新版等级医院评审解读教案资料课件

新版等新版等级医院医院评审解解读第二周期（第二周期（第二周期（第二周期（2011201120112011年起）年起）年起）年起）新医改方案中明确要求探索建立医院新医改方案中明确要求探索建立医院新医改方案中明确要求探索建立医院新医改方案中明确要求探索建立医院评审评审评审评审评价制度，评价制度，评价制度，评价制度，旨在要将医院评审评价工作旨在要将医院评审评价工作旨在要将医院评审评价工作旨在要将医院评审评价工作系统系统系统系统化和常态化，化和常态化，化和常态化，化和常态化，通过积极引导，通过分级评定通过积极引导，通过分级评定通过积极引导，通过分级评定通过积极引导，通过分级评定管理，实现医院明确自身定位，优化资源配管理，实现医院明确自身定位，优化资源配管理，实现医院明确自身定位，优化资源配管理，实现医院明确自身定位，优化资源配置，提高运行效率；是政府履行置，提高运行效率；是政府履行置，提高运行效率；是政府履行置，提高运行效率；是政府履行监管职能监管职能监管职能监管职能的的的的重要抓手；是医院管理的长效机制；确保重要抓手；是医院管理的长效机制；确保重要抓手；是医院管理的长效机制；确保重要抓手；是医院管理的长效机制；确保质质质质量、安全、服务、管理和绩效量、安全、服务、管理和绩效量、安全、服务、管理和绩效量、安全、服务、管理和绩效得以实现的重得以实现的重得以实现的重得以实现的重要手段。要手段。要手段。要手段。提提纲纲医院评审简介医院评审简介1 12 2质量管理工具运用质量管理工具运用3 3人员访谈人员访谈4 4追踪方法介绍追踪方法介绍1 13 3医院评审简介医院评审简介1.1.评审原则和方针评审原则和方针 评审原则：评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公政府主导，分级负责，社会参与，公平公正平公正 评审方针：评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵在内涵医院评审简介医院评审简介2.2.完善评审定义：完善评审定义：医院评审是指医院根据医疗机构基本标医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价准和医院等级评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程以确定医院等级的过程医院评审简介医院评审简介3.3.统一评审标准：统一评审标准：卫生部统一制定各级各类评审标准卫生部统一制定各级各类评审标准 省级以上卫生行政部门：省级以上卫生行政部门：标准只升不降，内容只增不减标准只升不降，内容只增不减起点起点医院评审简介医院评审简介评审不合格对医院等级的影响。评审不合格对医院等级的影响。整改后再次评审，结论为乙整改后再次评审，结论为乙等或不合格。等或不合格。再次评审不合格的，适当调再次评审不合格的，适当调低或撤销医院级别。低或撤销医院级别。省厅现场评审方法省厅现场评审方法分四组：分四组：医院管理组医院管理组 质量药事组质量药事组 医疗技术组医疗技术组 护理院感组护理院感组质量药事组质量药事组涉及条款：涉及条款：第一章，第一章，2424小时急症、疑难、危重小时急症、疑难、危重 临床路径与单病种管理临床路径与单病种管理 HQMSHQMS信息上报信息上报 基药管理与药物临床试验基药管理与药物临床试验第二章第二章 院前急救与绿色通道院前急救与绿色通道 急诊科建设急诊科建设 患者知情选择权患者知情选择权 第三章第三章 毒、麻、精、高危药品管理毒、麻、精、高危药品管理 医嘱下达与执行安全管理医嘱下达与执行安全管理第四章第四章 医疗质量组织与质量管理制度、标准医疗质量组织与质量管理制度、标准 医疗法律、法规、规章管理医疗法律、法规、规章管理 医疗安全与风险管理医疗安全与风险管理 医疗技术与伦理管理医疗技术与伦理管理 医疗准入与授权医疗准入与授权 临床路径与单病种管理临床路径与单病种管理 药事管理药事管理 住院流程与住院患者管理住院流程与住院患者管理 麻醉、疼痛麻醉、疼痛 急救与重点病种的服务流程急救与重点病种的服务流程 急诊、重症及重点环节（血透、新生儿等）急诊、重症及重点环节（血透、新生儿等）医技科室质量医技科室质量 病案室建设与病案管理病案室建设与病案管理提提纲纲医院评审简介医院评审简介1 