急腹症简版-课件

急 腹 症 诊断和鉴别诊断中南大学湘雅医院胃肠外科中南大学湘雅医院胃肠外科陈志康陈志康1急 腹 症 中南大学湘雅医院胃肠外科1Abdominal Anatomy2Abdominal Anatomy2Exam Quadrants3Exam Quadrants3概念及特点概念及特点临床诊断分析临床诊断分析决策和处理决策和处理123一般概述（overview）症状特点症状特点(疼痛疼痛/消化道症状等消化道症状等)；病史病史&体查体查/实验室指标实验室指标/影像学特征；影像学特征；非外科因素引起的急腹症情况非外科因素引起的急腹症情况 4概念及特点临床诊断分析决策和处理123一般概述（overvi一般概述11.定义：定义：1)是一类以急性腹痛为突出表现，需是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病要早期诊断和及时处理的腹部疾病;2)往往由腹腔内、盆腔内和腹膜后组往往由腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器的急性病变引起；织或脏器的急性病变引起；3)具有发病急、进展快、变化多、病具有发病急、进展快、变化多、病情重的特点。情重的特点。往往需要紧急处置往往需要紧急处置5一般概述11.定义：往往需要紧急处置5一般概述2-常见急腹症6一般概述2-常见急腹症6患者需要外科治患者需要外科治疗吗？疗吗？一般概述3急腹症的疾病范围包括：感染和炎症、病变或脏器穿孔/破裂、梗阻或绞窄、出血、脏器扭转、脏器损伤及血管性病变等医生的判断：急诊还是非急诊？急诊还是非急诊？unstable or stable?？7患者需要外科治疗吗？一般概述3急腹症的疾病范围包括：7相关的实验室资料和必要的影像学资料 合理的综合分析建立正确诊断细致地体查详细的病史急腹症的临床诊断分析8相关的实验室资料和 合理的综合分析 病史采集既往史既往史既往史既往史月经史月经史月经史月经史(女性）女性）女性）女性）现病史现病史现病史现病史急腹症的临床诊断分析病史采集9病史采集既往史月经史现病史急腹症的临床诊断分析病史采集9消化道症状腹痛其他伴随症状现病史急腹症的临床诊断分析病史采集10消化道症状腹痛其他伴随症状现病史急腹症的临床诊断分析病史腹痛发生的诱因腹痛的部位腹痛发生的缓急腹痛的性质腹痛的程度腹痛急腹症的临床诊断分析 病史采集现病史之腹痛 11腹痛发生的诱因腹痛的部位腹痛发生的缓急腹痛的性质腹痛的程度腹l外伤腹腔脏器损伤l油腻饮食急性胆囊炎、胆石症l饮食后胃十二指肠溃疡穿孔l暴食或过量饮酒急性胰腺炎l饮食后剧烈运动肠扭转l不洁饮食急性胃肠炎l驱虫不当胆道蛔虫病1.腹痛发生的诱因12外伤腹腔脏器损伤1.腹痛发生的诱因12腹痛的腹痛的定性和定位定性和定位是是诊断的关断的关键内内脏痛痛钝痛、定位模糊、与压痛点不一致i.e.distension,inflammation or ischemia体性痛体性痛 sharper,better localized：Sharp“RUQ pain”(choly),“LLQ pain”(divertic)牵涉痛牵涉痛Biliary disease R shoulder or backSub-left diaphragm abscess L shoulderAbove diaphragm(lungs)Neck/shoulderAcute onset&unrelenting pain=badPain which resolves usu.not surgical2.腹痛的性质和发生部位（1）13腹痛的定性和定位是诊断的关键Biliary disease l持续性疼痛炎症性或出血性病变l阵发性疼痛空腔脏器痉挛或梗阻性病变l持续性疼痛阵发性加剧炎症/梗阻/缺血等2.腹痛的性质和发生部位（2）14持续性疼痛炎症性或出血性病变2.腹痛的性质和发生部位（2部位部位Upper abdomen PUD,choly,pancreatitisLower abdomen Divertic,ovary cystMid abdomen early appy,SBO转移模式转移模式(Migratory pattern)Epigastric Peri-umbil RLQ=Acute appyLocalized pain Diffuse=Diffuse peritonitis2.腹痛的性质和发生部位（3）一般来说，疼痛开始的部位或疼痛最明显的部位与病变的部位一致。15部位2.