患者的持续肾脏替代治疗ppt教材课件

患者的持续肾脏替代治疗患者的持续肾脏替代治疗1（优选）患者的持续肾脏替代治疗（优选）患者的持续肾脏替代治疗（优选）患者的持续肾脏替代治疗病例摘要病例摘要2007年7月25日入院发现恶心,呕吐1周,伴心前区疼痛及少尿3天1周前出现恶心,呕吐,予对症治疗3天前出现心前区疼痛,憋闷,尿量减少n静脉泵入NG100g/min,控制BP134/56mmHgn血Cr861mol/L,UO500ml/d(速尿400mg/d)n血液透析,透析过程中出现心绞痛,持续不缓解病例摘要2007年7月25日入院病例摘要病例摘要:体格检查体格检查GCSE4V5M6BT36.2CHR70bpmRR20bpmBP103/45mmHgSpO298100%(鼻导管吸氧5lpm)病例摘要:体格检查GCS E4V5M6病例摘要病例摘要:实验室检查实验室检查CBC:WCC14.79,Hb102,plt215Chemistry(Aug2):nNa140mmol/LnCl97mmol/LnK4.2mmol/LnCr745mol/LnBUN31.14 mmol/LnCK-MB6.8u/LncTnI11.56 g/LnGLU21.5mmol/L病例摘要:实验室检查CBC:WCC14.79,Hb病例摘要病例摘要:尿量尿量心绞痛*发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.10.2mv病例摘要:尿量心绞痛*发作时EKG:V3-6导联ST段病例摘要病例摘要:临床决策临床决策下一步的治疗措施:n输液治疗?n升压药物?n利尿药物?n间断肾脏替代(IHD)?n持续肾脏替代(CRRT)?病例摘要:临床决策下一步的治疗措施:弥散作用的原理:逆流MurrayP,HallJ.对流作用的原理:不同膜的清除能力肾脏替代治疗的时机:GettingsUFRFFxQp=21ml/min急性肾功能衰竭的适应证急性肾功能衰竭的治疗模式Acuterenalfailure:definition,outcomemeasures,animalmodels,fluidtherapyandinformationtechnologyneeds:theSecondInternationalConsensusConferenceoftheAcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)Group.腹腔内高压可导致肾脏灌注降低,从而产生AKI严重酸中毒(pH50%FF%30%以防止血液滤器凝血3x10-4(Quf)2Cdout/Cbin1负荷剂量:CRRT时不变从压力高的一侧向压力低的一侧病例摘要病例摘要:MAP与组织灌注与组织灌注心绞痛*发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.10.2mv弥散作用的原理:逆流病例摘要:MAP与组织灌注心绞痛*病例摘要病例摘要:MAP与组织灌注与组织灌注心绞痛*发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.10.2mv病例摘要:MAP与组织灌注心绞痛*发作时EKG:V3-内内容容急性肾功能衰竭的定义与诊断1急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍34持续肾脏替代治疗的实际应用内容急性肾功能衰竭的定义与诊断1急性肾脏功能衰竭的治疗原则内内容容急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍34持续肾脏替代治疗的实际应用急性肾功能衰竭的定义与诊断1内容急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍ICU中的急性肾功能衰竭中的急性肾功能衰竭*:BEST Kidney患病率n1738/29269(5.7%,95%CI5.56.0%)诱发因素n感染性休克(47.5%,95%CI45.249.5%)住院病死率n60.3%(95%CI58.062.6%)*少尿(84mg/dL)UchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818ICU中的急性肾功能衰竭*:BESTKidney患病率UICU中的急性肾功能衰竭中的急性肾功能衰竭*:BEST KidneyUchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-8182000年9月至2001年12月23个国家54个ICU29,269名危重病患者急性肾功能衰竭(n=1738,5.7%)住院病死率60.3%住院存活率39.7%出院时依赖RRT13.8%ICU中的急性肾功能衰竭*:BESTKidneyUchiARF患病率患病率(Vincent JL.Contr Nephrol 2001;132:1-6)患病率:差异极大(125%)可能由于不同人群以及定义的差异导致定义:尚缺乏公认的统一诊断标准n肌酐升高20%n肌酐升高30%n综合考虑各种指标n需要进行透析ARF患病率(VincentJL.ContrNeph急性肾功能衰竭的定义急性肾功能衰竭的定义近期回顾28篇有关手术后急性肾功能衰竭的文章n28个定义无一相同妨碍了急性肾功能衰竭的流行病学及干预治疗的研究急性肾功能衰竭的定义近期回顾28篇有关手术后急性肾功能衰竭的急性肾功能的定义急性肾功能的定义问卷调查n接受调查者的基本情况nARF的定义nRRT的选择560名接受调查者n西欧(75%),东欧(11%)n肾内科医生(52%),ICU医生(36%)RicciZ,RoncoC,DamicoG,etal.Practicepatternsinthemanagementofacuterenalfailureinthecriticallyillpatient:aninternationalsurvey.NephrolDialTransplant2006;21:690-696急性肾