急诊科经验性抗感染治疗策略ppt课件

急诊科经验性抗感染治疗策略急诊科经验性抗感染治疗策略急诊科经验性抗感染治疗策略1急诊科经验性抗感染治疗策略急诊科经验性抗感染治疗策略1抗生素滥用及原因急诊科经验性抗感染治疗策略2抗生素滥用及原因急诊科经验性抗感染治疗策略2在美国买枪易而购抗生素难在中国买枪难而购抗生素易急诊科经验性抗感染治疗策略3急诊科经验性抗感染治疗策略3抗生素滥用现状饲料添加抗生素各种药店随意购买抗生素医疗处方常开抗生素家庭药箱常备抗生素感冒发烧先服抗生素NIH研究人员报告，农业中抗生素的应用可能是导致超级耐药致病菌出现和传播更重要的原因。PLoS Med，2005，2（8）：e232急诊科经验性抗感染治疗策略4抗生素滥用现状饲料添加抗生素NIH研究人员报告，农业中抗生素急诊科病谱发热(包括各种感染)；创伤；急性心脑血管疾病；中毒、理化因素所致疾病；胃肠道、内分泌等疾病，心脏呼吸骤停及脏器功能衰竭。急诊科经验性抗感染治疗策略5急诊科病谱发热(包括各种感染)；急诊科经验性抗感染治疗策略5发热性疾病感染感染 41%41%肿瘤肿瘤 18%18%风湿免疫风湿免疫 11.9%11.9%其它疾病其它疾病 14.4%14.4%病因未明病因未明 14.7%14.7%急诊科经验性抗感染治疗策略6发热性疾病急诊科经验性抗感染治疗策略6感染性疾病 根据资料统计在感染性疾病中,细菌性疾病与病毒、寄生虫病大约各占50%左右。急诊科经验性抗感染治疗策略7感染性疾病急诊科经验性抗感染治疗策略7 依据急诊疾病谱可以看出应用抗生素仅占1/3左右，而事实上在三甲医院急诊科处方中60%为抗生素，在二级医院急诊科中大于80%。急诊科经验性抗感染治疗策略8 急诊科经验性抗感染治疗策略8抗生素应用现状高使用率！高不合理率！高耐药发生率！高医药费开支！急诊科经验性抗感染治疗策略9抗生素应用现状高使用率！急诊科经验性抗感染治疗策略9抗生素滥用后果抗菌素合理应用：药治病救命。应用不当：毒可致药源性疾病，如毒性反应、变态反应、二重感染、细菌耐药等。急诊科经验性抗感染治疗策略10抗生素滥用后果抗菌素合理应用：药治病救命。急诊科经验性抗感染滥用抗生素方式1.对病原体或感染无效或疗效不强的药物。对病原体或感染无效或疗效不强的药物。2.剂量不足或过大。剂量不足或过大。3.用于无细菌并发症的病毒感染。用于无细菌并发症的病毒感染。4.给药时间或途径不当。给药时间或途径不当。5.感染已控制仍用。感染已控制仍用。6.过分依赖抗菌素而忽视机体或其它措施过分依赖抗菌素而忽视机体或其它措施,如外科引流、清创。如外科引流、清创。7.产生耐药或多重感染未改用他药。产生耐药或多重感染未改用他药。8.无指征预防用药。无指征预防用药。急诊科经验性抗感染治疗策略11滥用抗生素方式对病原体或感染无效或疗效不强的药物。急诊科经验抗生素滥用原因临床医生对抗生素知识了解不够！宣传教育不够！病人要求！医院不重视合理用药！生产厂家及广告的负面影响！经济利益驱动！急诊科经验性抗感染治疗策略12抗生素滥用原因急诊科经验性抗感染治疗策略12不合理应用抗生素危害细菌耐药 增加感染机会急诊科经验性抗感染治疗策略13不合理应用抗生素危害急诊科经验性抗感染治疗策略13抗感染治疗原则抗感染治疗原则经验性治疗：经验性治疗：根据最可能感染病原菌指根据最可能感染病原菌指 导下治疗导下治疗确定性治疗：确定性治疗：在有明确的感染病原菌指在有明确的感染病原菌指 导下治疗导下治疗急诊科经验性抗感染治疗策略14抗感染治疗原则经验性治疗：根据最可能感染病原菌指急诊科经验性抗菌药的PK/PD急诊科经验性抗感染治疗策略15抗菌药的PK/PD急诊科经验性抗感染治疗策略15药代动力学和药效动力学特点药代动力学和药效动力学特点l l药代动力学（药代动力学（PKPK）和药效动力学（）和药效动力学（PDPD）是临床药理学）是临床药理学的重要组成部分，通常以体外药效学参数的重要组成部分，通常以体外药效学参数-最低抑菌浓最低抑菌浓度（度（MICMIC）、最低杀菌浓度为指导）、最低杀菌浓度为指导l l在在PK/PDPK/PD研究中，依据抗菌药物的抗菌作用与血药浓度研究中，依据抗菌药物的抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、时间依赖或作用时间的相关性分为三类：浓度依赖、时间依赖和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌药物和时间依赖且抗菌作用时间较长的抗菌药物急诊科经验性抗感染治疗策略16药代动力学和药效动力学特点药代动力学（PK）和药效动力学（P浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物l l包括氨基糖甙类，氟喹诺酮类，两性霉素包括氨基糖甙类，氟喹诺酮类，两性霉素B B等等l l杀菌作用取决于峰浓度，与作用时间关系不大杀菌作用取决于峰浓度，与作用时间关系不大l