急性腹痛的鉴别诊断培训 医学ppt课件

急性腹痛的鉴急性腹痛的鉴别诊断别诊断急性腹痛的鉴别诊断引起急性腹痛的原因引起急性腹痛的原因可略分为二类：n n由于腹内脏器病变所致者。n n由于腹外脏器或全身性病变所致者。引起急性腹痛的原因急性腹痛疾病的诊断步骤急性腹痛疾病的诊断步骤n n迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择的作一些必要的辅助检查。n n综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因，作为冶疗的依据。急性腹痛疾病的诊断步骤问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的内容n n急性腹痛与发病年龄、性别、婚否、职业的关系急性腹痛与发病年龄、性别、婚否、职业的关系n n既往病史和起病诱因既往病史和起病诱因n n急性腹痛的部位急性腹痛的部位n n急性腹痛的性质与程度急性腹痛的性质与程度n n急性腹痛的放射痛急性腹痛的放射痛n n急性腹痛与伴随症状的关系急性腹痛与伴随症状的关系体格检查体格检查体格检查体格检查n n一般检查一般检查n n胸部检查胸部检查n n腹部检查腹部检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查分析、诊断分析、诊断分析、诊断分析、诊断问诊的内容年龄、性别、婚否、职业的关系年龄、性别、婚否、职业的关系n n幼年期：肠套、嵌顿疝、胆道蛔虫n n青壮年：兰尾炎、胰腺炎、胃十二指肠穿孔n n中老年：胆囊炎、胆石症、消化系肿瘤n n女性：卵巢囊肿扭转、急性输卵管炎n n已婚生育期女性：异位妊娠破裂n n铅接触史：铅中毒绞痛。年龄、性别、婚否、职业的关系幼年期：肠套、嵌顿疝、胆道蛔虫既往病史和起病诱因既往病史和起病诱因n n胃十二指肠穿孔：慢性上腹痛病史n n胆绞痛、肾绞痛常有既往类似发作史n n排蛔史：胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻n n腹部手术史或结核性腹膜炎史：机械性肠梗阻n n突然改变饮食：急性肠夽迭n n暴饮暴食：胃十二指肠穿孔、胰腺炎、急性胃扩张n n进食油腻食物：胆绞痛既往病史和起病诱因胃十二指肠穿孔：慢性上腹痛病史急性腹痛的部位急性腹痛的部位n n有些能指出部位，且往往是发病部位：胃十二指肠穿孔、胆囊炎、胆石症、胆蛔。n n有些腹痛与部位关系不明显：兰尾炎早期n n有些痛在腹部，病变于腹外器官n n有些既腹痛又腹外痛：胆绞痛、尿结石急性腹痛的部位有些能指出部位，且往往是发病部位：胃十二指肠急性腹痛的性质与程度急性腹痛的性质与程度n n胃十二指肠穿孔n n胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛n n阵性性钻顶样痛：胆道胰管或兰尾蛔虫梗阻特征。n n持续性痛往往是腹内炎症疾病：腹膜炎、胰腺炎、兰尾炎n n持续性痛加阵发性加重：往往炎症伴梗阻如胆结石伴感染急性腹痛的性质与程度胃十二指肠穿孔急性腹痛的放射痛急性腹痛的放射痛n n向右肩背部放射n n左腰背部放射：胰腺炎n n肩痛：膈肌腹面受刺激如1/3胃十二指肠穿孔、肝脓肿向横膈突破n n腰骶部：子宫直肠痛n n会阴部及大腿根部：尿结石急性腹痛的放射痛向右肩背部放射急性腹痛与伴随症状的关系急性腹痛与伴随症状的关系n n伴血尿n n伴腹泻n n肠梗阻n n血便：肠套、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、缺血性肠炎、腹内大血管急性阻塞n n腹痛伴畏寒发热：梗阻胆管炎、脓肿、大叶性肺炎n n腹痛伴休克：梗阻性化脓性胆管炎、胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃穿孔、心梗等急性腹痛与伴随症状的关系伴血尿一般检查胸部检查一般检查胸部检查一般检查胸部检查腹部检查腹部检查n n视诊：裸露全腹、腹式呼吸减弱或消失、舟状腹、全腹胀、左上腹胀、不对称性胀、逆蠕动波n n触诊：1、压痛、肌紧张、反跳痛。