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腹部腹部腹部腹部损伤损伤威海市中医院威海市中医院威海市中医院威海市中医院外二科外二科外二科外二科郭郭郭郭鹭鹭1 1腹部损伤威海市中医院1灾害灾害2 2灾害2事故事故3 3事故3争斗争斗4 4争斗4现现状状据据统计统计：中国：中国伤伤害（自然灾害、意外事故）人次年，死亡人年，占死亡害（自然灾害、意外事故）人次年，死亡人年，占死亡总总人数的，死因第五位。人数的，死因第五位。道路交通事故道路交通事故 和和 生生产产事故事故 是主要原因是主要原因青壮年多青壮年多见见潜在的生命潜在的生命丧丧失年数失年数远远大于其他疾病大于其他疾病创伤创伤：现现代文明的代文明的孪孪生兄弟生兄弟发发达社会病达社会病5 5现状据统计：中国伤害（自然灾害、意外事故）人次年，死亡人第一第一节节概述概述定定义义:腹腹部部损损伤伤是是指指因因各各种种致致伤伤因因素素作作用用于于腹腹部部，导导致致腹腹壁壁，腹腹腔腔内内脏脏器器和和组组织织结结构构完完整整性性的的破破坏坏或或功功能能障障碍碍。占占各各种种损伤损伤的。的。特点特点:发发生率高生率高:战伤战伤、工、工伤伤、交通事故、自然灾害；、交通事故、自然灾害；涉与面广涉与面广:包含多系包含多系统统的的脏脏器和器和组织组织；伤伤情复情复杂杂:可同可同时时出出现现多多脏脏器和器和组织损伤组织损伤；危危险险性大性大:大出血和感染是死亡的主因。大出血和感染是死亡的主因。6 6第一节概述定义:6分分类类 开放开放伤伤:腹膜是否破腹膜是否破损损？分穿透分穿透伤伤和非穿透和非穿透伤伤。有刀刺有刀刺伤伤、枪弹伤枪弹伤、弹弹片片伤伤等。等。闭闭合合伤伤:有撞有撞击击、打、打击击、坠坠落、落、挤压挤压、冲、冲击伤击伤等。等。有更重要的有更重要的临临床意床意义义医源性医源性损伤损伤:如穿刺、内如穿刺、内窥镜检查窥镜检查、灌、灌肠肠、刮、刮宫宫、腹部手、腹部手术术等。等。7 7分类开放伤:7病因病因战战争、交通事故、工争、交通事故、工伤伤意外、打架斗殴意外、打架斗殴暴力暴力强强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向度、速度、硬度、着力部位、作用力方向内内脏脏解剖特点、功能状解剖特点、功能状态态、病理改、病理改变变8 8病因战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴8临临床表床表现现 致致伤伤原因与原因与伤伤情不同，差异极大。情不同，差异极大。空腔空腔脏脏器破裂，主要表器破裂，主要表现为现为弥漫性腹膜炎。弥漫性腹膜炎。实质脏实质脏器或大血管器或大血管损伤损伤，主要表，主要表现为现为腹腔内腹腔内(或腹膜后或腹膜后)出血，即失血性休克。出血，即失血性休克。两两类脏类脏器同器同时时破裂。多破裂。多发发性性损伤损伤更更为为复复杂杂。腹部以外的腹部以外的严严重重损伤损伤常比腹部常比腹部伤伤更明更明显显，易掩盖腹部，易掩盖腹部伤伤，延，延误诊误诊断。断。9 9临床表现致伤原因与伤情不同，差异极大。空腔脏器破裂，主要表诊诊断断 受受伤伤史史:受受伤时间伤时间；暴力的性；暴力的性质质、大小、方向、速度和作用部位；、大小、方向、速度和作用部位；伤伤后急救后急救处处理理经过经过。症状与体征症状与体征:开放开放伤诊伤诊断容易，注意断容易，注意伤伤道方向与出入口。道方向与出入口。闭闭合合伤诊伤诊断的关断的关键键是要确定有无内是要确定有无内脏伤脏伤。