l提提高高最最大大药药物物浓浓度度（cMaxcMax）增增强强临临床床疗疗效效，但但不不能能超超过过最最低低毒毒性性剂剂量量，对对治治疗疗窗窗比比较较窄窄的的氨氨基基糖糖甙类药物尤应注意甙类药物尤应注意急诊科经验性抗感染治疗策略17浓度依赖性抗菌药物包括氨基糖甙类，氟喹诺酮类，两性霉素B等急时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物l-内酰胺酶类，林可霉素类内酰胺酶类，林可霉素类l抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓抗菌作用与同细菌接触时间相关，与峰浓度关系小度关系小l主要评价参数：大于最低抑菌浓度时间主要评价参数：大于最低抑菌浓度时间(TMIC)(TMIC)和大于最低抑菌浓度药一时曲线和大于最低抑菌浓度药一时曲线下面积下面积(AUCMIC)(AUCMIC)急诊科经验性抗感染治疗策略18时间依赖性抗菌药物-内酰胺酶类，林可霉素类急诊科经验性抗感时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物l提高抗菌效能提高抗菌效能：1.1.血浆半衰期短的抗菌药可小剂量多次给药血浆半衰期短的抗菌药可小剂量多次给药2.2.制成长效缓释剂型，使抗菌药物较长时间内不断的制成长效缓释剂型，使抗菌药物较长时间内不断的释放入血释放入血3.3.药物联合应用药物联合应用急诊科经验性抗感染治疗策略19时间依赖性抗菌药物提高抗菌效能：急诊科经验性抗感染治疗策略1时间依赖性且抗菌作用时间较长时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物的抗菌药物l l阿奇霉素等大环内酯类阿奇霉素等大环内酯类l l时间依赖性，但时间依赖性，但PAE(PAE(抗菌药物后效应）较长，因此给抗菌药物后效应）较长，因此给药间隔适当延长，也可通过增加给药剂量来提高药间隔适当延长，也可通过增加给药剂量来提高PK/PDPK/PDl l评价指标：评价指标：Auco-24(Auco-24(药时曲线下面积药时曲线下面积)/MIC)/MIC急诊科经验性抗感染治疗策略20时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物阿奇霉素等大环内酯类急时间依赖性且抗菌作用时间较长时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物的抗菌药物l l大环内酯类属于时间依赖性，但各药物在体内情况大环内酯类属于时间依赖性，但各药物在体内情况及药效学特征差异大，酮内酯类药物及药效学特征差异大，酮内酯类药物FelithromycinFelithromycin和和ABT-773ABT-773呈浓度依赖性，克拉霉素和阿齐霉素呈时呈浓度依赖性，克拉霉素和阿齐霉素呈时间依赖性间依赖性急诊科经验性抗感染治疗策略21时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物急诊科经验性抗感染治疗时间依赖性且抗菌作用时间较长时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物的抗菌药物l l大环内酯类药物在组织和细胞内浓度常较同期血药大环内酯类药物在组织和细胞内浓度常较同期血药浓度高，阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并从细胞缓慢浓度高，阿齐霉素可积蓄于巨噬细胞并从细胞缓慢外排，在白细胞浓度较高的感染部位可激发药物释外排，在白细胞浓度较高的感染部位可激发药物释放系统，作用持久放系统，作用持久急诊科经验性抗感染治疗策略22时间依赖性且抗菌作用时间较长的抗菌药物大环内酯类药物在组织和药物的组织通透性药物的组织通透性 化脑：青霉素、罗氏芬、西力欣易穿透血脑屏障化脑：青霉素、罗氏芬、西力欣易穿透血脑屏障 肺肺、泌泌尿尿系系感感染染：选选用用药药物物浓浓度度高高，膜膜通通透透性性强强，组组织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺酮类织水平高的抗生素。如头孢类、喹诺酮类急诊科经验性抗感染治疗策略23药物的组织通透性急诊科经验性抗感染治疗策略23l膈膈上上感感染染革革兰兰阳阳性性菌菌多多见见-青青霉霉素素类类抗抗生生素素，膈膈下下感感染染以以革革兰兰阴阴性性菌菌多多见见-氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉素素或或第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素l下下消消化化道道、妇妇科科、口口腔腔易易有有厌厌氧氧菌菌感感染染可可加加用用甲硝唑甲硝唑l肝胆道感染用头孢三代肝胆道感染用头孢三代急诊科经验性抗感染治疗策略24膈上感染革兰阳性菌多见-青霉素类抗生素，膈下感染以革兰阴性菌细菌、抗生素、有机体的关系细菌、抗生素、有机体的关系 抗感染治疗遵循的思路：抗感染治疗遵循的思路：细菌感染细菌感染抗生素抗生素细菌耐药细菌耐药开发新抗生素开发新抗生素 抗抗感感染染的的治治疗疗中中只只重重视视抗抗菌菌药药物物选选择择，而而忽忽略略机机体体因因素素。