急性脑梗死溶栓后出血管理课件

急性急性脑梗死溶栓后出血管理梗死溶栓后出血管理第一页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。急性脑梗死溶栓后出血管理急性脑梗死溶栓后出血管理急性脑梗死溶1出血性转化出血性转化（hemorrhageic transformation,HT）1986年，由Ott提出，指首次CT未发现而复查证实的脑梗死区内出血出血性脑梗死出血性脑梗死（hemorrhageic infarction,HI）1951年，由Fisher提出第二页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/32出血性转化出血性脑梗死第二页，编辑于星期三：二十二点 四十四提提 要要溶栓后出血溶栓后出血转化的机制与分化的机制与分类溶栓后出血溶栓后出血转化的化的风险与与预后后溶栓后出血的治溶栓后出血的治疗措施措施标准化溶栓准化溶栓,降低出血降低出血风险第三页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/33提 要溶栓后出血转化的机制与分类第三页，编辑于星期三：二十溶栓后出血溶栓后出血转化的机制与分化的机制与分类溶栓后出血溶栓后出血转化的化的风险与与预后后溶栓后出血的治溶栓后出血的治疗措施措施标准化溶栓准化溶栓,降低出血降低出血风险第四页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/34溶栓后出血转化的机制与分类第四页，编辑于星期三：二十二点 四出血性转化的分类出血性转化的分类1 1形形态分分类：渗出性出血渗出性出血（毛（毛细血管型，多灶，瘀点）血管型，多灶，瘀点）血血肿形成形成（小（小动脉型，脉型，单个，个，团块）症状症状性性颅内出血内出血（sICH)无无症状性症状性颅内出血内出血(aSICH)二二.症状分症状分类第五页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/35出血性转化的分类形态分类：渗出性出血（毛细血管型，多灶，瘀点NINDSNINDS标准分类标准分类1 出血性出血性转化化头颅CT见到的急性梗塞灶内的到的急性梗塞灶内的(与急性神与急性神经症状和体征症状和体征相符的血管分布区相符的血管分布区)点状或点状或边界模糊的不同的低密度界模糊的不同的低密度/高密高密度病灶度病灶 2 脑内血内血肿一个典型的同一个典型的同质的、的、边界清楚的高密度病界清楚的高密度病变伴大伴大脑内水内水肿或无水或无水肿或占位效或占位效应。第六页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/36NINDS标准分类1 出血性转化第六页，编辑于星期三：二十二ECASS试验中出血转化的分级Larrue V,et al.Stroke,2001,32:438-441分型分型出血形出血形态占位效占位效应HI I型型梗塞区域的梗塞区域的边界界处有小的瘀点有小的瘀点样出血出血无无HI 型型在梗塞区域内有聚集性的瘀点在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血出血无无PH I型型不超不超过梗塞面梗塞面积的的30的的团块样出血出血轻度度PH 型型超超过面面积的的30，较浓密的密的团块样出血出血显著著HI:出血性出血性脑梗塞，梗塞，PH：实质性性脑出血出血第七页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/37ECASS 试验中出血转化的分级Larrue V,et alPH*Type 1PH*Type2HT*Type 1HT*Type 2研究研究显示示:仅PH2型与溶栓后型与溶栓后24小小时病情病情恶化和化和3月月时死亡呈死亡呈显著相关著相关第八页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/38PH*Type 1PH*Type2HT*Type 闭塞血管再通塞血管再通：栓子堵塞血管后，其栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出。端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出。再灌注再灌注损伤：大面大面积梗塞的梗塞的团块效效应及其水及其水肿，压迫梗塞迫梗塞周周围的血管引起血液滞流，水的血管引起血液滞流，水肿减退后减退后这些小血管些小血管发生再灌注，生再灌注，已已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。侧支循支循环建立建立：由于新建成的由于新建成的侧支循支循环血管壁血管壁发育不健育不健全，再通全，再通时受血液冲受血液冲击引起出血。引起出血。