感染性心内膜炎宣讲专业知识培训ppt课件

感染性心内膜炎宣讲感染性心内膜炎宣讲专业知识培训专业知识培训感染性心内膜炎宣讲专业知识培训1 特征特征 感染性心内膜炎为心脏表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物特点赘生物特点：大小不等、形状不一的血小板和纤维素团，内含大量微生物和少量炎性细胞。受累部位：最常累及瓣膜，也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。感染性心内膜炎宣讲专业知识培训2 特征感染性心内膜炎宣讲专业知识培训2病程分类病程分类n n急性心内膜炎急性心内膜炎n n亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎感染性心内膜炎宣讲专业知识培训3 病程分类感染性心内膜炎宣讲专业知识培训3特 征急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎中毒症状明显中毒症状明显中毒症状轻中毒症状轻病程进展迅速，数天至数周病程进展迅速，数天至数周 病程数周至数月病程数周至数月引起瓣膜损害引起瓣膜损害引起瓣膜损害引起瓣膜损害感染迁移多见感染迁移多见感染迁移少见感染迁移少见病原菌主要为金黄色葡萄球菌病原菌主要为金黄色葡萄球菌病原体以草绿色链球菌多见病原体以草绿色链球菌多见感染性心内膜炎宣讲专业知识培训4特 征急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎中毒症状明显中毒自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎分 类感染性心内膜炎宣讲专业知识培训5 自体瓣膜心内膜炎分 类感染性心内膜炎宣讲专业知识培训5【病因病因】病原微生物主要为链球菌(65%)和葡萄球菌（25%）。.主要致病菌主要致病菌主要致病菌主要致病菌 次要致病菌次要致病菌次要致病菌次要致病菌.急性急性金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎球菌、淋球菌、肺炎球菌、淋球菌、AA族链球菌、流感杆菌族链球菌、流感杆菌 亚急性亚急性草绿色链球菌草绿色链球菌DD族链球菌族链球菌(牛链球菌和肠球菌牛链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌、表皮葡萄球菌真菌、立克次体、衣原体真菌、立克次体、衣原体为自体瓣膜心内膜炎的为自体瓣膜心内膜炎的少见少见致病微生物致病微生物第一节 自体瓣膜心内膜炎感染性心内膜炎宣讲专业知识培训6第一节 自体瓣膜心内膜炎感染性心内膜炎宣讲专业知识培训【发病机制】【发病机制】一一、亚急性（占、亚急性（占2/3）发病因素）发病因素 （一）（一）血流动力学因素血流动力学因素血流动力学因素血流动力学因素 亚急性者亚急性者主要发生于主要发生于器质性心脏病器质性心脏病，首先为首先为心脏瓣膜病心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次是先天性，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次是先天性心血管疾病心血管疾病 （二）非细菌性血栓性心内膜病变（二）非细菌性血栓性心内膜病变 （三）短暂性菌血症（三）短暂性菌血症 （四）细菌感染无菌性赘生物（四）细菌感染无菌性赘生物 菌血症发生频度、循环中细菌血症发生频度、循环中细菌数量；细菌粘附能力菌数量；细菌粘附能力感染性心内膜炎宣讲专业知识培训7【发病机制】感染性心内膜炎宣讲专业知识培训7二、急性 机制不明机制不明，主要累及正常心瓣膜，主主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累。动脉瓣常受累。感染性心内膜炎宣讲专业知识培训8二、急性 机制不明，主要累及正常心瓣【病理病理】一、心内膜感染和局部扩散心内膜感染和局部扩散二、赘生物碎片脱落致栓塞二、赘生物碎片脱落致栓塞三、血源性播散三、血源性播散四、免疫系统激活四、免疫系统激活感染性心内膜炎宣讲专业知识培训9【病理】感染性心内膜炎宣讲专业知识培训9一、发热常见症状亚急性：起病隐匿，可有非特异性症状、弛张性低热，常见头痛、肌肉关节痛、背痛。急性者呈暴发性败血症过程，寒战高热。突发心衰者常见。【临床表现】【临床表现】感染性心内膜炎宣讲专业知识培训10一、发热 常见症状【临床表现】感染性心内膜炎宣讲专业知（自体瓣膜心内膜炎（自体瓣膜心内膜炎（自体瓣膜心内膜炎（自体瓣膜心内膜炎【临床表现】【临床表现】)二、心脏杂音80%85%的患者可闻及。