急性脑梗塞溶栓成功关键因素培训 医学ppt课件

急性脑梗塞及溶栓治疗1急性脑梗塞及溶栓治疗1还能溶栓吗？还能溶栓吗？溶栓安全吗？溶栓安全吗？应该溶栓吗？应该溶栓吗？使用什么药物溶栓？使用什么药物溶栓？药物剂量如何？药物剂量如何？如何临床管理？如何临床管理？如何监测？如何护理？如何监测？如何护理？如果不进行溶栓治疗会怎样？如果不进行溶栓治疗会怎样？还能溶栓吗？溶栓安全吗？脑血栓形成的病理生理学缺血半暗带的形成、演变和临床意义急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带（暗带（ischemic Penumbra ischemic Penumbra）组成。）组成。急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。的关键。脑血栓形成的病理生理学缺血半暗带的形成、演变和临床意义早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键的关键必须分秒必争必须分秒必争缺血半暗带缺血半暗带(可逆可逆性脑损伤性脑损伤)Gonzlez RG.AJNR Am J Neuroradiol.2006 Apr;27(4):728-35.Saver JF.Stroke 2006;37:263-266.未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有每分钟将有190190万万个神经元死亡个神经元死亡1010早期溶栓再灌注治疗，有利于早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤挽救可逆性脑损伤9 9缺血中心区缺血中心区(不可不可逆性脑损伤逆性脑损伤)早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键必须分秒必争缺血半暗缺血性卒中治疗现状缺血性卒中治疗现状静脉溶栓静脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓动静脉联合溶栓动静脉联合溶栓机械溶栓机械溶栓缺血性卒中治疗现状静脉溶栓溶栓治疗的时间窗溶栓治疗的时间窗前循环前循环静脉内溶栓的时间窗为静脉内溶栓的时间窗为3小时小时动脉内溶栓的时间窗为动脉内溶栓的时间窗为6小时小时后循环后循环静脉或动脉的溶栓时间窗可达静脉或动脉的溶栓时间窗可达12小时小时溶栓治疗的时间窗前循环缺血性卒中的初步诊断发病时间发病时间发病时间:是患者最后是患者最后看起来正常状态的时看起来正常状态的时候为发病时间，而不候为发病时间，而不是症状出现时间是症状出现时间7缺血性卒中的初步诊断发病发病时间:是患者最后看起来正常状态的异常灌注的区域可异常灌注的区域可以是坏死组织或存以是坏死组织或存在坏死风险的组织在坏死风险的组织结合弥散及灌注影结合弥散及灌注影像可以帮助我们确像可以帮助我们确认那些存在坏死风认那些存在坏死风险的组织，亦即所险的组织，亦即所谓的缺血半影区谓的缺血半影区异常灌注的区域可以是坏死组织或存在坏死风险的组织在左侧首先一个在左侧首先一个DWIDWI显示一个不可显示一个不可逆的坏死逆的坏死中间图像显示灌中间图像显示灌注不足的范围更大注不足的范围更大右侧是弥散右侧是弥散-灌注灌注的结合像的结合像蓝色显示缺血半蓝色显示缺血半影区，这些组织是影区，这些组织是可以通过治疗获得可以通过治疗获得恢复的恢复的Diffusion in yellow.Perfusion in red.Mismatch in blue is penumbra.在左侧首先一个DWI显示一个不可逆的坏死Diffusion发病一小时后行MR扫描，你发现了什么？发病一小时后行MR扫描，你发现了什么？DWIDWI序列上显示序列上显示一个右侧大脑中一个右侧大脑中动脉供血区的广动脉供血区的广泛的弥散受阻泛的弥散受阻基底节同时受基底节同时受累累弥散成像病变弥散成像病变范围与范围与DWIDWI一致，一致，说明病变属于坏说明病变属于坏死组织，溶栓治死组织，溶栓治疗是不需要的疗是不需要的DWI序列上显示一个右侧大脑中动脉供血区的广泛的弥散受阻另一个大脑中动脉梗死。