急性胸痛临床诊断思维及处理程序课件

l l胸痛是一种症状，病因复杂性、多元性胸痛是一种症状，病因复杂性、多元性胸痛是一种症状，病因复杂性、多元性胸痛是一种症状，病因复杂性、多元性l l能够引起胸痛的疾病有能够引起胸痛的疾病有能够引起胸痛的疾病有能够引起胸痛的疾病有50505050余种余种余种余种l l涉及循环、呼吸、消化、神经、皮肤、五官、骨科、精神等多个学科涉及循环、呼吸、消化、神经、皮肤、五官、骨科、精神等多个学科涉及循环、呼吸、消化、神经、皮肤、五官、骨科、精神等多个学科涉及循环、呼吸、消化、神经、皮肤、五官、骨科、精神等多个学科早期识别高危胸痛胸痛是一种症状，病因复杂性、多元性早期识别高危胸痛1l2 2个多：通过多家相关医院合作、多学科（包括急救医疗系统个多：通过多家相关医院合作、多学科（包括急救医疗系统120120、急诊科、心内科和导管室等）合作，提供快速而准确的、急诊科、心内科和导管室等）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段诊断、危险评估和恰当的治疗手段l2 2个早：提高早期诊断和早治疗的能力个早：提高早期诊断和早治疗的能力l1 1降低：降低梗死发生的可能性或者减少梗死面积，达到减少降低：降低梗死发生的可能性或者减少梗死面积，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以改善患者临床预后误诊和漏诊及过度治疗，以改善患者临床预后胸痛卒中中心：2个多：通过多家相关医院合作、多学科（包括急救医疗系统1202急性胸痛临床诊断思维及处理程序课件3胸痛临床诊断思维及处理程序胸痛临床4诊断思路诊断思路处理程序处理程序遇见遇见胸痛胸痛诊断思路处理程序遇见胸痛5l男，男，7272岁，有高血压病史岁，有高血压病史2020余年余年l因因“突发胸痛、肢体疼痛伴头痛头晕半小时突发胸痛、肢体疼痛伴头痛头晕半小时”急诊入院。急诊入院。l患者半小时前搓患者半小时前搓“麻将麻将”时突然出现胸痛和左下肢持续剧痛，伴麻木时突然出现胸痛和左下肢持续剧痛，伴麻木感，同时出现头痛头晕，较剧烈，无恶心呕吐，遂送至我院。感，同时出现头痛头晕，较剧烈，无恶心呕吐，遂送至我院。三思：三思：收集资料时你的思考？收集资料时你的思考？你的心态？你的心态？是危重病吗？是危重病吗？识别应用病例一男，72岁，有高血压病史20余年三思：6体检：体温体检：体温363655，脉搏，脉搏6565次次minmin，呼吸，呼吸2525次次minmin，右上肢血压，右上肢血压16016085mm 85mm，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm3 mm，对光反射灵敏。心，对光反射灵敏。心肺及腹部无阳性体征。左下肢皮温减低，足背动脉搏动减弱，右下肢正肺及腹部无阳性体征。左下肢皮温减低，足背动脉搏动减弱，右下肢正常。神经系统检查：两侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，四肢肌力常。神经系统检查：两侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，四肢肌力V V级，肌张级，肌张力正常力正常BabinskiBabinski征征(一一)，脑膜刺激征阴性。，脑膜刺激征阴性。三思：三思：现在你的初步印象？现在你的初步印象？第一个要检查的是什么第一个要检查的是什么？收集资料体检：体温365，脉搏65次min，呼吸25次7l心电图：左室高电压，心电图：左室高电压，ST-TST-T改变改变l快速血糖、心肌酶学：正常范围快速血糖、心肌酶学：正常范围三思：三思：你你的解读？的解读？进一步检查？进一步检查？转转吗？吗？结果心电图：左室高电压，ST-T改变三思：8 l急查头颅急查头颅CTCT示：中脑红核区低密度。示：中脑红核区低密度。l床旁左下肢床旁左下肢B B超示：左下肢大动脉硬化，左侧胫前动脉远段及足背动脉超示：左下肢大动脉硬化，左侧胫前动脉远段及足背动脉血流未探及。血流未探及。l予以吸氧、补液等治疗。予以吸氧、补液等治疗。l左下肢疼痛和头痛进行性加重，半小时后左下肢不能抬举，并出现右左下肢疼痛和头痛进行性加重，半小时后左下肢不能抬举，并出现右上肢剧痛和不能抬举，左上肢和右下肢也出现疼痛，但能活动上肢剧痛和不能抬举，左上肢和右下肢也出现疼痛，但能活动 急查头颅CT示：中脑红核区低密度。上级医院结果9l体检：左上肢血压体检：左上肢血压11511570 mm Hg70 mm Hg，右上肢血压，右上肢血压909065 mm Hg65 mm Hg，左下肢，左下肢和右上肢肌力和右上肢肌力级，肌张力减退，左上肢和右下肢肌力级，肌张力减退，左上肢和右下肢肌力V V级，肌张力正级，肌张力正常，双侧病理征未引出。常，双侧病理征未引出。l随后患者立刻出现意识障碍，呼之不应。随后患者立刻出现意识障碍，呼之不应。l进一步体检：双侧瞳孔等大等圆，直径进一步体检：双侧瞳孔等大等圆，直径3.5 mm3.5 mm对光反射灵敏，左上对光反射灵敏，左上肢血压肢血压858560 mm Hg60 mm Hg，右上肢血压，右上肢血压707045mm Hg45mm Hg体检：左上肢血压11570 mm Hg，右上肢血压90610经补液及升压治疗后，查胸腹部增强经补液及升压治疗后，查胸腹部增强CTCT血管造影示：升主动脉血管造影示：升主动脉(自主动脉根部起自主动脉根部起)、主动脉弓、降主动脉不规则线状低密、主动脉弓、降主动脉不规则线状低密度影，左右髂动脉充盈缺损，提示为主度影，左右髂动脉充盈缺损，提示为主动脉夹层形成，自升主动脉至左右髂动动脉夹层形成，自升主动脉至左右髂动脉水平广泛撕裂脉水平广泛撕裂(Debakey I(Debakey I型型)经补液及升压治疗后，查胸腹部增强CT血管造影示：升主动脉(自11l诊断：主动脉夹层诊断：主动脉夹层(Debakey I(Debakey I型型)l人院后给予吸氧、心电监护、止痛、控制血压、适当补液等治疗。