功能的定义问卷调查RicciZ,RoncoC,急性肾功能的定义急性肾功能的定义共计199个不同的ARF定义n肌酐:58个临界值(1.510mg/dl)n尿量:33个临界值(0950ml/24h)RicciZ,RoncoC,DamicoG,etal.Practicepatternsinthemanagementofacuterenalfailureinthecriticallyillpatient:aninternationalsurvey.NephrolDialTransplant2006;21:690-696199453091135急性肾功能的定义共计199个不同的ARF定义RicciZ,ARF的定义与诊断的定义与诊断:RIFLE标准标准GFR标准UO标准Risk肌酐升高x1.5或GFR降低25%UO50%UO75%UO4周ESRD终末期肾病3月BellomoR,RoncoC,KellumJA,etal.Acuterenalfailure:definition,outcomemeasures,animalmodels,fluidtherapyandinformationtechnologyneeds:theSecondInternationalConsensusConferenceoftheAcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)Group.CritCare2004;8:R204-R212ARF的定义与诊断:RIFLE标准GFR标准UO标准RisPubmed检索n检索词:RIFLEANDrenalfailure终点n根据RIFLE标准对患者进行分类n病死率资料RIFLE标准标准&预后预后入选标准入选标准RIFLE标准&预后入选标准RIFLE标准标准&预后预后检索结果检索结果(n=42)临床试验临床试验综述综述述评述评信件信件无关研究无关研究(n=9)述评述评(n=2)综述综述(n=11)未报告研究终点未报告研究终点(n=6)入选研究入选研究(n=14)RIFLE标准&预后检索结果(n=42)无关研究述评RIFLE标准标准&预后预后StudyP/RNo.PtCtrlRiskInjuryFailureBellMR223ICU11/5070/12110/19AbosaifNYR183ICU4/2423/6028/5632/43KuitunenA?813CTU6/6527/886/2813/40HosteEAR5383ICU97/176659/670163/1436398/1511UchinoSR20126General278/1840305/1046306/745LinCYR46ECMO2/104/713/1811/11LopesJAR126Burn5/812/187/1112/16LopesJAR140BMT4/871/196/1411/20ORiordanAR359OLT9/2218/909/39MaccarielloEP214RRT39/5446/5877/102AliTR474General28/10571/23356/136CocaSGR182Sepsis11/1143/116/2120/36OstermannMR41972ICU1505/72072104/46131816/3199JenqCCP134Cirrhosis17/5311/165/755/58RIFLE标准&预后StudyP/RNo.PtCtrlR35-45ml/kg/h*RIFLE-Injury弥散清除率(超滤=0时)clearanceml/min1738/29269(5.正平衡,负平衡或零平衡持续肾脏替代治疗的临床应用BFR=150ml/min000(reference)如果分布容积大,则清除率低急性肾功能衰竭的定义与诊断检索词:RIFLEANDrenalfailure*notsupportedbyRCTs肌酐(MW113):SC1.UchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.BUN112,Scr6.CRRT的适应证BellomoandRonco,KidneyInt1998Choiceoftherapyandrenalrecovery.增加对流清除能力:前稀释BUN112,Scr6.心源性休克,体外循环急性肾损伤急性肾损伤(AKI):患病率患病率35-45ml/kg/h*急性肾损伤(AKI):患病率RIFLE标准标准&预后预后155/30081964/101122779/76812830/5941RIFLE标准&预后155/30081964/10112RIFLE标准标准&预后预后病死率的比数比(OR)RIFLE-无AKI1.000(reference)RIFLE-Risk3.030(1.7325.299)RIFLE-Injury6.598(3.14113.860)RIFLE-Failure18.325(9.14736.713)RIFLE标准&预后病死率的比数比(OR)内内容容持续肾脏替代治疗的原理介绍34持续肾脏替代治疗的实际应用急性肾功能衰竭的定义与诊断1急性肾脏功能衰竭的治疗原则2内容持续肾脏替代治疗的原理介绍34持续肾脏替代治疗的实际应心脏外科手术后心脏外科手术后ARF的原因的原因(n=646)Perez-ValdiviesoJR,Bes-RastrolloM,MonederoP,etal.Prognosisandserumcreatininelevelsinacuterenalfailureatthetimeofnephrologyconsultation:anobservationalcohortstudy.BMCNephrology2007;8:14-22心脏外科手术后ARF的原因(n=646)Perez-Va心脏外科手术后心脏外科手术后ARF的治疗的治疗(n=646)Perez-ValdiviesoJR,Bes-RastrolloM,MonederoP,etal.Prognosisandserumcreatininelevelsinacuterenalfailureatthetimeofnephrologyconsultation:anobservationalcohortstudy.BMCNephrology2007;8:14-22心脏外科手术后ARF的治疗(n=646)Perez-VaARF的治疗措施的治疗措施1纠正纠正肾前性因素肾前性因素3肾脏替代治疗肾脏替代治疗2利尿药物利尿药物ARF的治疗措施1纠正3肾脏替代治疗2利尿药物48ml/kg/hPerez-ValdiviesoJR,Bes-RastrolloM,MonederoP,etal.UchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.