恶性肿瘤营养支持描述课件

肿瘤肿瘤营养支持新进展营养支持新进展2021/2/61肿瘤营养支持新进展2021/2/61肿瘤肿瘤营养营养学学o近年来近年来,营养与肿瘤的发病及预防、营营养与肿瘤的发病及预防、营养对肿瘤患者的治疗及在改善肿瘤患养对肿瘤患者的治疗及在改善肿瘤患者的预后和生活质量方面均具有重要者的预后和生活质量方面均具有重要作用，因此，一个新学科作用，因此，一个新学科肿瘤营养肿瘤营养学逐渐形成并兴起。学逐渐形成并兴起。2021/2/62肿瘤营养学近年来,营养与肿瘤的发病及预防、营养对肿瘤患者的治营养消耗营养消耗营养需求营养需求营养摄入营养摄入营养不良营养不良并发症并发症疾疾 病病 并发症并发症 伤口愈合延迟伤口愈合延迟 吸收不良吸收不良 死亡率死亡率 住院住院t t营养不良原因和结果营养不良原因和结果医疗费用医疗费用2021/2/63营养消耗营养不良并发症疾 病 并发症营养不良原因和结果医疗恶性肿瘤病人营养不良原因恶性肿瘤病人营养不良原因概概 述述提提 纲纲 (Outline)(Outline)恶性肿瘤病人营养不良治疗恶性肿瘤病人营养不良治疗2021/2/64恶性肿瘤病人营养不良原因概 述提 纲(Outline)概概 述述 (Overview)(Overview)恶性肿瘤病人常伴营养不良恶性肿瘤病人常伴营养不良（Molnutrition）n营养不良发生率营养不良发生率超过超过5050%n肿瘤病人死亡最常见原因是营养不良肿瘤病人死亡最常见原因是营养不良n恶性肿瘤是人类第二位死亡原因恶性肿瘤是人类第二位死亡原因 2021/2/65概 述 (Overview)2021/2/65概概 述述 (Overview)(Overview)p营养不良营养不良n对全身影响对全身影响:将导致病人将导致病人c c生理功能生理功能、器官功器官功能能、生活质量生活质量、生存率生存率、免疫力免疫力n对治疗影响对治疗影响:对放疗对放疗、化疗等耐受性化疗等耐受性,感感染机会染机会、手术风险手术风险、术后并发症及手术死亡率术后并发症及手术死亡率;影响切口愈合影响切口愈合、延长住院延长住院t t，住院费用住院费用，不不利于恶性肿瘤治疗利于恶性肿瘤治疗FPH2021/2/66概 述(Overview)营养不良FPH2021/2/我们的研究结果我们的研究结果食管癌营养与预后食管癌营养与预后2021/2/67我们的研究结果食管癌营养与预后2021/2/67肿瘤病人营养不良原因肿瘤病人营养不良原因 p高代谢高代谢p厌食厌食、嗅觉和味觉改变嗅觉和味觉改变n 甜味阈值甜味阈值 与食欲下降有关与食欲下降有关n 苦味阈值苦味阈值 与厌恶肉食有关与厌恶肉食有关FPH2021/2/68肿瘤病人营养不良原因 高代谢FPH2021/2/68肿瘤病人营养不良原因肿瘤病人营养不良原因 p消化道摄取不足消化道摄取不足 加重营养不良加重营养不良 治疗中断治疗中断胃肠道反应胃肠道反应剧烈恶心剧烈恶心、呕吐呕吐吞咽困难吞咽困难,肠梗阻肠梗阻手术手术，化疗和放疗化疗和放疗p细胞因子作用细胞因子作用 合成代谢合成代谢 肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF）恶液质恶液质 白介素白介素-6（IL-6）FPH2021/2/69肿瘤病人营养不良原因 消化道摄取不足 加重营养不良 肿瘤病人营养不良原因肿瘤病人营养不良原因 o营养物质代谢障碍营养物质代谢障碍n 碳水化合物碳水化合物n 脂肪脂肪n蛋白质蛋白质n维生素维生素n微量元素微量元素FPH2021/2/610肿瘤病人营养不良原因 FPH2021/2/610蛋白分解加速蛋白分解加速:n当蛋白摄入不足时当蛋白摄入不足时,荷瘤病人肌蛋白及肝荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白蛋白(如白蛋白如白蛋白)的分解速率均加速，释的分解速率均加速，释放蛋白分解产物，为肿瘤细胞分裂、增殖放蛋白分解产物，为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料，进而导致宿主肌群大量丢失，提供原料，进而导致宿主肌群大量丢失，血浆总蛋白、白蛋白降低，负氮平衡。