CT上清楚的显示低密度区（即：不可逆坏死）DWI与灌注与其范围一致，所以溶栓治疗是不需要的另一个大脑中动脉梗死。另一病人的DWI，下面看弥散成像另一病人的DWI，下面看弥散成像弥散显示病变范围与DWI完全不匹配几乎整个左侧大脑半球都出现灌注不足，也即是at risk（有坏死的风险）中这个病人是一个理想的溶栓治疗对象弥散显示病变范围与DWI完全不匹配后循环缺血的危险因素不可调节因素性别年龄种族遗传背景家族史个人史可调节因素生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）肥胖高血压糖尿病高脂血症心脏病卒中/TIA病史颈动脉病变周围血管病高凝状态后循环缺血的危险因素不可调节因素可调节因素后循环缺血的常见类型及临床表现临床表现临床表现头晕、眩晕肢体或头面部的麻木肢体瘫痪感觉异常步态或肢体共济失调构音或吞咽障碍跌倒发作偏盲声嘶，Horner综合症一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。类型类型TIA小脑梗死延脑外侧综合征基底动脉尖综合征Weber综合征闭锁综合征大脑后动脉区域梗死腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍拙手综合征、纯感觉性卒中等）后循环缺血的常见类型及临床表现临床表现类型闭锁综合征基底动脉血栓左桥脑梗死波及右侧闭锁综合征基底动脉血栓延髓背外侧综合征（Wallenberg syndrome）1、病灶侧Horner综合征2、病灶侧颜面痛温觉减退3、眩晕、恶心、呕吐伴眼球震颤4、病灶侧舌咽、迷走神经麻痹5、病灶对侧偏身感觉障碍6、病灶侧小脑共济失调7、神经影像学检查：头颅MRI检查可发现延髓或小脑的缺血性病灶，DSA检查可见病灶侧椎动脉闭塞。延髓背外侧综合征（Wallenbergsyndrome）Wellenberg综合征由于椎动脉夹层动脉引起的延髓外侧梗死Wellenberg综合征由于椎动脉夹层动脉小脑后下动脉中央支闭塞小脑后下动脉中央支闭塞左小脑后下动脉分布区域梗死左小脑后下动脉分布区域梗死筛查溶栓适应征筛查溶栓适应征 3 9 小时 9 小时以上 环 有无溶适应症1.1.年龄年龄18-8018-80岁岁2.2.发病时间发病时间4.5h4.5h以内（以内（rt-PArt-PA）3.3.明确诊断缺血性脑卒中，并造成神经功能障碍明确诊断缺血性脑卒中，并造成神经功能障碍（4 4分分NIHSSNIHSS2525分），持续存在分），持续存在1h1h4.4.头头CTCT无早期大面积脑梗死影像学改变无早期大面积脑梗死影像学改变5.5.患者家属对静脉溶栓的收益患者家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意风险知情同意筛查溶栓适应征39小时9小时以上环有无溶适应溶栓禁忌征溶栓禁忌征 3 9 小时 9 小时以上 环 有无溶适应症1.CT1.CT有明确的有明确的颅内出血颅内出血证据证据2.2.既往有既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤史，既往有脑卒中史并伴有史，既往有脑卒中史并伴有糖尿病糖尿病3.3.最近最近3 3月内有月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、脑梗史、心梗史颅内手术史、严重的头部外伤史、脑梗史、心梗史，但不包括陈旧，但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征4.4.近近3 3周内有消化道、泌尿系统等周内有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血内脏器官的活动性出血史史5.5.