急性脑血管意外ppt课件

急性脑血管意外急性脑血管意外课件1急性脑血管意外急性脑血管意外课件1脑卒中脑卒中（Stroke）危、重、急）危、重、急第一杀手，病中之第一杀手，病中之“最最”。起病起病最最快快（秒、分、时）脑中地震（秒、分、时）脑中地震发病率发病率最最高（高（120180/10万万/年）年）150万万/年年病死率病死率最最高（高（60120/10万万/年）年）130万万/年年致残率致残率最最高（高（75%重残重残40）患病率患病率最最高（高（600万万/现存）现存）康复康复最最慢慢（月、年、终生）（月、年、终生）危害创伤危害创伤最最大大急性脑血管意外课件2脑卒中（Stroke）危、重、急第一杀手，病中之“最”。定定义义:Stroke 又又称称中中风风（apoplexy）,脑脑血血管管意意外外（Cerebrovascular accident）WTO定定义义：急急性性血血管管源源性性神神经经功功能能障障碍碍，突突然然（数数秒秒内内）或或迅迅速速（数数小小时时内内）出出现现受受累累脑脑区区的的相相应症状和体征。应症状和体征。百百科科全全书书：指指一一组组起起病病急急骤骤的的脑脑部部血血液液循循环环障障碍碍，常伴有神经系统局限性功能改变。常伴有神经系统局限性功能改变。高高等等教教材材：指指在在脑脑血血管管壁壁病病变变或或血血流流障障碍碍基基础础上上发发生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍。生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍。急性脑血管意外课件3定义:Stroke又称中风（apoplexy）,急性脑梗死定义脑梗死：是脑部血流血液循环障碍，缺血、缺脑梗死：是脑部血流血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的坏死或软化，血管壁氧所致的局限性脑组织的坏死或软化，血管壁病变、血流成分和血液动力学改变是引起脑梗病变、血流成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。死的主要原因。急性脑血管意外课件4急性脑梗死定义脑梗死：是脑部血流血液循环障碍，缺血、缺氧所致急性脑梗死治疗理论的进展急性脑梗死治疗理论的进展绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一旦完全阻断，持续旦完全阻断，持续8-108-10分钟分钟神经元就发生不可神经元就发生不可逆损害。逆损害。大量研究证明，要挽救脑组织就必须在不可逆大量研究证明，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的短短时间内恢复血流供应。损害发生前的短短时间内恢复血流供应。急性脑血管意外课件5急性脑梗死治疗理论的进展绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动（一）、缺血阈与半暗带（一）、缺血阈与半暗带l1 1、缺血阈、缺血阈l脑血流量为脑血流量为50ml/100g/50ml/100g/分分 正常正常l30ml/100g/30ml/100g/分分临床症状临床症状l20ml/100g/20ml/100g/分分电衰竭电衰竭（神经元电活动（神经元电活动l竭，传导功能丧失）竭，传导功能丧失）l15ml/100g/15ml/100g/分分 膜衰竭膜衰竭（神经细胞膜（神经细胞膜l离子泵衰竭，进入不可逆损害）离子泵衰竭，进入不可逆损害）l10ml/100g/10ml/100g/分分 细胞进入细胞进入死亡死亡 急性脑血管意外课件6（一）、缺血阈与半暗带1、缺血阈急性脑血管意外课件62 2、半暗带、半暗带 （PenumbraPenumbra）急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态，称为神经元处于电衰竭状态，称为半暗带半暗带。如果血流马上恢复，功能可恢复正常；若缺血如果血流马上恢复，功能可恢复正常；若缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分。加重细胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分。急性脑血管意外课件72、半暗带（Penumbra）急性脑梗死的早期血流并未完全缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来希望，脑梗死带来希望，临床治疗的目的就是抢救半临床治疗的目的就是抢救半暗带。暗带。目前认为迅速溶解血栓，恢复血流是最基本、目前认为迅速溶解血栓，恢复血流是最基本、最有希望的治疗方法。最有希望的治疗方法。急性脑血管意外课件8缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来希望，临床大量的研究证明：大量的研究证明：血管闭塞血管闭塞3-63-6个小时个小时内恢复血流，脑梗死还可内恢复血流，脑梗死还可能挽救；能挽救；超过这段时间后恢复血流，不但难于挽救脑细超过这段时间后恢复血流，不但难于挽救脑细胞，还可能引起再灌流损伤，继发出血、脑水胞，还可能引起再灌流损伤，继发出血、脑水肿，这段时间称为肿，这段时间称为复流治疗时间窗（复流治疗时间窗（Time Time windowwindow）。）。急性脑血管意外课件9大量的研究证明：急性脑血管意外课件9（二）、缺血瀑布理论（二）、缺血瀑布理论脑脑缺缺血血、缺缺氧氧首首先先造造成成的的能能量量代代谢谢障障碍碍兴兴奋奋性性神神经经介介质质释释放放自自由由基基反反应应 钙钙过过量量内内流流 细胞死亡细胞死亡。这这一一系系列列缺缺血血性性连连锁锁反反应应，是是导导致致缺缺血血性性脑脑损损害的中心环节，称之为害的中心环节，称之为缺血瀑布缺血瀑布。急性脑血管意外课件10（二）、缺血瀑布理论脑缺血、缺氧首先造成的能量代谢障碍兴奋迅速溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功的前提迅速溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础，脑保护治疗打断缺血瀑布反应连则是和基础，脑保护治疗打断缺血瀑布反应连则是治疗成功的基本保证，两个治疗环节相辅相成，治疗成功的基本保证，两个治疗环节相辅相成，缺一不可。