杂音强度和性质发生变化，或新杂音出现感染性心内膜炎宣讲专业知识培训11（自体瓣膜心内膜炎【临床表现】)二、心脏杂音 80%【周围体征】【周围体征】多为非特异性n n瘀点n n指或趾甲下线状除血n n奥斯勒（Osler）结节n nRoh斑n n詹韦（Janeway）损害【动脉栓塞】n n脑栓塞n n肺栓塞感染性心内膜炎宣讲专业知识培训12【周围体征】感染性心内膜炎宣讲专业知识培训12【感染的非特异症状】【感染的非特异症状】n n脾大急性者少见n n贫血多见于亚急性者n n杵状指（趾）感染性心内膜炎宣讲专业知识培训13【感染的非特异症状】感染性心内膜炎宣讲专业知识培训13【并发症】【并发症】一、一、心脏心脏 (一一)心衰心衰心衰心衰 主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者常发生(75)(二二)心肌脓肿心肌脓肿心肌脓肿心肌脓肿 常见于急性患者，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织特别在主动脉瓣环多见 (三三)急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死 大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见 (四四)化脓性心包炎化脓性心包炎化脓性心包炎化脓性心包炎 不多见，主要发生于急性患者 (五五)心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎感染性心内膜炎宣讲专业知识培训14【并发症】感染性心内膜炎宣讲专业知识培训14二、细菌性动脉瘤二、细菌性动脉瘤n n多见于亚急性者多见于亚急性者n n受累动脉：依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢受累动脉：依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢n n一般见于病程晚期，多无症状一般见于病程晚期，多无症状(自体瓣膜心内膜炎【并发症】)感染性心内膜炎宣讲专业知识培训15(自体瓣膜心内膜炎【并发症】)感染性心内膜炎宣讲专业知识培训三、迁移性脓肿三、迁移性脓肿多见于急性患者，亚急性者少见，多发生于肝、多见于急性患者，亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。脾、骨髓和神经系统。(自体瓣膜心内膜炎【并发症】)感染性心内膜炎宣讲专业知识培训16(自体瓣膜心内膜炎【并发症】)感染性心内膜炎宣讲专业知识培训四、神经系统四、神经系统 （一）脑栓塞（一）脑栓塞（占其中（占其中1 12 2，大脑中动脉及其分支常受累），大脑中动脉及其分支常受累）（二）脑细菌性动脉瘤（二）脑细菌性动脉瘤（除非破裂出血，多无症状）（除非破裂出血，多无症状）（三）脑出血（三）脑出血（由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致）（由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致）（四）中毒性脑病（四）中毒性脑病（可有脑膜刺激征）（可有脑膜刺激征）（五）脑脓肿（五）脑脓肿 （六）化脓性脑膜炎（六）化脓性脑膜炎（不常见）（不常见）后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。菌性心内膜炎。(自体瓣膜心内膜炎【并发症】)感染性心内膜炎宣讲专业知识培训17四、神经系统(自体瓣膜心内膜炎【并发症】)感染性心内膜炎宣讲五、肾脏五、肾脏大多数患者有肾损害大多数患者有肾损害（一）肾动脉栓塞和肾梗死一）肾动脉栓塞和肾梗死（多见于急性患者）（多见于急性患者）（二）免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎（二）免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(后者后者可致肾衰竭可致肾衰竭)，常见于亚急性患者；，常见于亚急性患者；（三）肾脓肿（三）肾脓肿（不多见）（不多见）(自体瓣膜心内膜炎【并发症】)感染性心内膜炎宣讲专业知识培训18五、肾脏 大多数患者有肾损害(自体瓣膜心内膜炎【并发症【实验室检查】【实验室检查】一、常规检查一、常规检查 (一一)尿液尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。小球性肾炎。