血浆总蛋白、白蛋白降低，负氮平衡。2021/2/611蛋白分解加速:当蛋白摄入不足时,荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白脂肪动员脂肪动员:o有学者将荷瘤鼠血清注入健康鼠血管内有学者将荷瘤鼠血清注入健康鼠血管内,可可见健康鼠血清游离脂肪酸水平增高，说明荷见健康鼠血清游离脂肪酸水平增高，说明荷瘤鼠血清内含有促进脂肪动员的物质。而输瘤鼠血清内含有促进脂肪动员的物质。而输注葡萄糖不能抑制脂肪动员，说明荷瘤状态注葡萄糖不能抑制脂肪动员，说明荷瘤状态脂肪动员并不是由于外源性供能不足。切除脂肪动员并不是由于外源性供能不足。切除肿瘤后脂肪动员可终止肿瘤后脂肪动员可终止。2021/2/612脂肪动员:有学者将荷瘤鼠血清注入健康鼠血管内,可见健康鼠血清糖代谢紊乱糖代谢紊乱:o肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的7倍倍,肿肿瘤组织糖代谢主要是无氧代谢，产生的乳酸瘤组织糖代谢主要是无氧代谢，产生的乳酸供肝脏糖异生合成新的葡萄糖，即供肝脏糖异生合成新的葡萄糖，即Cori循环。循环。1mol葡萄糖无氧分解仅产生葡萄糖无氧分解仅产生2mol ATP，而由乳酸再合成葡萄糖却要消耗而由乳酸再合成葡萄糖却要消耗6mol ATP。估计荷瘤病人通过。估计荷瘤病人通过Cori循环每天要循环每天要额外丢失额外丢失250300kcal能量。能量。2021/2/613糖代谢紊乱:肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的7倍,肿瘤组织糖肿瘤肿瘤患者患者是否需营养支持是否需营养支持o肿瘤肿瘤病人通过两种渠道额外消耗能量病人通过两种渠道额外消耗能量:肿瘤肿瘤组织代谢率高消耗的能量组织代谢率高消耗的能量,以及经以及经Cori循环循环消耗的能量。因此对肿瘤病人施行营养支持消耗的能量。因此对肿瘤病人施行营养支持时提供的能量相对要多。时提供的能量相对要多。2021/2/614肿瘤患者是否需营养支持肿瘤病人通过两种渠道额外消耗能量:肿瘤肿瘤是否需营养支持肿瘤是否需营养支持 营养是否可促进肿瘤营养是否可促进肿瘤C C繁殖生长繁殖生长,加快肿瘤加快肿瘤转移转移,是人们一直研究和争论焦点是人们一直研究和争论焦点o营养虽然可刺激肿瘤营养虽然可刺激肿瘤C C从静止期进入分裂期从静止期进入分裂期，但分但分裂期（裂期（S S期）期）C C对化疗对化疗、放疗更敏感放疗更敏感o胃肠反应胃肠反应,食欲不振甚至剧烈呕吐食欲不振甚至剧烈呕吐,常使治疗中断常使治疗中断.有效营养支持可改善耐受力有效营养支持可改善耐受力,使治疗得以完成使治疗得以完成o无论手术无论手术、化疗或放疗均需消耗更多能量及营养化疗或放疗均需消耗更多能量及营养。恶液质及衰竭是恶性肿瘤病人终末期常见死因恶液质及衰竭是恶性肿瘤病人终末期常见死因2021/2/615肿瘤是否需营养支持 营养是否可促进肿瘤C繁殖生长,加快肿瘤肿瘤是否需营养支持肿瘤是否需营养支持p若外源性营养供给若外源性营养供给,肿瘤仍从宿主体内获取肿瘤仍从宿主体内获取营养营养p若完全不给营养若完全不给营养，肿瘤肿瘤C C仍与正常仍与正常C C竞争营养竞争营养物质物质，其结果饿死是病人而不是肿瘤其结果饿死是病人而不是肿瘤短期营养支持可改善营养不良而不会使肿瘤短期营养支持可改善营养不良而不会使肿瘤进展进展，且可为宿主提供能量且可为宿主提供能量，增强体质增强体质，改善改善宿主免疫功能宿主免疫功能，使病人能更好地耐受手术使病人能更好地耐受手术、放放疗及化疗疗及化疗2021/2/616肿瘤是否需营养支持2021/2/616肿瘤是否需营养支持肿瘤是否需营养支持o营养物质营养物质,不但不会促进肿瘤不但不会促进肿瘤c c生长生长，反而反而抑制抑制其生长其生长，达到抗肿瘤治疗效果达到抗肿瘤治疗效果，o可可手术生存率手术生存率,并发症发生率并发症发生率o肿瘤病人从营养支持中明显受益肿瘤病人从营养支持中明显受益 