溶栓后出性血溶栓后出性血转化的机制化的机制第九页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/39闭塞血管再通：栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解溶栓后出血溶栓后出血转化化(HT)的机制与分的机制与分类溶栓后出血溶栓后出血转化的化的风险与与预后后溶栓后出血的治溶栓后出血的治疗措施措施标准化溶栓准化溶栓,降低出血降低出血风险第十页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/310溶栓后出血转化(HT)的机制与分类第十页，编辑于星期三：二十rt-PA治治疗组出出现颅内出血高于安慰内出血高于安慰剂组（最初（最初36h）The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.N Engl J Med 1995;333:158187.5040302010 00%6%2%3%症状性症状性颅内出血内出血无症状性无症状性颅内出血内出血安慰安慰剂(n=147)rt-PA(n=144)发生率生率(%)NINDS研究第一部分研究第一部分第十一页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/311rt-PA治疗组出现颅内出血高于安慰剂组（最初36h）Thrt-PA治疗组死亡率与安慰剂相似治疗组死亡率与安慰剂相似Hacke W,Kaste M,Fieschi C,et al.Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke(ECASS II).Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators.Lancet 1998;352:1245-51.第十二页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/312rt-PA治疗组死亡率与安慰剂相似Hacke W,Kast症状性症状性ICH(s-ICH)致死致死ICH无症状性无症状性ICHICH总计总计J-ACTNINDS 试验试验(N=103)6(5.8%)1(1.0%)26(25.2%)32(31.1%)rt-PAplacebo(N=312)20(6.4%)9(2.9%)14(4.2%)34(10.6%)(N=312)2(0.6%)1(0.3%)9(2.6%)11(3.2%)J-ACTJ-ACT：治疗治疗36小时内颅内出血发生率小时内颅内出血发生率Minematsu K et al.Presented at 5th World Stroke CongressJ-ACT J-ACT：rt-PArt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中日本临床试验静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中日本临床试验第十三页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/313症状性ICH(s-ICH)J-ACTNINDS 试验(N=静脉用静脉用rt-PA溶栓治溶栓治疗,sICH和和3个月的死亡率都呈降低个月的死亡率都呈降低趋势（溶栓治（溶栓治疗后后90d）研究研究项目目时间窗窗（小（小时）症状性症状性脑出血出血（sICH）死亡率死亡率（3个月）个月）独立生活率独立生活率（3个月）个月）NINDSNINDS3 310.9%10.9%17%17%47.247.2SITS-MOSTSITS-MOST3 3 7.3%7.3%11.3%11.3%54.8%54.8%ECASS IECASS I6 624.9%24.9%22.3%22.3%41.6%41.6%ECASS ECASS 6 68.5%8.5%10%10%40.3%40.3%ATLANTISATLANTIS35356.9%6.9%17.3%17.3%34%34%ECASS ECASS 34.534.52.4%2.4%7.7%7.7%52.4%52.4%2008年的年的ECASS ,sICH已经降到已经降到2.4%第十四页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/314静脉用rt-PA溶栓治疗,sICH和3个月的死亡率都呈降低趋rt-PArt-PA治疗后治疗后HTHT比例与安慰剂相似比例与安慰剂相似The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.N Engl J Med 1995;333:158187.24.3%19.6%12.2%15.2%安慰安慰剂(n=386）rt-PA(n=407)发生率生率(%)梗死区域梗死区域边缘较小的小的点状淤血点状淤血5040302010 0梗死区域梗死区域较大的点状大的点状淤血淤血,但无症状但无症状第十五页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/315rt-PA治疗后HT比例与安慰剂相似The NationalGlobal outcome(mRS 01,Barthel Index 95100,NIHSS 01)day 90,adjusted odds ratio with 95%confidence interval,n=2775Hacke et al.Lancet 2004;363(9411):768774.