急诊医学 课件

第十七章少尿与无尿急诊医学急诊医学急诊医学chapter7第十七章少尿与无尿急诊医学急诊医学chapter71第一节少尿与无尿概述第十七章少尿与无尿王新春急诊医学chapter7第一节少尿与无尿概述第十七章少尿与无尿王新春急诊2少尿与无尿的定义健康成人昼夜（24小时）尿量为10002000ml少尿（oliguria）24小时尿量小于400ml，或每小时尿量少于17ml无尿（anuria）24小时内尿量少于l00ml，12小时内完全无尿先驱症状如乏力、倦怠、水肿，大多数在先驱症状1224小时后即开始出现少尿或无尿急诊医学chapter7少尿与无尿的定义健康成人昼夜（24小时）尿量为1000203病因及发病机制肾前性：肾血流量减少、肾小球滤过率降低休克、大出血、重度失水、心功能不全、肾病综合征、烧伤等肾性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损。急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等肾后性：尿路梗阻结石、血凝块、前列腺肥大、肿瘤压迫等急诊医学chapter7病因及发病机制肾前性：肾血流量减少、肾小球滤过率降低急诊医学4肾血流量减少、血流阻力增大肾血流量减少、血流阻力增大肾缺血肾缺血 肾小球滤过率减少肾小球滤过率减少少尿或无尿少尿或无尿发病机制肾血管收缩、血管内皮肿胀肾血管收缩、血管内皮肿胀肾小管阻塞肾小管阻塞肾小囊内压升高肾小囊内压升高急诊医学chapter7肾血流量减少、血流阻力增大肾缺血肾小球滤过率减少少尿或无尿5肾前性和肾性少尿的鉴别诊断肾前性肾前性肾性肾性尿比重尿比重尿渗透压尿渗透压(mmol/L)(mmol/L)尿钠尿钠(mmo/L)(mmo/L)钠滤过分数钠滤过分数(FeNa)(FeNa)肾衰指数肾衰指数尿蛋白质尿蛋白质尿沉渣尿沉渣1.0181.01860060020201111无轻微无轻微一般正常一般正常1.0181.01830030302222+-+-+颗粒管型、红白细胞、颗粒管型、红白细胞、肾衰管型肾衰管型少尿与无尿的诊治流程图急诊医学chapter7肾前性和肾性少尿的鉴别诊断肾前性肾性尿比重1.0181.6少尿与无尿的急诊处理紧急处置应优先处理危及生命的严重液体过量或水不足、高血钾如果血容量不足，应进行补液治疗在上述治疗基础上，应进一步处理酸中毒、低钠血症、高磷血症、营养不良、脓毒症等病因治疗对症治疗急诊医学chapter7少尿与无尿的急诊处理紧急处置急诊医学chapter77第二节充血性心力衰竭第十七章少尿与无尿王新春急诊医学chapter7第二节充血性心力衰竭第十七章少尿与无尿王新春急8充血性心力衰竭 充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）也称慢性心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少和心室充盈压升高，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一种临床综合征急诊医学chapter7充血性心力衰竭急诊医学chapter79充血性心衰分类按心力衰竭的发生部位左心衰：特征是肺淤血右心衰：特征是循环淤血全心衰：上述二者皆有急诊医学chapter7充血性心衰分类按心力衰竭的发生部位急诊医学chapter710充血性心衰分类按心脏收缩和舒张功能收缩性心力衰竭特点是心腔扩大，收缩末期容积增大，射血分数降低舒张性心力衰竭特点是舒张期心室充盈受损，心室舒张末期容积减少，心室压力的容积曲线向左上方移位。多见于高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等混合性心力衰竭急诊医学chapter7充血性心衰分类按心脏收缩和舒张功能急诊医学chapter711充血性心衰分类按心力衰竭时心排血量：高心排血量型心力衰竭休息时心排血量大于正常，但比出现心力衰竭前的心排血量仍然减少，不能满足机体的需要低心排血量型心力衰竭因心肌舒缩功能受损或心脏整合功能不全等造成心排血量减少急诊医学chapter7充血性心衰分类按心力衰竭时心排血量：急诊医学chapter712心力衰竭的常见诱因全身感染，尤其是呼吸道感染（发热、毒素、用力呼吸）心律失常，尤其是快速型心律失常电解质、酸碱平衡紊乱（酸中毒、高钾）妊娠和分娩其他诱因：体力活动和情绪激动；输血输液过快或过多；出血；药物使用不当等急诊医学chapter7心力衰竭的常见诱因急诊医学chapter713病因收缩物质 心肌肥大结构破坏能量生成利用 能量代谢障碍钙转运异常钙内流 钙动员 钙结合障碍心肌收缩性减弱钙复位延缓横桥解离 舒张负荷 心室舒张 心室内外因素心室顺应性 