急诊抗心律失常药物合理选择课件

大家好大家好大家好1心律失常处理的原则要考要考虑的的问题：是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是否伴有器是否伴有器质性心性心脏病？病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在是否存在诱发因素？因素？处理的原理的原则：基基础疾病，基疾病，基础状状态和和诱发因素的因素的处理理 循征医学的循征医学的证据据 相相应指南的建指南的建议 与具体患者的情况相与具体患者的情况相结合合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身理心律失常不能只着眼于心律失常本身心律失常处理的原则要考虑的问题：2急急诊处理原理原则原原发疾病和疾病和诱因的治因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流重的血流动力学障碍，力学障碍，终止心律失常成了首要和立止心律失常成了首要和立即的任即的任务。有些心律失常没有可。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心找的病因，如室上性心动过速，唯一的治速，唯一的治疗目目标就是使其就是使其终止。止。改善血流改善血流动力学状力学状态：有些心律失常不容易立刻：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流止，但快速的心室率会使血流动力学状力学状态恶化，化，减慢心室率可使病人情况好减慢心室率可使病人情况好转，如快速房，如快速房颤、房扑。、房扑。处理与心律失常有关的理与心律失常有关的问题急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗3指南目前欧美有关抗心律失常目前欧美有关抗心律失常药物在急物在急诊应用的指南：用的指南：2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的室性心律失常的诊疗和心源性猝死的和心源性猝死的预防指南防指南2005AHA心肺复心肺复苏指南指南2006ACC/AHA/ESC心房心房颤动治治疗指南指南ACCP围术期心房期心房颤动治治疗指南指南胺碘胺碘酮应用指南用指南2004ACC/AHA心肌梗死治心肌梗死治疗指南，指南，2005年年ESC急性心衰指南等相急性心衰指南等相应章章节指南目前欧美有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：4指南我国有关抗心律失常我国有关抗心律失常药物急物急诊应用的指南：用的指南：2001年抗心律失常年抗心律失常药物治物治疗建建议2004年胺碘年胺碘酮应用指南用指南2004年室上性心年室上性心动过速治速治疗指南指南2006年心房年心房颤动：目前的治：目前的治疗和建和建议指南我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：5AHAAHA心肺复心肺复苏指南指南关于关于药物的使用：物的使用：优先原先原则在心在心脏骤停中，基停中，基础心肺复心肺复苏和早除和早除颤是第一位重要的，用是第一位重要的，用药是第二位重要的是第二位重要的 在心在心脏骤停的治停的治疗中，没有很中，没有很强的的证据支持据支持药物的使用物的使用 在在CPR和除和除颤之后，之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治物治疗，建立高，建立高级气道气道AHA心肺复苏指南关于药物的使用：优先原则6胺碘胺碘酮的的应用用关于利多卡因关于利多卡因阻滞阻滞剂其他抗心律失常其他抗心律失常药关于关于联合用合用药胺碘酮的应用7 多通道作用多通道作用 钾通道阻滞通道阻滞(III(III类药物物)：钠通道阻滞通道阻滞(轻度度)钙通道阻滞通道阻滞(轻度度)非非竞争性抑制争性抑制a a、肾上腺素能受体上腺素能受体胺碘胺碘酮的作用特点的作用特点 多通道作用胺碘酮的作用特点8胺碘胺碘酮在急在急诊的适的适应症症在室在室颤/无脉搏室速中改善无脉搏室速中改善电治治疗的效果的效果血流血流动力学力学稳定的持定的持续室速室速快速房快速房颤伴心衰伴心衰时控制心室率控制心室率其他措施无效或有禁忌其他措施无效或有禁忌时控制快速房控制快速房颤的心室率的心室率其他快速性心律失常，用其他其他快速性心律失常，用其他药物无效或有禁忌物无效或有禁忌时（心房扑（心房扑动）胺碘酮在急诊的适应症在室颤/无脉搏室速中改善电治疗的效果9ARREST试验结果果:胺碘胺碘酮与安慰与安慰剂对入院存活率的入院存活率的疗效效所有患者所有患者 室室颤 心心脏停搏或停搏或 