荟萃分析显示:愈早溶栓,预后愈好(NINDS,ECASSI+II,ATLANTISNINDS,ECASSI+II,ATLANTIS)Time Interval(OTT)minAdjusted odds ratio1.5hOR 2.8*3hOR 1.5*4.5hOR 1.4*6hOR“1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.060120180240300360第十六页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/316Global outcome(mRS 01,BarthLevy DE,et al.Stroke,1994,25:291-297rt-PA溶栓的时间,剂量和出血率相关时间3-6h6h6-8h出血率出血率10%25%53%使使 用用剂量量0.95mg/kg，并，并发严重重脑出血的危出血的危险较低。随低。随剂量增加，出血率增加量增加，出血率增加第十七页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/317Levy DE,et al.Stroke,1994,rt-PA治疗组出现偏高颅内出血的原因The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.N Engl J Med 1995;333:158187.出出现症状性症状性颅内出血者基内出血者基线时病情病情较重重出血者出血者NIHSS评分偏高（分偏高（20分），分），而整体研而整体研 究人群平均究人群平均为14分分出血者出血者CT扫描中描中9%出出现脑水水肿，而整体研而整体研 究人群究人群仅为4%第十八页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/318rt-PA治疗组出现偏高颅内出血的原因The NationaECASS Odds of Favorable Outcome(mRS 0 1)at 90 Days SubgroupOdds Ratio95%CI Age 65 years 1.61 1.05 2.48 Age 65 Years 1.15 0.80 1.64 Baseline NIHSS 0 9 1.28 0.84 1.96 Baseline NIHSS 10 19 1.16 0.73 1.84 Baseline NIHSS 20 2.32 0.61 8.90 Alteplase was effective in various subgroups,including patients older and younger than 65 years(P=.230),and was independent of the severity of stroke at baseline(P=.631).第十九页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/319ECASS Odds of Fart-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗不增加总体死亡率不增加总体死亡率,预后良好率高于安慰剂组预后良好率高于安慰剂组所有的溶栓治所有的溶栓治疗都会增加出血的都会增加出血的风险;rt-PA的出血的出血风险低于尿激低于尿激酶、链激激酶3小小时时间窗窗Placebor-tPADelta症状性症状性颅内出血内出血1.1%5.8%+4.7%mRS 0,1NINDS(220 mmHg或平均血或平均血压120mmHg时,应给予降予降压治治疗对适合适合rtPA溶栓且存在高血溶栓且存在高血压的患者的患者,治治疗前前应使使血血压控制在控制在 185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少并在溶栓后至少24小小时内将血内将血压平平稳控制在控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。水平以下。由于卒中后溶栓由于卒中后溶栓时间窗很短窗很短,很多存在持很多存在持续高血高血压(高于建高于建议水平水平)的患者不宜的患者不宜进行静脉行静脉r-tPA溶栓溶栓;第二十八页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/328各国指南对溶栓血压的规定2007年美国AHA/ASA缺血性卒2009年欧洲缺血性卒中及年欧洲缺血性卒中及TIA治治疗指南更新指南更新溶栓前将血溶栓前将血压控制于控制于185/110mmHg(类证据，据，优良良临床床实践践)。