）“消除消除HBV”提法的删除，说明提法的删除，说明HBV感染是持续的，目前抗病毒药物只感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。治疗的首要目标是最大限度地能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。治疗的首要目标是最大限度地长期抑制长期抑制HBV。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。最大限度地长期抑制HBV慢性乙型肝炎的总体治疗目标（删45慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治治疗疗目目标标 治治疗疗人群人群 药药物物选择选择 治治疗终疗终点点oror停停药标药标准准 优优化治化治疗疗 联联合治合治疗疗 耐耐药药管理管理 特殊人群的抗特殊人群的抗HBVHBV治治疗疗 药药物安全性物安全性 患者随患者随访访和依从性管理和依从性管理慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治疗目标46纤维化贯穿于慢性肝脏疾病进展过程的始终。长期抗病毒治纤维化贯穿于慢性肝脏疾病进展过程的始终。长期抗病毒治疗可以为患者带来组织学改善，包括纤维化逆转疗可以为患者带来组织学改善，包括纤维化逆转纤维化贯穿于慢性肝脏疾病进展过程的始终。长期抗病毒治疗可以为47持续持续HBV DNAHBV DNA阳性，但达不到适应证的患者，阳性，但达不到适应证的患者，需要更加关注年龄和组织学进展情况需要更加关注年龄和组织学进展情况持续HBV DNA阳性，但达不到适应证的患者，需要更加关注年48（放宽）（放宽）对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的发生率的发生率;对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延长生存期求，延长生存期（放宽）对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝49慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治治疗疗目目标标 治治疗疗人群人群 药药物物选择选择 治治疗终疗终点点oror停停药标药标准准 优优化治化治疗疗 联联合治合治疗疗 耐耐药药管理管理 特殊人群的抗特殊人群的抗HBVHBV治治疗疗 药药物安全性物安全性 患者随患者随访访和依从性管理和依从性管理慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治疗目标50替诺福韦酯替诺福韦酯对各种药物均进行推荐，未提一线药物对各种药物均进行推荐，未提一线药物替诺福韦酯对各种药物均进行推荐，未提一线药物51慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治治疗疗目目标标 治治疗疗人群人群 药药物物选择选择 治治疗终疗终点点oror停停药标药标准准 优优化治化治疗疗 联联合治合治疗疗 耐耐药药管理管理 特殊人群的抗特殊人群的抗HBVHBV治治疗疗 药药物安全性物安全性 患者随患者随访访和依从性管理和依从性管理慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治疗目标52（每日口服600mg）寄生虫、原虫:血吸虫、肝吸虫、阿米巴病、疟疾HCV RNA转阴或下降2 log由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。核苷（酸）类似物：不可随意停药,一般多采取终身(life-time)（A高于D，B高于C，A和D又高于B和C）Hepatitis G virus/GB virus-C(HGV/GBV)?clinicaltrials.Santantonio et al,2002由于停药后复发率较高，可以延长疗程急性(亚急性)肝衰竭患者替比夫定未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，Hepatology.PEG-IFN 应用有报道(指南尚未推荐）*RVR=快速病毒学应答2010版指南新增内容，显示预防耐药的重要性Co-infection:at the same time as HBV infection核苷(酸)类似物的作用机制慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题中毒性：酒精、药物、化学、生物隔日1次肌肉或皮下注射1.1.普通普通IFN-IFN-：一般疗程为一般疗程为6 6个月。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至个月。