缺一不可。急性脑血管意外课件11迅速溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础，脑保护治疗打没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方法和没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方法和药物，最终也不能挽救持续缺血的脑组织；药物，最终也不能挽救持续缺血的脑组织；而单靠溶栓复流，没有针对缺血各个不同时间、而单靠溶栓复流，没有针对缺血各个不同时间、不同机制的可靠脑保护，无法扩大复流治疗时不同机制的可靠脑保护，无法扩大复流治疗时间窗，也不可能对抗缺血造成的多种代谢紊乱间窗，也不可能对抗缺血造成的多种代谢紊乱和再灌流损伤，真正挽救脑组织。和再灌流损伤，真正挽救脑组织。急性脑血管意外课件12没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方法和药物，最终也不能挽救（三）、再灌流综合征（三）、再灌流综合征1 1、再再灌灌流流损损伤伤：超超过过治治疗疗时时间间窗窗后后血血管管再再通通，脑脑梗梗塞塞的的炎炎症症反反应应使使白白细细胞胞黏黏附附于于血血管管壁壁，阻阻塞塞微微循循环环；有有的的白白细细胞胞甚甚至至游游出出血血管管外外，直直接接损伤脑组织。损伤脑组织。2 2、出血性梗死、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透：血管再通后，梗塞血管通透性增加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况性增加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况特别容易发生在治疗时间窗后血管再通。特别容易发生在治疗时间窗后血管再通。急性脑血管意外课件13（三）、再灌流综合征1、再灌流损伤：超过治疗时间窗后血管再通鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治疗鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治疗时间窗。疗时间窗。急性脑血管意外课件14鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治疗时间窗后血管再通，故分类分类（一）按功能缺失持续时间分：（一）按功能缺失持续时间分：短暂脑缺血发作（短暂脑缺血发作（TIA）：）：24H内恢复内恢复可逆性缺血性神经功能缺失（可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）：）：3W内完全恢复内完全恢复进行性卒中：起病进行性卒中：起病6H2W，症状体征仍逐渐加重，症状体征仍逐渐加重完全性卒中：起病完全性卒中：起病6H内即达高峰内即达高峰（二）按严重程度分：（二）按严重程度分：小卒中（小卒中（minor stroke）大卒中（大卒中（major stroke）静息性卒中（静息性卒中（silent stroke）急性脑血管意外课件15分类（一）按功能缺失持续时间分：急性脑血管意外课件15（三）按病理性质分：1.缺血性卒中（脑梗死）缺血性卒中（脑梗死）（Ischemic stroke）脑血栓（脑血栓（Thrombosis）脑栓塞（脑栓塞（Embolism）腔隙性（腔隙性（Lacunar infarction）2.出血性卒中出血性卒中(Hemorrhagic stroke)脑出血（脑出血（Crerbral Hemorrhage）蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH Subarachnoid Hemorrhage）3.混合性卒中混合性卒中急性脑血管意外课件16（三）按病理性质分：脑血栓（Thrombosis）2.出血性（四）按脑部病损部位：（四）按脑部病损部位：（定位、定量、定范围）（定位、定量、定范围）（五）按血管病损部位（五）按血管病损部位：（颈动脉、椎动脉、大小分支）（颈动脉、椎动脉、大小分支）急性脑血管意外课件17（四）按脑部病损部位：急性脑血管意外课件17中国脑血管疾病分类（中国脑血管疾病分类（19951995）CCCD1995CCCD1995一、短暂脑缺血发作一、短暂脑缺血发作（435）（一）颈动脉系统（二）椎基底动脉系统二、脑卒中二、脑卒中（一）蛛网膜下腔出血（一）蛛网膜下腔出血（430）1.动脉瘤破裂引起2.血管畸形3.颅内异常血管网症4.其他5.原因不明急性脑血管意外课件18中国脑血管疾病分类（1995）CCCD1995一、短暂脑（二）脑出血（二）脑出血（431431）1.高血压性脑出血2.脑血管畸形或动脉瘤出血3.继发于梗死的出血4.肿瘤性出血5.血液病源性出血6.淀粉样脑血管病出血7.动脉炎性出血8.药物性出血9.其他10.原因不明（三）脑梗死（三）脑梗死1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死2.脑栓塞（434，1）（1）心源性（2）动脉源性（3）脂肪性（4）其他3.腔隙性脑梗死4.颅内异常血管网症5.出血性脑梗死6.无症状性脑梗死7.其他8.