病病原原微微生生物物、机机体体和和抗抗菌菌药药物物三三者者之之间间构构成成一一个个复复杂杂的的系系统统，任任何何2 2者者之之间间均均存存在在双双向向作作用用，均均为为矛矛盾盾的的统统一一体体，所所以以抗抗感感染染治治疗疗时时，应应把把三三者者更好的结合起来更好的结合起来 急诊科经验性抗感染治疗策略25细菌、抗生素、有机体的关系抗感染治疗遵循的思路：急诊科经验性细菌、抗生素、有机体的关系细菌、抗生素、有机体的关系 从从机机体体角角度度出出发发，调调动动机机体体的的抗抗病病能能力力甚甚为为重重要要，包包括括治治疗疗中中给给予予支支持持治治疗疗和和免免疫疫调调节节剂剂。在在合合并并严严重重基基础础疾疾病病的的情情况况下下，全全身身免免疫疫功功能能和和呼呼吸吸道道局局部部防防御御和和免免疫疫功功能能均均下下降降，重重视视机机体体方方面面的的因因素素，也也不不应应忽忽略略继继发发性性免免疫疫缺缺陷陷，如如皮皮质质激激素素和和细细胞胞毒毒药药物物急诊科经验性抗感染治疗策略26细菌、抗生素、有机体的关系 从机体角度出发，调细菌、抗生素、有机体的关系细菌、抗生素、有机体的关系机体机体抗生素抗生素病原微生物病原微生物吸收、分布、吸收、分布、代谢、排泄代谢、排泄 防御、免疫防御、免疫急诊科经验性抗感染治疗策略27细菌、抗生素、有机体的关系机体抗生素病原微生物吸收、分布、代几类常见抗生素的特点急诊科经验性抗感染治疗策略28几类常见抗生素的特点急诊科经验性抗感染治疗策略28头孢类抗生素的特点头孢类抗生素的特点第1代：抗G+强，对青霉素G的敏感菌和耐青霉素G产酶金葡菌的抗菌作用优于第2、3代，对G-差，铜绿假单孢和厌氧菌无效代表：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定急诊科经验性抗感染治疗策略29头孢类抗生素的特点第1代：抗G+强，对青霉素G的敏感菌和耐青第2代：对对G+G+、产酶的金葡菌好，加强、产酶的金葡菌好，加强G-G-菌作用，菌作用，厌氧菌有作用、对绿脓无效厌氧菌有作用、对绿脓无效头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯、头孢呋辛等等第3代：对G+弱，对G-作用强，对铜绿假单孢、厌氧菌有作用，组织渗透好，分布广急诊科经验性抗感染治疗策略30第2代：急诊科经验性抗感染治疗策略30三代的特性三代的特性头孢噻肟：对肠科杆菌强，对铜绿假单胞弱头孢噻肟：对肠科杆菌强，对铜绿假单胞弱头孢他啶：铜绿假单胞、沙霉菌属最强头孢他啶：铜绿假单胞、沙霉菌属最强头孢三嗪：介于上二者之间，但透过血脑屏障头孢三嗪：介于上二者之间，但透过血脑屏障属头孢三代之首，适用于中枢神经系统，胆道属头孢三代之首，适用于中枢神经系统，胆道系统感染，肾功能不全使用也安全系统感染，肾功能不全使用也安全头孢哌酮：头孢哌酮：70%70%经胆道排泄，用于胆道感染、经胆道排泄，用于胆道感染、肾功能不全肾功能不全头孢曲松：双通道肝肾排泄，肾功能不全适用头孢曲松：双通道肝肾排泄，肾功能不全适用急诊科经验性抗感染治疗策略31三代的特性头孢噻肟：对肠科杆菌强，对铜绿假单胞弱急诊科经验性四代：在第四代：在第3 3代母核代母核C-3C-3位引入位引入C-3C-3季胺取代基季胺取代基形成形成特点：针对染色体介导的特点：针对染色体介导的-内酰胺酶特别是内酰胺酶特别是AmpCAmpC基因介导的酶，提高药物耐药水平基因介导的酶，提高药物耐药水平头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑兰头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑兰与与3 3代比，对代比，对G G+和和G G-作用平衡，对金葡、铜绿作用平衡，对金葡、铜绿假单胞有好抗菌作用，特别是假单胞有好抗菌作用，特别是AmpCAmpC酶细菌酶细菌急诊科经验性抗感染治疗策略32四代：在第3代母核C-3位引入C-3季胺取代基形成急诊科经头霉素类和氧头孢烯类头霉素类和氧头孢烯类具有与第具有与第2 2、3 3代头孢菌素类似的分子结构和抗代头孢菌素类似的分子结构和抗菌谱，对大肠杆菌、流感嗜血、肺炎克雷伯、菌谱，对大肠杆菌、流感嗜血、肺炎克雷伯、产气杆菌、葡萄球菌、链球菌均好。产气杆菌、葡萄球菌、链球菌均好。