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1 1年或年或更长。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程，普通更长。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程，普通IFN-IFN-如治疗如治疗6 6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物2.2.聚乙二醇聚乙二醇IFN-a 2aIFN-a 2a和和2 2：每周每周1 1次，皮下注射，疗程次，皮下注射，疗程1 1年年 。具体剂量和疗程可根据患者的。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。应答及耐受性等因素进行调整。3.NAs3.NAs治疗疗程治疗疗程:在达到在达到HBV DNAHBV DNA低于检测下限、低于检测下限、ALTALT复常、复常、HBeAg HBeAg 血清学转换后再血清学转换后再巩固至少巩固至少1 1年（经过至少两次复查，每次间隔年（经过至少两次复查，每次间隔6 6个月）仍保持不变，个月）仍保持不变，且总疗程至少已达且总疗程至少已达2 2年者，可考虑停药但延长疗程可减少复发年者，可考虑停药但延长疗程可减少复发明确总疗程至少明确总疗程至少2 2年，延长疗程可减少复发年，延长疗程可减少复发抗病毒治疗推荐意见抗病毒治疗推荐意见HBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者（每日口服600mg）1.普通IFN-：明确总疗程至少2年53未提治疗终点，而提治疗疗程和停药标准未提治疗终点，而提治疗疗程和停药标准是最低标准是最低标准可以考虑停药，但延长更好可以考虑停药，但延长更好给临床应用更大的灵活应用空间给临床应用更大的灵活应用空间未提治疗终点，而提治疗疗程和停药标准54抗病毒治疗推荐意见抗病毒治疗推荐意见1.1.疗程宜长。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷疗程宜长。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷 (酸酸)类似物治疗类似物治疗2.NAs2.NAs治疗疗程：治疗疗程：在达到在达到HBV DNAHBV DNA低于检测下限、低于检测下限、ALTALT正常后，至少在巩固正常后，至少在巩固1 1年半（经过至少年半（经过至少3 3次复查，每次间隔次复查，每次间隔6 6个月个月)仍保持不变、仍保持不变、且总疗程至少已达到且总疗程至少已达到2 2年半者，可考虑停药；年半者，可考虑停药；由于停药后复发率较高，可以延长疗程由于停药后复发率较高，可以延长疗程提醒由于停药后复发率较高，可以延长疗程提醒由于停药后复发率较高，可以延长疗程HBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎患者阴性慢性乙型肝炎患者 抗病毒治疗推荐意见1.疗程宜长。最好选用干扰素类或耐药发生55未提治疗终点，而提治疗疗程和停药标准未提治疗终点，而提治疗疗程和停药标准是最低标准是最低标准强调复发率高，强调延长更好强调复发率高，强调延长更好给临床应用更大的灵活应用空间给临床应用更大的灵活应用空间未提治疗终点，而提治疗疗程和停药标准56欧美指南推荐的治疗终点欧美指南推荐的治疗终点AASLD 2007AASLD 20071 1APASL 2008APASL 20082 2EASL 2009EASL 20093 3HBeAg(+)HBeAg(+)CHB CHB 患者患者HBeAg HBeAg 血清血清转转换换对对 IFN IFN 未作定未作定义义连续连续次次间间隔隔个月个月检测检测到到HBeAg HBeAg 血清血清转转换换和和HBVHBVDNADNA转转阴阴HBsAg HBsAg 转转阴阴“理想理想终终点点”HBeAg HBeAg 血清血清转换转换“满满意意终终点点”HBV DNAHBV DNA转转阴阴 “基本基本终终点点”HBeAg(-)HBeAg(-)CHB CHB 患者患者HBsAg HBsAg 转转阴阴不清楚治不清楚治疗疗持持续续多久多久但但连续连续次次间间隔个月隔个月检测检测到到HBV DNA HBV DNA 转转阴和阴和ALTALT复常可复常可考考虑虑停停药药HBsAg HBsAg 转转阴阴 “理想理想终终点点”HBV DNAHBV DNA转转阴阴“基本基本终终点点”1.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2007;45:507539.2.Liaw YF,et al.Hepatol Int 2008;2:263283.3.EASL.J Hepatol 2009;50:227242.