处方UFR(L/d)Lancet2000;356:26-30PalevskyPM.BoumanCS,Oudemans-VanStraatenHM,TijssenJG,etal.急性肾功能衰竭的定义与诊断BMCNephrology2007;8:14-22(n=1006,80.AmJRespirCritCareMed2000;162:777-781浓度差消失时溶质的移动停止没有特异性表现的进展性氮质血症SC(1PB)AutoregulatorythresholdOstermannM严重高钠血症或低钠血症(Na+160或115mEq/L)AutoregulatorythresholdCVVH,CVVHDFARF的治疗的治疗:肾前性因素肾前性因素肾脏灌注nRPP=MAPIAPn影响因素u血管内容量u灌注压48ml/kg/hARF的治疗:肾前性因素肾脏灌注ARF的治疗的治疗:肾脏灌注压肾脏灌注压平均动脉压的目标并无绝对数值,应当根据患者基础水平个体化治疗仅当补充足够容量后才能使用升压药物维持灌注压用于治疗低血压时,无证据显示去甲肾上腺素增加AKI的危险腹腔内高压可导致肾脏灌注降低,从而产生AKIVenkataramanR.Canwepreventacutekidneyinjury?CritCareMed2008;36Suppl:S166-S171ARF的治疗:肾脏灌注压平均动脉压的目标并无绝对数值,应健康及疾病状态下的自身调节机制健康及疾病状态下的自身调节机制015050100Organ blood flow(%Baseline)010020406080Organ artery pressure(mmHg)Autoregulatory thresholdSubautoregulatory slope健康及疾病状态下的自身调节机制015050100Organ疾病时自身调节机制丧失疾病时自身调节机制丧失015050100Organ blood flow(%Baseline)010020406080Organ artery pressure(mmHg)control3 weeks1 week疾病时自身调节机制丧失015050100OrganblooMAP应当维持在何水平应当维持在何水平?无创血压不准确n高压时读数过低n低压时读数过高有创血压及无创血压的数值并不相等MAP应当维持在何水平?无创血压不准确MAP的维持的维持:技巧技巧核实患者平时的MAPn患者家属n病历资料检查目前MAP的测定方法n无创vs.有创测定无创与有创血压的差值MAP的维持:技巧核实患者平时的MAP影响溶质清除的因素:MWPerez-ValdiviesoJR,Bes-RastrolloM,MonederoP,etal.水通透性(ml/mmHg/m2)Qp=BFRx(1Hct)肾脏替代治疗的剂量:Ronco持续肾脏替代治疗的临床应用Thetransferofsoluteinastreamofsolvent,acrossasemi-permeablemembrane,mediatedbyahydrostaticforceOrganarterypressure(mmHg)筛选系数的主要影响因素为蛋白结合率(PB)Earlyisovolaemichaemofiltrationinoliguricpatientswithsepticshock.(n=212,16.BFR=150ml/min对流作用的应用:持续血液滤过(CVVH)增加对流清除能力:前稀释水通透性(ml/mmHg/m2)PiccinniP,DanM,BarbaciniS,etal.BFR(ml/min)ARF的治疗剂量:KellumKd0相同血流量及透析液流量而无超滤时的清除率肌酐:58个临界值(1.内内容容急性肾脏功能衰竭的治疗原则24持续肾脏替代治疗的实际应用急性肾功能衰竭的定义与诊断1持续肾脏替代治疗的原理介绍3影响溶质清除的因素:MW内容急性肾脏功能衰竭的治疗原则2肾脏的生理功能肾脏的生理功能肾脏的生理功能肾脏替代治疗肾脏替代治疗 vs.肾脏肾脏heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux肾小球原尿肾小管肾脏替代治疗vs.肾脏heparinVVPVPAUFBL滤器剖面图滤器剖面图滤器剖面图滤器清除物质的原理滤器清除物质的原理超滤(ultrafiltration)对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)滤器清除物质的原理超滤(ultrafiltration)超滤作用的原理超滤作用的原理:跨膜压跨膜压跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶剂的移动n从压力高的一侧向压力低的一侧n增加压力差可以增加溶剂的超滤超滤作用的原理:跨膜压跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力超滤作用的原理超滤作用的原理:跨膜压跨膜压跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶剂的移动n从压力高的一侧向压力低的一侧n增加压力差可以增加溶剂的超滤n压力差消失时超滤作用终止超滤作用的原理:跨膜压跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力UFR=BFRin