原因不明急性脑血管意外课件19（二）脑出血（431）（三）脑梗死急性脑血管意外课件19三、椎基底动脉供血不足四、脑血管性痴呆五、高血压性脑病（437）六、颅内动脉瘤（437，3）（一）囊性动脉瘤（二）动脉硬化性动脉瘤（三）感染性动脉瘤（四）外伤性动脉瘤（五）其他七、颅内血管性畸形七、颅内血管性畸形（一）脑动静脉畸形（一）脑动静脉畸形（二）海绵状血管瘤（二）海绵状血管瘤（三）静脉血管畸形（三）静脉血管畸形（四）毛细血管畸形（四）毛细血管畸形（五）脑面血管瘤病（五）脑面血管瘤病（六）（六）GalenGalen静脉动脉瘤样畸形静脉动脉瘤样畸形（七）硬脑膜动静脉瘘（七）硬脑膜动静脉瘘（八）其他（八）其他急性脑血管意外课件20三、椎基底动脉供血不足七、颅内血管性畸形急性脑血管意外课件八、脑动脉炎（一）感染性动脉炎（二）大动脉炎（主动脉弓综合症）（三）系统性红斑狼疮（四）结节性多动脉炎（五）颞动脉炎（六）闭塞性血栓性脉管炎（七）其他九、其他动脉疾病（一）脑动脉盗血综合症（二）颅内异常血管网症（三）动脉肌纤维发育不良（四）淀粉样血管病（五）夹层动脉瘤（六）其他急性脑血管意外课件21八、脑动脉炎九、其他动脉疾病急性脑血管意外课件21十、颅内静脉、静脉窦血栓形成（一）海绵窦血栓形成（二）上矢状窦血栓行成（三）侧窦（横窦、乙状窦）血栓形成（四）直窦血栓形成十一、颅外段动、静脉疾病（一）颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞（二）颈动脉扭曲（三）颈动脉、椎动脉动脉瘤（四）其他中华神经科学会中华神经科学会 中华神经外科学会中华神经外科学会急性脑血管意外课件22十、颅内静脉、静脉窦血栓形成中华神经科学会急性脑血脑出血的诊断脑出血的诊断一、定因诊断：一、定因诊断：（一）外伤性脑出血脑挫裂后（二）原发性（自发性）脑出血1.高血压性脑出血（占80）“高血压易偏瘫，常量血压保平安”2.动脉瘤、血管畸形出血（青年）淀粉样变脑血管病（老年）3.脑瘤卒中4.血液病、动脉炎及溶栓抗凝药物急性脑血管意外课件23脑出血的诊断一、定因诊断：急性脑血管意外课件23二、定位诊断（临床）二、定位诊断（临床）80在大脑半球，20在小脑、脑干。好发部位为：好发部位为：壳核55丘脑10尾状核头部5脑叶10中桥脑10小脑10急性脑血管意外课件24二、定位诊断（临床）80在大脑半球，急性脑血管意外课件24壳核出血最常见突然昏迷偏瘫痪尿便失禁眼斜看呼吸迫促脉搏慢颜面潮红皮多汗腰穿血性可诊断CT即刻明确诊断壳核出血丘脑出血急性脑血管意外课件25壳核出血最常见壳核出血丘脑出血急性脑血管意外课件25桥（中）脑出血病情险，高烧昏迷四肢瘫（占脑干出血的80）急性脑血管意外课件26桥（中）脑出血病情险，高烧昏迷四肢瘫（占脑干出血的80小脑出血疼吐晕，共济失调伴眼震急性脑血管意外课件27小脑出血疼吐晕，共济失调伴眼震急性脑血管意外课件27脑室铸型最糟糕，昏迷深且出现早，脑室铸型最糟糕，昏迷深且出现早，面红气粗瞳孔小，十之八九不易好面红气粗瞳孔小，十之八九不易好急性脑血管意外课件28脑室铸型最糟糕，昏迷深且出现早，面红气粗瞳孔小，十之八九不易三、定量诊断：三、定量诊断：（一）方法1.Steina体积求和法2.碘水、硅酮血肿模型测量公式：0.5长宽层面3.多田氏公式：T=/6SLSliceThickness（二）分级幕上：幕上：小量80ml小脑半球：小脑半球：直径3cm（或15ml）以上应手术桥脑：桥脑：直径1.8cm（或5ml）以下预后尚好（层数）（层厚）急性脑血管意外课件29三、定量诊断：（一）方法小脑半球：直径3cm（或15ml）四、定期诊断四、定期诊断（一）临床分期（一）临床分期临床分期临床分期神志神志体征体征基本清楚或嗜睡基本清楚或嗜睡轻瘫、语涩轻瘫、语涩朦胧、昏睡朦胧、昏睡不同程度偏瘫、失语、瞳孔等圆不同程度偏瘫、失语、瞳孔等圆浅昏迷浅昏迷不全或完全偏瘫、瞳孔等大或轻不全或完全偏瘫、瞳孔等大或轻度不等度不等中度昏迷中度昏迷患侧瞳孔大、对侧全瘫，单或双患侧瞳孔大、对侧全瘫，单或双侧病理征阳性侧病理征阳性深昏迷深昏迷双瞳散大，去脑强直，双测病理双瞳散大，去脑强直，双测病理征阳性征阳性临床症状临床症状急性脑血管意外课件30四、定期诊断（一）临床分期临床分期神志体征基本清楚或嗜睡轻（二）（二）（二）（二）MRIMRI分期分期分期分期分期分期出血后时间出血后时间血肿成分血肿成分T1T2超极期24hHbo2等高急性期1-3dDHb等低亚急性期3-7dMHb等低亚急晚期7-14dRbc外MHb高高慢性期2w含铁血黄色素环高高低环急性脑血管意外课件31（二）MRI分期分期出血后时间血肿成分T1T2超极期24hH五、五、CT定型诊断定型诊断CT分分型型涉及内囊或中涉及内囊或中央区央区破入脑室破入脑室累犯中线累犯中线（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）有或无环池部分消失）有或无环池部分消失（）（）（）（）（）环池全部消失（）环池全部消失（）（）（+）双测脑室）双测脑室扩大扩大（）四叠体、环池全部（）四叠体、环池全部消失消失部位及部位及 征象征象急性脑血管意外课件32五、CT定型诊断CT分型涉及内囊或中央区破入脑室累犯中线（六、定性诊断六、定性诊断脑出血诊断要点脑出血诊断要点好好发发部部位位为为壳壳核核、丘丘脑脑、尾尾状状核核头头部部、中中脑脑、桥桥脑脑、小小脑脑、皮皮质质下下白白质质即即脑脑叶叶、脑脑室室及及其其他他。主主要要是是高高血血压压性性脑脑出出血血，也也包包括括其其他他病病因因的的非非外外伤伤脑脑内内出出血血。高高血血压压性性脑脑出出血血的的诊断要点如下：诊断要点如下：1.常于体力活动或情绪激动时发病。常于体力活动或情绪激动时发病。2.发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。3.病病情情进进展展迅迅速速，常常出出现现意意识识障障碍碍、偏偏瘫瘫和和其其他他神神经经系系统局灶症状。统局灶症状。4.多有高血压病史。多有高血压病史。5.CT应作为首选检查。应作为首选检查。6.腰穿脑脊液多含有血和压力增高（腰穿脑脊液多含有血和压力增高（80）。）。急性脑血管意外课件33六、定性诊断脑出血诊断要点急性脑血管意外课件33七、临床表现与病理变化的关系七、临床表现与病理变化的关系高血压高血压+动脉硬化动脉硬化突然血压骤升突然血压骤升情绪情绪激动激动剧烈剧烈运动运动发病发病白天白天常见常见脑实质血管破裂脑实质血管破裂急剧发病急剧发病脑出血脑出血血液渗挤入脑实质血液渗挤入脑实质昏迷昏迷破入脑室或脑表面蛛网膜下腔破入脑室或脑表面蛛网膜下腔脑血循障碍脑血循障碍脑组织破坏受压脑组织破坏受压失语失语局限性神经体征瘫痪局限性神经体征瘫痪局部血肿局部血肿脑水肿脑水肿脑组织缺氧脑组织缺氧颅高压颅高压头痛呕吐头痛呕吐刺激下丘脑刺激下丘脑发烧、血糖升高、发烧、血糖升高、白细胞增高、白细胞增高、BUN升高升高压迫脑干压迫脑干脑疝脑疝脑机能障碍脑机能障碍眼球浮动眼球浮动瞳孔变化、去脑强直瞳孔变化、去脑强直继发蛛网膜下腔出血继发蛛网膜下腔出血脑膜刺激征脑膜刺激征急性脑血管意外课件34七、临床表现与病理变化的关系高血压+动脉硬化突然血压骤升情脑出血致死（残）的恶性循环脑出血致死（残）的恶性循环高血压高血压+动脉硬化脉硬化脑血管破裂脑血管破裂脑内血肿脑内血肿脑实质破坏脑实质破坏周围脑组织水肿周围脑组织水肿高颅压高颅压脑疝脑疝昏迷昏迷抽搐抽搐缺氧缺氧并并发发症症肺、尿道感染肺、尿道感染水、电解质紊乱水、电解质紊乱多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭压迫脑干压迫脑干下丘脑刺激下丘脑刺激高烧高烧呕血呕血中枢性肺水肿中枢性肺水肿中枢呼吸循环衰竭中枢呼吸循环衰竭致残致残死亡死亡急性脑血管意外课件35脑出血致死（残）的恶性循环高血压+动脉硬化脑血管破裂脑内血肿年龄大有高血压年龄大有高血压白天二动病急发白天二动病急发昏迷瘫痪高颅压昏迷瘫痪高颅压腰穿血性为继发腰穿血性为继发突然发病突然发病急剧转变急剧转变血压升高血压升高昏迷偏瘫昏迷偏瘫语言失利语言失利口角歪斜口角歪斜急性脑血管意外课件36年龄大有高血压突然发病急性脑血管意外课件36八、出血状态判断八、出血状态判断1.