欧美指南推荐的治疗终点AASLD 20071APASL 2057抗病毒治疗推荐意见抗病毒治疗推荐意见代偿期乙型肝炎肝硬化患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者 长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸酸)类似物治疗，停药标准尚不明确类似物治疗，停药标准尚不明确 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 选用耐药发生率低的核苷选用耐药发生率低的核苷(酸酸)类似物治疗，不能类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷批准的能治疗耐药变异的核苷(酸酸)类似物类似物 干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证化患者属禁忌证代偿性肝硬化停药标准尚不明确，代偿性肝硬化停药标准尚不明确，失代偿性肝硬化不能随意停药失代偿性肝硬化不能随意停药抗病毒治疗推荐意见代偿期乙型肝炎肝硬化患者代偿性肝硬化停药标58慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治治疗疗目目标标 治治疗疗人群人群 药药物物选择选择 治治疗终疗终点点oror停停药标药标准准 优优化治化治疗疗 联联合治合治疗疗 耐耐药药管理管理 特殊人群的抗特殊人群的抗HBVHBV治治疗疗 药药物安全性物安全性 患者随患者随访访和依从性管理和依从性管理慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治疗目标59核苷（酸）类似物治疗的相关问题核苷（酸）类似物治疗的相关问题治疗前基线检测治疗中指标监测 预测疗效优化治疗密切关注依从性少(罕)见不良反应预防处理其他血指标 除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率疗效和耐药发生率。国外据此提出了核苷（酸）类似物治国外据此提出了核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念，强调治疗早期病毒学应答疗慢性乙型肝炎的路线图概念，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据的重要性，并提倡根据HBV DNAHBV DNA监测结果给予优化治疗。监测结果给予优化治疗。核苷（酸）类似物治疗的相关问题治疗前治疗中 预测疗效优化治60抗病毒治疗无应答、不完全应答抗病毒治疗无应答、不完全应答和病毒学突破仍是治疗难题和病毒学突破仍是治疗难题Lok AS,et al.Hepatology.2007;45:507-539.1 logHBV DNA改变(log10 IU/mL)0-1.0-2.0-3.0-4.01.0最低值病毒学突破抗病毒治疗月601218原发无应答不完全应答抗病毒治疗无应答、不完全应答和病毒学突破仍是治疗难题Lok61治疗过程中病毒学应答情况证实了个体差异存在用PEG-IFN-2a与利巴韦林联合治疗有效是目前公认较有效的抗HBV药物(5)核苷(酸)类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者Nucleocapsid(core)protein乙型肝炎是血源传播性疾病Nucleocapsid(core)protein潜在的抗病毒靶点和治疗途径接种对象：主要是新生儿联合口服利巴韦林8001000mg/d妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗1 5 肝癌16 or 18岁：IFN,LVD,ADV,ETV,LdT可治疗拉米夫定耐药患者，需加量(目前不主张）One antigen-antibody system核苷(酸)类似物的作用机制白蛋白干扰素：停止研究HCV virus attachment肝组织HDAg、HDV RNA患者随访和依从性管理治疗终点or停药标准YF Liaw.Antiviral therapy 2009 14:13-22Keeffe E,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2007;5:890-897.12周评估原发无应答HBV DNA较基线降低1 log10 IU/mL24周评估早期疗效（ADV24-48周）完全应答PCR检测HBV DNA 60 IU/mL部分应答HBV DNA 60 到 2 000 IU/mL不充分应答HBV DNA 2 000 IU/mL应答不佳的定义应答不佳的定义早期早期应应答不佳答不佳,远远期期应应答率低答率低早期早期应应答不佳答不佳,远远期耐期耐药药率高率高治疗过程中病毒学应答情况证实了个体差异存在YF Liaw.62解决之道：优化治疗解决之道：优化治疗提高抗病毒提高抗病毒疗疗效效提高提高HBeAg HBeAg 和和HBsAgHBsAg血清学血清学应应答率答率预预防和减少耐防和减少耐药药的的发发生生提高提高组织组织学学应应答率和最大程度延答率和最大程度延缓缓疾病疾病进进展展解决之道：优化治疗提高抗病毒疗效63慢性乙肝优化治疗策略慢性乙肝优化治疗策略根据患者个体情况，选择最合适的初始治疗方案 基线病毒载量 基线ALT水平 依从性 既往治疗史 经济情况 .