BFRout超滤作用的原理超滤作用的原理:超滤率超滤率通过超滤作用清除的溶剂量(UFR)BFRinBFRout=BFRinUFRUFR=BFRinBFRout超滤作用的原理:超超滤作用的原理超滤作用的原理压强半透膜超滤液The transfer of solute in a stream of solvent,across a semi-permeable membrane,mediated by a hydrostatic force超滤液超滤作用的原理压强半透膜超滤液Thetransferof超滤作用的应用超滤作用的应用:缓慢持续超滤缓慢持续超滤(SCUF)heparinVVPVPAUFBLDSAD超滤作用的应用:缓慢持续超滤(SCUF)heparinVVCdout/Cbin1按照GFR3059ml/min(即相当于CKD第III期):clearanceml/minQd(ml/min)若透析液饱和度=100%,Cl=DFRCritCareMed2008;36Suppl:S238-S242.检索词:RIFLEANDrenalfailureUFR35ml/kg/hr急性肾脏功能衰竭的治疗原则肾脏替代治疗的时机:Gettings3x10-4(Quf)2肾脏替代治疗的时机:Piccinni增加压力差可以增加溶剂的超滤患者的持续肾脏替代治疗严重少尿或无尿(尿量50mL/12hr)影响药物体外清除的因素Coffeemakeranalogyofhemofiltration2007年7月25日入院Qd=f(Qb,Qd,KoA)BloodUreaNitrogen(mg/dl)对流作用的原理对流作用的原理跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动n随溶剂移动n从压力高的一侧向压力低的一侧Cdout/Cbin1对流作用的原理跨膜压(TMP):对流作用的原理对流作用的原理对流作用的原理UFR=Lp.A.P=Kuf.P超滤率的影响因素超滤率的影响因素Lp:膜超滤系数2)Kuf:滤器超滤系数ml/(hr.mmHg)P:TMPUFR=Lp.A.P=Kuf.P超滤率的影响因素高通量滤器高通量滤器低通量滤器低通量滤器超滤率的影响因素超滤率的影响因素:膜超滤系数膜超滤系数2)1020膜对溶剂膜对溶剂(水水)的通透性的通透性高通量滤器低通量滤器超滤率的影响因素:膜超滤系数2)102超滤率的影响因素超滤率的影响因素:跨膜压跨膜压超滤率的影响因素:跨膜压超滤率的影响因素超滤率的影响因素:跨膜压跨膜压CVVH:“体外”超滤(后稀释),(values15%)(牛血,37C,Hct32%,Cp60g/l)超滤率的影响因素:跨膜压CVVH:“体外”超滤(后稀释)超滤率的影响因素超滤率的影响因素:滤过分数滤过分数FF%=UFR x 100/QpQp=BFR x(1 Hct)FF%30%以防止血液滤器凝血以防止血液滤器凝血超滤率的影响因素:滤过分数FF%=UFRx100超滤率的影响因素超滤率的影响因素:滤过分数滤过分数BFR=100ml/min,Hct=0.30Qp=BFRx(1Hct)=70ml/minFF30%,UFR FF x Qp=21 ml/min血流量是影响超滤率的最主要因素血流量是影响超滤率的最主要因素*后稀释后稀释超滤率的影响因素:滤过分数BFR=100ml/minSCUFCoffee maker analogy of ultrafiltrationCoffee maker analogy of ultrafiltrationRemoval of large volumes of solute and fluid via convectionRemoval of large volumes of solute and fluid via convection对流作用的原理对流作用的原理SCUFCoffeemakeranalogyoful对流作用的原理对流作用的原理:溶质的清除溶质的清除半透膜血液透析液/超滤液对流作用的原理:溶质的清除半透膜血液透析液/超滤液对流作用的原理对流作用的原理:溶质的清除溶质的清除半透膜血液超滤液对流作用的原理:溶质的清除半透膜血液超滤液对流作用的原理对流作用的原理:溶质的清除溶质的清除半透膜血液超滤液对流作用的原理:溶质的清除半透膜血液超滤液SCUFCVVH置换液Coffee maker analogy of hemofiltrationCoffee maker analogy of hemofiltrationRemoval of large volumes of solute and fluid via convectionRemoval of large volumes of solute and fluid via convectionReplacement of excess UF with sterile replacement fluidReplacement of excess UF with sterile replacement fluid对流作用的原理对流作用的原理:溶质的清除溶质的清除SCUFCVVH置换液Coffeemakeranalog对流作用的原理对流作用的原理:筛选系数筛选系数筛选系数(S,sievingcoefficient)S=UF/plasmaplasmaUF对流作用的原理:筛选系数筛选系数(S,sievingc对流作用的原理对流作用的原理:对流清除率对流清除率C=S.UFRKuf.P=Lp.A.P筛选系数筛选系数:UF/plasma对流作用的原理:对流清除率C=S.UFRKuf.P不同分子量物质的划分不同分子量物质的划分白蛋白白蛋白(55,000 