12 2质量管理工具运用质量管理工具运用3 3人员访谈人员访谈4 4追踪方法介绍追踪方法介绍1 13 3常用质量管理工具n nPDCAPDCA循环循环n nRCARCA（根因分析）（根因分析）P PD DC CA A持续质量改进管理工具使用P（Plan）-计划，分析现状，确定计划，分析现状，确定方案和目标，活动计划；方案和目标，活动计划；D（Do）-执行，实地去做，实现执行，实地去做，实现计划中的内容；计划中的内容；C（Check）-检查，总结执行计划检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；的结果，注意效果，找出问题；A（Action）-行动，对总结结果进行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个解决的问题放到下一个PDCA循环。循环。恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划恰当、有效管理建议源于充分的论证和周密的计划“PDCA”“PDCA”循环应用范围循环应用范围n n医院全面质量管理医院全面质量管理医院全面质量管理医院全面质量管理n n覆盖全医疗流程质量管理覆盖全医疗流程质量管理覆盖全医疗流程质量管理覆盖全医疗流程质量管理临床科室、医技科室临床科室、医技科室临床科室、医技科室临床科室、医技科室n n医疗专项工作质量管理医疗专项工作质量管理医疗专项工作质量管理医疗专项工作质量管理n n科室质量管理科室质量管理科室质量管理科室质量管理院院级级层层面面P PD DC CA A常用分析形式常用分析形式n1.检查检查表表n2.直方直方图图n3.散布散布图图n4.饼图饼图n5、文字总结、文字总结 丙级原因丙级原因发生次数发生次数前后不一致导致原则性错误前后不一致导致原则性错误2525首次上级医师查房缺病情分析及审签首次上级医师查房缺病情分析及审签6 6缺知情同意书缺知情同意书4 4同意书缺本院执业医师签名同意书缺本院执业医师签名4 4病历缺页病历缺页4 4扩大手术范围（变更术式）未签同意书扩大手术范围（变更术式）未签同意书3 3缺授权委托书缺授权委托书2 2缺术前讨论缺术前讨论1 1缺疑难危重病例讨论缺疑难危重病例讨论4 4诊断不确切、依据不充分诊断不确切、依据不充分1 1危重病例缺副主任医师以上查房危重病例缺副主任医师以上查房1 1代替他人签名代替他人签名1 1字迹潦草难以辨认字迹潦草难以辨认1 1多处书写错误累计多处书写错误累计1 1丙丙级级病病历历原原因因分分析析丙级病历原因分析丙级病历原因分析丙级原因丙级原因发生次数发生次数20132013占比占比20122012年占比年占比基本规则基本规则313153.4%53.4%21.3%21.3%医患沟通医患沟通131322.4%22.4%53.3%53.3%核心制度核心制度6 610.3%10.3%8.0%8.0%内涵内涵7 712.1%12.1%17.3%17.3%多处累计多处累计1 11.7%1.7%0 0丙丙级级原原因因年年度度比比较较存在的问题存在的问题n抗菌药物使用强度降幅不稳，高于抗菌药物使用强度降幅不稳，高于40 DDDs40 DDDsnI I类切口抗菌药物预防使用超标类切口抗菌药物预防使用超标n急诊抗菌药物处方比例超标急诊抗菌药物处方比例超标n个别科室使用率、使用强度有上升的趋势个别科室使用率、使用强度有上升的趋势下一年度工作计划下一年度工作计划n继续将继续将“降强度降强度”做为。做为。n加强医师合理用药知识培训加强医师合理用药知识培训n开展重点专科、重点手术（开展重点专科、重点手术（I I类切口手术）的类切口手术）的用药监控用药监控n实现门急诊处方抗菌药物信息化监控实现门急诊处方抗菌药物信息化监控n n找到问题找到问题是实施是实施PDCAPDCA管理的基础管理的基础n n判定存在问题优先次序判定存在问题优先次序 对质量安全影响大小（大对质量安全影响大小（大小）小）现有条件能否解决（易现有条件能否解决（易难）难）干预后所导致负面影响（小干预后所导致负面影响（小大）大）干预措施消耗成本（小干预措施消耗成本（小大）大）指标敏感性（高指标敏感性（高低）低）n n整合问题优先领域整合问题优先领域科科室室层层面面P PD DC