腹痛的性质和发生部位（3）一般来说，疼痛开始的部位或l由一点开始波及全腹者，多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔l转移性腹痛：主要见于急性阑尾炎，疼痛始于上腹，在转至脐周，几小时后再转移到右下腹的固定部位2.腹痛的性质和发生部位（4）16由一点开始波及全腹者，多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔2.腹痛牵涉痛和放射痛：l胆囊炎、胆石症右上腹和剑突下疼痛但同时会有右肩或右肩胛下角痛l急性胰腺炎左肩痛或左右肋缘至背部痛l十二指肠后壁穿透性溃疡11-12胸椎右旁区放射痛l 输尿管上段或肾结石腰痛，并有下腹或腹股沟区放射痛l输尿管下段结石会阴部放射痛 2.腹痛的性质和发生部位（5）172.腹痛的性质和发生部位（5）17右下肺炎、胸膜炎可通过胸6-腰1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎。注意腹腔以外的疾病引起的腹痛：i.e2.腹痛的性质和发生部位（6）18右下肺炎、胸膜炎可通过胸6-腰1神经分支引起右侧上、下腹部疼牵涉痛与对应疾病19牵涉痛与对应疾病19l开始轻，逐渐加重炎症性病变l突然发生，迅速恶化空腔脏器穿孔或梗阻绞窄3.腹痛发生的缓急20开始轻，逐渐加重炎症性病变3.腹痛发生的缓急20l疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变/实质脏器的 破裂出血等l 疼痛较重或难以忍受空腔脏器挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激4.腹痛的程度21疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变/实质脏器的 4.腹痛的1.厌食急腹症的临床诊断分析 病史采集现病史之消化道症状 小儿急性阑尾炎病人常先有厌食后有腹痛发作。221.厌食急腹症的临床诊断分析小儿急性阑尾炎病人常先有厌食2.恶心、呕吐(1)可由严重腹痛引起或由胃肠道疾病所致，故呕可由严重腹痛引起或由胃肠道疾病所致，故呕吐常发生于腹痛后吐常发生于腹痛后。消化性溃疡穿孔常无呕吐；消化性溃疡穿孔常无呕吐；急性胆囊炎常伴呕吐；急性胆囊炎常伴呕吐；急性阑尾炎病人呕吐常在腹痛后急性阑尾炎病人呕吐常在腹痛后3-43-4小时出现；小时出现；急性胃肠炎则相反，发病早期频繁呕吐；急性胃肠炎则相反，发病早期频繁呕吐；高位小肠梗阻出现早且频繁；高位小肠梗阻出现早且频繁；低位小肠或结肠梗阻呕吐出现晚或者不发生呕吐低位小肠或结肠梗阻呕吐出现晚或者不发生呕吐232.恶心、呕吐(1)可由严重腹痛引起或由胃肠道疾病所致，故呕2.恶心、呕吐(2)不含胆汁的宿食幽门梗阻呕吐物含胆汁梗阻部位在胆总管汇入十二指肠以远呕吐物呈褐色，含渣滓梗阻在小肠上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫胆道蛔虫症呕血或咖啡样物上消化道出血呕吐物呈咖啡色，有腥臭味急性胃扩张呕吐物呈粪水样低位肠梗阻呕吐物的形状与梗阻部位密切相关。242.恶心、呕吐(2)不含胆汁的宿食幽门梗阻呕吐物的形状与3.排便情况l停止排气排便肠梗阻l排便次数增多，以粘液为主，里急后重盆腔脓肿、急性盆腔炎l水样泻伴痉挛性腹痛急性胃肠炎l果酱样便肠套叠l血样腹泻急性坏死性肠炎、肠系膜动脉 栓塞或血栓形成、肠坏死253.排便情况停止排气排便肠梗阻25急腹症的临床诊断分析 病史采集现病史之其他伴随症状 发热腹腔炎症化脓性胆囊炎、胆管炎 寒战高热急性重症胆管炎、肝脓肿 贫血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸肝、胆、胰疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿 泌尿系疾病26急腹症的临床诊断分析 发热腹腔炎症化脓性胆囊炎、胆急腹症的临床诊断分析 病史采集之月经史 停经史宫外孕破裂 月经中期卵巢滤泡破裂、卵巢黄体破裂 月经不规则卵巢囊肿扭转27急腹症的临床诊断分析 停经史宫外孕破裂急腹症的临床诊断分析 病史采集之既往史 既往史既往史可用于排除已根除性疾病，对此次可用于排除已根除性疾病，对此次腹痛的诊断也有价值。如已行胆囊切除术腹痛的诊断也有价值。如已行胆囊切除术者可排除胆囊结石和胆囊炎；粘连性肠梗者可排除胆囊结石和胆囊炎；粘连性肠梗阻多有腹部手术史。阻多有腹部手术史。