60,000)2微球微球蛋白蛋白(11,800)菊酚菊酚(5,200)VitB12(1,355)钠钠(23)钾钾(35)磷磷(31)BUN(60)磷酸盐磷酸盐(80)肌酐肌酐(113)尿酸尿酸(168)葡萄糖葡萄糖(180)铝铝/去铁敏复合物去铁敏复合物(700)小分子物质小分子物质中分子物质中分子物质大分子物质大分子物质不同分子量物质的划分白蛋白(55,00060,000)对流作用的原理对流作用的原理:滤器对溶质的通透滤器对溶质的通透血液滤器小分子物质自由通透nMW50,000daltons对流作用的原理:滤器对溶质的通透血液滤器对流作用的原理对流作用的原理:筛选系数筛选系数溶质溶质筛选系数筛选系数溶质溶质筛选系数筛选系数钠0.993缬氨酸1.069钾0.9750.99胱氨酸1.047氯1.051.088蛋氨酸1.0碳酸氢根1.121.137异亮氨酸1.010钙0.640.677亮氨酸1.014磷1.04酪氨酸1.089白蛋白0.00020.01苯丙胺酸1.078尿素氮1.0191.05赖氨酸1.080肌酐1.021.037组氨酸1.109葡萄糖1.04苏氨酸1.256尿酸1.02总蛋白0.02镁0.9总胆红素0.03对流作用的原理:筛选系数溶质筛选系数溶质筛选系数钠0.99持续肾脏替代治疗的实际应用对流作用的原理:溶质的清除BFR=150ml/minLancet2000;356:26-30增加对流清除能力:前稀释IntensiveCareMed1999;25:805-813BMCNephrology2007;8:14-22Qb(ml/min)CVVHDF42ml/kg/hOstermannM超滤率的影响因素:滤过分数PiccinniP,DanM,BarbaciniS,etal.肾脏替代治疗的剂量:Bouman急性肾功能衰竭的定义与诊断CurrentStatusofRenalReplacementTherapyforAcuteRenalFailure.小分子物质,中分子物质KT=KD+(UFRxTr)经透析可清除的药物或毒素中毒持续肾脏替代治疗的原理介绍5或GFR降低25%持续肾脏替代治疗的实际应用Hemofilter Sieving CoefficientsSchaeffer et al.,Nephron 19961 hrDay 1Day 2Day 3Qb(ml/min)13333149441355316920Qf(ml/min)354306288331滤过分数(%)3963143412294筛过分数尿素氮0.970.011.030.080.990.071.040.01肌酐0.940.121.010.030.970.041.060.06多聚果糖(3KD)0.720.150.820.090.750.060.800.10*P0.05vs1hr.value持续肾脏替代治疗的实际应用HemofilterSievin对流作用的原理对流作用的原理:溶质的清除溶质的清除0408012010102103104105ureacreatinineVit.B122-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFKidneyCut-offIL-1TNFIL-6IL-8对流作用的原理:溶质的清除0408012010102103对流作用的原理对流作用的原理:不同膜的清除能力不同膜的清除能力水通透性水通透性(ml/mmHg/m2)肌红蛋白筛选系数肌红蛋白筛选系数膜种类膜种类滤器类型滤器类型面积面积(m2)盐水盐水全血全血盐水盐水血浆血浆AN69Hemospal0.4535260.770.44PAFH660.600.290.03PSDiafilter100.200.500.11PSAV4000.70170330.480.03PANPAN50P0.50200330.820.02对流作用的原理:不同膜的清除能力水通透性(ml/mmHg/对流作用的应用对流作用的应用:持续血液滤过持续血液滤过(CVVH)heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux对流作用的应用:持续血液滤过(CVVH)heparinVV弥散作用的原理弥散作用的原理:浓度梯度浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动n从浓度高的一侧向浓度低的一侧n浓度差消失时溶质的移动停止弥散作用的原理:浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度弥散作用的原理弥散作用的原理:浓度梯度浓度梯度弥散作用的原理:浓度梯度弥散作用的原理弥散作用的原理弥散作用的原理弥散作用的原理弥散作用的原理:溶质的清除溶质的清除半透膜血液透析液弥散作用的原理:溶质的清除半透膜血液透析液弥散作用的原理弥散作用的原理:溶质的清除溶质的清除半透膜血液透析液弥散作用的原理:溶质的清除半透膜血液透析液弥散作用的原理弥散作用的原理:逆流逆流半透膜血液透析液弥散作用的原理:逆流半透膜血液透析液弥散作用的原理弥散作用的原理:透析液饱和度透析液饱和度透析液饱和度Sd=dialysate/plasmaplasmadialysate弥散作用的原理:透析液饱和度透析液饱和度plasma弥散作用的原理弥散作用的原理:弥散清除率弥散清除率Kd=Sd.Qd=f(Qb,Qd,KoA)透析液饱和度透析液饱和度dialysate/plasma弥散作用的原理:弥散清除率Kd=Sd.Qd=f(影响溶质清除的因素影响溶质清除的因素质量转运系数(Ko)n中空纤维对溶质的弥散阻力u溶质大小u滤器通透性膜面积(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)影响溶质清除的因素质量转运系数(Ko)溶质分子量与清除溶质分子量与清除溶质溶质(分子量分子量)筛选系数筛选系数弥散系数弥散系数尿素氮(60)1.010.051.010.07肌酐(113)1.000.091.010.06尿酸(168)1.010.040.970.04*万古霉素(1448)0.840.100.740.04*P0.05vs.筛选系数*P0.01vs.