感染性心内膜炎宣讲专业知识培训19【实验室检查】感染性心内膜炎宣讲专业知识培训19(二)血液n n亚急性者：亚急性者：正常色素型正常细胞性贫血常见，白细正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移。揉耳垂后穿胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移。揉耳垂后穿刺的第一滴血涂片时可见大单核细胞刺的第一滴血涂片时可见大单核细胞(“(“耳垂组织细胞耳垂组织细胞”，为单核，为单核吞噬细胞系统过度受刺激的表现吞噬细胞系统过度受刺激的表现)。n n 急性者：急性者：常有白细胞计数增高和明显核左移。红细胞常有白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均升高。沉降率几乎均升高。(自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)感染性心内膜炎宣讲专业知识培训20 (二)血液 (自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)二、免疫学检查二、免疫学检查n n2525的患者有高丙种球蛋白血症。的患者有高丙种球蛋白血症。n n8080的患者出现循环中免疫复合物。的患者出现循环中免疫复合物。n n病程病程6 6周以上的亚急性患者中周以上的亚急性患者中5050类风湿因子试验阳性。类风湿因子试验阳性。n n血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。n n上述异常在感染治愈后消失。上述异常在感染治愈后消失。(自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)感染性心内膜炎宣讲专业知识培训21二、免疫学检查 (自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)感染性心三、血培养三、血培养n n是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。n n在近期末接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率高达在近期末接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率高达9595以上，其中以上，其中9090以上患者的阳性结果获自入院后以上患者的阳性结果获自入院后第一日采取的标本。第一日采取的标本。n n对于未经治疗的亚急性患者应在第对于未经治疗的亚急性患者应在第1 1日间隔日间隔1 1小时采小时采血血1 1次，共次，共3 3次，如次日未见细菌生长，重复采血次，如次日未见细菌生长，重复采血3 3次后，次后，开始抗生素治疗。开始抗生素治疗。(自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)感染性心内膜炎宣讲专业知识培训22三、血培养(自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)感染性心内膜炎宣n n已用过抗生素者，停约已用过抗生素者，停约2 27 7天后采血。天后采血。n n急性患者应在入院急性患者应在入院3 3小时内，每隔小时内，每隔1 1小时小时1 1次，共取次，共取3 3个个血标本后开始治疗。血标本后开始治疗。n n本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血次取静脉血101020ml20ml作需氧和厌氧菌培养，至少作需氧和厌氧菌培养，至少3 3周。周。(自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)感染性心内膜炎宣讲专业知识培训23已用过抗生素者，停约27天后采血。(自体瓣膜心内膜炎【实验四、四、x x线线n n肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。n n左心衰竭时有肺瘀血或肺水肿征。左心衰竭时有肺瘀血或肺水肿征。n n主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。n n细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断n nCTCT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。