辅辅助助检查检查：血、尿常：血、尿常规规等。等。诊诊断步断步骤骤:最根本的要明确有无剖腹探最根本的要明确有无剖腹探查查指征！指征！有无内有无内脏损伤脏损伤什么什么脏脏器受到器受到损伤损伤是否无多是否无多发发性性损伤损伤诊诊断困断困难难怎么怎么办办?可腹穿，灌洗，影像，密切可腹穿，灌洗，影像，密切观观察，腹腔察，腹腔镜镜探探查查，剖腹探，剖腹探查查。1010诊断受伤史:10有无内有无内脏损伤脏损伤早期失血性休克；早期失血性休克；持持续续腹痛伴腹痛伴恶恶心、呕吐；心、呕吐；有明有明显显的腹膜刺激征；的腹膜刺激征；有气腹有气腹出出现现移移动动性性浊浊音；音；便血、呕血或尿血；便血、呕血或尿血；直直肠肠指指检检有波有波动动感或指套血染。感或指套血染。1111有无内脏损伤早期失血性休克；11什么什么脏脏器受到器受到损伤损伤恶恶心、呕吐、便血、气腹者多心、呕吐、便血、气腹者多为为胃胃肠肠道道损伤损伤，结结合暴力打合暴力打击击部位、腹膜刺激征最明部位、腹膜刺激征最明显显的部位和程度确定的部位和程度确定损伤脏损伤脏器器有排尿困有排尿困难难、血尿、外阴或会阴部、血尿、外阴或会阴部牵牵涉痛者，提示系泌尿系涉痛者，提示系泌尿系统脏统脏器器损伤损伤有膈面腹膜刺激表有膈面腹膜刺激表现现(同同侧侧肩部肩部牵牵涉痛涉痛)者，提示上腹者，提示上腹脏脏器器(肝或脾肝或脾)损伤损伤有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 1212什么脏器受到损伤恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合是否有多是否有多发发性性损伤损伤腹部以外的合并腹部以外的合并伤伤腹内某一腹内某一脏脏器的多器的多处处破裂破裂腹内有一个以上腹内有一个以上脏脏器受到器受到损伤损伤1313是否有多发性损伤腹部以外的合并伤13诊诊断有困断有困断有困断有困难难怎么怎么怎么怎么办办？其他其他辅辅助助检查检查1414诊断有困难怎么办？其他辅助检查14诊诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗断性腹腔穿刺、腹腔灌洗诊诊断准确率断准确率较较高，以上高，以上禁忌禁忌证证:严严重腹重腹胀胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘、大月份妊娠、腹腔广泛粘连连、不合作、不合作避开腹直肌、手避开腹直肌、手术术疤痕、充盈的膀胱、疤痕、充盈的膀胱、肿肿大的肝脾大的肝脾穿刺液性穿刺液性质质判断哪判断哪类脏类脏器器损伤损伤1515诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗诊断准确率较高，以上15腹腔穿刺腹腔穿刺1616腹腔穿刺16腹腔灌洗腹腔灌洗1717腹腔灌洗17辅辅助助助助检查检查（首（首（首（首选选最适合的）最适合的）最适合的）最适合的）线检查线检查:伤伤情允情允许时选许时选用。用。超超:实质脏实质脏器准确率在以上，器准确率在以上，:实质实质性性脏脏器、胰腺和腹膜后器、胰腺和腹膜后间间隙隙优优于超。（目前我院首于超。（目前我院首选检查选检查手段。）手段。）诊诊断性腹腔断性腹腔镜检查镜检查：推荐：推荐其他其他检查检查：、。：、。（不推荐。）（不推荐。）1818辅助检查（首选最适合的）线检查:伤情允许时选用。