2021/2/617肿瘤是否需营养支持2021/2/617肿瘤与营养关系肿瘤与营养关系p恶性肿瘤病人营养恶性肿瘤病人营养,在争议同时已达成共在争议同时已达成共识识，即恶性肿瘤病人应该即恶性肿瘤病人应该给营养治疗给营养治疗p肿瘤病人治疗期间应给高能量肿瘤病人治疗期间应给高能量、高脂高脂、低碳低碳水化和物水化和物、富含富含n-3n-3脂肪酸增强免疫脂肪酸增强免疫p营养支持或治疗被视为现代医学重要进展营养支持或治疗被视为现代医学重要进展，已广泛用于临床已广泛用于临床，并产生并产生肿瘤营养学肿瘤营养学FPH2021/2/618肿瘤与营养关系恶性肿瘤病人营养,在争议同时已达成共识，即恶性肿瘤病人营养支持目的肿瘤病人营养支持目的p恶性肿瘤病人营养支持目的不是治疗肿瘤恶性肿瘤病人营养支持目的不是治疗肿瘤本身本身,更不是治愈癌症更不是治愈癌症p改善其营养状态改善其营养状态，治疗营养不良治疗营养不良p提高治疗效果提高治疗效果n通过改善营养状态来改善器官功能通过改善营养状态来改善器官功能和和免免疫状态疫状态n抗肿瘤治疗引起毒副反应抗肿瘤治疗引起毒副反应，发挥改善病发挥改善病人预后和生活质量作用人预后和生活质量作用 FPH2021/2/619肿瘤病人营养支持目的恶性肿瘤病人营养支持目的不是治疗肿瘤本身营养营养支持支持的疗效监测的疗效监测:o营养支持的疗效监测指标侧重于营养状态、营养支持的疗效监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化免疫功能、器官功能和生活质量的变化,以以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，的改进方面，个人认为个人认为采用生存率、死亡率采用生存率、死亡率等远期指标等远期指标可能也适用于营养支持疗效可能也适用于营养支持疗效的观的观察。察。2021/2/620营养支持的疗效监测:营养支持的疗效监测指标侧重于营养状态、免肿瘤病人营养支持指南肿瘤病人营养支持指南p欧美等国家对恶性肿瘤病人行营养支持已欧美等国家对恶性肿瘤病人行营养支持已取得共识取得共识,欧洲肠外肠内营养学会制定出肿欧洲肠外肠内营养学会制定出肿瘤病人瘤病人营养筛查工具营养筛查工具 NSR2002NSR2002及及指南指南p欧洲指南较为积极欧洲指南较为积极，认为即使手术延迟也值认为即使手术延迟也值p美国指南则认为美国指南则认为，在评估营养支持益处时在评估营养支持益处时，应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来潜在风险潜在风险 2021/2/621肿瘤病人营养支持指南欧美等国家对恶性肿瘤病人行营养支持已取得癌症病人营养支持的准则癌症病人营养支持的准则(2002年美国肠外与肠内营养学会年美国肠外与肠内营养学会)o癌症病人都存在发生营养不良的风险癌症病人都存在发生营养不良的风险,必须进行营养筛选，必须进行营养筛选，目的是发现需要进行正规的营养评估和营养支持的病人目的是发现需要进行正规的营养评估和营养支持的病人(B)(B)o营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用(A)(A)o对中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前对中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前7 