(自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)感染性心内膜炎宣讲专业知识培训24四、x线(自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)感染性心内膜炎宣讲五、心电图五、心电图偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示示主动脉瓣环或室间隔脓肿。主动脉瓣环或室间隔脓肿。(自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)感染性心内膜炎宣讲专业知识培训25五、心电图(自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)感染性心内膜炎宣六、超声心动图n n赘生物、瓣周并发症赘生物、瓣周并发症n n赘生物大于等于赘生物大于等于10mm10mm时，易发生动脉栓塞，感染治愈时，易发生动脉栓塞，感染治愈后，赘生物可持续存在。后，赘生物可持续存在。n n赘生物增大或新赘生物出现，提示复发或再感染赘生物增大或新赘生物出现，提示复发或再感染(自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)感染性心内膜炎宣讲专业知识培训26六、超声心动图(自体瓣膜心内膜炎【实验室检查】)感染性心内膜【诊断】【诊断】n n临床表现，血培养阳性，可诊断本病。临床表现，血培养阳性，可诊断本病。n n亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如发现周围体征，提示本病存他心脏病的基础之上，如发现周围体征，提示本病存在。在。n n超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。感染性心内膜炎宣讲专业知识培训27【诊断】感染性心内膜炎宣讲专业知识培训27【鉴别诊断】【鉴别诊断】多样化，又缺乏特异性多样化，又缺乏特异性n n亚急性者亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。n n急性者急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。氏阴性杆菌败血症鉴别。感染性心内膜炎宣讲专业知识培训28【鉴别诊断】感染性心内膜炎宣讲专业知识培训28【诊断标准】【诊断标准】根据临床表现、实验室及超声心动图检查制定了感染根据临床表现、实验室及超声心动图检查制定了感染性心内膜的性心内膜的DukeDuke诊断标准诊断标准，n n两项主要两项主要诊断标准诊断标准n n一项主要一项主要诊断标准诊断标准和和三项次要三项次要诊断标准诊断标准n n五项次要五项次要诊断标准诊断标准感染性心内膜炎宣讲专业知识培训29【诊断标准】感染性心内膜炎宣讲专业知识培训29一、主要诊断标准一、主要诊断标准 两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌感染性心内膜炎致病菌感染性心内膜炎致病菌感染性心内膜炎致病菌 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全感染性心内膜炎宣讲专业知识培训30一、主要诊断标准感染性心内膜炎宣讲专业知识培训30n n基础心脏病或静脉滥用药物史基础心脏病或静脉滥用药物史基础心脏病或静脉滥用药物史基础心脏病或静脉滥用药物史n n发热，体温发热，体温发热，体温发热，体温38C38C38C38Cn n血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及点以及点以及点以及JanewayJanewayJanewayJaneway损害损害损害损害n n免疫反应：肾小球肾炎、免疫反应：肾小球肾炎、免疫反应：肾小球肾炎、免疫反应：肾小球肾炎、OslerOslerOslerOsler结节、结节、结节、结节、RothRothRothRoth斑及类风湿斑及类风湿斑及类风湿斑及类风湿因子阳性因子阳性因子阳性因子阳性n n血培养阳性，但不符合主要诊断标准血培养阳性，但不符合主要诊断标准血培养阳性，但不符合主要诊断标准血培养阳性，但不符合主要诊断标准n n超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准二、次要标准二、次要标准感染性心内膜炎宣讲专业知识培训31基础心脏病或静脉滥用药物史二、次要标准感染性心内膜炎宣讲专业【治疗】【治疗】一、抗微生物药物治疗一、抗微生物药物治疗一、抗微生物药物治疗一、抗微生物药物治疗 n