急性脑血管病病人的护理查房课件

急性脑血管病病人的护理查房急性脑血管病病人的护理查房急性脑血管病病人的护理查房急性脑血1急性急性脑血管病血管病 护 理理 程程 序序定定 义 表表 现 处 理理 案案 例例 介介 绍 41232急性脑血管病 护 理 程 序定 义 表 定定义 急性急性脑血管病血管病 一一组起病急起病急骤的的脑部血管循部血管循环障碍的疾病，常伴有神障碍的疾病，常伴有神经系系统症状，症状，肢体偏肢体偏瘫，失，失语，精神症状，眩，精神症状，眩晕，共，共济失失调，呛咳，咳，严重者昏迷及死亡，重者昏迷及死亡，临床上床上又称又称脑血管意外。血管意外。Image information in product Image:Note to customers:This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only.You may not extract the image for any other use.3定义 急性脑血管病 一组起病急骤的脑部血管循环障Text in here脑动脉系统：颈 动 脉 系 统椎-基底动脉系统脑血液供血液供应4Text in here脑动脉系统：颈 动 脉 系 缺血性缺血性出血性出血性短短暂性性脑缺血缺血发作作脑梗死梗死脑出血出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死脑栓塞栓塞分分类 急性急性脑血管病血管病5短暂性脑缺血发作脑出血脑血栓形成分类 急性脑血管病5 原原发性非外性非外伤性性脑实质内出血。占全部内出血。占全部脑卒中的卒中的2030。高血。高血压是是脑出血最常出血最常见的原因。的原因。【病因及病因及发病机制病机制】（一）病因（一）病因高血高血压、脑动脉硬化、微脉硬化、微动脉瘤及脉瘤及脑血管畸形等。血管畸形等。脑出血出血6 原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中的2077长期高血期高血压使使脑小小动脉内膜脉内膜损伤，致脂，致脂质沉着，呈脂肪玻璃沉着，呈脂肪玻璃样变，最后，最后导致管壁的致管壁的纤维素性坏死形成素性坏死形成动脉瘤；脉瘤；脑动脉脉结构特点构特点为管壁中管壁中层细胞少，外膜胞少，外膜结缔组织不不发达，且无达，且无弹力力层，故管壁，故管壁较薄，薄，在在长期高血期高血压作用下，易形成微作用下，易形成微动脉瘤；脉瘤；高血高血压致血管致血管痉挛，通透性增加，可引起点状出血及，通透性增加，可引起点状出血及脑水水肿，继而而发生大的出血。生大的出血。（二）发病机制8（二）发病机制8 起病情况：高血起病情况：高血压病史，起病突然，常于精神病史，起病突然，常于精神紧张、情、情绪激激动、过度疲度疲劳、用力排便、用力排便、饮酒、酒、洗澡和活洗澡和活动时发病，可有病，可有颅压升高的表升高的表现，血，血压升高，脉搏升高，脉搏缓慢，呼吸深沉。慢，呼吸深沉。临床表现9 临床表现9(一一)内囊和基底内囊和基底节附近出血附近出血“三偏征三偏征”，失，失语，意，意识障碍重。障碍重。(二二)桥脑出血出血双双侧瞳孔瞳孔针尖尖样缩小、病理反射阳性。小、病理反射阳性。(三三)脑室出血室出血迅速迅速进入深昏迷，四肢弛入深昏迷，四肢弛缓性性瘫痪，双，双侧病理反射、病理反射、脑膜刺激征。膜刺激征。(四四)小小脑出血出血常因急性枕骨大孔疝死亡。常因急性枕骨大孔疝死亡。发病率低而死亡率极高。病率低而死亡率极高。10(一)内囊和基底节附近出血101111辅助助检查1、实验室检查2、专科检查3、数字减影脑血管造影（DSA）4、头颅CT或者MRI12辅助检查1、实验室检查12处理原理原则13处理原则 案例介案例介绍 基本情基本情况况入院入院查体体 实验室室检查 CT示右示右侧基底基底节区区见不不规则高密度影，提示出血，高密度影，提示出血，并破入并破入脑室系室系统；胸部；胸部CT可可见双肺下叶片状密度增双肺下叶片状密度增高影，示双肺下叶感染。高影，示双肺下叶感染。患者患者赵贵玉，男，玉，男，52岁，因，因“突突发左左侧肢体无力肢体无力2天天”于于2014年年6月月26日日入院。入院。T36.7 P79T36.7 P79次次/分分 H17H17次次/分分 BP164/105mmHg BP164/105mmHg，SpO2SpO293%93%，神志浅昏迷，神志浅昏迷，查体不合作。体不合作。14案例介绍 基本情况入院查体 实验室检案例介案例介绍专科科检查专科科检查手手术情情况况 病人于病人于26日在局麻下行右日在局麻下行右侧血血肿腔引流及腔引流及脑室室锥颅引流引流术；血氧低，行；血氧低，行经皮气管切开。皮气管切开。神志浅昏迷，神志浅昏迷，绝对卧床，卧床，查体不合作，双体不合作，双侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆，直径，直径约2.5mm,对光反射光反射迟钝，颈软无抵抗，左无抵抗，左侧肢体偏肢体偏瘫、左、左侧Babinski(+)、GCS评分分为8分。分。15案例介绍专科检查专科检查手术情况 病人于26日在局麻下行右护理程序理程序评估估诊断断计划划实施施评价价16护理程序评估诊断计划实施评价16评估估高血高血高血高血压压年年年年龄龄、性、性、性、性别别瞳孔、肌力瞳孔、肌力瞳孔、肌力瞳孔、肌力生命体征、意生命体征、意生命体征、意生命体征、意识识辅辅助助助助检查检查生生生生/病理反射病理反射病理反射病理反射相关知相关知相关知相关知识识情情情情绪绪心理心理-社会社会身体状况身体状况身体状况身体状况健康史健康史Contents17评估高血压年龄、性别瞳孔、肌力生命体征、意识辅助检查生/病理1818护理理诊断断/问题1.