714d14d实施营实施营养支持可能有益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支养支持可能有益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来的潜在风险持本身以及手术延迟所带来的潜在风险(A)(A)o营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施(A)(A)o营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人的放疗中营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人的放疗中常规应用常规应用(B)(B)o营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化和问题或预期长时间不能消化和(或或)吸收营养物的病人吸收营养物的病人(C)(C)o终末期肿瘤病人通常小推荐使用营养支持作为姑息性治疗终末期肿瘤病人通常小推荐使用营养支持作为姑息性治疗(A)(A)2021/2/622癌症病人营养支持的准则(2002年美国肠外与肠内营养学会)o术后术后7d7d无法经正常饮食满足营养需求无法经正常饮食满足营养需求超过超过10d10d无法经口进食满足必需能量无法经口进食满足必需能量60%60%行放疗行放疗、化疗化疗,胃肠反应重胃肠反应重，以及晚期恶性以及晚期恶性肿瘤患者均需进行营养支持肿瘤患者均需进行营养支持 肿瘤病人营养支持指南肿瘤病人营养支持指南2021/2/623 肿瘤病人营养支持指南2021/2/623肿瘤病人营养支持指南肿瘤病人营养支持指南食管癌食管癌、胃癌及肠癌等引起胃肠道梗阻胃癌及肠癌等引起胃肠道梗阻术前术前3 3月内月内w w10%10%,或血清白或血清白蛋白蛋白35g/L35g/L术前术前1 12w2w有中度有中度营养不良营养不良术后存在胃肠吻合口瘘术后存在胃肠吻合口瘘、胰瘘等胃肠道并发胰瘘等胃肠道并发症者症者2021/2/624肿瘤病人营养支持指南食管癌、胃癌及肠癌等引起胃肠道梗阻202恶性肿瘤病人营养支持方式恶性肿瘤病人营养支持方式p恶性肿瘤病人营养支持应该采取恶性肿瘤病人营养支持应该采取肠内与肠外营养支持相结合肠内与肠外营养支持相结合肠内营养有许多优点肠内营养有许多优点n依从性好依从性好,易接受易接受n可维护肠屏障功能完整性可维护肠屏障功能完整性n营养成分全面营养成分全面，更符合生理更符合生理2021/2/625恶性肿瘤病人营养支持方式恶性肿瘤病人营养支持应该采取2021n使用方便使用方便,价格低廉价格低廉n并发症少并发症少n可在标准肠内营养基础上可在标准肠内营养基础上，免疫营养物免疫营养物质及生态营养物质质及生态营养物质，可加快恢复可加快恢复、维护和提维护和提高宿主免疫功能高宿主免疫功能 恶性肿瘤病人营养支持方式恶性肿瘤病人营养支持方式肠内营养优点肠内营养优点2021/2/626使用方便,价格低廉恶性肿瘤病人营养支持方式肠内营养优点202肠道功能的新认识肠道功能的新认识o肠道是一免疫器官肠道是一免疫器官,含有全身含有全身60%60%的淋巴细胞的淋巴细胞o机体应激时，肠是一中心器官参与机体有关机体应激时，肠是一中心器官参与机体有关代谢、全身炎症反应代谢、全身炎症反应o肠道具有屏障功能肠道具有屏障功能2021/2/627肠道功能的新认识肠道是一免疫器官,含有全身60%的淋巴细胞2肠肠道道屏障屏障功能功能o肠粘膜屏障肠粘膜屏障（intestinal mucosal barrier）o免疫屏障免疫屏障（immune barrier）o生物屏障生物屏障（biological barrier）2021/2/628肠道屏障功能肠粘膜屏障（intestinal mucosal肠内营养输注途径肠内营养输注途径 p肠内营养肠内营养输注途径较多输注途径较多n鼻胃管鼻胃管n鼻肠管鼻肠管n胃造瘘胃造瘘n空肠造瘘空肠造瘘 可经皮内镜下造瘘可经皮内镜下造瘘,也可手术造瘘也可手术造瘘2021/2/629肠内营养输注途径 肠内营养输注途径较多2021/2/629肠内营养输注途径肠内营养输注途径1.鼻胃肠管鼻胃肠管2.手术胃肠造口手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口腹腔镜下胃肠造口2021/2/630肠内营养输注途径1.鼻胃肠管2.手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠外营养肠外营养o肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的病人中使用。