CA A临床科室质量管理临床科室质量管理n n覆盖本科室医疗全过程的管理制度、工作流程覆盖本科室医疗全过程的管理制度、工作流程覆盖本科室医疗全过程的管理制度、工作流程覆盖本科室医疗全过程的管理制度、工作流程n n年度质量管理目标与方案年度质量管理目标与方案年度质量管理目标与方案年度质量管理目标与方案n n科室质量管理检查标准科室质量管理检查标准科室质量管理检查标准科室质量管理检查标准n n院级质量管理考核反馈表、整改通知院级质量管理考核反馈表、整改通知院级质量管理考核反馈表、整改通知院级质量管理考核反馈表、整改通知n n科室质量管理自查记录科室质量管理自查记录科室质量管理自查记录科室质量管理自查记录n n科室对质量问题整改措施及质量追踪科室对质量问题整改措施及质量追踪科室对质量问题整改措施及质量追踪科室对质量问题整改措施及质量追踪n n定期对各项质量数据的分析、总结定期对各项质量数据的分析、总结定期对各项质量数据的分析、总结定期对各项质量数据的分析、总结输血科质量管理输血科质量管理n n范围：科内范围：科内范围：科内范围：科内 全院用血合理性全院用血合理性全院用血合理性全院用血合理性n n方法：方法：方法：方法：PDCAPDCAPDCAPDCA P P P P：工作流程、管理制度、年度用血计划、：工作流程、管理制度、年度用血计划、：工作流程、管理制度、年度用血计划、：工作流程、管理制度、年度用血计划、培训宣传计划、评价方案培训宣传计划、评价方案培训宣传计划、评价方案培训宣传计划、评价方案 D D D D：执行及落实：执行及落实：执行及落实：执行及落实 C C C C：执行及落实的检查记录：执行及落实的检查记录：执行及落实的检查记录：执行及落实的检查记录 A A A A：分析、改进措施，有成效：分析、改进措施，有成效：分析、改进措施，有成效：分析、改进措施，有成效RCA（根因分析）理理论论基基础础n n定义：定义：定义：定义：用逐步深入追究方法，找出问题根本原用逐步深入追究方法，找出问题根本原用逐步深入追究方法，找出问题根本原用逐步深入追究方法，找出问题根本原因并加以解决因并加以解决因并加以解决因并加以解决n n特点：特点：特点：特点：关注系统和流程关注系统和流程关注系统和流程关注系统和流程 从分析具体问题的具体原因到整个流程从分析具体问题的具体原因到整个流程从分析具体问题的具体原因到整个流程从分析具体问题的具体原因到整个流程的普遍原因的普遍原因的普遍原因的普遍原因 在系统和流程方面制定改进措施在系统和流程方面制定改进措施在系统和流程方面制定改进措施在系统和流程方面制定改进措施n n应用范围：应用范围：应用范围：应用范围：院、科二级质量管理院、科二级质量管理院、科二级质量管理院、科二级质量管理改进措施改进措施n n路径文本方面路径文本方面n n医生培训医生培训n n患者知情同意患者知情同意n n医院流程再造医院流程再造2013上半年跌倒事件分析案例介绍案例介绍20132013上半年跌倒总体情况：上半年跌倒总体情况：2424例，发例，发生率为生率为0.0660.066科室分布科室分布：内科占科室分布：内科占59%，外科占，外科占29%，北院占，北院占8%，干保占，干保占4%跌倒影响因素年龄分布护理等级分布患者病情：一级护理患者占患者病情：一级护理患者占58%，二级护理患者占，二级护理患者占25%年龄因素：年龄因素：60岁以上患者占岁以上患者占70%跌倒影响因素跌倒时间段分布跌倒地点分布跌倒时间：主要集中在四个时间段，00:00-07:30，占53%；12:00-18:00占 21%；07:30-12:00，占13%；18:00-21:00，占13%跌到地点：集中发生在床边（56%）与洗手间（17%）跌倒原因（根因分析）科室分布：内科占科室分布：内科占科室分布：内科占科室分布：内科占59%59%59%59%，外科占，外科占，外科占，外科占29%29%29%29%，北院占，北院占，北院占，北院占8%8%8%8%，干保占干保占干保占干保占4%4%4%4%患者病情：一级护理患者占患者病情：一级护理患者占患者病情：一级护理患者占患者病情：一级护理患者占58%58%58%58%，二级护理患者，二级护理患者，二级护理患者，二级护理患者占占占占25%25%25%25%年龄因素：年龄因素：年龄因素：年龄因素：60606060岁以上患者占岁以上患者占岁以上患者占岁以上患者占70%70%70%70%跌倒时间：主要集中在四个时间段，跌倒时间：主要集中在四个时间段，跌倒时间：主要集中在四个时间段，跌倒时间：主要集中在四个时间段，00:00-00:00-00:00-00:00-07:3007:3007:3007:30，占，占，占，占53%53%53%53%；12:00-18:0012:00-18:0012:00-18:0012:00-18:00占占占占 