筛选系数JeffreyRF,KhanAA,PrabhuP,etal.Acomparisonofmolecularclearanceratesduringcontinuoushemofiltrationandhemodialysiswithanovelvolumetriccontinuousrenalreplacementsystem.ArtifOrgans1994;18(6):425-428溶质分子量与清除溶质(分子量)筛选系数弥散系数尿素氮(60)影响溶质清除的因素影响溶质清除的因素:KoA&QbQb,ml/minKurea,ml/minQd=500KoA=900KoA=700KoA=500影响溶质清除的因素:KoA&QbQb,ml/minK影响溶质清除的因素影响溶质清除的因素:QdQd,ml/minKurea,ml/minKoA=765ml/minQb=500Qb=450Qb=350Qb=250Qb=100影响溶质清除的因素:QdQd,ml/minKurea,影响溶质清除的因素影响溶质清除的因素:MWQb,ml/minKd,ml/minPMNA膜KoA=765ml/min尿素肌酐尿酸VitB12菊酚影响溶质清除的因素:MWQb,ml/minKd,ml/弥散作用的原理弥散作用的原理:溶质的清除溶质的清除0408012010102103104105ureacreatinineVit.B122-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHDKidneyIL-1TNFIL-6IL-8弥散作用的原理:溶质的清除0408012010102103弥散作用的应用弥散作用的应用:持续血液透析持续血液透析(CVVHD)heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-flux弥散作用的应用:持续血液透析(CVVHD)heparinV吸附作用的原理吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力n疏水性n多孔结构n与膜面积无关吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力增加对流清除溶质能力的方法增加对流清除溶质能力的方法增加UFRn提高跨膜压(TMP)u超滤液一侧的负压u血液一侧的正压n增加膜超滤系数(Lp)n增加滤器膜面积(A)n提高血流量(BFR)采用前稀释方式增加弥散清除KT=KD+UFR.S.(1 KD/BFR)增加对流清除溶质能力的方法增加UFRKT=KD+UF对流清除能力的影响因素对流清除能力的影响因素:滤过分数滤过分数RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADFF%=UFR x 100/QpQp=BFR x(1 Hct)FF%30%以防止血液浓缩后稀释时后稀释时,BFR是影是影响响UFR的主要因素的主要因素对流清除能力的影响因素:滤过分数Rheaterhepari增加对流清除能力增加对流清除能力:前稀释前稀释 vs.后稀后稀释释RheaterheparinVVPVPAUFBLDSAD增加对流清除能力:前稀释vs.后稀释Rheaterhe增加对流清除能力增加对流清除能力:前稀释前稀释后稀释:nBFR=100ml/minnUFR=2400ml/hr=40ml/hr(!)前稀释:nBFR=100ml/minnUFR=2400ml/hr增加对流清除能力:前稀释后稀释:增加对流清除能力增加对流清除能力:前稀释前稀释RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADC=S x UFR x BFRBFR+RFR增加对流清除能力:前稀释RheaterheparinVVP增加对流清除能力增加对流清除能力:前稀释前稀释BrunetS,etal.AJKD1999;34:486-92增加对流清除能力:前稀释BrunetS,etal.增加对流清除能力增加对流清除能力:前稀释前稀释后稀释BFR=150ml/minHct=30%FF%30%UFR31.5ml/min=1.89L/hr前稀释BFR=150ml/minHct=30%UFR=nolimit增加对流清除能力:前稀释后稀释前稀释增加对流清除能力增加对流清除能力:弥散弥散+对流对流KT=KD+(UFR x Tr)S x(1 KD/BFR)弥散清除率弥散清除率(超滤超滤=0时时)增加对流清除能力:弥散+对流KT=KD+(UF增加对流清除能力增加对流清除能力:弥散弥散+对流对流总清除率对流清除率ClarkWR,RoncoC.CRRTefficiencyandefficacyinrelationtosolutesize.KidneyInternational1999;56:S3-S7增加对流清除能力:弥散+对流总清除率对流清除率Clar弥散弥散+对流的原理对流的原理Kd=Kd0+TrxQufnKd0相同血流量及透析液流量而无超滤时的清除率nTr超滤率增加所致清除率增加的系数uQuf085ml/min时,Tr为0.40.52uTr=0.453+0.00083xQufKd=Kd0+0.453Quf+8.3x10-4(Quf)2弥散+对流的原理Kd=Kd0+TrxQuf弥散弥散+对流的应用对流的应用:血液透析滤过血液透析滤过(CVVHDF)heparinVVPVPARDUFDBLDSADheaterhigh-flux弥散+对流的应用:血液透析滤过(CVVHDF)hepari肾脏替代治疗的原理肾脏替代治疗的原理机制机制清除物质清除物质超滤(ultrafiltration)溶剂(水)对流(convection)小分子物质,中分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子肾脏替代治疗的原理机制清除物质超滤(ultrafiltrat内内容容急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍3急性肾功能衰竭的定义与诊断14持续肾脏替代治疗的实际应用内容急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍持续肾脏替代治疗的临床应用持续肾脏替代治疗的临床应用治疗模式的选择nIHDvs.CRRTnSCUFvs.CVVHvs.CVVHDvs.CVVHDF治疗剂量的确定治疗时机的确定n早vs.