肠炎、肠梗阻的病人中使用。o当肿瘤患者胃肠功能障碍当肿瘤患者胃肠功能障碍,不可能使用肠内不可能使用肠内营养时，可通过静脉途径进行肠外营养支持。营养时，可通过静脉途径进行肠外营养支持。2021/2/631肠外营养肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的肠外营养输注途径肠外营养输注途径 p肠外营养肠外营养n周围周围V V置管置管n中心中心V V置管置管 经皮穿刺中心经皮穿刺中心V V置管置管 外周穿刺置入中心外周穿刺置入中心V V导管导管 经隧道式中心经隧道式中心V V置管置管 皮下埋置输液泵等皮下埋置输液泵等2021/2/632肠外营养输注途径 肠外营养2021/2/632肠外营养支持途径肠外营养支持途径1.TPN输注输注2.TPN液液3.深静脉穿刺包深静脉穿刺包2021/2/633肠外营养支持途径1.TPN输注2.TPN液3.深静脉穿刺包2肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点 糖糖代谢改变代谢改变骨骼肌骨骼肌蛋白蛋白分解分解脂脂肪组织分解肪组织分解能量能量代谢异常代谢异常肿瘤恶病质肿瘤恶病质2021/2/634肿瘤病人代谢特点 糖代谢改变骨骼肌蛋白分解脂肪组织分解能量代肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点 p碳水化合碳水化合物代谢物代谢:血糖血糖nG G转化转化 和外周和外周T T利用利用G Gn胰岛素抵抗和分泌不足胰岛素抵抗和分泌不足n乳酸循环及糖异生作用乳酸循环及糖异生作用 2021/2/635肿瘤病人代谢特点 碳水化合物代谢:血糖2021/2/635肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点 nWarburgWarburg效应效应:有氧条件下有氧条件下,肿瘤肿瘤C C大量大量摄取摄取G G并产生乳酸现象并产生乳酸现象n摄入摄入G肿瘤生长肿瘤生长糖酵解糖酵解启动自主营养摄取启动自主营养摄取促进缺氧诱导因子促进缺氧诱导因子1 1（HIF1HIF1）表达）表达细胞增殖细胞增殖,血管新生血管新生，躲避躲避C凋亡程序凋亡程序2021/2/636肿瘤病人代谢特点 糖酵解启动自主营养摄取促进缺氧诱导因子1（肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点p脂肪脂肪代谢代谢n内源性脂肪水解和脂肪酸氧化内源性脂肪水解和脂肪酸氧化n甘油三酯转化率甘油三酯转化率 ,外源性甘油三酯外源性甘油三酯水解水解 ，血浆游离脂肪酸浓度血浆游离脂肪酸浓度 n肿瘤病人缺乏分解脂肪酶肿瘤病人缺乏分解脂肪酶,利用障碍利用障碍2021/2/637肿瘤病人代谢特点脂肪代谢2021/2/637肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点脂肪代谢机制脂肪代谢机制2021/2/638肿瘤病人代谢特点脂肪代谢机制2021/2/638肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点p 蛋白质蛋白质代谢代谢n骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩n低低prpr血症血症n瘦体质瘦体质n内脏内脏prpr消耗消耗、prpr质合成质合成 和分解和分解 、prpr转转化率化率 血浆血浆AAAA谱异常谱异常机体负氮平衡机体负氮平衡2021/2/639肿瘤病人代谢特点 蛋白质代谢2021/2/639肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点p 蛋白质代谢蛋白质代谢泛素泛素-蛋白质分解系统起关键作用蛋白质分解系统起关键作用2021/2/640肿瘤病人代谢特点 蛋白质代谢2021/2/640肿瘤病人代谢特点肿瘤病人代谢特点p能量代谢异常能量代谢异常 