近近2 2周内有大的周内有大的外科手术史外科手术史6.6.近近1 1周内有不易压迫部位的周内有不易压迫部位的动脉穿刺、腰穿史动脉穿刺、腰穿史7.7.体检发现有体检发现有活动性出血或外伤（骨折）活动性出血或外伤（骨折）的证据的证据8.8.临床上怀疑为临床上怀疑为SAHSAH（无论（无论CTCT有无阳性发现）有无阳性发现）9.9.神经功能障碍非常神经功能障碍非常轻微或迅速改善轻微或迅速改善10.10.此次卒中过程中有明确的此次卒中过程中有明确的痫性发作痫性发作11.11.已口服已口服抗凝药物抗凝药物,并且并且INR 1.5INR 1.5；4848小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗,且且APTTAPTT高于正常高于正常 PLT100G/LPLT100G/L；血糖血糖2.7mmol/L22.0 mmol/L22.0 mmol/L12.12.SBP180mmHgSBP180mmHg或或DBP100mmHgDBP100mmHg，血压难以控制在，血压难以控制在180/90mmHg180/90mmHg以下以下13.CT13.CT显示低密度显示低密度1/3MCA1/3MCA区域区域（MCAMCA区脑梗死）区脑梗死）14.14.妊娠或不合作妊娠或不合作溶栓禁忌征39小时9小时以上环有无溶适应症1急性脑梗塞溶栓成功关键因素培训医学ppt课件给药给药 计算计算 rt-PA rt-PA 用量用量 1 1 密切监测密切监测 BP BP 0.9mg/kg,90mg0.9mg/kg,4 points 4 points）3 3 BPBP 185/110 mm Hg 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化持续存在或伴随神经功能恶化 4 4 严重的全身出血严重的全身出血 -胃肠道或腹腔内出血等胃肠道或腹腔内出血等 rt-PA输注过程中注意事项出现下列情况，停止输注:1尿激酶尿激酶 100-150 100-150 万万IUIU 溶于生理盐水溶于生理盐水100-200ml100-200ml中中 持续静滴持续静滴30min30min尿激酶100-150万IU神经功能恶化的处理神经功能恶化的处理 1 1 评价评价新发的神经功能缺损新发的神经功能缺损 2 2 安排急诊安排急诊 CT CT 3 3 急查急查凝血功能凝血功能纤维蛋白原纤维蛋白原 ,PT,PTT,FBC,PT,PTT,FBC 4 4 必要时可由血液实验室检查必要时可由血液实验室检查血小板功能血小板功能等特殊指标等特殊指标 神经功能恶化的处理1评价新发的神经功能缺损2安排急诊急性脑梗塞溶栓成功关键因素培训医学ppt课件出血的处理原则出血的处理原则 1 1 静脉静脉 /动脉穿刺点动脉穿刺点 -压迫止血压迫止血 2 2 BP BP 颅内出血颅内出血 3 3 BP BP,伴休克伴休克 胃肠道胃肠道 /腹腔内出血腹腔内出血 4 4 输血，输血，凝血功能检查凝血功能检查，神经外科会诊，神经外科会诊 5 5 纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗 6 6 症状性症状性 ICHICH -可输可输 4 4 单位的袋装单位的袋装红细胞红细胞；4 4 单位的单位的新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆（每袋（每袋 100ml 100ml，提，提 前通知血库，需溶解前通知血库，需溶解 40 40 分钟）或分钟）或冷沉淀物冷沉淀物；1 1 单位的血小板单位的血小板，特别，特别 是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4 4 小时以上的制备）小时以上的制备）-请神经外科或血液科会诊请神经外科或血液科会诊 -CT-CT 随诊随诊 -神经外科手术必须神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性，否则按原发性ICH ICH 处置处置 出血的处理原则1静脉/动脉穿刺点-压迫止血2出血的外科手术治疗出血的外科手术治疗溶栓治疗时发生出血常溶栓治疗时发生出血常无明显无明显症状加重症状加重溶栓后发生溶栓后发生脑出血脑出血与普通脑出血一样，根据出与普通脑出血一样，根据出血部位和出血量，制定治疗方案血部位和出血量，制定治疗方案尽快清除血肿，降低颅内压，尽可能早期减少尽快清除血肿，降低颅内压，尽可能早期减少血肿对周围组织压迫，降低残疾死亡率血肿对周围组织压迫，降低残疾死亡率手术宜在超早期发病后手术宜在超早期发病后6-24小时内进行小时内进行基底节区基底节区中量以上出血中量以上出血(壳核壳核30ml，丘脑出血，丘脑出血15ml);小脑出血小脑出血10ml(或直径或直径3cm或合并明或合并明显脑积水显脑积水)出血的外科手术治疗溶栓治疗时发生出血常无明显症状加重溶栓治疗严重并发症溶栓治疗严重并发症-脑出血脑出血机制尚不清楚机制尚不清楚,可能与下列因素有关：可能与下列因素有关：梗死后缺血致梗死后缺血致血管壁血管壁损伤损伤,当血流再通后当血流再通后,红细胞红细胞渗出渗出,引起出血性梗死引起出血性梗死未被代谢清除的未被代谢清除的溶栓药物溶栓药物的继发性纤溶作用的继发性纤溶作用肝素肝素抗凝可加重出血倾向抗凝可加重出血倾向卒中后期卒中后期血流屏障通透性血流屏障通透性增加，再灌注后出血增加，再灌注后出血来自脑表面来自脑表面软脑膜侧支软脑膜侧支的出血的出血溶栓治疗严重并发症-脑出血机制尚不清楚,可能与下列因素有关：脑出血的相关因素脑出血的相关因素药物剂量药物剂量:t-PA0.95mg/kg;UKiv250,000-2,500,000U高血压高血压:SB180mmHg/DB100mmHg超过超过时间窗时间窗第一次头颅第一次头颅CT已经显示已经显示有水肿或占位效应有水肿或占位效应就诊时卒中症状严重，就诊时卒中症状严重，NIHSS22分分年龄大于年龄大于75岁岁早期合并使用早期合并使用抗凝药抗凝药脑出血的相关因素药物剂量:t-PA0.95mg/kg脑出血的相关因素时间窗脑出血的相关因素时间窗国内外的意见基本一致国内外的意见基本一致溶栓应于溶栓应于6小时内开始小时内开始Levy等报道，等报道，6小时开始治疗者出血发生率为小时开始治疗者出血发生率为25%，6-8小时小时开始治疗者为开始治疗者为53%3-6小时内应用小时内应用rt-PA，出血率出血率10%动、静脉溶栓的出血率相似，但国内报道的动动、静脉溶栓的出血率相似，但国内报道的动脉溶栓出血率明显低于静脉溶栓脉溶栓出血率明显低于静脉溶栓脑出血的相关因素时间窗国内外的意见基本一致脑出血的相关因素药物剂量脑出血的相关因素药物剂量t-PA0.95mg/kg时并发严重时并发严重PH的危险性较低，的危险性较低，随剂量增加出血率增加随剂量增加出血率增加尿激酶尿激酶静脉用量宜为静脉用量宜为25万万250万万U，超过上述，超过上述剂量，脑出血的发生率就会明显增加剂量，脑出血的发生率就会明显增加溶栓治疗引起颅内出血的发生率，使用溶栓治疗引起颅内出血的发生率，使用rt-PA低低于尿激酶或链激酶于尿激酶或链激酶脑出血的相关因素药物剂量t-PA 0.95mg/kg时并rt-PA VS 尿激酶尿激酶1997年年FDA正式批准正式批准rt-PA用于急性脑梗死的溶用于急性脑梗死的溶栓抬疗，时间窗定为栓抬疗，时间窗定为3h以内静脉点滴以内静脉点滴不推荐链激酶作为溶栓治疗药物，研究结果脑内不推荐链激酶作为溶栓治疗药物，研究结果脑内出血率及死亡率、致残率均明显高于对照组出血率及死亡率、致残率均明显高于对照组对尿激酶还没有进行广泛评价对尿激酶还没有进行广泛评价尿激酶为非选择性纤溶酶原激活剂尿激酶为非选择性纤溶酶原激活剂，而，而rt-PA对对纤维蛋白栓有特异的亲和力，在局部有效使纤维纤维蛋白栓有特异的亲和力，在局部有效使纤维蛋白原转化为纤溶酶，使纤维蛋白溶解，很少产蛋白原转化为纤溶酶，使纤维蛋白溶解，很少