根据患者对治疗的早期应答，调整治疗方案，以优化疗效，降低耐药率慢性乙肝优化治疗策略根据患者个体情况，选择最合适的初始治疗方64指南对应答不佳患者的建议指南对应答不佳患者的建议联合治疗联合治疗12周 评估原发无应答24周(ADV24-48周）评估早期疗效完全应答PCR检测HBV DNA 60 IU/mL部分应答HBV DNA 60 到 2000 IU/mL不充分应答HBV DNA 2000 IU/mL继续治疗每6个月监测增加另一种没有交叉耐药的药物,或者继续每3个月监测增加另一种没有交叉耐药的药物或换成另一种更强效的药物,并且每3个月监测1.YF Liaw.Antiviral therapy 2009 14:13-222.Keeffe E,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.2006;6:1315-41指南对应答不佳患者的建议联合治疗12周 24周(ADV65慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治治疗疗目目标标 治治疗疗人群人群 药药物物选择选择 治治疗终疗终点点oror停停药标药标准准 优优化治化治疗疗 联联合治合治疗疗 耐耐药药管理管理 特殊人群的抗特殊人群的抗HBVHBV治治疗疗 药药物安全性物安全性 患者随患者随访访和依从性管理和依从性管理慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治疗目标66联合抗病毒治疗的意义联合抗病毒治疗的意义目前可获得的干扰素或核苷（酸）类似物目前可获得的干扰素或核苷（酸）类似物单药治疗，对于部分慢性乙肝患者的病毒单药治疗，对于部分慢性乙肝患者的病毒长期抑制或清除是不充分的；长期抑制或清除是不充分的；随着用药时间的延长，耐药突变发生的风随着用药时间的延长，耐药突变发生的风险也逐渐增高；险也逐渐增高；有关联合治疗的临床研究也有一些进展及有关联合治疗的临床研究也有一些进展及结果结果 越来越多的专家已经认同联合治疗的研究方向越来越多的专家已经认同联合治疗的研究方向 联合抗病毒治疗的意义目前可获得的干扰素或核苷（酸）类似物单药67目前具有一定临床循证医学证据并值得目前具有一定临床循证医学证据并值得推荐的联合治疗适应证推荐的联合治疗适应证 核苷（酸）类似物发生耐药突变时的核苷（酸）类似物发生耐药突变时的“早期早期 加药挽救治疗加药挽救治疗”方案；方案；根据早期病毒学应答而调整并优化治疗方案根据早期病毒学应答而调整并优化治疗方案（即所谓（即所谓“治疗路线图治疗路线图”概念）；概念）；失代偿性肝硬化患者的初始联合方案；失代偿性肝硬化患者的初始联合方案；在在HBVHBV合并合并HIVHIV感染患者的治疗：当感染患者的治疗：当HIVHIV同时需同时需 要治疗时，联合治疗则成为最佳方案；要治疗时，联合治疗则成为最佳方案；对于出现拉米夫定耐药的肝移植患者，为预对于出现拉米夫定耐药的肝移植患者，为预 防防“移植肝移植肝”的病毒再感染，除常规应用乙的病毒再感染，除常规应用乙 肝免疫球蛋白外，拉米夫定联合阿德福韦酯肝免疫球蛋白外，拉米夫定联合阿德福韦酯的治疗方案也是值得推荐。的治疗方案也是值得推荐。目前具有一定临床循证医学证据并值得推荐的联合治疗适应证 核苷68慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治治疗疗目目标标 治治疗疗人群人群 药药物物选择选择 治治疗终疗终点点oror停停药标药标准准 优优化治化治疗疗 联联合治合治疗疗 耐耐药药管理管理 特殊人群的抗特殊人群的抗HBVHBV治治疗疗 药药物安全性物安全性 患者随患者随访访和依从性管理和依从性管理慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治疗目标69核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗 1.1.严格掌握治疗适应证：严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如如ALTALT正常、正常、HBeAgHBeAg阳性的免疫耐受期阳性的免疫耐受期)，特别是当这些患者，特别是当这些患者3030岁时，应当尽量避免使用核苷岁时，应当尽量避免使用核苷(酸酸)类似物治疗类似物治疗 2.2.