脑脑出出血血后后继继续续出出血血：指指脑脑出出血血不不断断发发展展，在在一一段段时时间间内内（24h内内活活动动）血血液液持持续续从从血血管管内内渗渗漏漏的的过过程程。血血肿肿体体积积超超过过33即即可可诊诊断断。多多见见于于血血肿肿不不规规则则，血血肿肿近近脑脑室室，嗜酒者。嗜酒者。2.脑出血再出血：脑出血再出血：指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。3.血肿吸收速度：血肿吸收速度：幕上血肿吸收幕上血肿吸收0.81.2ml/d脑室出血：脑室出血：10d 左右（非梗阻性）左右（非梗阻性）SAH（继继发发性性）：69h 可可见见血血性性脑脑脊脊液液，半月可黄变。半月可黄变。急性脑血管意外课件37八、出血状态判断1.脑出血后继续出血：指脑出血不断发展，在一蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAH）（Subarachnoid Hemorrhage）主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。主要是动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。诊断要点：诊断要点：1.1.发病急骤。发病急骤。2.2.常伴剧烈头痛、呕吐。常伴剧烈头痛、呕吐。3.3.一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。4.4.多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体体 征。征。5.5.腰穿脑脊液呈血性。腰穿脑脊液呈血性。6.CT 6.CT应作为首选检查。应作为首选检查。7.7.全脑血管造影可帮助明确病因。全脑血管造影可帮助明确病因。急性脑血管意外课件38蛛网膜下腔出血（SAH）（SubarachnoidHe蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（SAH）蛛膜下腔出血症蛛膜下腔出血症中年骤发头痛重中年骤发头痛重脑膜刺激颈项强脑膜刺激颈项强腰穿压高均血性腰穿压高均血性急性脑血管意外课件39蛛网膜下腔出血急性脑血管意外课件39脑梗死诊断脑梗死诊断脑梗死脑梗死（Cerebral Infarction）是指脑部血液循环障碍，致使血液供）是指脑部血液循环障碍，致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软化而言。（占应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软化而言。（占脑卒中的脑卒中的75）临床常见的有：临床常见的有：脑血栓形成（脑血栓形成（Thrombosis）脑栓塞脑栓塞 （Embolism）分水岭梗死（分水岭梗死（Cerebral Watershed infarction）腔隙性脑梗死（腔隙性脑梗死（Lacunal Infarction）出血性梗死（出血性梗死（Hemorrhagic Cerebral infarction）无症状脑梗死无症状脑梗死急性脑血管意外课件40脑梗死诊断脑梗死（CerebralInfarction）是一、脑梗死的发病机理一、脑梗死的发病机理心脏病附壁血栓动脉粥样斑块心脏病附壁血栓动脉粥样斑块血管内膜粗糙管腔狭窄畸形血管内膜粗糙管腔狭窄畸形+诱因诱因血流慢血流慢血压低血压低心率慢心率慢粘度大粘度大凝血块凝血块休息休息 夜晚夜晚血管闭塞血管闭塞脑栓塞脑栓塞脑血栓形成脑血栓形成或或栓子脱落栓子脱落立即立即数小时数小时脑梗死脑梗死，水肿，水肿（溶解破裂）（沿管腔逆/顺发展）脑组织缺血缺氧脑组织缺血缺氧变性、坏死变性、坏死代谢下降代谢下降脑软化脑软化脑机能障碍脑机能障碍定位体征定位体征急性脑血管意外课件41一、脑梗死的发病机理心脏病附壁血栓动脉粥样斑块血管内膜粗糙管二、脑梗死的诊断要点二、脑梗死的诊断要点1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（1）常于安静状态下发病。）常于安静状态下发病。（2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。）大多数发病时无明显头痛和呕吐。（3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。（4）一般发病后）一般发病后12d内意识清楚或轻度障碍。内意识清楚或轻度障碍。（5）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统症状和体）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统症状和体征。征。（6）应作）应作CT或或MRI检查。检查。（7）腰穿脑脊液一般不应含血。）腰穿脑脊液一般不应含血。急性脑血管意外课件42二、脑梗死的诊断要点1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死急性脑血管2.2.2.2.脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞（1）多为急骤发病。）多为急骤发病。（2）多数无前驱症状。）多数无前驱症状。