晚治疗药物的剂量持续肾脏替代治疗的临床应用治疗模式的选择ICU中的急性肾功能衰竭中的急性肾功能衰竭:BEST KidneyUchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818急性肾功能衰竭(n=1738)接受RRT(n=1258,72.5%)CRRT(n=1006,80.0%)IHD(n=212,16.9%)PD&SCUF(n=40,3.2%)ICU中的急性肾功能衰竭:BESTKidneyUchin肾脏替代治疗的优缺点比较肾脏替代治疗的优缺点比较CRRTIHDPD持续肾脏替代+-+血流动力学稳定+-+液体平衡实现+-营养支持不受限制+-良好的代谢调控+-持续清除毒素+-+操作简便-+颅内压稳定+-+迅速清除毒素-+-有限抗凝-+需要ICU护理支持+-+需要血透护理支持+患者可移动性-+-肾脏替代治疗的优缺点比较CRRTIHDPD持续肾脏替代+-+急性肾功能衰竭病死率急性肾功能衰竭病死率:CRRT vs.IHDIHDCRRT研究者研究者研究种类研究种类n病死率病死率%n病死率病死率%p值值MauritzR31902770-20nsAlarabiR40554045-10nsMehtaR24851872-13nsKierdorfR73937377-160.05BellomoR167708459-11nsBellomoR84707645-250.01KruczynskiR23821233-490.01SimpsonP58826570-12nsKierdorfP47654860-4.5nsMehtaP8241.58459.5+18ns急性肾功能衰竭病死率:CRRTvs.IHDIHDCRRCRRT与肾脏功能恢复与肾脏功能恢复*UchinoS.Choiceoftherapyandrenalrecovery.CritCareMed2008;36Suppl:S238-S242.*notsupportedbyRCTsCRRT与肾脏功能恢复*UchinoS.ChoiceoCRRT与肾脏功能恢复与肾脏功能恢复*UchinoS.Choiceoftherapyandrenalrecovery.CritCareMed2008;36Suppl:S238-S242.*notsupportedbyRCTsCRRT与肾脏功能恢复*UchinoS.ChoiceoCRRT的临床应用的临床应用MehtaRL,LetteriJM.CurrentStatusofRenalReplacementTherapyforAcuteRenalFailure.AmJNephrol1999;19:377-382CRRT的临床应用MehtaRL,LetteriJM.各种治疗模式的比较各种治疗模式的比较各种治疗模式的比较各种治疗模式的比较各种治疗模式的比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDFQb(ml/min)502005020050100100200Qf(ml/min)281020152040Qd(ml/min)NANA10301020滤器膜材料高通量高通量低通量高通量反渗否是否是弥散低低高高对流低高低高各种治疗模式的比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDFQb弥散弥散 vs.对流对流弥散清除率弥散清除率对流清除率对流清除率Kd=QdoutxCdout/Cbin后稀释Cd=SxQuf前稀释Cd=SxQufxQb/(Quf+Qb)小分子溶质Cdout/Cbin1S=1S=1中大分子溶质Cdout/CbinKdCdKd弥散vs.对流弥散清除率对流清除率后稀释前稀释小分子溶质溶质清除溶质清除:CVVH vs.CVVHD vs.CVVHDF溶质清除:CVVHvs.CVVHDvs.CVVHDCVVH vs.IHD 清除效率清除效率0408012010102103104105ureacreatinineVit.B122-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFHDKidneyCut-offIL-1TNFHrl(1996):Biocompatiblemembranesarelinkedwithlowincidenceofinfections,recovementofrenalfunctionandmortalityinARFIL-6IL-8CVVHvs.IHD清除效率04080120101肾脏替代治疗的原理肾脏替代治疗的原理:适应证适应证机制机制清除物质清除物质超滤(ultrafiltration)溶剂(水)对流(convection)小分子物质,中分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子肾脏替代治疗的原理:适应证机制清除物质超滤(ultrafi急性肾功能衰竭的适应证急性肾功能衰竭的适应证肾脏替代肾脏替代肾脏支持肾脏支持目的替代肾脏功能支持其他器官干预时机根据生化指标水平根据个体化需求适应证较窄较广治疗剂量根据ESRD推算根据整体支持目标急性肾功能衰竭的适应证肾脏替代肾脏支持目的替代肾脏功能支持其持续肾脏替代治疗的临床应用持续肾脏替代治疗的临床应用肾脏替代肾脏替代肾脏支持肾脏支持非肾脏应用非肾脏应用急性肾功能衰竭液体管理感染时清除细胞因子?