产生全身纤溶状态，脑出血发生率减少生全身纤溶状态，脑出血发生率减少rt-PAVS尿激酶1997年FDA正式批准rt-PA用脑出血的相关因素合并用药脑出血的相关因素合并用药vonKummer等在对等在对32例缺血性卒中患者静脉例缺血性卒中患者静脉滴注滴注t-PA溶栓的同时，静脉注射肝素溶栓的同时，静脉注射肝素5000U，后维持活化的部分凝血酶原时间是正常后维持活化的部分凝血酶原时间是正常2倍倍结果结果9例（例（28%）发生）发生HI，3例（例（9%）伴大块）伴大块PH并死亡，其中并死亡，其中2例尸检证实为大脑中动脉主例尸检证实为大脑中动脉主干闭塞致大面积脑梗死干闭塞致大面积脑梗死rt-PA100mg合用肝素合用肝素并不明显增加并不明显增加PH的发生的发生率率脑出血的相关因素合并用药vonKummer等在对32例缺脑出血的相关因素合并用药脑出血的相关因素合并用药欧洲急性中风合作研究中心（欧洲急性中风合作研究中心（ECASS）研究）研究发现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通发现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率，但也增加了出血的危险性，剂量越大出血率，但也增加了出血的危险性，剂量越大出血越重越重在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内出血发生率较单用溶栓剂并无显著增高出血发生率较单用溶栓剂并无显著增高溶栓合并溶栓合并肝素肝素对预防再梗死是必要和有效的，对预防再梗死是必要和有效的，但应控制在一定的剂量和时限但应控制在一定的剂量和时限另据另据Levy等观察，治疗前是否应用阿司匹林等观察，治疗前是否应用阿司匹林与颅内出血无关与颅内出血无关脑出血的相关因素合并用药欧洲急性中风合作研究中心（ECAS脑出血的相关因素年龄脑出血的相关因素年龄对脑梗死的临床研究表明，并未发现高龄对脑梗死的临床研究表明，并未发现高龄（8086岁）患者岁）患者PH的发生率肯定增高，溶的发生率肯定增高，溶栓的方法和栓的方法和60岁以下患者相同岁以下患者相同也就是说也就是说年龄并不影响治疗方案和效果年龄并不影响治疗方案和效果脑出血的相关因素年龄对脑梗死的临床研究表明，并未发现高龄（脑出血的相关因素高血压脑出血的相关因素高血压高血压高血压将增加出血的危险性，此点已基本达成将增加出血的危险性，此点已基本达成共识共识当收缩压当收缩压180mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压）或舒张压100mmHg时，发生时，发生PH的机会将大大增加的机会将大大增加脑出血的相关因素高血压高血压将增加出血的危险性，此点已基本脑出血的相关因素其他脑出血的相关因素其他心源性脑梗死心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血患者溶栓治疗可能更易发生出血纤维蛋白原降解产物（纤维蛋白原降解产物（FDP）升高可能与一些）升高可能与一些患者发生患者发生PH有关，但与低纤维蛋白原血症的关有关，但与低纤维蛋白原血症的关系尚不明确，对合并系尚不明确，对合并抗凝抗凝治疗者应密切观察部治疗者应密切观察部分凝血酶原时间的变化分凝血酶原时间的变化溶栓后使用溶栓后使用甘露醇甘露醇对改善脑水肿是有效的对改善脑水肿是有效的治疗前早期治疗前早期CT检查已有检查已有低密度改变者低密度改变者，溶栓治，溶栓治疗后出血的危险性将增加，对已出现缺血性改疗后出血的危险性将增加，对已出现缺血性改变或有陈旧脑梗死灶者不宜溶栓治疗变或有陈旧脑梗死灶者不宜溶栓治疗脑出血的相关因素其他心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出脑出血的相关因素其他脑出血的相关因素其他溶栓前的神经功能缺损程度、溶栓前的神经功能缺损程度、CT早期缺血改早期缺血改变和心房纤颤变和心房纤颤性别、房颤、脂蛋白、糖尿病、冠心病、性别、房颤、脂蛋白、糖尿病、冠心病、发病发病后感染后感染、UK剂量剂量溶栓前血糖、高甘油三酯、肾功能不全、脑白溶栓前血糖、高甘油三酯、肾功能不全、脑白质疏松质疏松脑出血的相关因素其他溶栓前的神经功能缺损程度、CT早期缺血溶栓后脑出血预后溶栓后脑出血预后死亡率死亡率40-75%预后较好：预后较好：30%预后较差：预后较差：70%治疗后治疗后7-10天天NIHSS=20或者恶化超过或者恶化超过4分分Kiersten