急诊：脑栓塞护理查房课件

护理查房脑栓塞病人的护理兰州大学 级护理学 护理查房脑栓塞病人的护理兰州大学 1护理查房护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价疾病相关知识护理查房护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价疾病相关知识2脑梗死概念：又称缺血性脑卒中，指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。最常见的类型是脑血栓形成和脑栓塞病因：脑动脉粥样硬化，脑动脉炎等其它疾病产生的栓子所致：心源性：房颤、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎等非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落性栓塞等 因病人更靠近脑栓塞的诊断，以下我将重点讲脑栓塞脑梗死概念：又称缺血性脑卒中，指各种原因引起脑部血液循环障碍3脑栓塞临床表现任何年龄均可发病，风湿性心脏瓣膜病所致以青壮年为主，冠心病及大动脉粥样硬化所致以老年为主安静与活动时均可发病，但以活动中突然发病常见，发病前多无明显诱因和前驱症状以偏瘫、失语等局灶定位症状为主要表现，有无意识障碍及其程度取决于栓塞血管的大小和梗死的部位与面积多有导致栓塞的原发病和同时并发的脑外栓塞的表现如房颤的三大表现、肺栓塞的的气急、发绀等脑栓塞临床表现4脑栓塞实验室检查及其他检查头颅 首选检查，用以确定部位和范围诊断要点原发疾病临床表现并发症脑出血脑栓塞实验室检查及其他检查5脑栓塞治疗要点脑梗死治疗：针对不同栓子心源性：卧床休息感染性：足量有效抗生素，禁止溶栓或抗凝脂肪栓塞：肝素，低右，及脂溶剂空气栓塞：头低左侧卧位，高压氧治疗原发病治疗抗凝和抗血小板聚集治疗当发生出血性脑梗死时，应立即停用溶栓、抗凝和抗血小板聚集的药物，防止出血，并适当应用止血药，脱水降颅压调节血压脑栓塞治疗要点6护理查房病史马明才，男，岁，汉，年月日：被家人送入我院急诊部就诊。既往史：心脏病 过敏史：牛黄解毒丸主诉：头痛、头晕一天现病史：入院前一天无明显诱因出现头痛头晕，伴恶心，呕吐，呕吐物为白色，未见咖啡样呕吐物，并眼花，气短，无喘鸣。既往有心脏病史，故诊断为脑梗死。护理查房病史7护理查房相关辅助检查体格检查：次分：次分：评分 神志不清，呈嗜睡状，精神差，双侧瞳孔等大等圆均，对光反应存在，肝脾肋未触及，双下肢无水肿实验室检查，影像检查 头颅：皮层下动脉硬化样钙点，右侧基底节区腔隙性脑梗死 心电图示窦律，电轴不偏，异常波，不定型室内传导阻滞，左心室肥厚 护理查房相关辅助检查8护理查房l初步诊断 l脑梗死 l医嘱治疗l辅助检查 血常规、血生化、心电图、l留观，吸氧，特护，心电监护，氧饱和度监测l输液治疗护理查房初步诊断 9护理查房查房记录每监测生命体征及氧饱，记录小时出入量后未发现明显异常入院小时自诉感头晕头痛，气短，告知医生，给与半卧位，遵医嘱给与血塞通入院小时后自诉心慌，头痛较前缓解，告知医生，遵医嘱给与天麻索之后密切观察病情变化，未发现明显异常护理查房查房记录10护理诊断意识障碍 与脑出血致颅内压增高有关有受伤的危险 与意识障碍有关有营养失调的危险 与恶心、呕吐，食欲差有关有感染的危险 与患者抵抗力差，长期卧床，不能进食有关知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和预防复发的相关知识护理诊断意识障碍 与脑出血致颅内压增高有关11护理目标未发生误吸，压疮，尿路和呼吸道感染等并发症生活需要得到满足，营养状态良好意识恢复了解疾病相关知识护理目标未发生误吸，压疮，尿路和呼吸道感染等并发症12护理措施急救处理：保持呼吸道通畅 采取平卧位，头偏向一侧，避免呕吐物误吸入气管，及时清除呼吸道分泌物给予持续氧气吸入（鼻氧管）和心电监护，密切观察病人的病情变化（意识，瞳孔，生命体征，尤其血压，防止出血性脑梗死），准确记录出入量立即建立静脉通道，遵医嘱给与促进脑功能恢复药（脑甘肌肽注射液），抑制胃酸分泌剂（泮托拉唑）完善相关检查护理措施急救处理：13护理措施其它措施：心理护理生活护理 保持床单位干净整洁，定时给与翻身，拍背，按摩骨突受压处和下肢；做好大小便的护理；口腔护理；加床档，防坠床饮食护理 半卧位饮清淡，“三高”流质或半流质饮食 吞咽的训练：空、侧方和点头样吞咽护理措施其它措施：14护理措施其它措施：用药护理注射用血塞通 缓解脑梗塞 对老人初次使用前要密切观察用药反应 不良反应：心慌 禁用者：出血性脑梗死天麻素 治疗头痛，头晕 抗炎药（头孢曲松和炎琥宁）头孢类用药前要进行皮试，皮试阴性者初次用药要观察是否发生过敏反应护理措施其它措施：15健康教育疾病的病因临床表现相关辅助检查治疗原则相关护理知识出院后的自我监测（血压，出凝血）健康教育疾病的病因16护理评价未发生误吸，压疮，尿路和呼吸道感染等并发症意识清楚营养状态良好知道有关疾病的相关知识，可以预防并辨别复发护理评价未发生误吸，压疮，尿路和呼吸道感染等并发症17谢谢观赏！谢谢观赏！18