能量消耗能量消耗 n物质代谢改变必然导致能量代谢变化物质代谢改变必然导致能量代谢变化n恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者,代谢率代谢率 进行性热卡进行性热卡缺失缺失机体机体T T消耗消耗肿瘤恶病质肿瘤恶病质2021/2/641肿瘤病人代谢特点能量代谢异常 能量消耗 肿瘤病人肠内免疫营养肿瘤病人肠内免疫营养p免疫营养免疫营养 在肿瘤患者肠内营养配方中加入在肿瘤患者肠内营养配方中加入谷氨谷氨酰胺酰胺(Gln)(Gln)、精氨酸精氨酸(Arg)(Arg)、-3-3脂肪酸脂肪酸、核苷核苷酸酸、二十二碳五烯酸二十二碳五烯酸(EPA)(EPA)、二十碳四烯酸二十碳四烯酸(DHA)(DHA),生长激素生长激素，益生元益生元，益生菌益生菌等成分组等成分组成免疫调节配方成免疫调节配方，有助于有助于癌症病人免疫癌症病人免疫功能功能，抗侵袭性治疗能力抗侵袭性治疗能力2021/2/642肿瘤病人肠内免疫营养免疫营养2021/2/642肿瘤病人肠内免疫营养肿瘤病人肠内免疫营养p 以特定方式刺激免疫以特定方式刺激免疫c c应答应答,维持正常维持正常或适度免疫反应或适度免疫反应p 调控调控c c因子产生和释放因子产生和释放，有害或过度有害或过度炎症反应炎症反应，维持肠道屏障功能维持肠道屏障功能p可改变应激后机体代谢反应过程可改变应激后机体代谢反应过程、改善改善免疫功能和氮平衡免疫功能和氮平衡，改善患者预后改善患者预后2021/2/643肿瘤病人肠内免疫营养 以特定方式刺激免疫c应答,维持正常或适肿瘤病人肠内免疫营养肿瘤病人肠内免疫营养o 这些特殊营养物质不仅可纠正这些特殊营养物质不仅可纠正和预防营养不足和预防营养不足,更重要是通过更重要是通过其中特殊营养物质药理学作用其中特殊营养物质药理学作用,达到治疗目的达到治疗目的，即即营养药理学营养药理学2021/2/644肿瘤病人肠内免疫营养2021/2/644谷氨酰胺谷氨酰胺 (Glutamine)(Glutamine)肠道主要供能物质肠道主要供能物质,应激状态应激状态下缺乏严重下缺乏严重,机体对其需要量明机体对其需要量明显显，需外源性补充需外源性补充2021/2/645谷氨酰胺(Glutamine)肠道主要供能物质,应应激状态下谷氨酰胺缺乏严重应激状态下谷氨酰胺缺乏严重正正 常常Gln充足Gln降低50%应激状态下生理功能正常2021/2/646应激状态下谷氨酰胺缺乏严重正 常Gln充足Gln降低50%谷氨酰胺谷氨酰胺 (Glutamine)(Glutamine)p谷氨酰胺谷氨酰胺(Glu)(Glu)作用作用n是淋巴是淋巴c c、巨噬巨噬c c、中性粒中性粒c c能量来能量来源源,是是prpr质合成和抗氧化物质形质合成和抗氧化物质形成前体成前体,能调节免疫功能能调节免疫功能n促进肠黏膜促进肠黏膜c c增殖并维持肠道完增殖并维持肠道完整性整性,肠屏障功能肠屏障功能，逆转肠粘膜萎逆转肠粘膜萎缩缩，防止防止x x移位移位2021/2/647谷氨酰胺(Glutamine)谷氨酰胺(Glu)作用202谷氨酰胺谷氨酰胺 (Glutamine)(Glutamine)n能诱导能诱导热休克热休克prpr产生产生 热休克热休克prpr作为分子伴侣一类作为分子伴侣一类,它能它能防止防止pr pr 聚集聚集，对抗正常对抗正常c c死亡死亡，提高提高c c应激能力应激能力 2021/2/648谷氨酰胺(Glutamine)能诱导热休克pr产生 精氨酸精氨酸 (Arginine)(Arginine)p精氨酸精氨酸(Arg)(Arg)作用作用n通过通过c c免疫免疫,巨噬巨噬c c吞噬功能和自然吞噬功能和自然杀伤杀伤c c对靶对靶C C溶解作用溶解作用，免疫防御和免疫防御和免疫调节作用免疫调节作用2021/2/649精氨酸(Arginine)精氨酸(Arg)作用2021/精氨酸精氨酸 (Arginine)(Arginine)n 参与参与一氧化氮一氧化氮生成生成 NONO对炎性对炎性c c和肿瘤和肿瘤c c有毒性作用有毒性作用;尚可尚可刺刺RIRI和生长和生长H