PEA转成室成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂ARREST试验结果:胺碘酮与安慰剂对入院存活率的疗效所有10ARREST:从从发现到接受研究到接受研究药物的物的时间对患者存活率的影响患者存活率的影响患者的入院存活率%ARREST:从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响11ALIVE试验结果果试验药物物对入院存活率的影响入院存活率的影响入院存活率入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=12ALIVE试验结果果试验药物物对入院存活率的影响入院存活率的影响入院存活率入院存活率早用早用药组：派遣至用：派遣至用药24分分钟晚用晚用药组：派遣至用：派遣至用药24分分钟193分分194分分327分分315分分时间作用：作用：p0.001 药物作用：物作用：p=0.005 时间与与药物相互作用：物相互作用：p=0.26ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率早用13胺碘胺碘酮抗心律失常治抗心律失常治疗应用指南用指南胺碘胺碘酮已被已被证明可以改善院外心肺复明可以改善院外心肺复苏患者的入院存活率，并患者的入院存活率，并证实此种作用好于利多卡因，因此胺此种作用好于利多卡因，因此胺碘碘酮用于持用于持续室速和室室速和室颤可以改善可以改善电转复的效果。复的效果。在室速或室在室速或室颤造成心造成心脏骤停停时，经常常规心肺复心肺复苏、应用用肾上腺素和上腺素和电复律无效的患者，在持复律无效的患者，在持续进行行心肺复心肺复苏的情况下的情况下应首首选静脉胺碘静脉胺碘酮，剂量是量是300 mg稀稀释后后10分分钟静注完静注完毕，然后再次，然后再次电复律复律。胺碘酮抗心律失常治疗应用指南胺碘酮已被证明可以改善院外心肺复14血流血流动力学力学稳定的快速室性心律失常的急性期定的快速室性心律失常的急性期应用用负荷荷剂量量+静脉滴注静脉滴注维持持 静脉静脉负荷：荷：150 mg，用，用5%葡萄糖稀葡萄糖稀释，10 分分钟注入。注入。1015分分钟后可重复后可重复150 mg 静脉静脉维持：持：1 mg/min，维持持6小小时；随后以；随后以0.5 mg/min 维持持18小小时 第一个第一个24小小时内用内用药一般一般为1200mg1200mg 最高不超最高不超过2000 mg（2200mg）复复发或或对首首剂治治疗无反无反应，可以追加，可以追加负荷量荷量静脉胺碘静脉胺碘酮的使用最好不要超的使用最好不要超过34天天 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用1520042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持持续室速室速2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速16持持续性性单形性室性心形性室性心动过速速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的室性心律失常的诊疗和心源性猝死的和心源性猝死的预防指南防指南建建议：IIa类稳定的持续单形性VT 患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B）血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 17胺碘胺碘酮的的应用用如何判定如何判定疗效？效？胺碘胺碘酮应用的主要目的是用的主要目的是预防防发作，因此不作，因此不应以以终止效果判断止效果判断疗效效胺碘胺碘酮的的药代代动力学特点决定其力学特点决定其疗效出效出现可能可能较慢，往往需要到口服慢，往往需要到口服维持量持量时才能看出效果才能看出效果如果没有明如果没有明显的副作用，即使心律失常的副作用，即使心律失常频繁繁发作，也作，也应坚持使用持使用只要只要发作减少，作减少，发作作时间缩短，室速的短，室速的发作作频率减慢，就率减慢，就应视为有效有效胺碘胺碘酮在在恶性心律失常中停性心律失常中停药的原因多是副作用的原因多是副作用胺碘酮的应用如何判定疗效？18无休止的室性心无休止的室性心动过速速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的室性心律失常的诊疗和心源性猝死的和心源性猝死的预防指南防指南建建议：I 类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予阻滞剂并血运重建（证据级别：）IIa 类反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：）IIb 类室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：）反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：）反复发作或无休止的VT，可考虑脊髓调节（Spinal