n早期应用：早期应用：早期应用：早期应用：在连续送在连续送在连续送在连续送35353535次血培养后即可开始治疗次血培养后即可开始治疗次血培养后即可开始治疗次血培养后即可开始治疗n n充分用药：充分用药：充分用药：充分用药：选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌n n静脉用药为主静脉用药为主静脉用药为主静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度，保持高而稳定的血药浓度，保持高而稳定的血药浓度，保持高而稳定的血药浓度n n病原微生物不明病原微生物不明病原微生物不明病原微生物不明时急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链时急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链时急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链时急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌用针对大多数链球菌用针对大多数链球菌用针对大多数链球菌(包括肠球菌包括肠球菌包括肠球菌包括肠球菌)的抗生素的抗生素的抗生素的抗生素n n已已已已分离出病原微生物时分离出病原微生物时分离出病原微生物时分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏，应根据致病微生物对药物的敏，应根据致病微生物对药物的敏，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物感程度选择抗微生物药物感程度选择抗微生物药物感程度选择抗微生物药物感染性心内膜炎宣讲专业知识培训32【治疗】感染性心内膜炎宣讲专业知识培训32感染性心内膜炎宣讲专业知识培训ppt课件33（二）已知致病微生物时的治疗（二）已知致病微生物时的治疗1.1.对青霉素敏感的细菌对青霉素敏感的细菌对青霉素敏感的细菌对青霉素敏感的细菌草绿色链球菌草绿色链球菌，牛链球菌牛链球菌、肺炎肺炎球菌球菌等多属此类。等多属此类。首选青霉素首选青霉素1 2001 200万万1 8001 800万万U Ud d，分次静脉点滴，分次静脉点滴，每每4 4小时小时1 1次；次；青霉素联合庆大霉素青霉素联合庆大霉素lmglmgkgkg静注或肌注，每静注或肌注，每8 8小时小时1 1次；次；青霉素过敏时青霉素过敏时可选择可选择头孢三嗪头孢三嗪2mg2mgd d静脉注射，静脉注射，或或万古霉索万古霉索30mg30mg(kgd)(kgd)，分，分2 2次静滴次静滴(24(24小时最大量不小时最大量不超过超过2g2g）;所有病例均至少用药所有病例均至少用药4 4周。周。感染性心内膜炎宣讲专业知识培训34（二）已知致病微生物时的治疗感染性心内膜炎宣讲专业知识培训3 2.2.2.2.对青霉素耐药的链球菌对青霉素耐药的链球菌对青霉素耐药的链球菌对青霉素耐药的链球菌(MIC(MIC0.1g0.1gmlml，c 5c 5g gm1)m1)青霉素加庆大霉素：青霉素加庆大霉素：青霉素青霉素1 8001 800万万U Ud d，分次静，分次静滴，每滴，每4 4小时小时1 1次，用药次，用药4 4周，庆大霉素剂量同前，用药周，庆大霉素剂量同前，用药2 2周；周；万古霉素万古霉素剂量同前，疗程剂量同前，疗程4 4周周l(已知致病微生物时的治疗）已知致病微生物时的治疗）感染性心内膜炎宣讲专业知识培训35 2.对青霉素耐药的链球菌(MIC0.1gml，c 53 3 3 3肠球菌心内膜炎肠球菌心内膜炎肠球菌心内膜炎肠球菌心内膜炎 青霉素加庆大霉素青霉素加庆大霉素，青霉素，青霉素l 800l 800万万30003000万万U Ud d，分次静滴，每，分次静滴，每4 4小时小时1 1次。庆大霉素用量同前，疗程次。庆大霉素用量同前，疗程4 46 6周周 氨苄西林氨苄西林12g12gd d，分次静注，每，分次静注，每4 4小时小时1 1次，次，庆大霉庆大霉素剂量素剂量同前，用药同前，用药4 46 6周，治疗过程中酌减或撤除庆周，治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，预防其毒副作用大霉素，预防其毒副作用 上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉万古霉素素30mg30mg(kgd)(kgd)，分，分2 2次静脉滴注，疗程次静脉滴注，疗程4 46 6周周l(已知致病微生物时的治疗）已知致病微生物时的治疗）感染性心内膜炎宣讲专业知识培训363肠球菌心内膜炎(已知致病微生物时的治疗）感染性心内膜炎4 4 4 4金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏甲氧西林敏甲氧西林敏甲氧西林敏感感感感)萘夫西林或苯唑西林萘夫西林或苯唑西林均为均为2g2g，每，每4 4小时小时1 1次，静脉注次，静脉注射或点滴，用药射或点滴，用药4 46 6周；治疗初始周；治疗初始3 35 5天加用庆大霉天加用庆大霉素，剂量同前。