18诊诊断性腹腔断性腹腔镜检查镜检查适适应应症症:经经以上以上检查检查仍不能确定，仍疑有内仍不能确定，仍疑有内脏损伤时脏损伤时，在，在伤员伤员的血液的血液动动力学状况力学状况稳稳定、能耐受全麻与气定、能耐受全麻与气腹、且无腹内广泛粘腹、且无腹内广泛粘连连可行腹腔可行腹腔镜镜探探查查。腹腔腹腔积积血左右血左右时时，即可，即可经经腹腔腹腔镜发现镜发现。如。如发现发现腹腔内腹腔内积积血血较较多，多，应应即中即中转转剖腹手剖腹手术术。如。如发现发现腹腔内有胃腹腔内有胃肠肠液、胆汁或液、胆汁或粪粪便等，提示便等，提示为为空腔空腔脏脏器破裂，有器破裂，有时时能看到器官的破口。能看到器官的破口。在排除多在排除多发伤发伤之前，不要之前，不要贸贸然然经经腹腔腹腔镜镜修修补补治治疗疗。1919诊断性腹腔镜检查适应症:经以上检查仍不能确定，仍疑有内脏损剖腹探剖腹探查术查术指征指征腹痛和腹膜刺激征有明腹痛和腹膜刺激征有明显显加重或范加重或范围扩围扩大大 肠肠蠕蠕动动逐逐渐渐减少、消失或出减少、消失或出现现腹腹胀胀 膈下游离气体膈下游离气体 胃胃肠肠出血出血进进行性下降行性下降血血压压由由稳稳定定转为转为不不稳稳定甚至下降定甚至下降腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物全身情况有全身情况有恶恶化化趋势趋势积积极抗休克而情况不极抗休克而情况不见见好好转转或或继续恶继续恶化化2020剖腹探查术指征腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大20剖腹探剖腹探查术查术注意事注意事项项 判断有无内判断有无内脏伤脏伤比判断何种比判断何种脏脏器器伤伤更重要；更重要；切开腹膜切开腹膜时时，应应注意有无出血、气体、胃注意有无出血、气体、胃肠肠内容物溢出内容物溢出。注意探注意探查查次序：先探次序：先探查查肝脾等肝脾等实质实质性器官、同性器官、同时时探探查查膈肌。接着胃、十二指膈肌。接着胃、十二指肠肠第一部、空第一部、空肠肠、回、回肠肠、大、大肠肠与与其系膜，然后探其系膜，然后探查查盆腔器官。再切开胃盆腔器官。再切开胃结肠韧带显结肠韧带显露网膜囊，露网膜囊，检查检查胃后壁和胰腺。必要胃后壁和胰腺。必要时时切开腹膜探切开腹膜探查查十二十二指指肠肠二、三、四段。二、三、四段。处处理原理原则则:先止血后修先止血后修补补，先，先处处理理污污染重后染重后轻轻的。的。彻彻底清理腹腔、冲洗、放置有效引流。底清理腹腔、冲洗、放置有效引流。2121剖腹探查术注意事项判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；2处处理理 现场现场急救急救:优优先先处处理威理威胁胁生命的因素生命的因素内内脏脏脱出不能脱出不能强强行回行回纳纳诊诊断未明不能使用麻醉断未明不能使用麻醉类镇类镇痛痛剂剂伤伤口包扎，口包扎，补补液，液，抗生素，抗生素，后送。后送。2222处理现场急救:22（呼吸道）（呼吸道）（呼吸）（呼吸）（心（心脏脏）（消化系（消化系统统）（排泄、泌尿系（排泄、泌尿系统统）（骨折）（骨折）2323（呼吸道）23242424非手非手术术治治疗疗（观观察期察期间间三可、三不可）三可、三不可）动态观动态观察生命体征、腹部体征察生命体征、腹部体征不可随便搬不可随便搬动动患者患者不可使用不可使用镇镇痛痛剂剂不可不可进进食食可抗休克可抗休克可广可广谱谱抗生素抗生素 可胃可胃肠肠减减压压 2525非手术治疗（观察期间三可、三不可）动态观察生命体征、腹部体征确定性手确定性手术术治治疗疗:剖腹探剖腹探查查手手术术前准前准备备:吸氧，建立静脉通道，吸氧，建立静脉通道，补补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放放伤伤注射破注射破伤风伤风抗毒素抗毒素。