谨慎选择核苷（酸）类药物：谨慎选择核苷（酸）类药物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物发生率低的药物3.3.治疗中密切监测、及时联合治疗：治疗中密切监测、及时联合治疗：定期检测定期检测HBV DNAHBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并突破。对合并HIV HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等早期应感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷(酸酸)类药类药物联合治疗。物联合治疗。20102010版指南新增内容，显示预防耐药的重要性版指南新增内容，显示预防耐药的重要性核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗 1.严格掌握治疗适应证：270现有耐药管理方案监测开始抗病毒治疗预防挽救预测抢在病毒突破之前+现有耐药管理方案监测开始抗病毒治疗预防挽救预测抢在病毒突破之71核苷(酸)类似物的作用机制Hepatitis E virus(HEV)戊型肝炎可快速、持续抑制乙肝病毒的复制失代偿期肝硬化患者多难以耐受HBsAg（重叠感染或合并感染）HCVAg等提高HBeAg 和HBsAg血清学应答率HBsAg阳性者，即使HBV DNA阴性和ALT正常，Keeffe E,et al.连续次间隔个月检测到HBeAg 血清转换和HBVDNA转阴其并发症的发生第12周定量HCV RNA检测first virus identified by molecular biology technique(1989,HCV cDNA)治疗目标：只能延缓疾病进展谨慎选择核苷（酸）类药物：欧美指南推荐的治疗终点安全性良好,是FDA批准的妊娠B级核苷类似物可快速、持续抑制乙肝病毒的复制HCV RNA(+)特殊人群的治疗有了新认识180 g 每周1次，皮下注射，疗程1年folded itself and appears rod-like监测开始抗病毒治疗预防挽救预测抢在病毒突破之前+现有耐药管理方案核苷(酸)类似物的作用机制监测开始抗病毒治疗预防挽救预测抢在72现有耐药管理方案监测开始抗病毒治疗预防挽救预测抢在病毒突破之前+现有耐药管理方案监测开始抗病毒治疗预防挽救预测抢在病毒突破之73怎怎样预样预防防HBVHBV的耐的耐药药？避免不必要的治避免不必要的治疗疗尽量尽量选选用耐用耐药药率低的率低的药药物（或物（或联联合治合治疗疗）密切密切监测监测病毒学病毒学应应答情况答情况早期治早期治疗疗无无应应答的患者改用其他答的患者改用其他药药物治物治疗疗提高患者用提高患者用药药的依从性的依从性怎样预防HBV的耐药？避免不必要的治疗74慢性病毒性肝炎的诊治进展ppt实用版课件75HBV HBV 抗病毒治抗病毒治疗:交叉耐交叉耐药谱药谱M204VV173LA181VM250V L180MA184GS202IN236TM204ILAMADVETVLdTFTCHBV 抗病毒治疗:交叉耐药谱M204VV173LA181V76耐药管理的时机选择耐药管理的时机选择阵地前移阵地前移耐药管理的方式选择耐药管理的方式选择加药策略加药策略Santantonio et al,2002积极主动积极主动积极主动积极主动PCRPCRhybridizationhybridizationALTALTHBVDNAHBVDNA病毒学突破病毒学突破病毒学突破病毒学突破临床耐药临床耐药临床耐药临床耐药突破突破病毒学病毒学病毒学病毒学生化学生化学生化学生化学6 61212monthsmonthsALTALT耐药联合模式耐药联合模式耐药联合模式耐药联合模式优化联合模式优化联合模式优化联合模式优化联合模式强效低耐药药物或强效低耐药药物或强效低耐药药物或强效低耐药药物或选择性初始联合模式选择性初始联合模式选择性初始联合模式选择性初始联合模式被动处理被动处理晚期挽救治疗晚期挽救治疗早期挽救治疗早期挽救治疗预测耐药预测耐药预防耐药预防耐药耐药管理的时机选择阵地前移Santantonio et a77慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治治疗疗目目标标 治治疗疗人群人群 药药物物选择选择 治治疗终疗终点点oror停停药标药标准准 优优化治化治疗疗 联联合治合治疗疗 耐耐药药管理管理 特殊人群的抗特殊人群的抗HBVHBV治治疗疗 药药物安全性物安全性 患者随患者随访访和依从性管理和依从性管理慢性乙肝抗病毒治疗的热点与难点问题 治疗目标78 肝硬化患者肝硬化患者 重症肝炎患者重症肝炎患者 肝移植患者肝移植患者 应应用化用化疗疗和免疫抑制和免疫抑制剂剂治治疗疗的患者的患者 肾肾功功损损害患者害患者 儿童患者儿童患者 老年患者老年患者 