cord modulation）（证据级别：）无休止的室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室19急性冠脉急性冠脉综合征相关的心律失常合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的室性心律失常的诊疗和心源性猝死的和心源性猝死的预防指南防指南不不稳定的持定的持续性室性心性室性心动过速速：单形性的、EF 值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因 单形性的、EF 值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 静推，推注时间大于10 分钟；或利多卡因0.50.75mg/kg 静推）多形性的，同时基线QT 正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性VT 同时EF 值低，推荐给予胺碘酮150mg，推注时间大于10 分钟，或利多卡因0.50.75mg/kg 静推 多形性VT，如果基线QT 间期延长，应强调纠正电解质紊乱，其它处理措施包括：镁剂、超速起搏、异丙肾上腺素、苯妥英钠或利多卡因。急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ES20心房心房颤动药物控制心室率：物控制心室率：急性静脉用急性静脉用药2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南类：1、持、持续和永久性房和永久性房颤在休息状在休息状态下下应用用药物控制室率：物控制室率：受体阻滞受体阻滞剂、非二、非二氢吡吡啶类钙拮抗拮抗剂（地（地尔硫卓、硫卓、维拉帕米）（拉帕米）（B）2、对于于不不伴伴有有WPW的的快快室室率率患患者者，推推荐荐静静脉脉应用用 受受体体阻阻滞滞剂（如如普普萘洛洛尔）、非非二二氢吡吡啶类钙拮抗拮抗剂，但，但对于低血于低血压或者存在心衰的病人或者存在心衰的病人应慎用（慎用（B）3、无、无经旁路前旁路前传的房的房颤者合并心衰者合并心衰时需要控制室率推荐静脉需要控制室率推荐静脉应用洋地黄和胺碘用洋地黄和胺碘酮（B）4、对于活于活动时因房因房颤产生症状的患者，生症状的患者，应调整整药物使其活物使其活动时的室率在生理范的室率在生理范围（B）5 5、口服地高辛、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息状患者静息状态下的心室率是有效的（下的心室率是有效的（C）心房颤动药物控制心室率：急性静脉用药2006ESC/AC21心房心房颤动药物物转复复 2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南药物物给药途径途径适适应症症证据水平据水平证实有效的有效的药物物 多非利特多非利特口服口服A 氟卡胺氟卡胺口服口服A 依布利特依布利特静脉静脉A 普普罗帕帕酮口服、静脉口服、静脉A 胺碘胺碘酮口服、静脉口服、静脉aA疗效效较差的差的药物物 普普鲁卡因胺卡因胺静脉静脉bC 双异丙吡胺双异丙吡胺静脉静脉bB 奎尼丁奎尼丁口服口服bB不不应使用的使用的药物物 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉A 索他洛索他洛尔口服、静脉口服、静脉A发作作7天内的房天内的房颤药物物转复复心房颤动药物转复 2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指22胺碘胺碘酮的的应用用用用药注意：注意：不同病人用量、反不同病人用量、反应均不同，要因人而异均不同，要因人而异要在要在严密的密的临床和心床和心电图监护下下应用用剂量要准确，最好用量要准确，最好用输液液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用用药期期间，应该进行心行心电图监测每日常每日常规做心做心电图，测量各量各项参数参数定期定期测定定电解解质每日每日记录胺碘胺碘酮的静脉用量，口服用量，合的静脉用量，口服用量，合计用量和累用量和累计总量（每日合量（每日合计用量之和）用量之和）胺碘酮的应用用药注意：23胺碘胺碘酮静脉与口服静脉与口服转换没有没有严格的格的药理学理学试验指指导静脉与口服的接替方法静脉与口服的接替方法 静脉静脉应用的用的时间越越长，剂量越大，口服的开始量越大，口服的开始剂量越小量越小 静脉用静脉用药一般一般3-43-4天天可以考可以考虑从静脉使用的当天就开始口服从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具如果患者不具备口服的条件，可以延口服的条件，可以延长静脉的使用静脉的使用时间。