手手术术:经经右腹直肌切口或正中切口右腹直肌切口或正中切口先止血后修先止血后修补补，先，先处处理理污污染重的后染重的后污污染染轻轻的的清理、引流腹腔清理、引流腹腔:生理生理盐盐水冲洗腹腔，放置引流水冲洗腹腔，放置引流术术后后处处理理:禁食，胃禁食，胃肠肠减减压压、维维持水持水电电酸碱平衡、酸碱平衡、维维持持脏脏器功能与器功能与营营养、防治感染、养、防治感染、处处理并理并发发症症2626确定性手术治疗:剖腹探查手术前准备:26第二第二节节 常常见见内内脏损伤脏损伤的特征和的特征和处处理理 脾破裂脾破裂脾破裂脾破裂肝破裂肝破裂肝破裂肝破裂胰腺胰腺胰腺胰腺损伤损伤胃十二指胃十二指胃十二指胃十二指肠损伤肠损伤小小小小肠肠破裂破裂破裂破裂结肠结肠破裂破裂破裂破裂直直直直肠损伤肠损伤腹膜后血腹膜后血腹膜后血腹膜后血肿肿2727第二节常见内脏损伤的特征和处理脾破裂27脾破裂脾破裂腹部内腹部内脏脏中最容易受中最容易受损伤损伤的器官。的器官。脾脾脏长约脏长约，重，重约约克，被、肋所掩盖。血流量。克，被、肋所掩盖。血流量。主要危主要危险险大出血，大出血，单纯伤单纯伤死亡率。死亡率。包膜下破裂包膜下破裂(被膜完整、被膜完整、实质实质撕裂撕裂)、中央破裂、中央破裂(实质实质内破裂内破裂)和真性破裂和真性破裂(实质实质被膜被膜)，后者最，后者最为为常常见见。损伤损伤特点特点:闭闭合合伤伤中中发发生率高。生率高。诊诊断要点断要点:受受伤伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。部位，腹内出血，腹膜刺激征。治治疗疗原原则则:保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。2828脾破裂腹部内脏中最容易受损伤的器官。28脾脾脏损伤脏损伤:保守治保守治疗疗适适应证应证:血液血液动动力学力学稳稳定；定；腹膜刺激征不明腹膜刺激征不明显显；影象学提示血影象学提示血肿肿包裹在脾内；包裹在脾内；无活无活动动性出血性出血现现象；象；具有随具有随时时中中转转手手术术条件；条件；能排除腹内其它能排除腹内其它脏脏器器伤伤可能。可能。2929脾脏损伤:保守治疗适应证:29脾脾脏损伤脏损伤:分分级级级级:包膜撕裂包膜撕裂级级:脾脾实质实质破裂破裂较较浅未与脾浅未与脾门门级级:脾脾实质实质破裂延与脾破裂延与脾门门或脾部分断裂或脾部分断裂级级:脾血管主干离断或粉碎性破裂脾血管主干离断或粉碎性破裂3030脾脏损伤:分级级:包膜撕裂30脾脾脏损伤脏损伤手手术术治治疗疗脾切除脾切除术术:脾破裂脾破裂级级；病理性脾；病理性脾脏脏破裂破裂多多发伤发伤或腹内其它或腹内其它脏脏器器伤伤。脾脾脏脏部分切除部分切除术术:脾破裂脾破裂级级脾修脾修补术补术:脾破裂、脾破裂、级级脾脾动动脉脉结结扎扎术术 纤维纤维蛋白粘合蛋白粘合剂剂自体脾移植自体脾移植术术:全脾切除后全脾切除后脾脾组织组织片，移植量片，移植量为为脾脾脏脏3131脾脏损伤手术治疗脾切除术:脾破裂级；病理性脾脏破裂31脾脾脏损伤脏损伤分分级级与治与治疗疗方法方法选择选择非手非手术术治治疗疗粘合凝固止血粘合凝固止血缝缝合修合修补术补术脾部分切除脾部分切除术术脾破裂捆扎脾破裂捆扎脾脾动动脉脉结结扎扎全脾切除自体脾全脾切除自体脾组织组织移植移植3232脾脏损伤分级与治疗方法选择333333343434保脾原保脾原则则:先保命后保脾是基本原先保命后保脾是基本原则则。