最显著特点：对包括脆弱类杆菌在内厌氧菌有最显著特点：对包括脆弱类杆菌在内厌氧菌有很强作用很强作用代表：代表：头孢西丁、头孢美唑头孢西丁、头孢美唑 第三代头孢米诺第三代头孢米诺氧头孢烯类有拉氧头孢、氟氧头孢氧头孢烯类有拉氧头孢、氟氧头孢急诊科经验性抗感染治疗策略33头霉素类和氧头孢烯类具有与第2、3代头孢菌素类似的分子结构和喹诺酮类药物的新分类及作用喹诺酮类药物的新分类及作用第第1 1代代第第2 2代代第第3 3代代第第4 4代代代表药代表药萘定酸萘定酸环丙沙星环丙沙星加替沙星加替沙星曲伐沙星曲伐沙星莫西沙星莫西沙星西诺沙星西诺沙星氧氟沙星氧氟沙星格帕沙星格帕沙星左氧氟沙星左氧氟沙星克米沙星克米沙星抗菌活性抗菌活性G G-G G-G G-G G+厌氧厌氧G G-G G+应用范围应用范围尿路、肠尿路、肠道感染道感染各系统各系统感染感染各系统各系统感染感染厌氧菌更厌氧菌更强、各系强、各系统感染统感染急诊科经验性抗感染治疗策略34喹诺酮类药物的新分类及作用第1代第2代第3代第4代萘定酸环丙PK/PD：口服吸收快，生物利用度高，抗菌谱广，组织穿透力强，半衰期长耐药性：2000年对环丙沙星 17.8%、左氧氟沙星13.3%、司帕沙星12.8%、加替沙星12.2%、莫西沙星8.9%急诊科经验性抗感染治疗策略35PK/PD：急诊科经验性抗感染治疗策略35不良反应不良反应胃肠道反应、中枢神经系统毒性、光毒性、QT间期延长、室内传导阻滞、尖端扭转型室速、肝毒性、儿童关节软骨损害急诊科经验性抗感染治疗策略36不良反应胃肠道反应、中枢神经系统毒性、光毒性、QT间期延长、碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南 美罗培南 厄他培南共性：广谱抗菌广谱抗菌 G G-G G+厌氧菌厌氧菌迅速杀菌迅速杀菌减少内毒素释放减少内毒素释放对对ESBLESBL、AmpCAmpC的水解作用高度稳定的水解作用高度稳定急诊科经验性抗感染治疗策略37碳青霉烯类亚胺培南 美罗培南 厄他培南急诊科经验对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见肠杆菌发生耐药性选择的危险性小接种反应极小临床疗效好安全性和耐受性很好急诊科经验性抗感染治疗策略38对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见急诊科经验性抗感染治疗策略38药代动力学药代动力学/药效动力学和用药剂量药效动力学和用药剂量泰能 0.5 Q6H 美平 1g Q8H耐药和交叉耐药机制膜孔蛋白的丧失：影响所有碳青霉烯类膜孔蛋白的丧失：影响所有碳青霉烯类外排泵：影响美罗培南和厄他培南外排泵：影响美罗培南和厄他培南厄他培南：对铜绿假单孢菌无活性厄他培南：对铜绿假单孢菌无活性急诊科经验性抗感染治疗策略39药代动力学/药效动力学和用药剂量泰能 0.5 Q6H 批准适应症批准适应症亚胺培南：腹腔感染、下呼吸道感染、泌尿系感染、生殖系感染、脓毒症、骨关节感染、皮肤软组织感染心内膜炎美罗培南：腹腔内感染、细菌性脑膜炎厄他培南：腹腔内感染、社区获得性肺炎、泌尿道感染、皮肤软组织、生殖道感染急诊科经验性抗感染治疗策略40批准适应症亚胺培南：急诊科经验性抗感染治疗策略40合理应用抗生素急诊科经验性抗感染治疗策略41合理应用抗生素急诊科经验性抗感染治疗策略41合理用药四条标准 WHO 2001WHO 2001用药方案能产生最佳临床疗效！尽可能减少或避免不良反应！费用合理！把耐药性形成的可能降到最低！急诊科经验性抗感染治疗策略42合理用药四条标准 WHO 2001用药方案能产生最佳临床经验性抗感染治疗应遵循经验性抗感染治疗应遵循3R3R原则原则Right patientRight patientRight timeRight timeRight antibioticRight antibiotic急诊科经验性抗感染治疗策略43经验性抗感染治疗应遵循3R原则急诊科经验性抗感染治疗策略43Right Patient疾病严重程度和影响预后的宿主因素(基础疾病、依从性、年龄、影响药物选择的合并症、肝肾功能、免疫性疾病、孕妇)急诊科经验性抗感染治疗策略44Right Patient急诊科经验性抗感染治疗策略44Right Time何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗）何时或何种情况下调整治疗用药或方案何时结束抗菌治疗（疗程）急诊科经验性抗感染治疗策略45Right Time何时开始抗菌治疗（初始经验性治疗）急诊科Right Antibiotic参考依据参考依据：可能的病原体（流行、临床、实验室）本地区的耐药情况药理（抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药影响）先前抗生素应用急诊科经验性抗感染治疗策略46Right