中国急性缺血性中国急性缺血性脑卒中卒中诊治指南治指南2010溶栓前血溶栓前血压应控制在收控制在收缩压180mmHg,或舒或舒张压100mmHg（C级证据，据，I级推荐）推荐）第二十九页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/3292009年欧洲缺血性卒中及TIA治疗指南更新第二十九页，编辑降降压药物：首物：首选静脉静脉给药-拉拉贝洛洛尔或艾司洛或艾司洛尔(beta blockers)-尼卡地平尼卡地平(calcium channel blocker)-依那普利依那普利(ACE inhibitor)-非非诺多泮多泮(dopamine agonist)最好避免硝普最好避免硝普钠能同能同时增加增加ICP，降低，降低MAP,严重降低重降低CPP第三十页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/330降压药物：首选静脉给药第三十页，编辑于星期三：二十二点 四十溶栓后出血溶栓后出血转化化(HT)的机制与分的机制与分类溶栓后出血溶栓后出血转化的化的风险与与预后后溶栓后出血的治溶栓后出血的治疗措施措施标准化溶栓准化溶栓,降低出血降低出血风险第三十一页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/331溶栓后出血转化(HT)的机制与分类第三十一页，编辑于星期三：卒中早期溶栓治疗的成功来源rT-PA时间时间规范规范第三十二页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/332 卒中早期溶栓治疗的成功来源rT-PA时间规范第三十二页，编A.溶栓药物选择rt-PA美国、欧盟、加拿大、澳大利美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以、中国等以A级推荐的推荐的首首选溶栓溶栓药物。物。链激激酶高的出血并高的出血并发症症和不良和不良预后被国后被国际上摒弃。上摒弃。尿激尿激酶只有中国批准使用尿激只有中国批准使用尿激酶用于缺血性用于缺血性脑卒中的卒中的溶栓治溶栓治疗。不。不过中国卒中指南仍首先推荐使用中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA*2007美国缺血性卒中早期治美国缺血性卒中早期治疗指南指南不推荐不推荐临床床试验之外使之外使用用瑞替普瑞替普酶、去氨普、去氨普酶、替奈普、替奈普酶、安克洛、安克洛酶、尿激、尿激酶等等溶栓治溶栓治疗。（。（III类建建议，证据水平据水平C)第三十三页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/333A.溶栓药物选择rt-PA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国rt-PA的使用剂量和方法 标准准剂量：量：剂量：量：0.9mg/kg(最大最大剂量量为90mg)，总量量10%推注，推注，1-2分分钟以上推完，以上推完，余量大于余量大于60分分钟点滴完。点滴完。第三十四页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/334rt-PA的使用剂量和方法 标准剂量：第三十四页，编辑于星期缩短院内时间延误是当务之急缩短院内时间延误是当务之急B.院内急救AIS的“黄金1小时”NINDSNIHwebsite.Strokeproceedings.Latestupdate2008.第三十五页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/335缩短院内时间延误是当务之急B.院内急救AIS的“黄金1小时”时间就是大脑时间就是大脑,Time is brain.,Time is brain.第三十六页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/336时间就是大脑,Time is brain.第三十六页，各国指南一致推荐各国指南一致推荐:发病病3h和和3-4.5h内静脉溶栓内静脉溶栓2007 ASA/AHA 和和 2008 ESO：发病病3小小时内缺血性卒中患者，静脉内缺血性卒中患者，静脉应用用rt-PA(0.9mg/kg，最大，最大剂量量90mg)，其，其10剂量推注，余量持量推注，余量持续60分分钟输注完注完（I类证据，据，A级推荐）推荐）2008 ESO update：推荐在缺血性卒中症状推荐在缺血性卒中症状发作作4.5小小时内内给予静脉予静脉rt-PA(0.9mg/Kg,最大最大剂量量90mg)，其中，其中10%静脉注射，剩余静脉注射，剩余药物物60分分钟静脉点滴静脉点滴(I级推荐推荐,A级证据据)。2009 ASA/AHA update:卒中后卒中后34.5小小时内用内用rt-PA溶栓治溶栓治疗应该在合在合适的病人中适的病人中实施。