心室舒张顺应性异常心力衰竭心力衰竭的病理生理急诊医学chapter7病因收缩物质结构破坏能量生成能量代谢障碍钙转运异常钙内流14左心衰竭临床特点左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）左心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿；在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭呼吸困难咳嗽和咯血疲乏无力、嗜睡、眩晕、失眠严重脑缺氧时可出现陈-斯呼吸肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在性湿啰音，重症者两肺满布湿啰音并伴有哮鸣音，常出现交替脉急诊医学chapter7左心衰竭临床特点急诊医学chapter715右心衰竭临床特点右心衰竭却是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留上腹部胀满颈静脉征少尿、无尿与水肿发绀神经系统症状左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右心衰竭的出现而减轻急诊医学chapter7右心衰竭临床特点右心衰竭却是由于右心房和（或）右心室衰竭引起16心功能分级美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级级：一般体力活动不受限制无心力衰竭体征。通常称心功能代偿期级：体力活动稍受限制休息时无症状，但中等体力活动时（如常速步行1.52km或登三层楼等）即出现乏力、心悸、呼吸困难症状及心力衰竭体征级：体力活动明显受限休息时无症状，轻微体力活动（如日常家务劳动、常速步行0.51km或登二层楼），即出现心悸、呼吸困难、心绞痛、症状体征级：不能胜任任何体力活动休息时仍有疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛急诊医学chapter7心功能分级美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级急诊医学17心功能分级1994年美国心脏病学会对NYHA心功能分级进行了修订，增加了用客观检查来评估心脏病变的严重程度：A级：无心血管疾病B级：有轻度心血管疾病C级：有中度心血管疾病D级：有重度心血管疾病急诊医学chapter7心功能分级1994年美国心脏病学会对NYHA心功能分级进行了18心功能分级Killip分级只适用于急性心肌梗死的心力衰竭级：无心力衰竭征象肺毛细血管楔压可升高，病死率05%级：轻至中度心力衰竭肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10%20%III级：重度心力衰竭肺啰音出现范围两肺的50%，可出现急性肺水肿，病死率35%40%级：出现心源性休克血压90mmHg，尿量20ml/h，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率100次/分，病死率85%95%级：出现心源性休克及急性肺水肿，病死率极高急诊医学chapter7心功能分级Killip分级只适用于急性心肌梗死的心力衰竭急诊19心功能的临床发展和分级无症状活动正常LV功能正常无症状活动正常LV功能异常无症状活动能力LV功能异常有症状活动能力LV功能异常治疗也无法控制症状正常无症状左室功能障碍代偿性CHF失代偿性CHF难治性CHF急诊医学chapter7心功能的临床发展和分级无症状无症状无症状有症状治疗也无法控制20充血性心衰的治疗包括病因治疗、诱因治疗，主要体现在急性加重期的抢救急性加重期的抢救纠正恶化的血流动力学障碍改善症状长期维持治疗抑制心室重构调节神经内分泌活性急诊医学chapter7充血性心衰的治疗包括病因治疗、诱因治疗，主要体现在急诊医学c21充血性心衰的急诊治疗吸氧减轻心脏负荷利尿剂血管扩张剂加强心肌收缩力洋地黄类药物非强心甙类正性肌力药并发症治疗呼吸道感染血栓形成和栓塞心源性肝硬化电解质紊乱急诊医学chapter7充血性心衰的急诊治疗吸氧急诊医学chapter722难治性心力衰竭的治疗某些严重慢性心力衰竭的患者，各项治疗措施包括休息、饮食、洋地黄和利尿剂等均不能改善其心力衰竭状态，称为难治性心力衰竭。常见病因：诊断是否正确或有无遗漏，如隐匿型甲状腺功能亢进、贫血等应注意有无并发症存在，如肺部感染、亚急性细菌性心内膜炎、电解质紊乱、肺栓塞等洋地黄剂量是否适当，剂量不足或过量均可影响疗效所用利尿剂是否恰当所用药物中有无负性收缩能药物如普萘洛尔等，常可使心力衰竭加重原有心脏病如慢性瓣膜病、先天性心脏病等是否及时手术治疗电解质紊乱是否纠正近年来发现血液透析及血液滤过在治疗难治性心衰方面已显示出良好的疗效，药物疗效不佳时，可考虑使用对每一例难治性心力衰竭患者都应详细观察和分析，找出影响疗效的原因，采取适当的治疗措施，心力衰竭亦可能改善急诊医学chapter7难治性心力衰竭的治疗某些严重慢性心力衰竭的患者，各项治疗措施23第三节急性肾功能衰竭第十七章少尿与无尿王新春急诊医学chapter7第三节急性肾功能衰竭第十七章少尿与无尿王新春急诊24急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（acute