（3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。（4）有颈动脉系统和（或）椎基底动脉系统的症）有颈动脉系统和（或）椎基底动脉系统的症状和体征。状和体征。（5）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。血性脑梗死。（6）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。急性脑血管意外课件432.脑栓塞（1）多为急骤发病。急性脑血管意外课件433.3.3.3.腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死（1）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。病。（2）多无意识障碍。）多无意识障碍。（3）应进行）应进行CT或或MRI检查，以明确诊断。检查，以明确诊断。（4）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全手笨拙综合动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全手笨拙综合症或感觉运动性卒中等。症或感觉运动性卒中等。（5）腰穿脑脊液无红细胞。）腰穿脑脊液无红细胞。4.4.4.4.无症状性脑梗死无症状性脑梗死无症状性脑梗死无症状性脑梗死为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像血所证为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像血所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。急性脑血管意外课件443.腔隙性脑梗死（1）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或三、脑梗死的分型三、脑梗死的分型必要性：必要性：为溶栓复流治疗：血栓栓塞为溶栓复流治疗：血栓栓塞血管闭塞血管闭塞36h（时间窗）（时间窗）内复流，梗塞灶的半暗带（内复流，梗塞灶的半暗带（Penunnbra）可挽救。窗外复流致可挽救。窗外复流致再灌流损伤，继发出血、水肿。脑保护是治疗成功的基本保证。再灌流损伤，继发出血、水肿。脑保护是治疗成功的基本保证。为了药物临床评价，必须分出亚型。为了药物临床评价，必须分出亚型。急性脑血管意外课件45三、脑梗死的分型必要性：为溶栓复流治疗：血栓栓塞血管闭（一）美国分型：（一）美国分型：（一）美国分型：（一）美国分型：1.发病机制：发病机制：血栓形成血栓形成 栓塞栓塞 血流动力学血流动力学2.2.病因病理：病因病理：动脉血栓性动脉血栓性 心源性心源性 腔隙性腔隙性3.3.临床综合症临床综合症（由闭塞血管位置决定）（由闭塞血管位置决定）颈内动脉颈内动脉 MCA MCA 大脑前动脉大脑前动脉 椎基底动脉系统：椎动脉、基底动脉、大脑后动脉椎基底动脉系统：椎动脉、基底动脉、大脑后动脉急性脑血管意外课件46（一）美国分型：1.发病机制：急性脑血管意外课件46（二）（二）（二）（二）OCSPOCSPOCSPOCSP分型：分型：分型：分型：英英国国Bamford1991年年提提出出：最最大大优优点点是是不不依依赖赖辅辅助助检检查查（无无CT基基层层或或CT、MRI无无表表现现），只只根根据据临临床床表现（全脑症状或局灶脑损害症状）迅速分型。表现（全脑症状或局灶脑损害症状）迅速分型。1.全全前前循循环环梗梗死死（TACI）：表表现现为为三三联联征征（完完全全大大脑脑中中动动脉脉综综合合症症表表现现）：大大脑脑较较高高级级神神经经活活动动障障碍碍同同向向偏偏盲盲偏偏身身运运动动和和/或或感感觉觉障障碍碍。多多为为MCA主主干干，少为颈内动脉虹吸段闭塞致大片脑梗死。少为颈内动脉虹吸段闭塞致大片脑梗死。2.部部分分前前循循环环梗梗死死（PACI）：TACI中中2个个或或只只有有高高级级神神经经活活动动障障碍碍，或或感感觉觉运运动动比比较较局局限限。（MCA远远段段主主干干、各分支，大脑前动脉及分支梗塞致中小梗死）各分支，大脑前动脉及分支梗塞致中小梗死）急性脑血管意外课件47（二）OCSP分型：急性脑血管意外课件473.后后循循环环梗梗死死（POCI）：表表现现各各种种程程度度的的椎椎基基底底动动脉脉综综合合症症。可可有有椎椎基基底底动动脉脉及及分分支支闭闭塞塞引引起起的的大大小小不不等等的的脑脑干干、小小脑梗死。脑梗死。4.腔腔隙隙性性脑脑梗梗死死（LACI）：表表现现为为腔腔隙隙综综合合症症。大大多多是是基基底底节节或或桥桥脑脑小小穿穿通通支支病病变引起的小腔隙灶。变引起的小腔隙灶。急性脑血管意外课件483.后循环梗死（POCI）：表现各种程度的椎基底动脉综合症OCSPOCSPOCSPOCSP分型血管堵塞部位与梗死灶在分型血管堵塞部位与梗死灶在分型血管堵塞部位与梗死灶在分型血管堵塞部位与梗死灶在CTCTCTCT中的位置中的位置中的位置中的位置a 正常正常急性脑血管意外课件49OCSP分型血管堵塞部位与梗死灶在CT中的位置a正常b PACI皮层梗死（部分前循环梗死）皮层梗死（部分前循环梗死）急性脑血管意外课件50bPACI皮层梗死（部分前循环梗死）急性脑血管意外C TACI 大脑中动脉供血区完全梗死大脑中动脉供血区完全梗死急性脑血管意外课件51CTACI大脑中动脉供血区完全梗死急性脑血管意外d LACI 腔隙脑梗死腔隙脑梗死急性脑血管意外课件52dLACI腔隙脑梗死急性脑血管意外课件5e PACI 基底节梗死基底节梗死急性脑血管意外课件53ePACI基底节梗死急性脑血管意外课件（三）（三）（三）（三）CTCTCTCT分型（分型（分型（分型（解剖部位解剖部位解剖部位解剖部位）大脑梗死大脑梗死小脑梗死小脑梗死脑干梗死脑干梗死大梗死：超过一个脑叶，大梗死：超过一个脑叶，5cm以上以上中梗死：中梗死：3.15cm小梗死：小梗死：1.63.0cm腔隙性梗死：腔隙性梗死：1.5cm以下以下多发性梗死：多个中小及腔隙性梗死多发性梗死：多个中小及腔隙性梗死急性脑血管意外课件54（三）CT分型（解剖部位）大梗死：超过一个脑叶，5cm以上急（四）脑梗死的临床分期（四）脑梗死的临床分期（四）脑梗死的临床分期（四）脑梗死的临床分期典型的脑梗死主要是大、中梗死（典型的脑梗死主要是大、中梗死（TACI、部分、部分POCI、PAVI）分为）分为三期：三期：1.