Antibiotic参考依据：急诊科经验性抗感染常见的耐药菌急诊科经验性抗感染治疗策略47常见的耐药菌急诊科经验性抗感染治疗策略47常见的耐药菌常见的耐药菌耐药青霉素肺炎链球菌（耐药青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSP）耐甲氧西林的金葡菌（耐甲氧西林的金葡菌（MRSAMRSA）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）G G-菌菌产产-内酰胺酶（内酰胺酶（AMPCAMPC酶）酶）G G-菌菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌急诊科经验性抗感染治疗策略48常见的耐药菌耐药青霉素肺炎链球菌（PRSP）急诊科经验性抗感耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌韩国79%日本 65%北京上海22.7%ATS建议：对青霉素的对青霉素的MIC2mg/L:MIC4mg/LMIC4mg/L：新喹诺酮类、万古霉素、克林：新喹诺酮类、万古霉素、克林霉素霉素急诊科经验性抗感染治疗策略49耐青霉素肺炎链球菌韩国79%日本 65%MRSA检出40年 美国97年 24.8%我国90年代金葡菌感染MRSA占50%对所有-内酰胺类抗生素（包括酶抑制剂）、喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类和克林霉素耐药糖肽类抗生素（万古、去甲万古、替考拉宁）对MRSA敏感急诊科经验性抗感染治疗策略50MRSA检出40年 美国97年 24.VRSA2002年美国发现VRSA，已报道2例，多例VISA可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗：利福平、阿米卡星/阿贝卡星新型抗生素：喹奴普丁/达福普丁、利奈唑胺等急诊科经验性抗感染治疗策略51VRSA2002年美国发现VRSA，已报道2例，多例VISAVRE与万古不合理应用有关，美国与万古不合理应用有关，美国19931993年年 7.9%7.9%中中国上海国上海 3%3%临床具有临床具有VanABCDE 5VanABCDE 5种表型种表型VanAVanA可用氨苄西林可用氨苄西林+氨基糖苷类或头孢曲松氨基糖苷类或头孢曲松+氨基糖苷类或环丙沙星氨基糖苷类或环丙沙星VanBVanB可用替考拉宁与氨基糖苷类、环丙沙星合可用替考拉宁与氨基糖苷类、环丙沙星合用用新型抗生素：利奈唑胺、达托霉素、达福普丁新型抗生素：利奈唑胺、达托霉素、达福普丁/喹奴普丁喹奴普丁急诊科经验性抗感染治疗策略52VRE与万古不合理应用有关，美国1993年 7.9%ESBL G-ESBL为质粒介导的-内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌，阴沟杆菌均可产生水解青霉素类，1、2、3代头孢菌素及单环类-内酰胺抗生素对碳青霉烯类、头霉素类无影响，酶抑制剂如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦有抑制作用急诊科经验性抗感染治疗策略53ESBL G-ESBL为质粒介导的-内酰胺酶急诊科经验对产对产ESBL G-菌治疗菌治疗首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南）头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等）-内酰胺抗生素/酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等第4代头孢：头孢吡肟-马斯平急诊科经验性抗感染治疗策略54对产ESBL G-菌治疗首选碳青酶烯类（亚胺培南、美罗培AmpC酶酶G-阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌单胞菌、不动杆菌欧洲欧洲 1997-2000 1997-2000年：产年：产AmpCAmpC酶细菌占酶细菌占12%12%国内国内1999-20011999-2001年年 阴沟杆菌产阴沟杆菌产AmpCAmpC占占16%16%对青霉素类、对青霉素类、1 1、2 2、3 3代头孢菌素、头霉素及代头孢菌素、头霉素及酶抑制剂均耐药酶抑制剂均耐药对碳青霉烯类及对碳青霉烯类及4 