胃穿孔。胰腺炎。肌紧张程度：细菌性、阿米巴、腹内出血比较。老年人腹膜炎。2、往往压痛部位是病变所在。3、肿块：炎症、胀大的胆囊肠袢囊肿扭转或肿瘤。腹部检查视诊：裸露全腹、腹式呼吸减弱或消失、舟状腹、全腹胀、腹部检查腹部检查n n叩诊：肝浊音界缩小或消失。移动性浊音。n n听诊：肠鸣音增强、减弱。n n直肠指检n n腹腔穿刺：血、渗出液、漏出液腹部检查叩诊：肝浊音界缩小或消失。移动性浊音。实验室实验室n n例行检查：尿常规、血常规。n n大便常规n n血尿淀粉酶n n尿TT实验室例行检查：尿常规、血常规。影像学检查影像学检查n n有指征时：X线、腹透、平片、钡剂灌肠造影。n n超声：结石、肿块、积液、出血等n nCTAMRI:大血管病变n n心电图。影像学检查有指征时：X线、腹透、平片、钡剂灌肠造影。内科门诊或急诊遇见下列情况时，应即请有关的临床科医生内科门诊或急诊遇见下列情况时，应即请有关的临床科医生内科门诊或急诊遇见下列情况时，应即请有关的临床科医生内科门诊或急诊遇见下列情况时，应即请有关的临床科医生协助解决协助解决协助解决协助解决n n急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者。刺激征者。n n腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者。腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者。n n伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛。象的急性腹痛。n n妇女病人发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带或白带增妇女病人发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带或白带增多、或阴道出血者。多、或阴道出血者。n n病人发病前健康状态相当良好，而突然发生腹痛，诊断未病人发病前健康状态相当良好，而突然发生腹痛，诊断未明，且经内科处理并无好转者。明，且经内科处理并无好转者。内科门诊或急诊遇见下列情况时，应即请有关的临床科医生协助解决腹腔脏器疾病所致的急性腹痛腹腔脏器疾病所致的急性腹痛腹腔脏器疾病所致的急性腹痛腹腔脏器疾病所致的急性腹痛1.1.腹腔脏器急性炎症腹腔脏器急性炎症腹腔脏器急性炎症腹腔脏器急性炎症n n急性胃炎、急性胃肠炎急性胃炎、急性胃肠炎n n急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎n n急性胆囊炎急性胆囊炎n n急性胰腺炎、胰腺脓肿急性胰腺炎、胰腺脓肿n n急性阑尾炎急性阑尾炎n n急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎n n急性局限性肠炎急性局限性肠炎n n回肠远端憩室炎（回肠远端憩室炎（MeckelMeckel氏憩室炎）氏憩室炎）n n急性结肠憩室炎急性结肠憩室炎n n急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎n n急性原发性腹膜炎急性原发性腹膜炎n n急性继发性腹膜炎急性继发性腹膜炎n n急性盆腔炎急性盆腔炎n n急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎腹腔脏器疾病所致的急性腹痛2.2.胃肠急性穿孔胃肠急性穿孔胃肠急性穿孔胃肠急性穿孔n n胃、十二指肠溃疡急性穿孔胃、十二指肠溃疡急性穿孔n n胃癌急性穿孔胃癌急性穿孔n n急性肠穿孔急性肠穿孔3.3.