renal failure,ARF）是指由各种原因引起的肾功能短期内进行性下降，不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，机体内环境发生严重紊乱，出现少尿或无尿、氮质血症、高血钾和代谢性酸中毒等表现急诊医学chapter7急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（acuterenalfai25病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭病因与分类急诊医学chapter7病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰26有效循环血量肾血管收缩 肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)肾前性急性肾功能衰竭急诊医学chapter7有效循环血量肾血管收缩肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功27肾小管坏死 肾小球损伤肾间质疾患GFRGFR肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)肾实质损害肾性急性肾功能衰竭急诊医学chapter7肾小管坏死肾小球损伤肾间质疾患肾实质损害肾性急性肾功能衰竭28急性肾功能衰竭临床特点起始期以原发病为主，有肾前性氮质血症维持期尿量明显减少生化及电解质异常代谢性酸中毒尿毒症症状恢复期即多尿期。尿量增加400500ml/d，即可认为多尿期的开始由于大量的水、钠及钾的排出，患者可发生脱水、低血钠及低血钾机体抵抗力降低，易发生感染急诊医学chapter7急性肾功能衰竭临床特点起始期急诊医学chapter729诊断要点 引起急性肾功能衰竭的病史，包括病因和药物史引起急性肾功能衰竭的病史，包括病因和药物史 全面体格检查全面体格检查 尿液分析尿液分析 尿、血生化检查尿、血生化检查 特殊血清学检查特殊血清学检查 诊断性治疗（输液和利尿）诊断性治疗（输液和利尿）B B超、腹部超、腹部X X线平片、线平片、CTCT、MRIMRI及肾逆造影，以排除梗阻及肾逆造影，以排除梗阻 肾活检可确定诊断肾活检可确定诊断急诊医学chapter7诊断要点引起急性肾功能衰竭的病史，包括病因和药物史急诊医学c30急性肾功能衰竭紧急处置纠正血容量感染与创伤的处理避免使用肾毒性药物应用呋塞米急诊医学chapter7急性肾功能衰竭紧急处置纠正血容量急诊医学chapter731急性肾功能衰竭维持期治疗确定急性肾小管坏死诊断后，其治疗原则保持体液平衡纠正电解质平衡纠正代谢性酸中毒防治感染高营养疗法透析疗法急诊医学chapter7急性肾功能衰竭维持期治疗确定急性肾小管坏死诊断后，其治疗原32急性肾功能衰竭维持期治疗保持体液平衡量出为入，宁少勿多保持电解质平衡纠正代谢性酸中毒防治感染，加强营养透析疗法指征血清钾6.5mmol/L血清尿素氮28.7mmol/L或肌酐530.4mol/L体液过多，有心力衰竭及肺水肿征兆严重代谢性酸中毒，血HCO3-12mmol/L高代谢性急性肾小管坏死急诊医学chapter7急性肾功能衰竭维持期治疗保持体液平衡急诊医学chapter733急性肾功能衰竭多尿及恢复期治疗多尿期早期不宜立即停止透析尿量增至2500mld以上时，入液总量应改为尿量的2/3其中半量补充生理盐水，半量为510葡萄糖急诊医学chapter7急性肾功能衰竭多尿及恢复期治疗多尿期早期不宜立即停止透析34急性尿潴留尿潴留（urinary retention）为尿液在膀胱内不能排出的急症，如尿液完全潴留于膀胱，称为完全性尿潴留。急性发作者膀胱胀痛，尿液不能排出,称为急性尿潴留（acuteurinaryretention)缓慢发生者常无疼痛，经常有少量持续排尿，称为慢性尿潴留，又称假性尿失禁引起急性尿潴留的原因主要有尿道梗阻性疾病、膀胱本身疾病或功能障碍、神经因素和药物女性尿潴留最常见原因是由于常年憋尿导致的膀胱逼尿肌弛缓并失常急诊医学chapter7急性尿潴留尿潴留（urinaryretention）急诊医35急性尿潴留临床特点症状与体征：下腹部胀满、自觉排尿困难、尿流中断排空感不明显或无尿意检查可见耻骨上部视诊膨隆、叩诊浊音及扪及巨大包块急性尿潴留并发症继发尿路感染继发反流性肾病膀胱破裂急诊医学chapter7急性尿潴留临床特点症状与体征：急诊医学chapter736急性尿潴留急诊处理导尿是快速有效的急诊治疗尿潴留的方法之一膀胱穿刺术或超声定位下行膀胱造瘘术中西医结合方法，可采用热敷、针灸、按摩、火罐等治疗方法一旦发生膀胱破裂，应立即进行手术治疗，合并感染者应用抗生素治疗原发病急诊医学chapter7急性尿潴留急诊处理导尿是快速有效的急诊治疗尿潴留的方法之一急37谢谢急诊医学chapter7谢谢急诊医学chapter738