E et al.Neurocrit Care(2013)18:170-177溶栓后脑出血预后死亡率40-75%KierstenEe溶栓后致命性再灌注损伤及脑水肿溶栓后致命性再灌注损伤及脑水肿再灌注损伤再灌注损伤也是溶栓治疗的重要并发症，可导也是溶栓治疗的重要并发症，可导致颅内压增高而危及生命致颅内压增高而危及生命血管再通再灌注早期血管再通再灌注早期,脑组织氧利用低脑组织氧利用低,而过氧而过氧化脂质含量高化脂质含量高,产生产生氧自由基氧自由基,脑细胞损害加重脑细胞损害加重,微血管通透性改变微血管通透性改变,细胞外钙离子快速内流细胞外钙离子快速内流,造造成成钙超载钙超载,加重脑水肿加重脑水肿应采取应采取脱水降颅压脱水降颅压,应用自由基清除剂、钙拮抗应用自由基清除剂、钙拮抗剂等剂等溶栓后致命性再灌注损伤及脑水肿再灌注损伤也是溶栓治疗的重要并急性脑梗塞溶栓成功关键因素培训医学ppt课件溶栓治疗严重并发症溶栓治疗严重并发症-血管再闭塞血管再闭塞 溶栓治疗再通后，血管再闭塞发生率为溶栓治疗再通后，血管再闭塞发生率为10-20%脑梗死患者脑梗死患者动脉内膜损伤较重动脉内膜损伤较重，在病变内膜局，在病变内膜局部较易形成血栓而发生再闭塞部较易形成血栓而发生再闭塞在预防再闭塞方面在预防再闭塞方面,动脉溶栓治疗后动脉溶栓治疗后,需要一定需要一定剂量的静脉维持用药剂量的静脉维持用药,也可在也可在24后合用肝素、后合用肝素、阿司匹林阿司匹林,以巩固溶栓疗效以巩固溶栓疗效溶栓治疗严重并发症-血管再闭塞溶栓治疗再通后，血管再闭塞发溶栓总体评价溶栓总体评价溶栓药物剂量和溶栓后出血直接相关溶栓药物剂量和溶栓后出血直接相关尚不知较小和较大剂量哪个能使患者获益最大尚不知较小和较大剂量哪个能使患者获益最大尚不知哪种药物最好尚不知哪种药物最好尚不知哪种注射治疗途径最好尚不知哪种注射治疗途径最好据目前经验，推荐据目前经验，推荐0.9mg/kgrt-PA其他药物尚缺乏足够临床证据其他药物尚缺乏足够临床证据Wardlaw JM et al.Cochrane Database Syst Rev.2013 May 31 溶栓总体评价溶栓药物剂量和溶栓后出血直接相关Wardlaw溶栓治疗注意事项溶栓治疗注意事项1.1.将患者收到将患者收到 ICU ICU 或者卒中单元或者卒中单元进行监测进行监测2.2.定期进行定期进行神经功能评估神经功能评估，在静脉点滴溶栓药，在静脉点滴溶栓药物过程中物过程中 1 1 次次/15 min/15 min；随后；随后 6h 6h 内，内，1 1 次次/30 min/30 min；此后；此后 1 1 次次/60 min/60 min，直至，直至 24h24h 3.3.患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即或呕吐，应立即停用溶栓药物停用溶栓药物，紧急进行头，紧急进行头颅颅 CT CT 检查检查溶栓治疗注意事项将患者收到ICU或者卒中单元进行监测溶栓治疗注意事项溶栓治疗注意事项4.4.血压的监测血压的监测：溶栓的最初：溶栓的最初2h2h内内1 1 次次/15 min/15 min，随后，随后6h6h内为内为1 1 次次/30 min/30 min，此后，此后，1 1 次次/60/60 minmin，直至，直至24h24h。如果。如果收缩压收缩压185mmHg185mmHg或者或者舒张压舒张压105mmHg105mmHg，更应多次检查血压。可，更应多次检查血压。