急性期：急性期：6 Months急性脑血管意外课件55（四）脑梗死的临床分期典型的脑梗死主要是大、中梗死（TA脑卒中的鉴别诊断总结脑卒中的鉴别诊断总结续下表续下表急性脑血管意外课件56脑卒中的鉴别诊断总结续下表急性脑血管意外课件56急性脑血管意外课件57急性脑血管意外课件57脑血管病鉴别诊断要点脑血管病鉴别诊断要点脑出血脑出血年龄大，血压高白天二动病急发昏迷瘫痪高颅压面红多汗四增加主侧出血成哑巴腰穿血性为继发脑梗死脑梗死脑梗死，起病缓发病经常在夜晚神志清楚伴偏瘫舌歪口斜唇沟浅腰穿无血CT暗老年A硬化最常见急性脑血管意外课件58脑血管病鉴别诊断要点脑出血脑梗死急性脑血管意外蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血症中年骤发头痛重脑膜刺激颈项硬腰穿压高均血性脑栓塞脑栓塞脑栓塞，病最急风心房颤为前提瘫痪抽搐伴昏迷发病多件青年人急性脑血管意外课件59蛛网膜下腔出血脑栓塞急性脑血管意外课件59颅颅内内占占位位性性病病变变：颅内肿瘤、脓肿、硬膜下血肿均有局灶性脑损害，病程慢，有感染、外伤史，有助鉴别，而CT、MRI、脑脊液可明确鉴别。意意识识障障碍碍昏昏迷迷的的鉴鉴别别：内科系统疾病、糖尿病酮症、低血糖、肝昏迷、尿毒症、药物中毒、急性酒精中毒、一氧化碳中毒。发现定位体征（共同凝视、瞳孔不等、一侧面部船帆征、扬鞭征、肯尼迪征等）应考虑脑出血。急性脑血管意外课件60颅内占位性病变：颅内肿瘤、脓肿、硬膜下血肿均有局灶性脑损害，脑卒中紧急诊治规范脑卒中紧急诊治规范急性脑血管意外课件61脑卒中紧急诊治规范急性脑血管意外课件61脑卒中的紧急诊断脑卒中的紧急诊断 分类、分型、分期诊断：分类、分型、分期诊断：分类分类确定是出血或缺血性卒中确定是出血或缺血性卒中分型分型临床提示的病变在脑的位置、临床提示的病变在脑的位置、大小。大小。分期分期病变时程。病变时程。常规常规CT24小时内难以识别脑梗塞。小时内难以识别脑梗塞。需要更多、更可靠、更及时的需要更多、更可靠、更及时的信息信息。急性脑血管意外课件62脑卒中的紧急诊断分类、分型、分期诊断：分类诊断关键：综合临床信息诊断关键：综合临床信息时间窗内准确确定时间窗内准确确定脑梗塞的大小和部位。脑梗塞的大小和部位。1.临床检查：临床检查：OCSP分型法分型法(重点重点TACI和和POCI)。与评分。与评分法结合。法结合。2.CT：判断出血、缺血、大小、部位的：判断出血、缺血、大小、部位的金金标准标准(梗塞梗塞24小时内不肯定小时内不肯定)。判断侧枝循环、。判断侧枝循环、脑水肿颅高压状态。脑水肿颅高压状态。3.TCD 判断判断MCA、BA血流状态。血流状态。急性脑血管意外课件63诊断关键：综合临床信息时间窗内准确确定脑梗塞的大小和部位。诊断方法的集成、整合诊断方法的集成、整合临床实用诊断系统临床实用诊断系统临床表现为主（临床表现为主（OCSP分型）。分型）。集成整合快速、简便、经济的集成整合快速、简便、经济的辅助检查方法（辅助检查方法（CT、TCD、监护）。监护）。时间：选择合适检查时间，注时间：选择合适检查时间，注意动态、时效性。意动态、时效性。其实是信息的综合集成。其实是信息的综合集成。急性脑血管意外课件64诊断方法的集成、整合临床实用诊断系统临床表现为大、中、小脑梗塞大、中、小脑梗塞急性脑血管意外课件65大、中、小脑梗塞急性脑血管意外课件65临床临床OCSP分型法分型法（采用（采用Bamford等提出的）等提出的）1.全前循环梗塞全前循环梗塞(TACI)2.部分前循环梗塞部分前循环梗塞(PACI)3.腔隙性梗塞腔隙性梗塞(LACI)4.后循环梗塞后循环梗塞(POCI)急性脑血管意外课件66临床OCSP分型法（采用Bamford等提出的）1.全传统传统OCSPOCSP分型标准分型标准 全前循环梗塞全前循环梗塞(TACI)：表现为三联征表现为三联征,即完全大即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。或感觉障碍。部分前循环梗塞部分前循环梗塞(PACI)：有以上三联征的两个，有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。局限。后循环梗塞后循环梗塞(POCI)：表现为各种程度的椎基表现为各种程度的椎基动脉综合征动脉综合征,可有椎基动脉及分支闭塞引起的大可有椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗塞小不等的脑干、小脑梗塞 腔隙性梗塞腔隙性梗塞(LACI)：表现为腔隙综合征。表现为腔隙综合征。急性脑血管意外课件67传统OCSP分型标准全前循环梗塞(TACI)：表现为三联征卒中快速卒中快速OCSPOCSP分型法分型法皮层症状长束症状皮层症状长束症状皮层症状长束症状皮层症状长束症状 TACSTACSTACSTACS（1111项）（项）（项）（项）（3 3 3 3部位）部位）部位）部位）PACSPACSPACSPACS（1111项）（项）（项）（项）（2 2 2 2或或或或1 1 1 1部位）部位）部位）部位）LACSLACSLACSLACS（0 0 0 0）（纯）（纯）（纯）（纯3 3 3 3或或或或2 2 2 2部位）部位）部位）部位）POCSPOCSPOCSPOCS（0 0 0 0或或或或1111项）（交叉体征）项）（交叉体征）项）（交叉体征）项）（交叉体征）急性脑血管意外课件68卒中快速OCSP分型法皮层症状长束症状确定为脑卒中病人确定为脑卒中病人确定发病时间确定发病时间生命体征评估生命体征评估OCSP分型分型维持生命体征稳定维持生命体征稳定确定分型与时间窗确定分型与时间窗紧急头颅紧急头颅CT TCDTACI，POCI补液，血化验补液，血化验脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血PACI，LACI溶栓治疗溶栓治疗扩容升压扩容升压对症治疗对症治疗脱水降颅压脱水降颅压手术治疗手术治疗脑卒中急诊流程（临床路径）简图脑卒中急诊流程（临床路径）简图脑卒中急诊流程（临床路径）简图脑卒中急诊流程（临床路径）简图SCU（卒中监护病房）（卒中监护病房）神外神外急性脑血管意外课件69确定为脑卒中病人确定发病时间生命体征评估OCS 脑卒中临床分型分期评估实施方案脑卒中临床分型分期评估实施方案一、时间窗期（前循环小时，后循环一、时间窗期（前循环小时，后循环12小时）小时）信息（评估项目）信息（评估项目）呼吸呼吸心脏心脏1生命体征生命体征血压血压 意识意识意识障碍意识障碍 清醒清醒 TACI 2OCSP分型分型PACI LACI POCI 评估：有意识障碍或分型者，为急重型卒中。