21%21%21%21%；07:30-12:0007:30-12:0007:30-12:0007:30-12:00，占，占，占，占13%13%13%13%；18:00-21:0018:00-21:0018:00-21:0018:00-21:00，占，占，占，占13%13%13%13%跌到地点：集中发生在床边（跌到地点：集中发生在床边（跌到地点：集中发生在床边（跌到地点：集中发生在床边（56%56%56%56%）与洗手间）与洗手间）与洗手间）与洗手间（17%17%17%17%）伤害程度：伤害程度：伤害程度：伤害程度：46%46%46%46%一级外伤，一级外伤，一级外伤，一级外伤，38%38%38%38%无外伤，无外伤，无外伤，无外伤，8%8%8%8%二级外二级外二级外二级外伤，伤，伤，伤，8%8%8%8%三级外伤三级外伤三级外伤三级外伤跌跌倒倒事事件件分分析析整改措施 通过跌倒风险评估筛选出高风险患者，高发时间段重点通过跌倒风险评估筛选出高风险患者，高发时间段重点通过跌倒风险评估筛选出高风险患者，高发时间段重点通过跌倒风险评估筛选出高风险患者，高发时间段重点巡视，重点关注高危老年患者巡视，重点关注高危老年患者巡视，重点关注高危老年患者巡视，重点关注高危老年患者 加强患者心理护理及健康教育，加强患者心理护理及健康教育，加强患者心理护理及健康教育，加强患者心理护理及健康教育，提醒老年人日常起居时要提醒老年人日常起居时要提醒老年人日常起居时要提醒老年人日常起居时要做到做到做到做到“个半分钟个半分钟个半分钟个半分钟”：醒后半分钟坐起、坐起半分钟再站立、站立：醒后半分钟坐起、坐起半分钟再站立、站立：醒后半分钟坐起、坐起半分钟再站立、站立：醒后半分钟坐起、坐起半分钟再站立、站立半分钟再行走半分钟再行走半分钟再行走半分钟再行走 护士长强化护理人员安全学习：把患者安全放在工作首护士长强化护理人员安全学习：把患者安全放在工作首护士长强化护理人员安全学习：把患者安全放在工作首护士长强化护理人员安全学习：把患者安全放在工作首位，对陪护人员行责任意识和安全风险意识教育，把防跌位，对陪护人员行责任意识和安全风险意识教育，把防跌位，对陪护人员行责任意识和安全风险意识教育，把防跌位，对陪护人员行责任意识和安全风险意识教育，把防跌倒教育作为陪护教育的重点倒教育作为陪护教育的重点倒教育作为陪护教育的重点倒教育作为陪护教育的重点 给予预见性防护措施，完善病房设施给予预见性防护措施，完善病房设施给予预见性防护措施，完善病房设施给予预见性防护措施，完善病房设施提提纲纲医院评审简介医院评审简介1 12 2质量管理工具运用质量管理工具运用3 3人员访谈人员访谈4 4追踪方法介绍追踪方法介绍1 13 3追踪方法简介追踪方法简介追踪评价方法学就是对患者在整个追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角该方法可以让评价者从患者视角“看看”医疗服务，并进行分析，提出工作医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。中存在的问题及改进方法。追踪的重点在于质量和安全，核心追踪的重点在于质量和安全，核心是是“以病人为中心以病人为中心”，强调患者安全及，强调患者安全及医疗质量的持续改进。医疗质量的持续改进。