慢性肾功能衰竭溶质控制心功能衰竭酸碱调节肿瘤化疗营养支持肝脏功能支持烧伤治疗先天性代谢异常持续肾脏替代治疗的临床应用肾脏替代肾脏支持非肾脏应用急性肾功急性肾功能衰竭的治疗模式急性肾功能衰竭的治疗模式适应证适应证临床情况临床情况推荐治疗推荐治疗单纯ARF抗生素肾脏毒性IHD,PD液体清除心源性休克,体外循环SCUF,CVVH尿毒症ICU中并发的ARFCVVH,CVVHDF,IHD颅内压升高SAH,肝肾综合征CVVH,CVVHD休克感染,ARDSCVVH,CVVHDF营养烧伤CVVH,CVVHDF中毒茶碱,巴比妥血液灌流,IHD,CVVHDF电解质紊乱明显的高钾血症IHD,CVVHDF妊娠期ARF妊娠后6个月尿毒症PD急性肾功能衰竭的治疗模式适应证临床情况推荐治疗单纯ARF抗生肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量:Ronco筛选患者(n=492)随机分组(n=425)排除患者(n=67)UFR35ml/kg/hr(n=139)UFR20ml/kg/hr(n=146)UFR45ml/kg/hr(n=140)RoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30肾脏替代治疗的剂量:Ronco筛选患者(n=492)随肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量:RoncoUFR 20 ml/kg/hrUFR 35 ml/kg/hrUFR 45 ml/kg/hr处方UFR(L/d)325587729实际UFR(L/d)316568689体重(kg)61105996312全身性感染(%)141211BUN(mmol/L)18.24.317.93.919.34.3肌酐(mol/L)309133327141318186APACHEII223244224RoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30肾脏替代治疗的剂量:RoncoUFR20ml/kg/h肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量:RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30肾脏替代治疗的剂量:RoncoRoncoC,Bello肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量:RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30肾脏替代治疗的剂量:RoncoRoncoC,Bello肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量:BoumanBoumanCS,Oudemans-VanStraatenHM,TijssenJG,etal.Effectsofearlyhigh-volumecontinuousvenovenoushemofiltrationonsurvivalandrecoveryofrenalfunctioninintensivecarepatientswithacuterenalfailure:Aprospective,randomizedtrial.CritCareMed2002;30:2205-2211肾脏替代治疗的剂量:BoumanBoumanCS,Ou肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量:Bouman肾脏替代治疗的剂量:Bouman肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量:SaudanSaudanP,NiederbergerM,DeSeigneuxS,etal:Addingadialysisdosetocontinuoushemofiltrationincreasessurvivalinpatientswithacuterenalfailure.KidneyInt2006;70:1312-1317肾脏替代治疗的剂量:SaudanSaudanP,Nie肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量:Saudan42 mL/kg/hr25 mL/kg/hrSaudanP,NiederbergerM,DeSeigneuxS,etal:Addingadialysisdosetocontinuoushemofiltrationincreasessurvivalinpatientswithacuterenalfailure.KidneyInt2006;70:1312-1317肾脏替代治疗的剂量:Saudan42mL/kg/hr25肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量:KellumRonco425CVVH20/hvs.35-45ml/kg/h*Bouman106CVVH20ml/kg/h*vs.48ml/kg/hSchiffl160Alternatedayvs.dailyhemodialysisSaudan206CVVH25ml/kg/hvs.CVVHDF42ml/kg/hTotal(fixedeffects)Total(randomeffects)110odds ratioStudy n treatment groupsFavorsincreaseddoseOddsRatio:1.95(95%CI1.48-2.58,p200Fischer1966IHDR162BUN150BUN200Kleinknecht1972IHDR500BUN163Conger1975IHDRCT18BUN70orScr5BUN150,orScr10Gillum1996CRRTRCT34Scr8BUN100orScr9Gettings1999CRRTR100BUN60Bouman2002CRRTRCT106112,Scr6.5,orCPEDemirkilic2004CRRTR61UO5Elahi2004CRRTR64UO4,Scr2.8Piccinni2006CRRTR8012hafterICUadmConventionalLiu2006IHD&CRRTobs243BUN76Pal