可酌情选用酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压宁定等。如果收缩压230mmHg230mmHg或舒张压或舒张压140mmHg140mmHg，可静滴硝普钠，可静滴硝普钠溶栓治疗注意事项血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15m溶栓治疗注意事项溶栓治疗注意事项5.5.静脉溶栓后静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案个体化方案 6.6.溶栓治疗后溶栓治疗后24 24 小时内一般不用抗凝、抗血小小时内一般不用抗凝、抗血小板药，板药，24 24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d300mg/d，共，共10 10 天，以后改为维持量天，以后改为维持量7575100mg/d100mg/d 7.7.不要不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管导管溶栓治疗注意事项静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化溶栓治疗建议溶栓治疗建议1.1.对经过严格选择的发病对经过严格选择的发病3h3h内的急性缺血性脑内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选首选rtPArtPA，无条件采用，无条件采用rtPArtPA时，可用尿激酶替代时，可用尿激酶替代 2.2.发病发病3-6h3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉脉尿激酶尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格溶栓治疗，但选择患者应该更严格3.3.对发病对发病6h6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉动脉内溶栓治疗内溶栓治疗研究研究溶栓治疗建议对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者溶栓治疗建议溶栓治疗建议4.基底动脉血栓形成基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽证可以适当放宽5.超过时间窗超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗恢复期患者应禁用溶栓治疗溶栓治疗建议基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当综上所述综上所述,超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗是治疗急性脑梗是治疗急性脑梗死死最有效最有效的方法的方法,但其存在但其存在颅内出血、再灌颅内出血、再灌注损伤、再闭塞等并发症注损伤、再闭塞等并发症不容忽视不容忽视,必须严必须严格格掌握用药适应证、用药剂量、用药方法掌握用药适应证、用药剂量、用药方法及合并用药及合并用药等情况等情况,同时必须具备颅内出血同时必须具备颅内出血的抢救措施的抢救措施,完全完全征得患者家属同意征得患者家属同意,才能充才能充分发挥其治疗作用分发挥其治疗作用,最大限度地减少其并发最大限度地减少其并发症症,更好地开展溶栓治疗工作更好地开展溶栓治疗工作!综上所述,超早期溶栓治疗是治疗急性脑梗死最有效的方法,但其还能溶栓吗？还能溶栓吗？溶栓安全吗？溶栓安全吗？应该溶栓吗？应该溶栓吗？使用什么药物溶栓？使用什么药物溶栓？药物剂量如何？药物剂量如何？如何照料？如何照料？如何监测？如何护理？如何监测？如何护理？如果不进行溶栓治疗会怎样？如果不进行溶栓治疗会怎样？还能溶栓吗？溶栓安全吗？