追踪评价方法的类型：追踪评价方法的类型：个体追踪（患者追踪）个体追踪（患者追踪）系统追踪（如药物管理、医疗准入）系统追踪（如药物管理、医疗准入）医生开具处医生开具处方或医嘱方或医嘱药师审药师审核处方核处方药师调药师调配药品配药品药师核药师核发药品发药品药品交接药品交接处方点评处方点评用药咨询用药咨询医嘱执行医嘱执行药品药品贮存贮存药库药库管理管理职能部职能部门监管门监管从从HQMSHQMS上报信息、从重点病种的病案上报信息、从重点病种的病案发现问题，有针对性地设计路径发现问题，有针对性地设计路径3 35 5个现场个现场科室对存在问题继续改进能力科室对存在问题继续改进能力医院日常监管医院日常监管医院质量管理组织与体系医院质量管理组织与体系追追踪踪案案例例介介绍绍提提纲纲医院评审简介医院评审简介1 12 2质量管理工具运用质量管理工具运用3 3人员访谈人员访谈4 4追踪方法介绍追踪方法介绍1 13 3n n只回答被问到的问题，并说你知道的，尤其当你只回答被问到的问题，并说你知道的，尤其当你只回答被问到的问题，并说你知道的，尤其当你只回答被问到的问题，并说你知道的，尤其当你不是不是不是不是100%100%100%100%确定时，不要提供额外的信息。因为评确定时，不要提供额外的信息。因为评确定时，不要提供额外的信息。因为评确定时，不要提供额外的信息。因为评审员会因此而利用线索询问更多的问题。审员会因此而利用线索询问更多的问题。审员会因此而利用线索询问更多的问题。审员会因此而利用线索询问更多的问题。n n在回答问题前应谨慎思考，如不清楚评审员提出在回答问题前应谨慎思考，如不清楚评审员提出在回答问题前应谨慎思考，如不清楚评审员提出在回答问题前应谨慎思考，如不清楚评审员提出的问题可请可请评审员再解说一遍。的问题可请可请评审员再解说一遍。的问题可请可请评审员再解说一遍。的问题可请可请评审员再解说一遍。n n如不知道答案，不要回答如不知道答案，不要回答如不知道答案，不要回答如不知道答案，不要回答“不知道不知道不知道不知道”或或或或“这件事这件事这件事这件事不归我管不归我管不归我管不归我管”，应该说，应该说，应该说，应该说“我去查一下再回复您我去查一下再回复您我去查一下再回复您我去查一下再回复您”。n n必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式件、医院网站等方式件、医院网站等方式件、医院网站等方式 来帮忙回答问题，不必记忆来帮忙回答问题，不必记忆来帮忙回答问题，不必记忆来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。位置和方法。位置和方法。位置和方法。回回答答提提问问的的技技巧巧n n回答问题时可以参照政策：尽可能举回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。出制度或流程以支持你的答案。n n科主任在非必要时不要抢先回答问题，科主任在非必要时不要抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，评这样有机会使员工有正确的回答，评审员想看到的是员工怎样做，制度有审员想看到的是员工怎样做，制度有无层层落实。无层层落实。n n科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置置置置n n全科室人员均要掌握备查文件中的内容全科室人员均要掌握备查文件中的内容全科室人员均要掌握备查文件中的内容全科室人员均要掌握备查文件中的内容n n评审时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，评审时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，评审时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，评审时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场，一般由科室内审并通知文件资料的解释人到场，一般由科室内审并通知文件资料的解释人到场，一般由科室内审并通知文件资料的解释人到场，一般由科室内审员负责员负责员负责员负责n n检查台帐时会有很多需要解释的内容，当评审员检查台帐时会有很多需要解释的内容，当评审员检查台帐时会有很多需要解释的内容，当评审员检查台帐时会有很多需要解释的内容，当评审员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。充说明。充说明。充说明。台台帐帐检检查查此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