胺碘酮静脉与口服转换没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替24胺碘胺碘酮的安全性的安全性静脉胺碘静脉胺碘酮最常最常见的副作用的副作用 低血低血压 静脉炎静脉炎 肝功能肝功能损害害胺碘酮的安全性静脉胺碘酮最常见的副作用25胺碘胺碘酮的不良反的不良反应需干需干预的的严重低血重低血压的的发生率低（生率低（0.33%）。）。原因：原因：负荷量荷量较前减少（前减少（300mg减至减至150mg），推注），推注时间较以往延以往延长（10分分钟以上以上缓慢静注或慢静注或30分分钟内内泵入），有效地减少低血入），有效地减少低血压的的发生。生。处理：停用或者减量胺碘理：停用或者减量胺碘酮，将能减少低血，将能减少低血压的的发生，必要生，必要时可使用多巴胺可使用多巴胺对症症处理。理。胺碘酮的不良反应需干预的严重低血压的发生率低（0.33%）。26胺碘胺碘酮的不良反的不良反应需要干需要干预的的严重重窦性心性心动过缓仅有有7例，例，发生率生率为0.58%。本研究有本研究有1例例发生生过敏反敏反应，提示静脉胺碘，提示静脉胺碘酮有可能有可能发生生过敏反敏反应。胺碘酮的不良反应需要干预的严重窦性心动过缓仅有7例，发生率为27胺碘胺碘酮的安全性的安全性关于低血关于低血压虽然胺碘然胺碘酮本身有一定的血管舒本身有一定的血管舒张作用，但作用，但产生低血生低血压主要是助溶主要是助溶剂所致所致与静脉推注速度有关，推注与静脉推注速度有关，推注时间大于大于10分分钟很少很少发生生如果不是十分如果不是十分紧急，尽量减慢急，尽量减慢负荷量的速度，可考荷量的速度，可考虑在在2030分分钟内静点内静点胺碘酮的安全性关于低血压28胺碘胺碘酮的安全性的安全性关于肝关于肝脏副作用：副作用：胺碘胺碘酮为脂溶性，需要溶脂溶性，需要溶酶增加其融解增加其融解 静脉胺碘静脉胺碘酮的肝的肝脏副作用主要系吐温副作用主要系吐温8080所致所致 除肝除肝脏症状外，症状外，GPTGPT明明显升高。升高。可致命可致命 需要立即停需要立即停药，给予保肝作用予保肝作用 慢性口服者肝慢性口服者肝脏损害少害少见。应定期复定期复查肝功肝功胺碘酮的安全性关于肝脏副作用：29胺碘胺碘酮的安全性的安全性关于关于QT间期期短期内使用静脉胺碘短期内使用静脉胺碘酮主要是主要是发挥I，II，IV类作用，作用，QT延延长不明不明显长期使用可有期使用可有QT延延长，但若不合并其他因素，很少，但若不合并其他因素，很少产生扭生扭转性室速性室速关于心关于心动过缓使用胺碘使用胺碘酮后均会出后均会出现一定程度的心一定程度的心动过缓，合用，合用-阻滞阻滞剂后更加明后更加明显一定程度的一定程度的窦性心性心动过缓，不合并症状，可以，不合并症状，可以观察，不要随意察，不要随意调整整药物物剂量量注意除外其它心注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞的因素，如房室阻滞胺碘酮的安全性关于QT间期30胺碘胺碘酮的的应用用关于利多卡因关于利多卡因阻滞阻滞剂其他抗心律失常其他抗心律失常药关于关于联合用合用药胺碘酮的应用31利多卡因的利多卡因的应用用现状状用于室性心律失常最初是基于用于室性心律失常最初是基于动物研究以及物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室和防止室颤的的应用推用推论两两项研究研究显示利多卡因示利多卡因对于于终止血流止血流动力学力学稳定的持定的持续室性心室性心动过速相速相对疗效不好效不好另外两另外两项研究研究还发现利多卡因治利多卡因治疗室性心室性心动过速要比静脉注射普速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差效果差荟萃分析萃分析显示，示，AMI应用利多卡因可以减少室性心律失常的用利多卡因可以减少室性心律失常的发生，但增加死亡率生，但增加死亡率虽然利多卡因仍被作然利多卡因仍被作为一种抗心律失常一种抗心律失常药物用来治物用来治疗电击难治性室治性室颤或无脉搏的室速，但支持其或无脉搏的室速，但支持其疗效的效的证据据很差并且方法学上很差并且方法学上显得弱（得弱（仅6、7和和8级）利多卡因的应用现状用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药32持持续性性单形性室性心形性室性心动过速速 建建议：IIb 类稳定的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。