年年龄龄越小越越小越优优先先选择选择脾保留性手脾保留性手术术。根据脾根据脾脏损伤脏损伤程度、程度、类类型型选择选择最佳最佳术术式。式。联联合合应应用几种用几种术术式更式更为为安全安全实际实际。3535保脾原则:先保命后保脾是基本原则。35脾脾脏损伤脏损伤:延延迟迟性脾破裂性脾破裂发发生脾包膜下血生脾包膜下血肿肿或由于周或由于周围组织围组织包包绕绕而形成局限性血而形成局限性血肿肿，小，小时时后血后血肿肿冲破包膜才表冲破包膜才表现现出典型的症状。出典型的症状。特点特点:伤伤后有后有间间歇期，症状大部分歇期，症状大部分缓缓解；解；再次破裂一般再次破裂一般发发生在两周以内。生在两周以内。表表现现:失血性休克和腹膜炎失血性休克和腹膜炎治治疗疗:脾脾脏脏切除切除3636脾脏损伤:延迟性脾破裂发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形病例病例延延迟迟性脾破裂一例。性脾破裂一例。3737病例延迟性脾破裂一例。37脾切除后凶脾切除后凶险险性感染性感染,年，年，发现发现。主要主要发发生在儿童。生在儿童。死亡率。死亡率。主要病原主要病原:肺炎球菌肺炎球菌()()死亡死亡时间时间小小时时以内以内突突发发:恶恶心、呕吐、心、呕吐、头头痛、神志模糊、昏迷，痛、神志模糊、昏迷，伴随、低血糖、伴随、低血糖、电电解解质质紊乱、休克。紊乱、休克。3838脾切除后凶险性感染,38肝破裂肝破裂 体体积积大，重量大，大，重量大，质质地脆，易受地脆，易受伤伤血运丰富，血运丰富，结结构功能复构功能复杂杂，死亡率和并，死亡率和并发发症率高症率高诊诊断要点断要点:受受伤伤部位，休克表部位，休克表现现，腹部体征，腹部体征，辅检辅检。处处理原理原则则:早期手早期手术术。有效止血，。有效止血，彻彻底清底清创创，防止胆瘘，充分引流。，防止胆瘘，充分引流。手手术术方法方法:缝缝合合()()、填塞、填塞()()肝肝动动脉脉结结扎扎()()切除切除()()、补补片修片修补补()()肝肝门门阻断阻断()()3939肝破裂体积大，重量大，质地脆，易受伤39肝肝损伤损伤分分级级美国美国创伤创伤外科学会外科学会()()年分年分为为级级。级级:深度的浅表裂深度的浅表裂伤伤或肝表面或肝表面积积的包膜下小血的包膜下小血肿肿；级级:占肝表面的包膜下血占肝表面的包膜下血肿肿或或 的肝的肝实质实质内血内血肿肿，或伴活或伴活动动性出血的深，而性出血的深，而 的裂的裂伤伤；级级:是包膜下大血是包膜下大血肿肿()或肝包膜下血或肝包膜下血肿肿破裂伴活破裂伴活动动性出血，或肝性出血，或肝实质实质内血内血肿肿或或扩扩展，或肝裂展，或肝裂伤伤深度；深度；级级:肝肝实质实质内血内血肿肿破裂伴活破裂伴活动动性出血，肝性出血，肝实质实质破裂达的肝叶；破裂达的肝叶；级级:肝肝实质实质破裂的肝叶，近肝静脉破裂的肝叶，近肝静脉损伤损伤(即肝后腔静脉或主肝静脉即肝后腔静脉或主肝静脉损伤损伤)；级级是肝撕脱是肝撕脱伤伤。4040肝损伤分级美国创伤外科学会()年分为级。40肝肝损伤损伤修修补术补术剪去剪去创缘碎片碎片间断褥式断褥式缝合合大网膜覆盖止血大网膜覆盖止血4141肝损伤修补术剪去创缘碎片41肝外胆道肝外胆道损伤损伤损伤损伤特点特点:多伴合并多伴合并伤伤，胆汁，胆汁污污染重。染重。诊诊断要点断要点:探探查时查时肝下肝下积积有胆汁。有胆汁。