（施。（I类建建议，B级证据）据）2010中国指南中国指南:对缺血性缺血性脑卒中卒中发病病3h内（内（I级推荐，推荐，A级证据）和据）和34.5h（I级推荐，推荐，B级证据）的患者，据）的患者，应根据适根据适应症症严格格筛选患者，尽快静脉患者，尽快静脉给予予rt-PA溶溶栓治栓治疗。第三十七页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/337各国指南一致推荐:发病3h和3-4.5h内静脉溶栓2007 2005 Guidelines Update-1有神有神经系系统体征的缺血性卒中体征的缺血性卒中神神经系系统体征不会自然消失的体征不会自然消失的神神经系系统体征不是小而孤立的体征不是小而孤立的除外蛛网膜下腔出血除外蛛网膜下腔出血发病病3小小时在在3小小时内没有外内没有外伤和其他卒中和其他卒中在在3小小时内没有心肌梗死内没有心肌梗死在在21天前没有胃天前没有胃肠道和泌尿系出血道和泌尿系出血在在14天前没有外科手天前没有外科手术史史在在7天前没有天前没有动脉穿刺脉穿刺术没有没有颅内出血病史内出血病史血血压没有超没有超过180/110mmHg第三十八页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/3382005 Guidelines Update-1有神经系统体2005 Guidelines Update-2没有外没有外伤出血的出血的证据据没有使用抗凝没有使用抗凝剂 INR=10万万mm3血糖血糖浓度度=50 mg/dL(2.7 mmol/L)没有没有脑损害害继发性性癫痫的病史的病史CT没有没有显示示1/3大大脑半球的梗死灶半球的梗死灶病人或家属知道治病人或家属知道治疗可能可能带来的危来的危险和益和益处知知情情同同意意:向向家家属属及及患患者者交交代代治治疗的的目目的的、可可能能的的效效果果、溶栓后出血并溶栓后出血并发症、血管再症、血管再闭塞可能塞可能,并并签字。字。Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke2005 Guidelines UpdateA Scientific Statement From the Stroke Council of the American HeartAssociation/American Stroke AssociationHarold Adams,MD,FAHA;Robert Adams,MS,MD,FAHA;Gregory Del Zoppo,MD,MS,FAHA第三十九页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/3392005 Guidelines Update-2没有外伤出血C.脑卒中早期诊断技术应用的建议应对卒中患者卒中患者进行全面行全面评估，包括病史、一般体估，包括病史、一般体检和神和神经系系统查体及影像学和体及影像学和实验室室检查（I级推荐，推荐，B级证据）据）在在进行静脉行静脉rt-PA溶栓或其它再通等治溶栓或其它再通等治疗前，前，应进行常行常规CT平平扫检查，有条件且，有条件且时间允允许时可考可考虑MRI-DWI检查（I级推荐，推荐，A级证据）据）多模式多模式 CT 或或MRI 可以提供更多信息，改善卒中的可以提供更多信息，改善卒中的诊治（治（级推荐，推荐，D级证据）。但据）。但对于症状出于症状出现时间窗内窗内(4.5小小时)者，不能因血管病者，不能因血管病变检查而延而延误溶栓治溶栓治疗（级推荐，推荐，C级证据）据）第四十页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/340C.脑卒中早期诊断技术应用的建议应对卒中患者进行全面评估，包脑梗死超早期的颅脑CT表现1.1.局部或半球的局部或半球的脑肿胀(脑沟沟结构模糊构模糊)2.2.皮皮层下灰白下灰白质界限不清界限不清3.3.豆状核豆状核轻微的受微的受损害，害，结构模糊构模糊4.4.大大脑中中动脉区略低密度脉区略低密度5.5.大大脑中中动脉区典型低密度脉区典型低密度6.6.大大脑中中动脉异常密度脉异常密度显影影 R von Kummer,L Bozzao,C Manelfe et al.Springer-Verlag,Berlin,1995第四十一页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/341脑梗死超早期的颅脑CT表现局部或半球的脑肿胀(脑沟结构模糊)局部或半球的脑肿胀溶栓前后的对比3h24h第四十二页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/342局部或半球的脑肿胀溶栓前后的对比3h24h第四十二页，编辑部分脑皮质、岛叶外侧缘和豆状核灰白质界限消失和脑沟变浅第四十三页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/343部分脑皮质、岛叶外侧缘和豆状核第四十三页，编辑于星期三：二十大脑二级动脉异常密度显影第四十四页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/344大脑二级动脉异常密度显影第四十四页，编辑于星期三：二十二点 头颅CT排除梗塞范排除梗塞范围大的征象（明大的征象（明显的占位的占位效效应伴中伴中线移位；急性低密度灶或移位；急性低密度灶或脑沟消失沟消失MCA供血区供血区1/3)头颅CT排除排除颅内出血，内出血，颅内内肿瘤，瘤，动静脉畸形，静脉畸形，蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血溶栓不宜！