（证据级别：C）III 类对于不明原因的宽QRS 波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C）持续性单形性室性心动过速 建议：IIb 类33急性冠脉急性冠脉综合征相关的心律失常合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的室性心律失常的诊疗和心源性猝死的和心源性猝死的预防指南防指南不不稳定的持定的持续性室性心性室性心动过速速：单形性的、EF 值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因 单形性的、EF 值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 静推，推注时间大于10 分钟；或利多卡因0.50.75mg/kg 静推）多形性的，同时基线QT 正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性VT 同时EF 值低，推荐给予胺碘酮150mg，推注时间大于10 分钟，或利多卡因0.50.75mg/kg 静推 多形性VT，如果基线QT 间期延长，应强调纠正电解质紊乱，其它处理措施包括：镁剂、超速起搏、异丙肾上腺素、苯妥英钠或利多卡因。急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ES34AHA心肺复心肺复苏指南中关于利多卡因的意指南中关于利多卡因的意见利多卡因使用利多卡因使用历史史较长，医生，医生较为熟悉，副作用熟悉，副作用较其他其他药物相物相对少少见。所以。所以还可以作可以作为一种替代的一种替代的抗心律失常抗心律失常药使用使用但是在心但是在心脏骤停中，无停中，无论是短期是短期还是是长期，利多卡因的期，利多卡因的疗效都没有效都没有证实 利多卡因利多卡因应该作作为胺碘胺碘酮的替代治的替代治疗(未确定未确定类).AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，35心肺复心肺复苏中胺碘中胺碘酮的的应用用关于利多卡因关于利多卡因阻滞阻滞剂其他抗心律失常其他抗心律失常药关于关于联合用合用药心肺复苏中胺碘酮的应用36阻滞阻滞剂在急在急诊心律失常中的心律失常中的应用用迄今迄今为止没有止没有单纯使用使用阻滞阻滞剂治治疗心律失常的大心律失常的大规模模临床床试验阻滞阻滞剂除了抗心律失常作用外，有明除了抗心律失常作用外，有明显的抗心肌缺血，抗高血的抗心肌缺血，抗高血压，长期使用改善心功能，减少死亡，猝期使用改善心功能，减少死亡，猝死等作用。循死等作用。循证医学的材料很多医学的材料很多阻滞阻滞剂对交感神交感神经兴奋性和儿茶酚胺的拮抗作用在心律失常中可起到重要作用，特性和儿茶酚胺的拮抗作用在心律失常中可起到重要作用，特别是是恶性室性心律失性室性心律失常常各种指南中均肯定各种指南中均肯定阻滞阻滞剂在心律失常中的治在心律失常中的治疗作用作用阻滞阻滞剂是抗心律失常治是抗心律失常治疗联合用合用药的重要的重要组分分阻滞剂在急诊心律失常中的应用迄今为止没有单纯使用阻滞剂治37心房心房颤动药物控制心室率：物控制心室率：急性静脉用急性静脉用药2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南药物物推荐推荐强度度证据据级别主要副作用主要副作用无旁道无旁道时的心率控制的心率控制阻滞阻滞剂钙拮抗拮抗剂I类I类CBBP,传导阻滞阻滞HR,HF,哮喘哮喘BP,传导阻滞阻滞HR,HF,无旁道无旁道时的心率控制的心率控制胺碘胺碘酮IIa类C BP，肺毒性，甲低，甲亢，肺毒性，甲低，甲亢，视神神经炎，角膜色炎，角膜色素沉着，素沉着，窦缓，华法林相互作用法林相互作用合并心力衰竭合并心力衰竭洋地黄洋地黄类胺碘胺碘酮I类IIa类BC地高辛中毒，地高辛中毒，传导阻滞，阻滞，HR同上同上心房颤动药物控制心室率：急性静脉用药2006ESC/AC38药物控制物控制围术期房期房颤心室率心室率ACCPACCP围术期房期房颤处理指南理指南术后房后房颤或房扑，不需要或房扑，不需要紧急急转复，没有抗凝禁忌症者，推荐使用复，没有抗凝禁忌症者，推荐使用受体阻滞受体阻滞剂作作为一一线药物控制心物控制心室率。室率。这一推荐是基于一推荐是基于术后存在高后存在高肾上腺素能状上腺素能状态，而，而受体阻滞受体阻滞剂对肾上腺素能上腺素能张力有作用力有作用(推荐级别,B;证据水平,低;净效益,中等).药物控制围术期房颤心室率ACCP围术期房颤处理指南术后房颤39室性心律失常的室性心律失常的药物治物治疗 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的室性心律失常的诊疗和心源性猝死的和心源性猝死的预防指南防指南抗心律失常抗心律失常药 除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD(心源性猝死)的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用室性心律失常的药物治疗 2006ACC/AHA/ESC 室40急性冠脉急性冠脉综合征相关的心律失常合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的室性心律失常的诊疗和心源性猝死的和心源性猝死的预防指南防指南积极的血运重建以及极的血运重建以及阻滞阻滞剂的的应用使用使VF（出（出现在在ACS 发生生48 小小时之内）的之内）的发生率降低生率降低应用利多卡因用利多卡因进行行预防可以减少防可以减少ACS 的的VF 发生率，但可生率，但可导致心致心动过缓而使死亡率增加，因此目前而使死亡率增加，因此目前已已经很少采用很少采用AMI 时使用使用阻滞阻滞剂可可预防防VF 的的发生，生，对于适合的病例，于适合的病例，应鼓励使用。