28急腹症的临床诊断分析既往史可用于排除已根除性疾病，对此次神志神志表情表情全身情况全身情况体位体位呼吸呼吸血压血压回答问题回答问题的能力的能力体温体温脉搏脉搏急腹症的临床诊断分析体格检查29神志表情全身情况体位呼吸回答问题体温急腹症的临床诊断分析腹式呼吸有无？全腹胀？不对称腹胀？胃肠型及蠕动波？脐周静脉曲张？有无出血点及出血斑？视触叩听触诊是腹部最重要的检查，应着重检查腹膜刺激征右下腹近脐部：肠鸣音的有无、频率、音调肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失肠麻痹从无痛区开始：肝浊音界 移动性浊音急腹症的临床诊断分析体格检查30腹式呼吸有无？视触叩听触诊是腹部最重要的检查，应着重检查腹膜Liver(hepatitis)Gall bladder(gallstones)Stomach(peptic ulcer,gastritis)Hepatic flexure colon(cancer)Lung(pneumonia)腹部体征与对应疾病腹部体征与对应疾病Ascending colon(cancer,)Kidney(stone,hydronephrosis,UTI)Appendix(Appendicitis)Caecum(tumour,volvulus,closed loop obstruction)Terminal ileum(crohns,mekels)Ovaries/fallopian tube(ectopic,cyst,PID)Ureter(renal colic)Liver(hepatitis)Liver(hepatitis)Gall bladder(gallstones)Gall bladder(gallstones)Stomach(peptic ulcer,gastritis)Stomach(peptic ulcer,gastritis)Transverse colon(cancer)Transverse colon(cancer)Pancreas(pancreatitis)Pancreas(pancreatitis)Heart(MI)Heart(MI)Spleen(rupture)Pancreas(pancreatitis)Stomach(peptic ulcer)Splenic flexure colon(cancer)Lung(pneumonia)Descending colon(cancer)Kidney(stone,hydronephrosis,UTI)Sigmoid colon(diverticulitis,colitis,cancer)Ovaries/fallopian tube(ectopic,cyst,PID)Ureter(renal colic)Uterus(fibroid,cancer)Bladder(UTI,stone)Sigmoid colon(diverticulitis)Small bowel(obstruction/ischaemia)Aorta(leaking AAA)31Liver(hepatitis)腹部体征与对应疾病Asce触诊（1）：着重检查腹膜刺激征，压痛、反跳痛、肌紧张的部位，范围和程度。l压痛最显著的部位往往是病变所在之处：阑尾炎疼痛在脐周，压痛点却在有下腹；溃疡穿孔 全腹膜炎，压痛在上腹病变区l肌紧张是壁层腹膜受刺激引起的反射性腹肌痉挛，不收意志支配：高度肌紧张板状腹多见于空腔脏器穿孔，腹膜被消化道刺激所致。l应注意：老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖者级休克病人，腹膜刺激征常较实际为轻。32触诊（1）：着重检查腹膜刺激征，压痛、反跳痛、肌紧张的部位，触诊（2）：检查肝脾有无肿大，有无异常肿块肝癌破裂出血 肝癌肿块急性绞窄性肠梗阻胀大的肠袢小儿蛔虫性肠梗阻柔软的条索状团块肠套叠腊肠样伴压痛性肿块便秘粪块聚集的肠袢男性病人应检查睾丸是否有扭转33触诊（2）：检查肝脾有无肿大，有无异常肿块肝癌破裂出血 直肠指检l肛门是否松弛l直肠温度l直肠内有无肿物、触痛l指套有无血迹和粘液盆腔位阑尾炎右侧盆腔触痛盆腔脓肿或积血直肠膀胱陷凹处呈饱满感、触痛或波动34直肠指检肛门是否松弛341.实验室检查(1)急腹症的临床诊断分析辅助检查 血常规：血红蛋白和红细胞压积降低腹腔内出血 白细胞计数和中性粒细胞比数增加 腹腔炎症尿常规：尿大量红细胞泌尿系结石 尿少量红细胞膀胱、输尿管或邻近炎症 尿胆素阳性梗阻性黄疸 尿糖、酮体增加糖尿病合并腹痛351.实验室检查(1)急腹症的临床诊断分析辅助检查 1.