手手术术方法方法:胆囊胆囊损伤损伤:切除胆囊；切除胆囊；胆道胆道损伤损伤:修修补补管引流管引流,或胆或胆肠肠吻合吻合术术4242肝外胆道损伤损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。42胰腺胰腺损伤损伤受受伤伤机会少。死亡率取决于合并机会少。死亡率取决于合并伤伤的多少和程度。的多少和程度。损伤损伤特点特点:位置位置隐隐蔽，合并蔽，合并伤伤多，死亡率高。多，死亡率高。诊诊断要点断要点:上腹部受上腹部受伤伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶酶高，超和提示。高，超和提示。治治疗疗原原则则:全面探全面探查查，彻彻底清底清创创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处处理合并理合并伤伤。手手术术方法方法:胰腺挫裂胰腺挫裂伤伤:缝缝扎止血引流扎止血引流术术；胰胰腺腺体体尾尾断断裂裂伤伤:近近断断端端缝缝合合远远断断端端胰胰腺腺、脾脾切切除除术术；近近断断端端胰胰腺腺空空肠肠吻吻合合胰胰尾尾、脾脾切切除除术术；近近断断端端缝缝合合远远断断端胰腺空端胰腺空肠肠吻合；吻合；胰胰头严头严重挫裂、断裂或胰十二指重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤肠损伤:十二指十二指肠肠憩室化憩室化术术；胰十二指；胰十二指肠肠切除切除术术(手手术术)。手手术的目的是的目的是旷置十二指置十二指肠，减少胰腺分泌。胰十，减少胰腺分泌。胰十二指二指肠修修补后，十二指后，十二指肠内置乳胶管减内置乳胶管减压至体外，至体外，胃胃窦部切除部切除式胃空式胃空肠吻合吻合术，迷走神，迷走神经干切断干切断术，胆胆总管或胆囊切开减管或胆囊切开减压。胃大部切除，胰大部与十二指胃大部切除，胰大部与十二指肠切切除，胰管空除，胰管空肠吻合，胆管空吻合，胆管空肠吻合，吻合，胃空胃空肠吻合。吻合。4343胰腺损伤受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。手胃胃损伤损伤 损伤损伤特点特点:穿透穿透伤伤多。多。诊诊断要点断要点:上腹部受上腹部受伤伤史，休克，腹膜刺激征，胃管内有血，史，休克，腹膜刺激征，胃管内有血，线线示膈下游离气体。示膈下游离气体。治治疗疗原原则则:止血、清止血、清创创、修、修补补。手手术术方法方法:胃修胃修补术补术；胃部分切除胃部分切除术术。注意注意:不要不要遗遗漏胃后壁。漏胃后壁。4444胃损伤损伤特点:穿透伤多。44十二指十二指肠损伤肠损伤损伤损伤特点特点:少少见见，合并，合并伤伤多，容易多，容易遗遗漏，死亡率高。漏，死亡率高。诊诊断要点断要点:上腹或右上腹受上腹或右上腹受伤伤史，史，术术前不易确前不易确诊诊；术术中探中探查发现查发现以下情况，以下情况，应应考考虑虑:腹膜后腹膜后组织变组织变黄黄绿绿色，腹膜后蜂色，腹膜后蜂窝织窝织炎、脂肪坏死，十二指炎、脂肪坏死，十二指肠肠周周围围腹膜隆起并有水腹膜隆起并有水肿肿、血、血肿肿，腹膜后，腹膜后组织间组织间气气肿肿，右右肾肾周周围围有空气、有空气、肿胀肿胀。治治疗疗原原则则:手手术为术为主。主。手手术术方法方法:肠肠壁内血壁内血肿肿:小血小血肿肿自行吸收；大血自行吸收；大血肿肿切开清除，切开清除，浆浆肌肌层缝层缝合；合；十二指十二指肠肠穿孔穿孔:两两层层横向修横向修补补；十二指；十二指肠肠断裂断裂:侧侧侧侧吻合吻合术术或十二指或十二指肠肠憩室化憩室化术术；胰十二指；胰十二指肠伤肠伤:胰十二指胰十二指肠肠切除切除术术。