腹腔脏器阻塞或扭转腹腔脏器阻塞或扭转腹腔脏器阻塞或扭转腹腔脏器阻塞或扭转n n胃粘膜脱垂症胃粘膜脱垂症n n急性胃扭转急性胃扭转n n急性肠梗阻急性肠梗阻n n胆道蛔虫病胆道蛔虫病n n胆石绞痛胆石绞痛n n急性胆囊扭转急性胆囊扭转n n肾与输尿管结石绞痛肾与输尿管结石绞痛n n大网膜扭转大网膜扭转n n急性脾扭转急性脾扭转n n卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转n n妊娠子宫扭转妊娠子宫扭转2.胃肠急性穿孔4.4.腹腔脏器破裂出血腹腔脏器破裂出血腹腔脏器破裂出血腹腔脏器破裂出血n n肝脏破裂肝脏破裂n n脾破裂脾破裂n n异位妊娠破裂异位妊娠破裂n n卵巢破裂卵巢破裂5.5.腹腔脏器血管病变腹腔脏器血管病变腹腔脏器血管病变腹腔脏器血管病变n n肠系膜动脉急性阻塞肠系膜动脉急性阻塞n n肠系膜动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化n n肠系膜静脉血栓形成肠系膜静脉血栓形成n n急性门静脉血栓形成急性门静脉血栓形成n n急性肝静脉血栓形成急性肝静脉血栓形成n n脾梗塞脾梗塞n n肾梗塞肾梗塞n n腹主动脉瘤腹主动脉瘤n n夹层主动脉瘤夹层主动脉瘤6.6.腹腔脏器其他疾病腹腔脏器其他疾病腹腔脏器其他疾病腹腔脏器其他疾病n n急性胃扩张急性胃扩张n n痛经痛经4.腹腔脏器破裂出血腹外脏器疾病（包括全身性疾病）所致的急性腹痛腹外脏器疾病（包括全身性疾病）所致的急性腹痛腹外脏器疾病（包括全身性疾病）所致的急性腹痛腹外脏器疾病（包括全身性疾病）所致的急性腹痛1.1.胸部疾病胸部疾病胸部疾病胸部疾病n n肋间神经痛肋间神经痛n n膈胸膜炎膈胸膜炎n n急性心肌梗塞急性心肌梗塞n n急性心包炎急性心包炎n n急性右心衰竭急性右心衰竭2.2.中毒及代谢障碍疾病中毒及代谢障碍疾病中毒及代谢障碍疾病中毒及代谢障碍疾病n n慢性铅中毒慢性铅中毒n n急性铊中毒急性铊中毒n n糖尿病酮中毒糖尿病酮中毒n n尿毒症尿毒症n n血卟啉病血卟啉病n n低血糖状态低血糖状态n n原发性高脂血症原发性高脂血症n n低钙血症与低钠血症低钙血症与低钠血症腹外脏器疾病（包括全身性疾病）所致的急性腹痛3.3.变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病n n腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜n n腹型风湿热腹型风湿热n n结缔组织病结缔组织病4.4.急性溶血急性溶血急性溶血急性溶血5.5.神经原性与神经官能性急性腹痛神经原性与神经官能性急性腹痛神经原性与神经官能性急性腹痛神经原性与神经官能性急性腹痛n n腹型癫痫腹型癫痫n n脊髓痨胃、肠危象脊髓痨胃、肠危象n n神经官能性腹痛神经官能性腹痛3.变态反应及结缔组织病例例1 1XXXX男性，男性，2020岁，巍山三村人，因岁，巍山三村人，因“鼻塞咽痛两天，阵发性鼻塞咽痛两天，阵发性腹痛六小时腹痛六小时”于于20052005年年5 5月月6 6日入院。腹痛位于脐周，无日入院。腹痛位于脐周，无恶心呕吐，大便解恶心呕吐，大便解3 3次，其初软，后稀薄，无里急后重，次，其初软，后稀薄，无里急后重，无发热，否认不洁饮食，否认药物过敏史，无手术史，查无发热，否认不洁饮食，否认药物过敏史，无手术史，查体，心肺阴性，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音十次体，心肺阴性，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音十次/分分，血常规正常，大便常规正常，拟诊：急性肠炎。予输，血常规正常，大便常规正常，拟诊：急性肠炎。予输654-II654-II、丁卡、阿托品及口服思密达处理、丁卡、阿托品及口服思密达处理。腹痛、腹。腹痛、腹泻有所减轻，但不能完全缓解。次日输同样液体，输液完泻有所减轻，但不能完全缓解。