素，剂量同前。青霉素过敏或无效者用青霉素过敏或无效者用头孢唑啉头孢唑啉2g2g静注，每静注，每8 8小时小时1 1次，用药次，用药4 46 6周；治疗初始周；治疗初始3 35 5天加用庆大霉素。天加用庆大霉素。如青霉素和头孢菌素无效，可用如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉索万古霉索4 46 6周。周。l(已知致病微生物时的治疗）已知致病微生物时的治疗）感染性心内膜炎宣讲专业知识培训374金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感)(已知致5 5 5 5其他细菌其他细菌其他细菌其他细菌n n用青霉索、头孢菌素或万古霉索，加或不加氨基糖昔类，用青霉索、头孢菌素或万古霉索，加或不加氨基糖昔类，疗程疗程4646周。周。n n革兰阴性杆菌感染用氨苄西林革兰阴性杆菌感染用氨苄西林2g2g，每，每4 4小时小时1 1次，或哌拉次，或哌拉西林西林2g2g，每，每4 4小时小时1 1次。或头孢噻肟次。或头孢噻肟2g2g，每，每4 46 6小时小时1 1次，次，或头孢他定或头孢他定2g2g，每，每8 8小时小时1 1次，静脉注射或滴注，加庆大次，静脉注射或滴注，加庆大霉素霉素160160240mg240mgd d静脉滴注；环丙沙星静脉滴注；环丙沙星200mg200mg，每，每1212小时小时1 1次，静脉点滴也可有效。次，静脉点滴也可有效。l(已知致病微生物时的治疗）已知致病微生物时的治疗）感染性心内膜炎宣讲专业知识培训385其他细菌 (已知致病微生物时的治疗）感染性心内膜炎宣讲6 6 6 6真菌感染真菌感染真菌感染真菌感染用静脉滴注两性霉素用静脉滴注两性霉素B B，首日，首日lmglmg，之后每日递增，之后每日递增3 35mg5mg，直至，直至252530mg30mgd d，总量，总量3 35g,5g,应注意两性霉素的应注意两性霉素的毒副作用。两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶毒副作用。两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶100100150mg150mg(kgd)(kgd)，每，每6 6小时小时1 1次，用药数月。次，用药数月。l(已知致病微生物时的治疗）已知致病微生物时的治疗）感染性心内膜炎宣讲专业知识培训396真菌感染(已知致病微生物时的治疗）感染性心内膜炎宣讲专业n n在我国庆大霉素发生在我国庆大霉素发生耐药率耐药率耐药率耐药率高，而且高，而且庆大霉素肾庆大霉素肾庆大霉素肾庆大霉素肾毒性大毒性大毒性大毒性大，故多选用阿米片星，故多选用阿米片星(丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素)替代庆大霉素，替代庆大霉素，剂量为剂量为o o4 4o o6g6gd d，分次静脉注射或肌注。丁胺卡那，分次静脉注射或肌注。丁胺卡那霉素的肾毒性较小。霉素的肾毒性较小。l(已知致病微生物时的治疗）已知致病微生物时的治疗）感染性心内膜炎宣讲专业知识培训40 在我国庆大霉素发生耐药率高，而且庆大霉素肾毒二二 外科治疗外科治疗n n其死亡率部分与患者年龄的增长及基础心脏病有关，其死亡率部分与患者年龄的增长及基础心脏病有关，IEIE的的心内和神经系统并发症对死亡起了重要作用。心内和神经系统并发症对死亡起了重要作用。n n有些威胁生命的心内并发症对抗生素无反应，而手术治疗有些威胁生命的心内并发症对抗生素无反应，而手术治疗可改善患者预后。可改善患者预后。n n有些严重心内并发症或抗生素治疗无效者应考虑手术治疗。有些严重心内并发症或抗生素治疗无效者应考虑手术治疗。感染性心内膜炎宣讲专业知识培训41二 外科治疗感染性心内膜炎宣讲专业知识培训41人工瓣膜置换术的适应证为：人工瓣膜置换术的适应证为：严重瓣膜反流致心力衰竭。严重瓣膜反流致心力衰竭。真菌性心内膜炎。真菌性心内膜炎。虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发。复复发。虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声检查证实的赘生物塞，超声检查证实的赘生物10mm10mm。主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌或瓣环脓肿主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌或瓣环脓肿需手术引流需手术引流感染性心内膜炎宣讲专业知识培训42人工瓣膜置换术的适应证为：感染性心内膜炎宣讲专业知识培训42【预后】【预后】n n未治疗未治疗未治疗未治疗的的急性患者急性患者急性患者急性患者几乎均在几乎均在4 4 4 4周内周内周内周内死亡。死亡。亚急性者亚急性者亚急性者亚急性者的自然的自然史一般史一般6666个月个月个月个月。n n预后不良因素预后不良因素预后不良因素预后不良因素中以中以心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭最为严重，最为严重，n n死亡原因死亡原因死亡原因死亡原因为为心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭、肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭、栓塞栓塞栓塞栓塞、细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤破裂破裂破裂破裂和和严重感染严重感染严重感染严重感染。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎者外，内膜炎者外，大多数患者可获细菌学治愈大多数患者可获细菌学治愈大多数患者可获细菌学治愈大多数患者可获细菌学治愈。n n近期和远期病死率仍较高。近期和远期病死率仍较高。感染性心内膜炎宣讲专业知识培训43【预后】感染性心内膜炎宣讲专业知识培训43【预防】【预防】有易患因素有易患因素有易患因素有易患因素(人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎史、体史、体-肺循环分流术后、心脏瓣膜病和先天性心脏病肺循环分流术后、心脏瓣膜病和先天性心脏病)的的的的患者患者患者患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予预防感染性心内膜炎的措施。和器械操作时，应予预防感染性心内膜炎的措施。感染性心内膜炎宣讲专业知识培训44【预防】感染性心内膜炎宣讲专业知识培训44一、口腔、上呼吸道手术或操作一、口腔、上呼吸道手术或操作一、口腔、上呼吸道手术或操作一、口腔、上呼吸道手术或操作n n预防药物应针对草绿色链球菌预防药物应针对草绿色链球菌预防药物应针对草绿色链球菌预防药物应针对草绿色链球菌：阿莫西林阿莫西林2.0g2.0g术前小时口服。术前小时口服。不能口服者氨苄西林不能口服者氨苄西林2.0g2.0g术中术中3030分钟肌注或静注。分钟肌注或静注。对青霉素过敏者，克林霉素或头孢唑啉或头孢羟氨苄。对青霉素过敏者，克林霉素或头孢唑啉或头孢羟氨苄。n n 高危患者高危患者(人工瓣、心内膜炎史，复杂发绀型先天性人工瓣、心内膜炎史，复杂发绀型先天性心脏病或体心脏病或体-肺循环分流术后肺循环分流术后6 6小时需重复应用抗生素半量。小时需重复应用抗生素半量。感染性心内膜炎宣讲专业知识培训45一、口腔、上呼吸道手术或操作 感染性心内膜炎宣讲专业知识培二、泌尿、生殖和消化道手术或操作二、泌尿、生殖和消化道手术或操作二、泌尿、生殖和消化道手术或操作二、泌尿、生殖和消化道手术或操作预防用药针对肠球菌：预防用药针对肠球菌：预防用药针对肠球菌：预防用药针对肠球菌：n n高危患者高危患者高危患者高危患者：氨苄西林加庆大霉素或阿莫西林，青霉素过敏氨苄西林加庆大霉素或阿莫西林，青霉素过敏者万古霉素加庆大霉素术前者万古霉素加庆大霉素术前3030分钟静注或肌注。术后不必分钟静注或肌注。术后不必重复用药重复用药n n中危患者中危患者中危患者中危患者(瓣膜病和除外房间隔缺损的先天性心脏病瓣膜病和除外房间隔缺损的先天性心脏病瓣膜病和除外房间隔缺损的先天性心脏病瓣膜病和除外房间隔缺损的先天性心脏病)阿莫西林或氨苄西林；阿莫西林或氨苄西林；n n青霉素过敏者万古霉素；青霉素过敏者万古霉素；n n术后不必重复。术后不必重复。感染性心内膜炎宣讲专业知识培训46二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 感染性心内膜炎宣讲专业知感染性心内膜炎宣讲专业知识培训47感染性心内膜炎宣讲专业知识培训47