鼓励使用。低低镁血症和低血症和低钾血症等血症等电解解质紊乱可紊乱可导致致VF，应积极极纠正正最近的一最近的一项随机随机临床研究，床研究，AMI 后后LVEF40%并有并有HF 表表现的患者，在的患者，在传统治治疗的基的基础上加用上加用醛固固酮拮抗拮抗剂eplerenone，可将，可将SCD 的的风险降低降低37%急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ES41急性冠脉急性冠脉综合征相关的心律失常合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的室性心律失常的诊疗和心源性猝死的和心源性猝死的预防指南防指南无脉的室性心无脉的室性心动过速速/心室心室颤动：标准的ACLS（高级生命支持）方案开始实施 VF 复苏成功后，可使用药物预防再发，通常使用胺碘酮加用阻滞剂。室性自主心律和非持室性自主心律和非持续性室性心性室性心动过速：速：ACS 患者的室性自主心律或NSVT（持续短于30 秒）是将出现VF 的可靠标志 加速性室性自主心律与再灌注有关，无需预防性使用抗心律失常药。持续的、伴或不伴血液动力学障碍的VT，应积极处理急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ES42多形性室性心多形性室性心动过速速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的室性心律失常的诊疗和心源性猝死的和心源性猝死的预防指南防指南建建议：I 类持续的多形性VT 伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B）复发的多形性VT，静脉应用阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B）复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS 所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C）多形性VT 患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：C）建建议：IIb类多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别：C）多形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心43心肺复心肺复苏中胺碘中胺碘酮的的应用用关于利多卡因关于利多卡因阻滞阻滞剂其他抗心律失常其他抗心律失常药关于关于联合用合用药心肺复苏中胺碘酮的应用44其他抗心律失常其他抗心律失常药普普鲁卡因胺：卡因胺：心功能正常心功能正常时稳定定单形室速的可形室速的可选药物之一物之一 2005年心肺复年心肺复苏指南取消了在室指南取消了在室颤/无脉搏室速中的指征无脉搏室速中的指征索他洛索他洛尔：非首非首选药物物 可用于持可用于持续单形室速形室速 Tdp发生率生率0.1%其他抗心律失常药普鲁卡因胺：45急性冠脉急性冠脉综合征相关的心律失常合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的室性心律失常的诊疗和心源性猝死的和心源性猝死的预防指南防指南不不稳定的持定的持续性室性心性室性心动过速速：单形性的、EF 值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因 单形性的、EF 值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 静推，推注时间大于10 分钟；或利多卡因0.50.75mg/kg 静推）多形性的，同时基线QT 正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性VT 同时EF 值低，推荐给予胺碘酮150mg，推注时间大于10 分钟，或利多卡因0.50.75mg/kg 静推 多形性VT，如果基线QT 间期延长，应强调纠正电解质紊乱，其它处理措施包括：镁剂、超速起搏、异丙肾上腺素、苯妥英钠或利多卡因。