H等多种胃肠等多种胃肠H H释放释放,促进促进肠黏膜肠黏膜c c增殖分化增殖分化，从而维护了肠道黏从而维护了肠道黏膜屏障功能膜屏障功能 2021/2/650精氨酸(Arginine)参与一氧化氮生成2021/2-3-3脂肪酸脂肪酸 (-3 fatty acids)(-3 fatty acids)p -3-3脂肪酸脂肪酸作用作用n下调外周血单核下调外周血单核c c释放促炎因子释放促炎因子,下调下调导致恶液质有关介质导致恶液质有关介质n影响核信号和影响核信号和c c因子基因表达因子基因表达、减少炎减少炎性介质的产生性介质的产生，调节机体调节机体c c免疫功能免疫功能、抑制炎症反应抑制炎症反应 2021/2/651-3脂肪酸(-3 fatty acids)-3脂-3-3脂肪酸脂肪酸 (-3 fatty acids)(-3 fatty acids)o产生一组叫产生一组叫缓解因子和缓解因子和N N保护素保护素的的PGPG衍衍生物生物;在抑制炎症反应方面起重要作用在抑制炎症反应方面起重要作用o-3-3脂肪酸成为免疫营养剂中关键成分脂肪酸成为免疫营养剂中关键成分2021/2/652-3脂肪酸(-3 fatty acids)2021 核苷酸核苷酸 (Nucleotide)(Nucleotide)p核苷酸核苷酸作用作用n对淋巴对淋巴c c正常成熟极其重要正常成熟极其重要n可可机体免疫功能机体免疫功能,恢复在高分解状态恢复在高分解状态下下prpr缺乏而引起免疫功能丧失缺乏而引起免疫功能丧失2021/2/653 核苷酸(Nucleotide)核苷酸作用2021/2 核苷酸核苷酸 (Nucleotide)(Nucleotide)n缺乏时缺乏时,可出现明显免疫可出现明显免疫，发生发生x x易位易位n缺乏时快速增殖肠粘膜缺乏时快速增殖肠粘膜c c、淋巴、淋巴c c和巨和巨噬噬c c增殖均相应增殖均相应，机体抗病毒和细菌感机体抗病毒和细菌感染能力染能力2021/2/654 核苷酸(Nucleotide)缺乏时,可出现明显免疫 生长激素生长激素 p生长激素生长激素作用作用促进蛋促进蛋prpr合成合成,pr质分解质分解促进脂肪氧化动员促进脂肪氧化动员，起到节氮作用起到节氮作用促进肠粘膜对谷氨酰胺利用促进肠粘膜对谷氨酰胺利用上调上调IL-2IL-2和和IL-2IL-2受体表达受体表达，机体免疫机体免疫应答应答 2021/2/655 生长激素 生长激素作用2021/2/655 益生元益生元p益生元益生元作用作用n使双歧杆菌增殖使双歧杆菌增殖,调节微生态平衡调节微生态平衡n提高机体提高机体C C和体液免疫功能和体液免疫功能，人体免人体免疫力疫力n促进钙促进钙、镁镁、锌锌、铁等矿物质吸收铁等矿物质吸收2021/2/656 益生元益生元作用2021/2/656益生菌益生菌p益生菌益生菌作用作用n拮抗致病菌拮抗致病菌n促进肠上皮修复促进肠上皮修复n降低内毒素水平降低内毒素水平,降低炎症反应降低炎症反应n激活肠免疫系统激活肠免疫系统，肠道免疫功能肠道免疫功能n促进巨噬促进巨噬c c吞噬和消化功能恢复吞噬和消化功能恢复2021/2/657益生菌益生菌作用2021/2/657临床常见的误区临床常见的误区o白蛋白的合理应用白蛋白的合理应用o氨基酸、脂肪乳的合理应用氨基酸、脂肪乳的合理应用o抗生素与制酸剂的合理应用抗生素与制酸剂的合理应用o应用生长激素的争议应用生长激素的争议2021/2/658临床常见的误区白蛋白的合理应用2021/2/658白蛋白的合理应用白蛋白的合理应用o一、白蛋白制剂是否营养制剂一、白蛋白制剂是否营养制剂?o二、白蛋白制剂是否真的提高机体蛋白质二、白蛋白制剂是否真的提高机体蛋白质水平？水平？o三、白蛋白的真实作用？三、白蛋白的真实作用？o四、如何合理使用白蛋白？四、如何合理使用白蛋白？2021/2/659白蛋白的合理应用一、白蛋白制剂是否营养制剂?2021/2/6白蛋白的合理应用白蛋白的合理应用o白蛋白的扩容作用肯定白蛋白的扩容作用肯定o血浆白蛋血浆白蛋白水平反映机体营养状态白水平反映机体营养状态o补充补充白蛋白白蛋白可纠正低蛋白血症可纠正低蛋白血症,可维持胶渗可维持胶渗压，但压，但白蛋白白蛋白不是营养制剂，反而不是营养制剂，反而抑制肝脏抑制肝脏内源性白蛋白的合成内源性白蛋白的合成，不不可能纠正营养不良可能纠正营养不良。