感染性休克的护理查房课件

感染性休克的护理查房周荷叶 鲍琪感染性休克的护理查房周荷叶 鲍琪1病史汇报l 患者，徐xx，男，37岁。“突发上腹痛2天”于2017-03-01入院，入院时：体温39.4，血压138/100mmHg,呼吸24次/分，脉率132次/分，神志清，精神软，急性病容，痛苦貌，辅助检查：血常规（全血）：血红蛋白152g/L，白细胞19.85x109/L l 入院初步诊断为：腹痛待查：消化道穿孔？弥漫性腹膜炎，肺部感染，感染性休克。于当日在全麻下行“胃壁脓肿清除+腹腔冲洗+空肠营养管造瘘+胃壁造瘘”，术中可见腹腔大量积脓，考虑腹腔严重感染，术后转ICU治疗l 入科时全麻未醒，双侧瞳孔2mm，对光反应迟钝，T：37.8 P:128次/分,R:12次/分，BP:115/88mmhg,双肺呼吸音清，心律齐，腹部敷料包扎干燥，带入直肠窝引流管及肝下双套管内有少量血性液体引流出，空肠引流管夹闭，胃造瘘管引流出墨绿色液体l 入科诊断：感染性休克，胃壁粘膜下脓肿，弥漫性腹膜炎,肺部感染，肝肿大查体。入科后予抗炎，护胃，护肝，化痰，补充血容量，营养支持，维持生命体征等对症治疗。患者尿量偏少，去甲肾上腺素微泵维持状态下血压尚可，考虑有效循环血容量不足，予积极补液治疗，凝血功能异常，白蛋白偏低（20.8g/L）已予输血浆对症治疗，于03-02 11点15分sBT试验通过，拔除气管插管，于03-03病情好转，转普通病房。病史汇报 患者，徐xx，男，37岁。“突发上腹痛2天2休克定义 l休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。休克定义 休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏3休克的分类 l按休克的原因分类：1低血容量性休克l 2感染性休克l 3心源性休克l 4神经源性休克l 5过敏性休克休克的分类 按休克的原因分类：1低血容量性休克4休克的分类l按休克发生的始动因素分类：l 1低血容量性休克l 2心源性休克l 3心外阻塞性休克l 4分布性休克休克的分类按休克发生的始动因素分类：5休克的分类l按休克时血流动力学分类：l 1低排高阻型休克l 2高排低阻型休克 休克的分类按休克时血流动力学分类：6感染性休克的定义l 是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺血缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。l感染的表现+组织灌注不足的表现感染性休克的定义 是由各种致病微生物及其毒素引起的全身7l感染的表现：1感染源或病灶表现l 2发热或者是体温不升l 3病原体检查呈阳性l 4白细胞升高或者是下降l 5心率呼吸频率快感染的表现：1感染源或病灶表现8l 组织灌注不足的表现：l 1皮肤苍白、发绀l 2意识：烦躁不安，神志淡漠、意识不清l 3尿量：少或者无尿l 4循环：心率快血压低l 5乳酸升高l 6血气：氧分压低 组织灌注不足的表现：9辅助检查l1血流动力学监测；l2B超检查l3影像学检查l4DIC(弥漫性血管内凝血)监测l5动脉血气分析l6血生化检查l7血尿和粪便常规检查。辅助检查1血流动力学监测；10治疗方式l尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合症 治疗方式尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，11感染性休克的急救：l1监测乳酸，纠正酸中毒，维持电解质平衡l2抗生素之前留取血培养l3三小时内必须使用抗生素l4建立两路或两路以上静脉通路进行补液，补充血容量，监测cvpl5休克卧位（中凹卧位，头低足高位，床头抬高15-20度，床尾抬高20-30度）l6保持呼吸道通畅，氧疗，或者气管插管l7物理降温或者药物降温l8密切观察生命体征及尿量情况感染性休克的急救：1监测乳酸，纠正酸中毒，维持电解质平衡12严重脓毒症和脓毒性休克严重脓毒症和脓毒性休克l前前6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标中心静脉压中心静脉压8-12mmHg平均动脉压平均动脉压65mmHg尿量尿量0.5mLkg-1h-1中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%或或65%严重脓毒症和脓毒性休克前6小时的液体复苏目标13中心静脉压、血压与补液的关系中心静脉压 血压原因治疗原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高高容量血管过度收缩舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验中心静脉压、血压与补液的关系中心静脉压血压原因治疗原则低低血14入科时护理诊断l气体交换受损 与全麻等有关l清理呼吸道无效 与全麻导致咳嗽能力下降等有关l体液不足 与腹腔内大量渗出高热、禁食等有关l组织灌流量改变 与循环血量不足，微循环障碍有关l体温过高 与感染、毒素吸收等有关l疼痛 与腹膜炎症刺激、手术创伤等 有关l有皮肤完整性受损的危险 与卧床等有关l营养失调 低于机体需要量与禁食、感染后分解代谢增强有关 入科时护理诊断气体交换受损 与全麻等有关15气体交换受损/清理呼吸道无效：l1.抬高床头30l2.机械通气，做好湿化l3.保持呼吸道通畅，及时吸痰l4.遵医嘱予祛痰，抗生素治疗，注意观察疗效及不良反应l5.病情观察，观察病人的呼吸，血样饱和度，监测血气分析，水，电解质酸碱平衡情况l6.翻身、叩背、协助排痰，有条件可雾化吸入l7.保持病室清洁，维持室温18-22摄氏度，湿度50%-60%，避免空气干燥气体交换受损/清理呼吸道无效：1.抬高床头3016体液不足：l1建立静脉通路，两路及两路以上，快速补液；l2合理补液，先晶后胶，根据病人心肺功能及血压，中心静脉压，监测结果等调整补液速度，准确记录24小时出入量；l3观察病情，动态观察意识状态、生命体征、皮肤、粘膜、尿量，周围静脉及毛细血管充盈情况，实验室检查及血流动力学监测结果的变化。体液不足：1建立静脉通路，两路及两路以上，快速补液；17组织灌注量改变：l1、安置休克卧位：中凹卧位；l2、快速足量及时补充血容量；l3、应用血管活性药物（联合用、小剂量、低浓度、慢速度、防外渗、勤观察）。l4 观察尿量及生命体征情况组织灌注量改变：18体温过高：l1、降低体温，可选用物理降温或药物降温法；l2、抗感染，抗生素的使用；l3、加强病情观察，观察生命体征，勤测体温，观察有无伴随症状的出现，观察腹部症状和体征的变化，观察治疗效果，准确记录24小时出入量，做好交接班；l4、补充营养及水分，禁饮食可通过肠外营养支持；l5、充分休息，做好口腔护理及皮肤护理。体温过高：19疼痛：l1、禁食及胃肠减压，减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛；l2、疼痛明显时，遵医嘱给予止痛药，做好疼痛评估；l3、做各项操作时，动作应轻柔；l4、病人清醒时做好心理护理。疼痛：20有皮肤完整性受损的危险：l1、q2h翻身，避免局部组织长期受压；l2、加用气垫床；l3、保持皮肤的清洁及干燥，床单位整齐；4、妥善固定腹部引流管，防止受压、牵拉，保持通畅；l5、加强营养支持；l6、翻身避免拖、拉、拽减少摩擦力及剪切力。有皮肤完整性受损的危险：21营养失调：l1、定时评估病人的体重，白蛋白和实验室有关指标的变化。l2.白蛋白低可适量补充白蛋白。l3.病情允许尽早开通肠内营养，若暂时不能开通肠内营养可给予肠外营养。营养失调：22