()将十二指将十二指肠损伤肠损伤分分为为四四级级：级级:十二指十二指肠肠挫挫伤伤，有十二指，有十二指肠肠壁血壁血肿肿，但无穿孔和胰腺，但无穿孔和胰腺损伤损伤；级级:十二指十二指肠肠破裂，无胰腺破裂，无胰腺损伤损伤；级级:十二指十二指肠损伤肠损伤伴伴轻轻度胰腺挫裂度胰腺挫裂伤伤；级级:十二指十二指肠损伤肠损伤合并合并严严重胰腺重胰腺损伤损伤。4545十二指肠损伤损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率小小肠肠破裂破裂损伤损伤特点特点:发发生率最高，可多生率最高，可多处处穿孔。穿孔。诊诊断要点断要点:腹膜刺激征。腹膜刺激征。治治疗疗原原则则:手手术为术为主。主。手手术术方法方法:修修补补；切除吻合。切除吻合。肠肠切除切除术术指征指征:缺缺损过损过大或大或长长的的纵纵行裂行裂伤伤，多多处处破裂集中在一段破裂集中在一段肠肠管上，管上，肠肠管管严严重挫重挫伤伤，血运障碍，血运障碍，肠肠壁内或系膜壁内或系膜缘缘大血大血肿肿，系膜系膜严严重挫裂重挫裂伤伤或撕脱，需注意短或撕脱，需注意短肠综肠综合征。合征。4646小肠破裂损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。46结结、直、直肠损伤肠损伤损伤损伤特点特点:多多为为开放开放伤伤，合并，合并伤伤；血运差，血运差，污污染重。染重。直接外力直接外力:横横结肠结肠、乙状、乙状结肠结肠多多挤压挤压:盲盲肠肠；骨盆；骨盆伤伤多多伤伤直直肠肠。诊诊断要点断要点:腹膜刺激征腹膜刺激征(细细菌性菌性)。治治疗疗原原则则:尽早手尽早手术术。手手术术方法：方法：各段各段肠肠管管损伤损伤的常用手的常用手术术方法：方法：结肠结肠造口或外置造口或外置肠肠管回管回纳时纳时机：机：.一期手一期手术:指征指征:休克不休克不严重；重；不超不超过两个以上腹内两个以上腹内脏器器伤；粪便流出少，腹腔便流出少，腹腔污染染轻；伤后小后小时以内手以内手术；右半右半结肠损伤；腹壁无广泛的腹壁无广泛的组织损伤。方法方法:缝合修合修补；切除吻合。切除吻合。.二期手二期手术:指征指征:不适合于一期手不适合于一期手术者。者。方法方法:损伤肠袢外置袢外置术；伤部部缝（吻）合修（吻）合修补近端造口近端造口术；伤段切除两端造口；段切除两端造口；伤段切除近端造口段切除近端造口远端端缝闭。全身状况恢复；全身状况恢复；局部炎症控制；局部炎症控制；缝(吻吻)合口愈合；合口愈合；其他其他伤部愈合；部愈合；钡灌灌远端通端通畅；肠道准道准备完善。完善。4747结、直肠损伤损伤特点:多为开放伤，合并伤；.一期手病病病病 例例例例钢钢筋刺入肛筋刺入肛门导门导致多致多发肠发肠破裂一例。破裂一例。4848病例钢筋刺入肛门导致多发肠破裂一例。48腹膜后血腹膜后血肿肿 原因原因:骨盆骨折；腹膜后骨盆骨折；腹膜后脏脏器器伤伤；大血管；大血管伤伤。诊诊断断:失血性休克，超、提示；失血性休克，超、提示；术术中中发现发现。原原则则:单单纯纯性性腹腹膜膜后后血血肿肿，不不伴伴有有腹腹内内脏脏器器或或大大血血管管伤伤，血血液液动动力力学学稳稳定定，采采用用非非手手术术治治疗疗;手手术术中中，稳稳定定而而非非进进性行性增大者，可不必打开后腹膜性行性增大者，可不必打开后腹膜;上腹、中央区腹膜后血上腹、中央区腹膜后血肿应肿应探探查查。方法方法:清除血清除血块块，彻彻底止血，修复或切除底止血，修复或切除脏脏器。器。4949腹膜后血肿原因:骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。