实验室检查(2)大便常规：粪红细胞、白细胞急性胃肠炎、细菌性痢疾、肠坏死 次数增加、粘液便盆腔感染血生化：电解质、酸碱平衡紊乱胃肠道梗阻、休克 血清胆红质增高血液系统疾病、肝炎、梗阻性黄疸 血清淀粉酶增高急性胰腺炎361.实验室检查(2)大便常规：361.实验室检查(3)腹腔穿刺液：革兰氏染色阴性杆菌继发性腹膜炎 溶血性链球菌原发性腹膜炎 革兰氏染色阴性双球菌淋病感染人绒毛膜促性腺激素：异位妊娠371.实验室检查(3)腹腔穿刺液：革兰氏染色阴性2.X线：膈下游离气体消化道穿孔 多个肠管扩张伴气液平急性肠梗阻 孤立肠管扩张伴气液平闭襻性肠梗阻 沿输尿管走行异常钙化影泌尿系结石 胸部摄片肺炎、胸膜炎 钡灌肠低位肠梗阻382.X线：膈下游离气体消化道穿孔 多个肠管扩张伴气液2.X线：392.X线：393.超声检查 肝脏疾病外伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂 胆道疾病急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸 胰腺疾病急性胰腺炎和局部并发症 脾脏疾病外伤性脾破裂、脾脏脓肿 泌尿系疾病肾、输尿管结石、肾积水 盆腔疾病卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂 腹膜后疾病腹膜后血肿、肾周围感染 急性阑尾炎、阑尾脓钟、腹腔内出血、腹水、炎性渗出403.超声检查 肝脏疾病外伤性肝破裂、肝脓4.CT：与超声相似，且不受肠内气体的干扰l 腹腔实质性脏器破裂l急性胰腺炎l膈下、腹腔、盆腔脓肿Acute pancreatitisdilated loop414.CT：与超声相似，且不受肠内气体的干扰 腹腔实质性脏器破5.5.内镜检查 消化道出血 消化道溃疡等病变425.内镜检查 消化道出血 消化道溃疡等病变426.6.动脉造影肠系膜血管栓塞或血栓形成肝破裂出血腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血胆道出血消化道出血436.动脉造影肠系膜血管栓塞或血栓形成肝破裂出血腹主动脉或7.7.诊断性腹腔穿刺或灌洗l多采用两侧下腹脐和髂前上棘中外1/3交界处为穿刺点；l抽出不凝血为内出血；l抽出的液体根据其颜色、浑浊度、气味、细菌涂片等鉴别诊断，可检查淀粉酶；l女性病人可经阴道后穹窿穿刺检查。对疑有内出血，全腹膜炎病情不轻，病人不能清楚准确的陈述病史或表达症状者更为适用。诊断已明确或严重腹胀者不宜采用此方法。447.诊断性腹腔穿刺或灌洗多采用两侧下腹脐和髂前上棘中外1/3穿刺液初步定性 清亮透明液体腹水 混浊或脓性液体腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症 稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎 胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔 不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂45穿刺液初步定性 清亮透明液体腹水 混浊或脓性液体常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点 1)溃疡病史2)突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹，可伴有消化道症状3)明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音界缩小或消失4)X X线检查膈下有游离气体1.1.胃十二指肠溃疡穿孔46常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点 2.2.急性胆囊炎 油腻饮食史 右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有消化道症状，发热 右上腹压痛，反跳痛，肌紧张，MurphyMurphy征阳性 B B超胆囊肿大，壁毛糙，可见结石影472.急性胆囊炎 油腻饮食史473.3.急性胆管炎 剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战高热，恶心呕吐、黄疸，严重时出现休克和精神症状 右上腹或剑突下深压痛，可触及肿大胆囊，肝区叩击痛阳性 B B超胆管扩张，可见结石影483.