2000年世界卫生组织（WHO）宣布将白蛋白从营养不良治疗基本药物目录中剔出。复方复方氨基酸氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理。营养中的应用更为合理。2021/2/660白蛋白的合理应用白蛋白的扩容作用肯定2021/2/660白蛋白白蛋白使用指征使用指征o严重感染、急性低血容量严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血如手术失血、创伤出血),),或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。经用至最大量时。o烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克,一一般烧伤后般烧伤后24 h24 h以内使用晶体液以内使用晶体液,而而24 h24 h后可应用白蛋白。后可应用白蛋白。o肝功能严重受损肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期肝功能不全失代偿期),),重度的低重度的低白蛋白血症白蛋白血症(血清白蛋白血清白蛋白15g/L),15g/L),或由于严重低白蛋白或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。血症、大量腹水影响心血管功能时。2021/2/661白蛋白使用指征严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血氨基酸、脂肪乳的合理应用氨基酸、脂肪乳的合理应用o临床常见的单独输注氨基酸、脂肪乳制剂临床常见的单独输注氨基酸、脂肪乳制剂资源的浪费资源的浪费2021/2/662氨基酸、脂肪乳的合理应用临床常见的单独输注氨基酸、脂肪乳制剂抗生素与制酸剂的合理应用抗生素与制酸剂的合理应用o不滥用抗生素不滥用抗生素保护肠道原籍菌预防菌群失调保护肠道原籍菌预防菌群失调o不轻易使用制酸剂不轻易使用制酸剂保护生理性胃酸生物屏障保护生理性胃酸生物屏障2021/2/663抗生素与制酸剂的合理应用不滥用抗生素2021/2/663应用生长激素的争议应用生长激素的争议o癌症病人癌症病人应用应用的潜在危险的潜在危险（促进肿瘤生长）（促进肿瘤生长）例如促红细胞生成素的反例例如促红细胞生成素的反例o不良反应不良反应:高糖血症和钠潴留高糖血症和钠潴留2021/2/664应用生长激素的争议癌症病人应用的潜在危险（促进肿瘤生长）例如肠内营养的并发症肠内营养的并发症o胃肠道并发症胃肠道并发症:恶心、呕吐恶心、呕吐（10-20%10-20%）、）、腹泻腹泻（10-20%10-20%）、）、腹胀、便秘腹胀、便秘o代谢并发症代谢并发症：水、电解质紊乱水、电解质紊乱;糖代谢障糖代谢障碍碍；肝功能异常肝功能异常o感染并发症感染并发症：吸入性肺炎吸入性肺炎、胃肠道营养液胃肠道营养液及输注系统污染问题及输注系统污染问题o机械方面并发症机械方面并发症：2021/2/665肠内营养的并发症胃肠道并发症:恶心、呕吐（10-20%）、腹结语结语 (Conclusion)(Conclusion)目前对肿瘤营养支持认识不够目前对肿瘤营养支持认识不够,许多许多肿瘤病人营养治疗通常较晚肿瘤病人营养治疗通常较晚，大多在所大多在所有抗肿瘤治疗结束或不能继续时有抗肿瘤治疗结束或不能继续时，甚至甚至已到恶液质或是终末期才考虑使用营养已到恶液质或是终末期才考虑使用营养支持支持，其效果较差其效果较差 因此因此，肿瘤营养支持应早期应用才能肿瘤营养支持应早期应用才能发挥其最大效果发挥其最大效果 2021/2/666结语(Conclusion)目前对肿瘤营养谢谢!2012015 5.4 4.24.242021/2/667谢谢!2015.4.242021/2/667