4代头孢菌素敏感代头孢菌素敏感喹诺酮类、氨基糖苷类部分有效喹诺酮类、氨基糖苷类部分有效急诊科经验性抗感染治疗策略55AmpC酶G-阴沟杆菌、肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌居HAP、ICU肺感染首位通过产生ESBL、AmpC主动泵出形成生物被膜对多种抗生素耐药美国感染疾病学会建议：首选抗铜绿假单孢菌+氨基糖苷类+喹诺酮/大环内酯类急诊科经验性抗感染治疗策略56铜绿假单孢菌居HAP、ICU肺感染首位急诊科经验性抗感染治疗不动杆菌类不动杆菌类鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌主要条件致病菌：对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类的耐药率达诺酮类的耐药率达89.8%89.8%选用选用碳青霉烯类和头孢哌酮碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦急诊科经验性抗感染治疗策略57不动杆菌类鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌急诊科经嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌广泛存在于水、土壤和动物体内是广泛存在于水、土壤和动物体内是HAPHAP重要致重要致病菌病菌耐药：耐药：泰能、头孢曲松泰能、头孢曲松100%100%阿米卡星阿米卡星 87.5%87.5%头孢他定、舒普深头孢他定、舒普深 50%50%环丙沙星、复方新诺明环丙沙星、复方新诺明 37.5%37.5%替卡西林替卡西林/棒酸棒酸 25%25%首选首选 替卡西林替卡西林/棒酸棒酸+复方新诺明复方新诺明 有效率有效率 80%80%急诊科经验性抗感染治疗策略58嗜麦芽窄食单胞菌广泛存在于水、土壤和动物体内是HAP重要致病临床上几种常见的抗生素选择策略急诊科经验性抗感染治疗策略59临床上几种常见的抗生急诊科经验性抗感染治疗策略59CAP抗生素治疗指南急诊科经验性抗感染治疗策略60CAP抗生素治疗指南急诊科经验性抗感染治疗策略60欧美欧美CAPCAP治疗指南差异治疗指南差异美国感染病协会（IDSA）指南强调针对病原体治疗，ATS和加拿大胸科和感染协会CDS/CIDS强调不同危险因素的CAP与不同致病菌之间的差异在应用抗生素主要差异：北美喜欢广覆盖，即肺炎链球菌和非典型病原体。因此用大环内酯类药物急诊科经验性抗感染治疗策略61欧美CAP治疗指南差异美国感染病协会（IDSA）指南强调针对欧洲只关注肺炎链球菌而不注意非典型病原体，因此抗生素首选-内酰胺类对有基础病CAP北美用-内酰胺类+大环内酯类，或单用喹诺酮类，而欧洲仅在上述药物加量。急诊科经验性抗感染治疗策略62欧洲只关注肺炎链球菌而不注意非典型病原体，因此抗生素首选-HAP分早发和晚发2类早发 入院4天发生肺炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金葡、大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯、军团菌晚发 入院5天发生肺炎：除上述菌外，尚有耐药菌：如铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA等，初始治疗药物选择时考虑HAP的时间至关重要急诊科经验性抗感染治疗策略63HAP分早发和晚发2类急诊科经验性抗感染治疗策略63VAP是HAP的一个亚型，使用呼吸机者高达20倍，病原菌与HAP相同医疗机构相关性肺炎（HCAP）是发生于过去3个月内入住急诊时间2天患者，护理院者过去1个月静脉用过抗生素和化疗药物或接受透析治疗者，发生肺炎病原菌耐药的机会大增急诊科经验性抗感染治疗策略64VAP是HAP的一个亚型，使用呼吸机者高达20倍，病原菌与HHAP初始抗感染经验治疗方案选择的正确与否对病人的预后影响很大，方案正确，病死率20%，不恰当将接近5090%造成抗菌药物选择不当的前3位病原菌：铜绿假单胞（35%）、金葡（20）、不动杆菌（25%）急诊科经验性抗感染治疗策略65HAP初始抗感染经验治疗方案选择的正确与否对病人的预后影响很降阶梯治疗降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略急诊科经验性抗感染治疗策略66降阶梯治疗-严重细菌感染新策略急诊科经验性抗感染治疗策略66降阶梯治疗降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略 第一阶段使用广谱第一阶段使用广谱抗生素，防止病情抗生素，防止病情迅速恶化、器官功迅速恶化、器官功能障碍，挽救患者能障碍，挽救患者生命，避免细菌的生命，避免细菌的耐药性，缩短住院耐药性，缩短住院天数天数急诊科经验性抗感染治疗策略67降阶梯治疗-严重细菌感染新策略急诊科经验性抗感染治疗策略67降阶梯治疗降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略 第二阶段注意降级第二阶段注意降级换用相对窄谱抗生换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌的素，减少耐药菌的发生，并优化治疗发生，并优化治疗成本效益比成本效益比急诊科经验性抗感染治疗策略68降阶梯治疗-严重细菌感染新策略第二阶段注意降级换用相对窄谱抗降阶梯治疗降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略 初初始始抗抗生生素素治治疗疗未未能能完完全全覆覆盖盖致致病病菌菌是是死死亡亡率率上上升升的的重重要要原原因因：包包括括VAPVAP的的漏漏诊诊，未未考考虑虑到到耐耐药药致致病菌，起始使用抗生素不当等。