次日输同样液体，输液完毕后腹痛仍存且出现全身皮疹，伴搔痒，与毕后腹痛仍存且出现全身皮疹，伴搔痒，与DXMDXM、葡酸钙、葡酸钙、息斯敏处理后，皮疹消退，腹痛停止。息斯敏处理后，皮疹消退，腹痛停止。例1XX男性，20岁，巍山三村人，因“鼻塞咽痛两天，阵发例例2 2XXXX男性，男性，7777岁，虎鹿璜璐人。因岁，虎鹿璜璐人。因“阵发性腹痛三小时阵发性腹痛三小时”入入院，腹痛位于脐周，伴有腹胀及恶心无呕吐，曾解大便两院，腹痛位于脐周，伴有腹胀及恶心无呕吐，曾解大便两次，量少软，查体血压次，量少软，查体血压140/90mmHg,140/90mmHg,心肺阴性，腹平软，心肺阴性，腹平软，肠鸣音十次肠鸣音十次/分，血常规分，血常规WBC11x10WBC11x109 9/L/L，N0.85N0.85，尿常规及，尿常规及尿淀粉酶正常，尿淀粉酶正常，B B超超X X线未见异常。给予线未见异常。给予654-II654-II、丁卡、氧、丁卡、氧氟沙星治疗无效，疼痛反而加重，二小时后复查氟沙星治疗无效，疼痛反而加重，二小时后复查X X线，未线，未见异常，再予输见异常，再予输654-II654-II、维生素、维生素K1K1及肌注阿托品、强痛定及肌注阿托品、强痛定仍无效，疼痛渐行性加重，伴额部冷汗，心律加快仍无效，疼痛渐行性加重，伴额部冷汗，心律加快120120次次/分，脉博细速，血压分，脉博细速，血压90/60mmHg,90/60mmHg,呼吸急促。再次复查呼吸急促。再次复查X X线，未见肠梗阻征象，线，未见肠梗阻征象，B B超：肠管扩张，腹腔积液。腹穿：超：肠管扩张，腹腔积液。腹穿：抽出不凝血性液，拟诊腹腔脏器破裂出血，行剖腹探查术，抽出不凝血性液，拟诊腹腔脏器破裂出血，行剖腹探查术，术后诊断：绞窄性肠梗阻。术后诊断：绞窄性肠梗阻。例2XX男性，77岁，虎鹿璜璐人。因“阵发性腹痛三小时例例3 3XXXX男，男，7676岁，单身，岁，单身，2006.82006.8。因阵发性腹痛，腹泻二日，。因阵发性腹痛，腹泻二日，中下腹痛，有恶心无呕吐，大便每天六七次，稀薄，无中下腹痛，有恶心无呕吐，大便每天六七次，稀薄，无里急后重，无粘液浓血，无发热，无咳嗽胸痛，伴纳差泛里急后重，无粘液浓血，无发热，无咳嗽胸痛，伴纳差泛力。查体，腹平软，肝脾肋下未及，中下腹轻压痛，无反力。查体，腹平软，肝脾肋下未及，中下腹轻压痛，无反跳痛，移浊阴性，肠鸣音七次跳痛，移浊阴性，肠鸣音七次/分，血常规，尿常规正常，分，血常规，尿常规正常，大便常规未检查，予大便常规未检查，予654-II654-II、丁卡、氧氟沙星及口腹补液、丁卡、氧氟沙星及口腹补液盐等冶疗后，腹痛稍有减轻，但不能完全缓解。次日复诊，盐等冶疗后，腹痛稍有减轻，但不能完全缓解。次日复诊，陪同人员诉：水样便，伴裤子里较多血迹，色鲜，请外科陪同人员诉：水样便，伴裤子里较多血迹，色鲜，请外科会诊，发现直肠内有较多短小骨碎片。会诊，发现直肠内有较多短小骨碎片。例3XX男，76岁，单身，2006.8。因阵发性腹痛，腹泻例例4 4XXXX男，男，5050岁，佐村桑梓人。岁，佐村桑梓人。20062006年年9 9月月1818日因头昏腹痛八小时入院。日因头昏腹痛八小时入院。否认农药接触史，既往有胃病史。腹痛位于剑突下，呈持续性，伴恶否认农药接触史，既往有胃病史。腹痛位于剑突下，呈持续性，伴恶心，呕吐明显。无腹胀腹泻，无发热，无出汗，无胸闷，心悸。查体：心，呕吐明显。无腹胀腹泻，无发热，无出汗，无胸闷，心悸。查体：体温正常，神清，瞳孔体温正常，神清，瞳孔2 2，皮肤干燥，心率，皮肤干燥，心率36366262次次/分不齐，分不齐，BP140/90mmHgBP140/90mmHg，R21R21次次/分，双肺无干湿罗音，腹平软，无压痛反分，双肺无干湿罗音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾无叩击痛，肠鸣音跳痛，肝脾肋下未及，肝肾无叩击痛，肠鸣音3 3次次/分，四肢活动可。分，四肢活动可。