肝癌患者肝癌患者 HBV HBV合并合并HIVHIV感染患者感染患者 HBV HBV合并合并HCVHCV感染患者感染患者 妊妊娠娠问题问题 母母婴传婴传播阻断播阻断HBVHBVHBVHBV感染特殊人群的抗病毒治疗：多学科关注的话题感染特殊人群的抗病毒治疗：多学科关注的话题感染特殊人群的抗病毒治疗：多学科关注的话题感染特殊人群的抗病毒治疗：多学科关注的话题 肝硬化患者HBV感染特殊人群的抗病毒治疗：多学科关注的话79慢性病毒性肝炎的诊治进展ppt实用版课件80治疗目标：延缓和降低肝功能失代偿和治疗目标：延缓和降低肝功能失代偿和HCCHCC的发生的发生核苷（酸）类似物：核苷（酸）类似物：长期治疗，停药标准尚不明确长期治疗，停药标准尚不明确 最好选用耐药发生率低的核苷最好选用耐药发生率低的核苷(酸酸)类似物治疗类似物治疗干干 扰扰 素：素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能 应十分慎重应十分慎重 如认为有必要，宜从小剂量开始如认为有必要，宜从小剂量开始代偿期乙肝肝硬化患者代偿期乙肝肝硬化患者治疗目标：延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生代偿期乙肝肝硬81 治疗目标：治疗目标：只能延缓疾病进展只能延缓疾病进展 但不能改变终末期肝硬化本身的性质但不能改变终末期肝硬化本身的性质核苷（酸）类似物：核苷（酸）类似物：不可随意停药不可随意停药,一般多采取终身一般多采取终身(life-time)最好选用耐药发生率低的核苷最好选用耐药发生率低的核苷(酸酸)类似物治疗类似物治疗干干 扰扰 素：素：可导致肝衰竭，属禁忌证可导致肝衰竭，属禁忌证 失代偿期乙肝肝硬化患者失代偿期乙肝肝硬化患者 治疗目标：只能延缓疾病进展失代偿期乙肝肝硬化患者82急性乙型肝炎和肝衰竭患者的处理急性乙型肝炎和肝衰竭患者的处理由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者应该给予抗病毒度或迁延、有重症倾向者应该给予抗病毒治疗治疗HBVHBV感染所致的肝衰竭，不论是急性、亚急感染所致的肝衰竭，不论是急性、亚急性还是慢加急性肝衰竭等，只要性还是慢加急性肝衰竭等，只要HBV DNAHBV DNA可可检出，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒检出，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗治疗 急性乙型肝炎和肝衰竭患者的处理由于大部分急性乙型肝炎呈自限性83Progeny virus releaseHepatitis A virus(HAV)甲型肝炎anti-HDV IgG最好选用耐药发生率低的核苷(酸)各国指南推荐标准疗程方案全球死于HBV感染相关疾病:100万人/每年使用未经严格消毒的医疗器械病毒学、基因型和变异检测第一代DAA丙肝治疗方案*EVR=早期病毒学应答（HBV DNA阳性）新型小分子化合物的研发进展抗病毒治疗肝组织HCAg、HCV RNA潜在的抗病毒靶点和治疗途径PegIFN-2a:筛查抗病毒治疗的对象越来越多的专家已经认同联合治疗的研究方向Hepatitis G virus/GB virus-C(HGV/GBV)?HBcAg接种对象：主要是新生儿Co-infection:at the same time as HBV infection HBV DNAHBV DNA阳性的阳性的重症肝炎重症肝炎患者患者在知情同意的基在知情同意的基础础上可尽早酌情使用核苷（酸）上可尽早酌情使用核苷（酸）类类似物似物 最好最好选选用用强强效、快速的效、快速的 应应注意病毒注意病毒变变异和停异和停药药后病情加重的可能后病情加重的可能禁用禁用IFN-IFN-重症肝炎患者重症肝炎患者急性急性(亚亚急性急性)肝衰竭患者肝衰竭患者口服口服核苷（酸）核苷（酸）类类似物抗病毒治似物抗病毒治疗疗为为其基本治其基本治疗疗方法之一方法之一Progeny virus release重症肝炎患者急性84于肝移植于肝移植术术前前1-31-3个月开始服用个月开始服用核苷（酸）核苷（酸）类类似物似物术术中无肝期加用中无肝期加用HBIGHBIG，术术后后长长期使用期使用核苷（酸）核苷（酸）类类似物似物和和小小剂剂量量HBIG(HBIG(第第1 1周每日周每日800 IU800 IU，以后每周，以后每周800 IU)800 IU)，并根，并根据抗据抗-HBs-HBs水平水平调调整整HBIGHBIG剂剂量和用量和用药间药间隔隔 但理想的但理想的疗疗程有待程有待进进一步确定，需一步确定，需长长期；期；不不应应随意停随意停药药(目前也无停目前也无停药标药标准准)应应注意耐注意耐药问题药问题发发生耐生耐药药者者选选用其他能治用其他能治疗疗耐耐药变药变异的核苷异的核苷(酸酸)类类似物似物HBVHBV感染相关疾病的肝