49一些体会一些体会:闭闭合性腹部合性腹部损伤临损伤临床表床表现现复复杂杂，受，受伤伤初期可无明确体征。在行保守治初期可无明确体征。在行保守治疗时疗时，应应由有由有经验经验的医生的医生进进行行连续连续观观察，如仍察，如仍难难以确定有无内以确定有无内脏伤脏伤或医生或医生经验经验不足感到不足感到迟迟疑疑难难决决时时，宁可尽早探，宁可尽早探查查。对对于于闭闭合性腹部合性腹部损伤损伤的病人的病人应应掌握掌握“宁宁宽宽不不紧紧”的手的手术术原原则则。腹腔穿刺是腹腔穿刺是简简便易行可靠的便易行可靠的诊诊断方法，阳性率达以上。阳性断方法，阳性率达以上。阳性结结果肯定有果肯定有诊诊断价断价值值，但阴性，但阴性结结果也不能完果也不能完全排除内全排除内脏伤脏伤，必要，必要时应变换时应变换体位或隔段体位或隔段时间时间再穿或腹腔灌洗。再穿或腹腔灌洗。对对腹部腹部闭闭合合伤伤病人在保守治病人在保守治疗疗期期间应进间应进行行实验实验室室检查检查、线线、超、等、超、等动态观动态观察。察。5050一些体会:闭合性腹部损伤临床表现复杂，受伤初期可无明确体征第三第三节节 损伤损伤控制性外科在腹部控制性外科在腹部损伤损伤中的中的应应用用把存活率放在中心地位把存活率放在中心地位把存活率放在中心地位把存活率放在中心地位放弃追求手放弃追求手放弃追求手放弃追求手术术成功率的成功率的成功率的成功率的传统传统手手手手术术治治治治疗疗模式模式模式模式欧美和日本等国已作欧美和日本等国已作欧美和日本等国已作欧美和日本等国已作为严为严重重重重创伤创伤救治的原救治的原救治的原救治的原则则改改改改变变外科医生二外科医生二外科医生二外科医生二进宫进宫禁忌概念禁忌概念禁忌概念禁忌概念5151第三节损伤控制性外科在腹部损伤中的应用把存活率放在中心地位病理生理病理生理死亡三死亡三联联征：征：体温不升、体温不升、酸中毒、酸中毒、凝血障碍。凝血障碍。5252病理生理死亡三联征：52“损伤损伤控制控制”可以理解可以理解为为有双重含有双重含义义 既控制原既控制原发损伤发损伤造成的造成的严严重后果重后果出血和出血和污污染，使之不再染，使之不再发发展展 又控制手又控制手术术本身本身带带来的来的损伤损伤，保存，保存伤员伤员的生命，的生命，为为后后续续治治疗创疗创造条件，造条件，赢赢得得时间时间5353“损伤控制”可以理解为有双重含义53损伤损伤控制性手控制性手术术适适应证应证大多数多大多数多发伤发伤都可以通都可以通过过期确定性手期确定性手术术治愈，只有少数病人的生理潜能治愈，只有少数病人的生理潜能临临近或达到极限近或达到极限时时，才，才须须采用采用损损伤伤控制手控制手术术复复苏苏计计划性再手划性再手术术模式模式处处理。理。致命三致命三联联征征虽虽然意然意义义重大，但重大，但临临床决策床决策过过程却要复程却要复杂杂得多，得多，还还要考要考虑诸虑诸多因素。当出多因素。当出现现三三联联征的某一二征的某一二项项，同同时时存在下列情况之一者，宜考存在下列情况之一者，宜考虑虑施行施行损伤损伤控制性手控制性手术术。5454损伤控制性手术适应证大多数多发伤都可以通过期确定性手术治愈损伤损伤控制策略的控制策略的控制策略的控制策略的实实施方法施方法施方法施方法损伤损伤控制手控制手术术分三个分三个阶阶段：段：救命手救命手术术复复苏苏计计划性再手划性再手术术5555损伤控制策略的实施方法损伤控制手术分三个阶段：55谢谢谢谢！5656谢谢！56
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