意意识障碍障碍 与与脑出血、出血、脑肿胀有关有关2.有有误吸的危吸的危险 与意与意识障碍有关障碍有关3.气体交气体交换障碍障碍4.潜在并潜在并发症症 颅内出血及内出血及脑疝、感染、疝、感染、颅内内压增高增高5.下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成19护理诊断/问题1.意识障碍 与脑出血、脑肿胀有关19护理理诊断断/问题6.营养失养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与与术后禁食、后禁食、创伤后机体的代后机体的代谢率增高有关率增高有关7.有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险8.有有导管脱出的危管脱出的危险20护理诊断/问题6.营养失调 低于机体需要量 与护理理计划划 预期目标！杜绝并发症、促进康复、增进舒适！21护理计划21 床旁交接床旁交接 吸吸氧氧 心心电监护 各各管路管路 生命体征、血生命体征、血压监测出入量出入量脱水脱水抗炎抗炎补液液降降颅压安置病人安置病人体位体位病情病情观察察静脉静脉补液液护理措施理措施 抬高床抬高床头30度、度、健健侧卧位卧位22 床旁交接 吸氧 心电监护 营养失养失调：低于机体需要量：低于机体需要量静脉静脉输注氨基酸、注氨基酸、脂肪乳、醒脂肪乳、醒脑静等静等肠外外营养养Add Title肠内内营养养 遵医嘱遵医嘱给予予肠内内营养液，瑞养液，瑞素素500ml-1000ml/日日高高热量、高蛋白、高量、高蛋白、高维生素流生素流质饮食食23营养失调：低于机体需要量静脉输注氨基酸、肠外营养Add Ti1.观察神志察神志变化化2.躁躁动的的护理：理：镇静静剂、约束束带、防自、防自伤、坠床等床等3.基基础护理、防感染理、防感染4.误吸吸5.肢体肢体废用性萎用性萎缩6.瞳孔瞳孔观察察 意识观察 241.观察神志变化意识观察 专科护理241.保持呼吸道通保持呼吸道通畅：雾化、气管滴化、气管滴药、吸痰、吸痰2.监测呼吸功能、血氧呼吸功能、血氧饱和度和度3.做好相关做好相关项目的目的监测：血气、血氧等。：血气、血氧等。4.气管切开气管切开护理：套囊的理：套囊的压力、系力、系带松松紧度、防脱出度、防脱出 气体交换障碍 251.保持呼吸道通畅：雾化、气管滴药、吸痰气体交换障碍 专科护潜在并潜在并发症的症的观察与察与护理理感染感染感染感染颅颅内内内内压压增高增高增高增高颅颅内出内出内出内出血血血血脑疝疝26潜在并发症的观察与护理感染颅内压增高颅内出脑疝26控制控制输液量及速度液量及速度使用脱水使用脱水剂颅压避免各种危避免各种危险因素因素颅内内压增高增高27控制输液量及速度使用脱水剂颅压避免各种危险因素颅内压增高专颅内出血、内出血、脑疝疝 术后后严密密观察病情察病情变化及各管路，避免化及各管路，避免颅压增高的因素。一旦增高的因素。一旦发生，及生，及时报告医告医师，并做好脱水，并做好脱水及二次手及二次手术的准的准备。28颅内出血、脑疝 术后严密观察病情变化及各管路，避免颅下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓预防防 使用气使用气压治治疗仪进行下肢治行下肢治疗每日两次，每次每日两次，每次15-20min。29下肢深静脉血栓预防 使用气压治疗仪进行下肢治疗每有有导管脱出的危管脱出的危险1.脑室引流管室引流管:10-15cm，波，波动等等2.颅内内压监测：5-15mmHg3.血血肿腔引流管：高度、腔引流管：高度、观察察项目等目等30有导管脱出的危险1.脑室引流管:10-15cm，波动等专科护偏偏瘫护理理 使用气使用气压治治疗仪进行下肢治行下肢治疗每日两次，每次每日两次，每次15-20min。磁。磁疗每日每日两次，每次两次，每次20min,定定时进行肢体的被行肢体的被动运运动和功能位的放置、促和功能位的放置、促进康复。康复。31偏瘫护理 使用气压治疗仪进行下肢治疗每日两次，每效果效果评价价 对该病人通 过应用整体护理的程序实施安全有效的护理措施后，病人未出现护理相关并发症，病人意识转清，情绪稳定，家属及社会支持系统良好。32效果评价 对该病人通 过应用整体护理的程序实施安全有效的护患者患者现况况 病人目前意病人目前意识朦朦胧；双；双侧瞳孔等大等瞳孔等大等圆，直径，直径2.5mm,对光反光反应灵敏；灵敏；颅压在在5-20mmHg范范围内波内波动，复，复查ct示示颅内血内血肿明明显减少；胸部减少；胸部ct示双下肺感染示双下肺感染较前好前好转；头部敷料干燥无部敷料干燥无渗湿；气管切开渗湿；气管切开处无渗血；尿管通无渗血；尿管通畅，未，未发生尿路感染。生尿路感染。33患者现况 病人目前意识朦胧；双侧瞳孔等大现存存护理理问题1.肢体功能障碍肢体功能障碍2.肺部感染肺部感染3.血血压的控制的控制4.健康相关知健康相关知识的教育的教育34现存护理问题1.肢体功能障碍34疑惑与收疑惑与收获35疑惑与收获35Thank You!36Thank You!36汇报结束谢谢大家!请各位批评指正汇报结束谢谢大家!请各位批评指正37