病菌，起始使用抗生素不当等。起起始始治治疗疗方方案案应应特特别别强强调调当当地地医医院院及及所所有有医医院院微微生生物物学学资资料料及及抗抗生生素素敏敏感感性性，尤尤其其是是常常见见ICUICU致致病病菌的抗生素敏感性情况菌的抗生素敏感性情况急诊科经验性抗感染治疗策略69降阶梯治疗-严重细菌感染新策略初始抗生素治疗未能完全覆盖致病降阶梯治疗降阶梯治疗-严重细菌感染新策略严重细菌感染新策略 在降阶梯治疗时究在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或竟应当使用一种或多种抗生素治疗需多种抗生素治疗需由临床医师根据患由临床医师根据患者的具体情况决定者的具体情况决定急诊科经验性抗感染治疗策略70降阶梯治疗-严重细菌感染新策略在降阶梯治疗时究竟应当使用一种医院获得性感染 控制及预防急诊科经验性抗感染治疗策略71医院获得性感染 控制及预防急诊科经验性抗感染治疗策略71医院获得性感染 CDC报告美国约有美国约有5%5%的患者发生医院获得性感染的患者发生医院获得性感染 相当于每年相当于每年200200万人罹患万人罹患医疗费用增加医疗费用增加4545亿美元亿美元延长住院日延长住院日8,676,0008,676,000天天增加患者病死率增加患者病死率 直接导致直接导致1900019000名患者死亡名患者死亡 间接引起间接引起5800058000名患者死亡名患者死亡 在美国人口死亡原因中排列第在美国人口死亡原因中排列第1111位位Haley RW,Culver DH,Morgan WM,et al.The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S.hospitals.Am J Epidemiol 1985;121:182-205.Martone WJ,Jarvis WR,Culver DH,et al.Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections.In:Bennett JV,Brachman PS(eds).Hospital Infections Third Edition.1992,Boston,MA.Little,Brown and Company,pp 577-96.急诊科经验性抗感染治疗策略73医院获得性感染 CDC报告美国约有5%的患者发生医院获得医院感染控制的措施与抗生素无关的措施与抗生素无关的措施手部清洁手部清洁其他隔离措施其他隔离措施特殊人员的培训特殊人员的培训对医务人员的宣教对医务人员的宣教细菌耐药监测系统细菌耐药监测系统抗生素相关的措施抗生素相关的措施控制抗生素应用控制抗生素应用轮换或替换应用抗生轮换或替换应用抗生素素合理应用抗生素合理应用抗生素急诊科经验性抗感染治疗策略76医院感染控制的措施与抗生素无关的措施抗生素相关的措施急诊科经与抗生素无关的措施手部清洁急诊科经验性抗感染治疗策略77与抗生素无关的措施手部清洁急诊科经验性抗感染治疗策略77为何要重视手部清洁？致病菌最常见的传播方式是通过手！医院获得性感染抗生素耐药的传播急诊科经验性抗感染治疗策略78为何要重视手部清洁？致病菌最常见的传播方式是通过手！急诊科经正确的手部清洁措施可以改善患者预后Ignaz Philipp Semmelweis(1818-65)漂白粉消毒手急诊科经验性抗感染治疗策略79正确的手部清洁措施可以改善患者预后Ignaz Philipp医院获得性感染 预防传统的感染控制措施 24%的医务人员接触患者后洗手单纯改善环境不能有效降低感染率医务人员的态度和行为更为重要急诊科经验性抗感染治疗策略80医院获得性感染 预防传统的感染控制措施 急诊科经验性抗感医院感染控制 手部清洁皮肤表面微生物正常寄居于皮肤的微生物（常在菌落）很少致病很少致病除非由于创伤或通过医疗设备（如静脉插管）除非由于创伤或通过医疗设备（如静脉插管）进入体内组织中进入体内组织中污染的微生物（一过性菌落）通过交叉传染导致多数的医院感染通过交叉传染导致多数的医院感染且很容易通过洗手清除且很容易通过洗手清除急诊科经验性抗感染治疗策略81医院感染控制 手部清洁皮肤表面微生物急诊科经验性抗感染治医院感染控制 手部清洁预防医院获得性感染的措施中最简单最简单唯一有效唯一有效进行手部清洁在接触不同患者之间在接触不同患者之间接触可能导致传染的物品（血液、体液）后接触可能导致传染的物品（血液、体液）后去除手套后去除手套后Rotter ML.150 years of hand disinfection Semmelweis heritage.Hyg Med 1997;22:332-9.