溶栓不宜！第四十五页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/345头颅CT排除梗塞范围大的征象（明显的占位效应伴中线移位；急性D.对血压的要求和处理溶栓前血溶栓前血压目目标：收：收缩压185或舒或舒张压110mmHg首首选：拉拉贝洛洛尔10-20mg/1-2 min，每每10 min可可重重复复或或加加倍倍使用，最大使用，最大剂量量300 mg。尼卡地平尼卡地平5 mg/h静滴，每静滴，每5 min增加增加2.5mg/h 直至最大直至最大剂量量15 mg/h，如血，如血压还未控制，再考未控制，再考虑用硝普用硝普纳如血如血压未降低或不能未降低或不能维持在持在预期水平期水平,则不宜不宜进行溶栓行溶栓溶栓治溶栓治疗同同时要要检测血血压达达标(140/90mmHg)第四十六页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/346D.对血压的要求和处理溶栓前血压目标：收缩压185或舒张E.减少继发性脑出血的诱发因素年年龄应该25分或昏迷分或昏迷为禁忌禁忌血液学血液学检查:凝血功能相关指凝血功能相关指标正常正常溶栓后溶栓后24小小时内不用抗血小板内不用抗血小板药物和抗凝物和抗凝药物物第四十七页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/347E.减少继发性脑出血的诱发因素年龄应该185/110mmHg,持持续存在或伴随神存在或伴随神经功能功能恶化化严重的全身出血重的全身出血胃胃肠道出血、腹腔内出血道出血、腹腔内出血*详见说明书第四十九页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/349使用rt-PA溶栓下列情况：应讨论:如何挑选合适的病人？1 发病病3小小时内内接受治接受治疗；2 有中度有中度-重度重度神神经功能缺失；功能缺失；3 CT上没有大上没有大量早期梗塞的量早期梗塞的改改变；4 80岁可能可能获益益CT检查有大范有大范围改改变；符合溶栓禁忌符合溶栓禁忌6小小时时间窗窗获益益较少少第五十页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/350讨论:如何挑选合适的病人？1 发病3小时内理想疗效重度神经所有的溶栓治所有的溶栓治疗都会增加出血的都会增加出血的风险溶栓治溶栓治疗是目前所有指南推荐的急性缺血性梗塞最有效的是目前所有指南推荐的急性缺血性梗塞最有效的治治疗方法方法尽管尽管rt-PA比安慰比安慰剂有更多的有更多的sICH（4.7%），但是没有），但是没有增加病死率（增加病死率（3.0%）。同）。同时恢复良好的比率要高于安恢复良好的比率要高于安慰慰剂组(3小小时,+13;3-4.5小小时,7.2%)。血管再通率：完全再通血管再通率：完全再通32，部分再通率，部分再通率29严格遵守方案和用格遵守方案和用药经验对保保证正确的正确的应用和足用和足够的安全的安全起重要作用起重要作用.*2008版美国缺血性卒中的抗栓治疗和溶栓治疗总结第五十一页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/351所有的溶栓治疗都会增加出血的风险 总 结第五十溶栓溶栓继发出血出血转化中只有化中只有PH2型会加重病情型会加重病情,并并对预后有影响后有影响溶栓出血的溶栓出血的风险因素主要包括因素主要包括:三高三高(高高龄,高血高血压,高血糖高血糖),梗死区梗死区大小大小,卒中卒中严重度和心源性卒中重度和心源性卒中rtPA和安慰和安慰剂比比较,sICH增加增加,但但总体死亡率不增加体死亡率不增加,恢复生活比恢复生活比例更高例更高严格把握溶栓禁忌症格把握溶栓禁忌症,遵循指南遵循指南时间就是大就是大脑,愈早溶栓愈早溶栓,预后愈好后愈好,挽救更多病人挽救更多病人 总结第五十二页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。2020/11/352溶栓继发出血转化中只有PH2型会加重病情,并对预后有影响 谢谢！谢谢！第五十三页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。谢谢！第五十三页，编辑于星期三：二十二点 四十四分。53