心电图：窦性心电图：窦性+交界性逸搏心率，交界性逸搏心率，V V2 2，V V3 3导联导联STSTT T抬高。生化报告：抬高。生化报告：心肌酶潽升高，心超：室间隔中下段活动度差，腹心肌酶潽升高，心超：室间隔中下段活动度差，腹B B超：未见异常，超：未见异常，血常规：血常规：WBC11x10WBC11x109 9/L/L，N0.8N0.8初步诊断：腹痛待查：心肌梗塞。予初步诊断：腹痛待查：心肌梗塞。予杜冷丁止痛，硝酸甘油扩张冠脉，异丙肾上腺素，提高心率，及极化杜冷丁止痛，硝酸甘油扩张冠脉，异丙肾上腺素，提高心率，及极化液营养心肌等处理，腹痛缓解，心电图：液营养心肌等处理，腹痛缓解，心电图：STSTT T有所降低，窦性心率。有所降低，窦性心率。3 3小时后又出现剑突下腹痛，呈阵发性，较剧，腹部检查无殊，予小时后又出现剑突下腹痛，呈阵发性，较剧，腹部检查无殊，予654-II654-II、阿托品、维生素、阿托品、维生素K K1 1，治疗无效。请外科会诊两次，均不考虑，治疗无效。请外科会诊两次，均不考虑外科性腹痛。外科性腹痛。例4XX男，50岁，佐村桑梓人。2006年9月18日因头昏次日早上，拟次日早上，拟“急性心肌梗塞急性心肌梗塞”收住内科病房，继行原治疗收住内科病房，继行原治疗方案，效不佳，下午查体：意识模糊，左肺可闻及少许湿方案，效不佳，下午查体：意识模糊，左肺可闻及少许湿罗音，会阴皮肤出现水泡和脱皮，心电监护出现氧饱和度罗音，会阴皮肤出现水泡和脱皮，心电监护出现氧饱和度降低，降低，90%90%，心率加快，心率加快120120次次/分，血气分析，分，血气分析，POPO2 250mmHg50mmHg，X X线：双肺渗出性病变，以左肺为著。拟线：双肺渗出性病变，以左肺为著。拟心梗，左心衰，肺水肿，予多巴胺、多巴酚丁胺，速尿针心梗，左心衰，肺水肿，予多巴胺、多巴酚丁胺，速尿针治疗，并送治疗，并送ICUICU，予呼吸机支持治疗。，予呼吸机支持治疗。9 9月月2020日，撤机，日，撤机，生化检测生化检测CHECHE：539U/L539U/L，复查结果相同，再次问病史，复查结果相同，再次问病史，曾有敌敌畏不小心倒于会阴部史，予阿托品、氯解磷定治曾有敌敌畏不小心倒于会阴部史，予阿托品、氯解磷定治疗后，次日腹痛缓解。疗后，次日腹痛缓解。次日早上，拟“急性心肌梗塞”收住内科病房，继行原治疗方案，效例五：腹痛休克：后腹膜大血肿例五：腹痛休克：后腹膜大血肿例五：腹痛休克：后腹膜大血肿例：肠系膜血管夹层例：肠系膜血管夹层n n孙X明，男性44岁，80165472。因“腹痛3天”于2014-2-10入院，3天前曾到三亚旅游时突发腹痛，剧烈，（自诉有背痛，站立不住感）伴全身出汗，曾于当地医院治疗，拟尿结石输液治疗，后渐行好转。回家后又突然发作，性质同前，难以忍受。查血压偏高。经间苯三酚、奥美拉唑、地佐辛治疗。2014-2-10增强CT(WS00154350)提示：肠系膜上动脉病变，建议薄层扫描。肠系膜血管夹层。高血压史6年。示正规服药。例：肠系膜血管夹层孙X明，男性44岁，80165472。因“腹痛：引发纠纷腹痛：引发纠纷n n董金X，女性，15岁，因右下腹痛数小时来院n n查体：右下腹有痛，肠蠕动可n n超声未见异常。腹痛：引发纠纷董金X，女性，15岁，因右下腹痛数小时来院腹痛：睾丸扭转：切除腹痛：睾丸扭转：切除腹痛：睾丸扭转：切除n n急:只要不能排除的危重或可能造成大伤害的均需检查去做。n n本院急医生的困惑?后半晚上检查血、超声、X线、CT。急:只要不能排除的危重或可能造成大伤害的均需检查去做。n n结论：临床医生诊断急性腹痛时思路必须广阔，切忌主观片面。首先必须掌握全面的临床资料，细致分析。如未经过较长时期观察，对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症应及时采取相应的措施，不应仅仅纠缠在鉴别诊断上。但不宜随便应用吗啡及其它同类药物，以掩盖疾病的真象。结论：临床医生诊断急性腹痛时思路必须广阔，切忌主观片面。首先n谢谢谢谢