急诊科经验性抗感染治疗策略82医院感染控制 手部清洁预防医院获得性感染的措施中Rott1.Gould D,J Hosp Infect 1994;28:15-30.2.Larson E,J Hosp Infect 1995;30:88-106.3.Slaughter S,Ann Intern Med 1996;3:360-365.4.Watanakunakorn C,Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:858-860.5.Pittet D,Lancet 2000:356;1307-1312.医院手部清洁的依从性研究年份研究年份依从性依从性医院区域医院区域1994(1)1994(1)29%29%普通病房和普通病房和ICUICU1995(2)1995(2)41%41%普通病房普通病房1996(3)1996(3)41%41%ICUICU1998(4)1998(4)30%30%普通病房普通病房2000(5)2000(5)48%48%普通病房普通病房急诊科经验性抗感染治疗策略831.Gould D,J Hosp Infect 1994医务人员洗手比例自己报告急诊科经验性抗感染治疗策略84医务人员洗手比例自己报告急诊科经验性抗感染治疗策略84医务人员洗手比例同事报告急诊科经验性抗感染治疗策略85医务人员洗手比例同事报告急诊科经验性抗感染治疗策略85医务人员洗手比例实际观察急诊科经验性抗感染治疗策略86医务人员洗手比例实际观察急诊科经验性抗感染治疗策略86影响洗手依从性的原因 皮肤刺激皮肤刺激 缺乏相关设施缺乏相关设施 影响医务人员与患者的影响医务人员与患者的关系关系 优先满足患者需求优先满足患者需求 佩带手套佩带手套 遗忘遗忘 时间紧迫时间紧迫 工作负担较重工作负担较重 人员短缺人员短缺 缺乏科学资料显示支持缺乏科学资料显示支持 洗手池位置不佳洗手池位置不佳 洗手池数量不足洗手池数量不足 认为经患者获得感染的认为经患者获得感染的危险性较低危险性较低 相信使用手套后无需进相信使用手套后无需进行手部清洁行手部清洁 忽视操作指南或对此持忽视操作指南或对此持不同意见不同意见急诊科经验性抗感染治疗策略87影响洗手依从性的原因皮肤刺激人员短缺急诊科经验性抗感染治疗策消毒剂对手部细菌的清除作用Adapted from:Hosp Epidemiol Infect Control,2nd Edition,1999.99.9 3.099.0 2.090.0 1.00.0 0.0%log0180分钟分钟60基础水平基础水平含有乙醇的刷手液含有乙醇的刷手液（70%异丙醇）异丙醇）抗菌肥皂抗菌肥皂（4%洗必太）洗必太）普通肥皂普通肥皂消毒后时间消毒后时间杀灭细菌比例杀灭细菌比例急诊科经验性抗感染治疗策略89消毒剂对手部细菌的清除作用Adapted from:Hos好好较好较好最好最好普通肥皂普通肥皂抗菌肥皂抗菌肥皂乙醇洗手液乙醇洗手液手部清洁制剂杀灭细菌的作用急诊科经验性抗感染治疗策略90好较好最好普通肥皂抗菌肥皂乙醇洗手液手部清洁制剂杀灭细菌的作手部清洁剂的改进含有酒精的手部消毒剂的优点含有酒精的手部消毒剂的优点使用肥皂和水洗手使用肥皂和水洗手酒精擦手酒精擦手所需时间所需时间3030 120120秒秒10 3010 30秒秒杀菌效果杀菌效果好好极好极好接受程度接受程度差差好或极好好或极好急诊科经验性抗感染治疗策略91手部清洁剂的改进含有酒精的手部消毒剂的优点急诊科经验性抗感染适当抗生素治疗的定义适当抗生素治疗的定义 2005年ATS/IDSA对HAP治疗指南适当抗生素治疗作出新的定义：1.选择病原菌敏感的抗生素选择病原菌敏感的抗生素2.最佳剂量最佳剂量3.给药途径正确、确保药物渗透感染部位给药途径正确、确保药物渗透感染部位4.必要时联合用药必要时联合用药急诊科经验性抗感染治疗策略97适当抗生素治疗的定义 2005年ATPREVENTIONIS PRIMARY!Protect patientsprotect healthcare personnelpromote quality healthcare!急诊科经验性抗感染治疗策略98PREVENTIONProtect patientspro让我们共同努力 促进抗生素合理使用急诊科经验性抗感染治疗策略99让我们共同努力急诊科经验性抗感染治疗策略99 谢谢 谢谢 !急诊科经验性抗感染治疗策略100 谢 谢!急诊科经验性抗感染治疗策略100