评估：有意识障碍或分型者，为急重型卒中。紧急处理：紧急处理：1 补液，查血常规（补液，查血常规（HCT）、血糖、血生化、凝血三项。）、血糖、血生化、凝血三项。.维持通气和循环指标稳定。维持通气和循环指标稳定。3.急查急查CT:1)脑梗塞脑梗塞:MCA高密度征；早期缺血征高密度征；早期缺血征(1)TCD TACI者：者：MCA无血流或微小血流或无血流或微小血流或VS30；LACI血流正常。血流正常。(2)意识和全身状况好，脑梗塞分型为意识和全身状况好，脑梗塞分型为A或或B，无禁忌症者，溶栓或扩容治疗。，无禁忌症者，溶栓或扩容治疗。2)脑出血或蛛网膜下出血处理见另表。脑出血或蛛网膜下出血处理见另表。急性脑血管意外课件70脑卒中临床分型分期评估实施方案一、时间窗期（前循环二、超出时间窗期者二、超出时间窗期者二、超出时间窗期者二、超出时间窗期者信息（评估项目）信息（评估项目）呼吸呼吸心率心率全身情况全身情况血压血压体温体温意识意识意识障碍意识障碍清醒清醒2.OCSP分型分型治疗决策治疗决策分型为者：分型为者：小时后；小时后；维持血压稳定；维持血压稳定；不用特异治疗。不用特异治疗。分型为，者：补液，查血常规（分型为，者：补液，查血常规（HCT）、血糖、血生化、凝血三项。、血糖、血生化、凝血三项。急查急查重症监护和脱水降颅压治疗。重症监护和脱水降颅压治疗。维持生命体征稳定。维持生命体征稳定。急性脑血管意外课件71二、超出时间窗期者注注注注：呼吸呼吸呼吸呼吸：A A呼吸困难、严重低氧血症或高碳酸血症（呼吸困难、严重低氧血症或高碳酸血症（呼吸困难、严重低氧血症或高碳酸血症（呼吸困难、严重低氧血症或高碳酸血症（pOpO2 2 60mm Hg 60mm Hg 或或或或 PCOPCO2 2 50 mm Hg50 mm Hg）、或较高误）、或较高误）、或较高误）、或较高误吸危险的昏迷病人。吸危险的昏迷病人。吸危险的昏迷病人。吸危险的昏迷病人。B BSOSO2 290200mmHg200mmHg、舒张压、舒张压、舒张压、舒张压110mmHg110mmHg或或或或 MAP130mmHgMAP130mmHg；收缩压低于；收缩压低于；收缩压低于；收缩压低于90mmHg90mmHg。B B低于低于低于低于A A，但高于，但高于，但高于，但高于180/95mmHg180/95mmHg。体温体温体温体温：A A38.5C;38.5C;B B37.537.538.5C38.5C急性脑血管意外课件72注：呼吸：急性脑血管意外课件72紧急处理紧急处理急重型急重型1.1.保证气道通畅不缺氧保证气道通畅不缺氧2.2.血压、血容量稳定血压、血容量稳定(输液，同输液，同时查血常规，生化时查血常规，生化)。3.3.处理急性颅高压处理急性颅高压4.4.送检查送检查CT(CT(疑疑SAHSAH需抬送需抬送)轻型轻型 2424小时后小时后CTCT；观察、对症；观察、对症急性脑血管意外课件73紧急处理急重型急性脑血管意外课件73影像诊断检查影像诊断检查CT 是最重要、最有用的首项检查。是最重要、最有用的首项检查。尽可能早做以排除出血性卒中。尽可能早做以排除出血性卒中。CT对颅内出血的敏感度高达对颅内出血的敏感度高达100%，对蛛网，对蛛网膜下腔出血可达膜下腔出血可达95%。影像学的结果一定要能被神经系统症状和疾影像学的结果一定要能被神经系统症状和疾病的可能原因所解释（除外陈旧病灶）。病的可能原因所解释（除外陈旧病灶）。急性梗塞病灶通常在急性梗塞病灶通常在24小时后才显示出来。小时后才显示出来。急性脑血管意外课件74影像诊断检查CT急性脑血管意外课件74脑水肿、颅高压严重程度评估脑水肿、颅高压严重程度评估 意识障碍程度意识障碍程度 CT：脑脑水水肿肿表表现现；脑脑室室受受压压、中中线线移移位位程度；有无脑疝。程度；有无脑疝。TCD：动动态态监监测测血血流流速速度度与与搏搏动动指指数数可可定性反映颅内压。定性反映颅内压。脱水降颅压试验治疗脱水降颅压试验治疗急性脑血管意外课件75脑水肿、颅高压严重程度评估急性脑血管意外课件75CTCT后处理（多科会诊）后处理（多科会诊）是否送是否送SCUSCU，紧急溶栓？，紧急溶栓？是否请脑外科处理？是否请脑外科处理？必要的化验检查必要的化验检查维持生命体征稳定维持生命体征稳定脱水和降压治疗要慎重。脱水和降压治疗要慎重。急性脑血管意外课件76CT后处理（多科会诊）急性脑血管意外课件76静脉溶栓规范静脉溶栓规范适应证适应证：年龄：年龄：75岁，一般情况可。岁，一般情况可。无昏睡、昏迷等明显意识障碍。无昏睡、昏迷等明显意识障碍。时间窗内（前循环时间窗内（前循环6小时，后循环小时，后循环12小时）小时）OCSP分型属分型属TACI、PACI和和POCI。CT除外有明显新鲜低密度灶。除外有明显新鲜低密度灶。家属知情同意。家属知情同意。急性脑血管意外课件77静脉溶栓规范适应证：急性脑血管意外课件77禁忌证禁忌证有出血病史；有出血病史；近近6个月脑梗塞史。个月脑梗塞史。未控制的高血压未控制的高血压180/100或收缩压或收缩压100mmHg。有其他全身疾病及溶栓禁忌症者。有其他全身疾病及溶栓禁忌症者。急性脑血管意外课件78禁忌证有出血病史；急性脑血管意外课件78方法方法 尿激酶（尿激酶（UK）150万万U（体重较轻者可用（体重较轻者可用100万万U），溶于生理盐水静脉滴注，半小时内滴），溶于生理盐水静脉滴注，半小时内滴完。（先查或同时查血常规、凝血三项）。完。（先查或同时查血常规、凝血三项）。溶栓后要用洛赛克等药预防上消化道出血。溶栓后要用洛赛克等药预防上消化道出血。一般不合用抗凝、降纤、抗血小板药。一般不合用抗凝、降纤、抗血小板药。可用可用TCD评估血管闭塞大小和溶通状况。评估血管闭塞大小和溶通状况。急性脑血管意外课件79方法尿激酶（UK）150万U（体重较轻者可用100万U扩容稳压治疗规范扩容稳压治疗规范适应证适用型、期适应证适用型、期1急重型时间窗期，准备溶栓或急重型时间窗期，准备溶栓或未能溶栓，有低或等容、低或正常血压未能溶栓，有低或等容、低或正常血压者。