急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ES46持持续性性单形性室性心形性室性心动过速速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的室性心律失常的诊疗和心源性猝死的和心源性猝死的预防指南防指南建建议：IIa类稳定的持续单形性VT 患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B）血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 47反复短反复短阵的的单形性室性心形性室性心动过速速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的室性心律失常的诊疗和心源性猝死的和心源性猝死的预防指南防指南建建议：IIa 类静脉胺碘酮、阻滞剂和静脉普鲁卡因胺（或索他洛尔或欧洲使用的ajmaline）治疗反复发作的单形性VT 有效，包括冠脉疾病相关的和特发性VT（证据级别C）主要指特发室速，特别是右室流出道室速 很少造成心动过速性心肌病 很少需要急性处理 根据临床情况和病因可以考虑射频治疗反复短阵的单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ES48其他抗心律失常其他抗心律失常药普普罗帕帕酮：不不应用于心肺复用于心肺复苏中室性心律失常中室性心律失常 目前我国的目前我国的说明明书上仍有室性心律失常的适上仍有室性心律失常的适应症，但国外已症，但国外已经取消取消 主要用于室上性心主要用于室上性心动过速和不合并速和不合并严重器重器质性心性心脏病的病的阵发房房颤其他抗心律失常药普罗帕酮：49心房心房颤动的的药物物转复复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物 多非利特口服A 氟卡胺口服A 依布利特静脉A 普罗帕酮口服、静脉A 胺碘酮口服、静脉aA疗效较差的药物 普鲁卡因胺静脉bC 双异丙吡胺静脉bB 奎尼丁口服bB不应使用的药物 地高辛口服、静脉A 索他洛尔口服、静脉A发作作7天内的房天内的房颤药物物转复复心房颤动的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物50其他抗心律失常其他抗心律失常药依布利特，多非利特：依布利特，多非利特：用于用于终止近期止近期发生（生（90天内）的房天内）的房颤 有一定的扭有一定的扭转性室速的性室速的发生率生率钙拮抗拮抗剂：维拉帕米和地拉帕米和地尔硫卓可用于室上性心硫卓可用于室上性心动过速和控制快速房速和控制快速房颤控制心室率，心功能不正常控制心室率，心功能不正常时慎用慎用其他抗心律失常药依布利特，多非利特：51心肺复心肺复苏中胺碘中胺碘酮的的应用用关于利多卡因关于利多卡因阻滞阻滞剂其他抗心律失常其他抗心律失常药关于关于联合用合用药心肺复苏中胺碘酮的应用52抗心律失常抗心律失常联合用合用药基基础疾病和疾病和诱发因素的治因素的治疗十分重要十分重要在在电转复之前一般只用一种抗心律失常复之前一般只用一种抗心律失常药，不主，不主张续惯用用药，不主，不主张联合抗心律失常合抗心律失常药，避免不良，避免不良的的药物相互作用和促心律失常作用物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常在一种抗心律失常药无效后，下一无效后，下一项考考虑一般是一般是电转复复只有只有顽固的反复固的反复发生的生的恶性心律失常才考性心律失常才考虑联合用合用药抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要53抗心律失常抗心律失常联合用合用药 没有一个固定的没有一个固定的规则界定怎界定怎样联合用合用药，基本是，基本是经验一般一般认为：同同类药最好不要最好不要联合，如利多卡因与美西律合，如利多卡因与美西律 具有具有协同副作用的不要同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺碘合，如奎尼丁与胺碘酮 联合用合用药不要不要对心功能造成抑制心功能造成抑制 抗心律失常联合用药 没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本54抗心律失常抗心律失常联合用合用药静脉胺碘静脉胺碘酮和利多卡因，不必特和利多卡因，不必特别考考虑减少每种减少每种药的的剂量量顽固固室室性性心心律律失失常常往往往往并并发于于冠冠心心病病，患患者者常常有有精精神神的的高高度度紧张，交交感感神神经兴奋，联合合使使用用-阻阻滞滞剂往往能达到出其不意的效果往往能达到出其不意的效果-阻滞阻滞剂可以口服，也可以静脉使用可以口服，也可以静脉使用 联合静脉胺碘合静脉胺碘酮和艾司洛和艾司洛尔，后者半衰期非常短，起效和停，后者半衰期非常短，起效和停药都很方便都很方便 长期口服中，期口服中，联合胺碘合胺碘酮和和阻滞阻滞剂者很常用者很常用抗心律失常联合用药静脉胺碘酮和利多卡因，不必特别考虑减少每种55 谢谢！谢谢！56