急性胆管炎 剑突下或右上腹绞痛，放射至右肩背部，伴寒战4.4.急性胰腺炎 暴饮暴食史 上腹偏左疼痛,放射至肩背部,伴恶心呕吐 腹胀明显,腹部压痛,或伴有反跳痛,肌紧张 血、尿淀粉酶明显升高 CTCT胰腺肿胀,密度不均,胰腺周围有渗出Grey Turners signGrey Turners sign494.急性胰腺炎 暴饮暴食史 上腹偏左疼痛,放射至肩背部5.5.急性阑尾炎 转移性右下腹疼痛 伴消化道症状、发热 右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜刺激征 血常规白细胞增加，中性粒细胞增加505.急性阑尾炎 转移性右下腹疼痛 伴消化道症状、发热 6.6.小肠急性梗阻 突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴恶心呕吐、腹胀、停止排气排便 腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散在压痛，肠鸣音活跃、亢进，可闻及气过水音或金属音 腹部立位平片可见肠管扩张积气和阶梯状气液平面516.小肠急性梗阻 突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴恶心呕吐空腔脏器损伤Click to add TextClick t add TextClick to add TextClick to add TextClick to add TextClick to add TextClick to add Text实质性脏器破裂外伤史持续性腹痛（但不剧烈）失血性休克（心率快、血压低）腹穿穿出不凝血超声或CT显示脏器裂伤及腹腔内积血外伤史膈下游离气体腹穿抽出大量澄清液提示膀胱破裂，抽出肠内容物为消化道破裂7.7.腹部钝性伤后急性腹痛52空腔脏器损伤01Click to add TextClick 中青年妇女 下腹疼痛伴发热 下腹压痛、反跳痛 阴道分泌物增多，宫颈举痛，后穹窿触痛 后穹窿穿刺抽出脓液，涂片见淋球菌突发性左或右下腹剧烈疼痛可出现腹膜刺激症双合诊检查可触及压痛肿块B B超可明确诊断闭经史 突发性下腹疼痛 心率快、血压低等休克表现 下腹部压痛、反跳痛 后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血 HCG HCG试验阳性 B B超有助诊断急性盆腔炎急性盆腔炎卵巢肿瘤蒂扭转卵巢肿瘤蒂扭转异位妊娠异位妊娠8.8.妇产科疾病致急腹症53010203 中青年妇女 下腹疼痛伴发热 下腹 以上常见急腹症应细致鉴别，对诊断以上常见急腹症应细致鉴别，对诊断暂时难以确定者，应留诊观察、处理。在留观暂时难以确定者，应留诊观察、处理。在留观过程中，禁用强烈镇痛剂，以免掩盖病情进展。过程中，禁用强烈镇痛剂，以免掩盖病情进展。待症状体征由不典型转为典型时得以诊断，以待症状体征由不典型转为典型时得以诊断，以免漏诊和误诊。当诊断虽不能确定，但病情重免漏诊和误诊。当诊断虽不能确定，但病情重已具有手术探查指征时，应及时手术探查，术已具有手术探查指征时，应及时手术探查，术中明确诊断同时妥善处理。中明确诊断同时妥善处理。注意：54 以上常见急腹症应细致鉴别，对诊断暂时难以确定处理原则处理原则1.1.诊断明确者：诊断明确者：针对病因处理针对病因处理(往往需急诊手术往往需急诊手术)2.2.诊断不明者诊断不明者：1)1)基础治疗如内环境稳态的维持和器官功能维护基础治疗如内环境稳态的维持和器官功能维护2)2)密切观察病情变化密切观察病情变化3)3)抗感染及其它对症处理抗感染及其它对症处理4)4)随时做好探查准备：随时做好探查准备：疑有腹腔内活动性、进行性出血；疑有腹腔内活动性、进行性出血；疑有肠坏死疑有肠坏死/穿孔穿孔/腹腹膜炎不能局限；腹腹膜炎不能局限；非手术治疗无效或病情加重者非手术治疗无效或病情加重者55处理原则1.诊断明确者：针对病因处理(往往需急诊手术)疑急腹症常规诊疗流程小结急腹症常规诊疗流程小结1.病史病史/体查体查(疼痛的定位与定性）疼痛的定位与定性）2.站立位腹平片站立位腹平片(梗阻梗阻/穿孔穿孔/局限性肠麻痹等局限性肠麻痹等)3.超声超声/CT检查检查4.实验室检查（体液标本）实验室检查（体液标本）诊断处理基础治疗基础治疗/严密监测严密监测/手术探查手术探查注意：注意：病情危重者应先建立静脉通路病情危重者应先建立静脉通路后再行相关检查后再行相关检查56急腹症常规诊疗流程小结1.病史/体查(疼痛的定位与定性）诊断THE END57THE ENDTHANK YOU 57