者。612小时内，仍未见脑水肿者，也小时内，仍未见脑水肿者，也可考虑，尤其后循环或分水岭梗塞。可考虑，尤其后循环或分水岭梗塞。2小梗塞、腔梗急性期。小梗塞、腔梗急性期。急性脑血管意外课件80扩容稳压治疗规范适应证适用型、期1急重型时实施方法实施方法 所有卒中患者来诊即开通静脉输液通道，稍快所有卒中患者来诊即开通静脉输液通道，稍快输入等渗盐水输入等渗盐水500ml；时间窗分型、分期，判断是否适应证；时间窗分型、分期，判断是否适应证；扩容药物：扩容药物：等渗盐水等渗盐水胶体液：低右或代血浆、血浆、白蛋白等。胶体液：低右或代血浆、血浆、白蛋白等。6%贺斯（羟乙基淀粉贺斯（羟乙基淀粉)或或4%琥珀酰琥珀酰明胶（佳乐施）明胶（佳乐施）500ml,30-40min内输完。内输完。如果血容量仍不足，应当考虑继续补充液体。如果血容量仍不足，应当考虑继续补充液体。急性脑血管意外课件81实施方法所有卒中患者来诊即开通静脉输液通道，稍快输入等渗盐观察指标观察指标 血压血压(维持维持150-170mmHg，或较原血压升高，或较原血压升高10%)；HCT（维持在（维持在3040%）平均每小时尿量，皮肤温度与静脉充盁度。平均每小时尿量，皮肤温度与静脉充盁度。CVP（维持于（维持于812cmH2o）。）。TCD动态测动态测MCA血流变化可视为血流量改变。血流变化可视为血流量改变。潜在危险潜在危险：过分扩容，潜在诱发梗塞性出血、加剧过分扩容，潜在诱发梗塞性出血、加剧脑水肿、心衰等危险，应严格监测。脑水肿、心衰等危险，应严格监测。急性脑血管意外课件82观察指标血压(维持150-170mmHg，或较原血压升高10脱水降颅压治疗规范脱水降颅压治疗规范适应证和禁忌证适应证和禁忌证有明显头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压有明显头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压征或前循环病变有明显意识障碍者。征或前循环病变有明显意识障碍者。CT证实有较大病灶并有水肿或占位效证实有较大病灶并有水肿或占位效应者。应者。伴有低血压、低血容量和高血糖者要先矫伴有低血压、低血容量和高血糖者要先矫正。正。严重肾功能不全，血高渗透压者禁用。严重肾功能不全，血高渗透压者禁用。急性脑血管意外课件83脱水降颅压治疗规范适应证和禁忌证急性脑血管意外课件83实施方法实施方法(视严重程度选用视严重程度选用)（1 1）20%20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇125ml 250ml q6h24h 125ml 250ml q6h24h 快速滴入；快速滴入；快速滴入；快速滴入；（2 2）速尿）速尿）速尿）速尿40mg q6hq24h 40mg q6hq24h 静注。可交替使用。静注。可交替使用。静注。可交替使用。静注。可交替使用。对存在明显脑水肿、颅内高压的患者，在开始脱水治对存在明显脑水肿、颅内高压的患者，在开始脱水治对存在明显脑水肿、颅内高压的患者，在开始脱水治对存在明显脑水肿、颅内高压的患者，在开始脱水治疗的头疗的头疗的头疗的头1212天，应适当控制补液量，一般要求天，应适当控制补液量，一般要求天，应适当控制补液量，一般要求天，应适当控制补液量，一般要求2424小时的小时的小时的小时的入量应少于液体总排出量的入量应少于液体总排出量的入量应少于液体总排出量的入量应少于液体总排出量的5001000ml5001000ml左右，处于轻左右，处于轻左右，处于轻左右，处于轻度脱水状态；第度脱水状态；第度脱水状态；第度脱水状态；第3434天后，若颅内高压基本缓解，则应天后，若颅内高压基本缓解，则应天后，若颅内高压基本缓解，则应天后，若颅内高压基本缓解，则应尽可能使尽可能使尽可能使尽可能使2424小时液体总出入量维持平衡状态。对仅需小时液体总出入量维持平衡状态。对仅需小时液体总出入量维持平衡状态。对仅需小时液体总出入量维持平衡状态。对仅需轻度脱水的患者，一开始即保持出入量的平衡是适宜轻度脱水的患者，一开始即保持出入量的平衡是适宜轻度脱水的患者，一开始即保持出入量的平衡是适宜轻度脱水的患者，一开始即保持出入量的平衡是适宜的。的。的。的。粗略的计算方法为：每日总入量粗略的计算方法为：每日总入量粗略的计算方法为：每日总入量粗略的计算方法为：每日总入量=生理维持量生理维持量生理维持量生理维持量=总一天总一天总一天总一天尿量尿量尿量尿量+500ml+500ml。急性脑血管意外课件84实施方法(视严重程度选用)（1）20%甘露醇125ml注意事项注意事项 总原则应是避免补液过多过快，同时要考虑总原则应是避免补液过多过快，同时要考虑保持有效的循环血容量，避免引起高渗透压保持有效的循环血容量，避免引起高渗透压和损害心、肾功能。和损害心、肾功能。属对证治疗，每次用药后均要密切观察病情属对证治疗，每次用药后均要密切观察病情再决定增减，用量、间隔、疗程，坚持按实再决定增减，用量、间隔、疗程，坚持按实际病情个体化处理。际病情个体化处理。观察指标：观察指标：血压、血压、HCT、血渗透压、平均每小时尿量和、血渗透压、平均每小时尿量和24小时尿量，静脉充盁度。小时尿量，静脉充盁度。CVP（维持于（维持于810cmH2o）。）。急性脑血管意外课件85注意事项总原则应是避免补液过多过快，同时要考虑保持TIA治疗（一）控制危险因素（二）药物治疗1、抗血小板聚集药物已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。（1）阿司匹林（ASA）：环氧化酶抑制剂。国内CAST试验曾提出150mg/d的治疗剂量能有效减少卒中再发。急性脑血管意外课件86TIA治疗（一）控制危险因素急性脑血管意外课件86（2）双嘧达莫（DPA）：环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，DPA缓释剂联合应用小剂量ASA可加强其药理作用。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA和DPA缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。（3）噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化