人院后给予吸氧、心电监护、止痛、控制血压、适当补液等治疗。l次日上午患者突发室颤，心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。次日上午患者突发室颤，心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。诊断：主动脉夹层(Debakey I型)12l有基础疾病的胸痛很可能是危重症有基础疾病的胸痛很可能是危重症l年龄是不变的原因年龄是不变的原因l基础疾病：基础疾病：高血压高血压 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 肿瘤肿瘤小结一有基础疾病的胸痛很可能是危重症13l有伴随症状，特别影响颅脑、意识的症状，常提示危重症有伴随症状，特别影响颅脑、意识的症状，常提示危重症l要注意的症状：要注意的症状：全身湿冷全身湿冷 尿量减少尿量减少 意识模糊意识模糊 头痛头痛 晕厥晕厥 呼吸费力呼吸费力血压是否对称是很好获得的！血压是否对称是很好获得的！小结二有伴随症状，特别影响颅脑、意识的症状，常提示危重症血压14效率优先，注重时效胸痛胸痛PH、PO2 PCO2TnI血糖血糖CTECGCRP效率优先，注重时效胸痛PH、PO2 PCO2TnI血糖CTE15病因胸痛 胸痛 心原性 ACSACS，主动脉夹层，心脏压塞，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤（冲击伤）心脏挤压伤（冲击伤）非心原性 急性肺栓塞，张力性气胸急性肺栓塞，张力性气胸 心原性 稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心心肌病肌病、主动脉瓣疾病、主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂等二尖瓣脱垂等非心原性 胸壁疾病胸壁疾病 肋软骨炎肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、皮下蜂窝织炎、肌炎皮下蜂窝织炎、肌炎、肋骨肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等骨折、血液系统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 纵膈疾病纵膈疾病 消化系统消化系统疾病疾病 心理精神原性心理精神原性 其他其他 肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性气管 支气管炎、支气管炎、胸膜胸膜肿瘤肿瘤、肺癌等、肺癌等 纵膈脓肿、纵膈肿瘤、纵膈气肿等纵膈脓肿、纵膈肿瘤、纵膈气肿等 胃食管反流病（包括反流性食管炎）、食管痉挛、胃食管反流病（包括反流性食管炎）、食管痉挛、食管裂孔疝、食管裂孔疝、食管食管癌癌、急性胰腺炎、胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等消化性溃疡和穿孔等 抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等 过度通气综合征、痛风、颈椎病等过度通气综合征、痛风、颈椎病等 分类 致命性非致命性树立全局观，整体观病因胸痛 胸痛 心原性 ACS，主动脉夹层，心脏压塞，心脏16l患者，患者，男性，男性，2323岁岁，平素体健，平素体健l因因“突发胸痛突发胸痛6 6小时，加重小时，加重2 2小时小时”就诊就诊l患者既往无高血压、糖尿病史患者既往无高血压、糖尿病史,有少量吸烟、饮酒史有少量吸烟、饮酒史 三思：三思：该患者是急性胸痛吗？该患者是急性胸痛吗？急性胸痛急性胸痛可能的疾病？可能的疾病？可能的疾病？可能的疾病？识别应用病例二患者，男性，23岁，平素体健三思：17 l当日晨当日晨8 8时许患者感明显胸痛，以胸骨时许患者感明显胸痛，以胸骨后为主。无心悸、出汗、头晕、恶心、后为主。无心悸、出汗、头晕、恶心、黑矇。中午胸痛明显加重，刀割样，黑矇。中午胸痛明显加重，刀割样，向后背放射。向后背放射。l入院查体：体温入院查体：体温37.937.9，脉搏，脉搏6565次次/分，分，呼吸呼吸1616次次/分，血压分，血压110/60 mmHg110/60 mmHg，无，无颈静脉怒张，心界不大，未闻及心脏颈静脉怒张，心界不大，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，双肺呼吸音正常，杂音及心包摩擦音，双肺呼吸音正常，腹软、压痛，下肢不肿。腹软、压痛，下肢不肿。l心电图示心电图示:ST:ST，AVFAVF抬高，疑诊抬高，疑诊为为“急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死”三思：三思：你同意心梗诊断吗？你同意心梗诊断吗？重症吗？重症吗？当日晨8时许患者感明显胸痛，以胸骨后为主。无心悸、出汗、18l心电图心电图STST，AVFAVF，V3-V6V3-V6抬高。急诊血生化抬高。急诊血生化WBC 12.410WBC 12.4109 9/L/L，N 82.4%N 82.4%，肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶(CK-MB)46.2 ng/ml(CK-MB)46.2 ng/ml，肌钙蛋白，肌钙蛋白(TnI)14.8(TnI)14.8 ng/mlng/ml，肌红蛋白，肌红蛋白(MB)324 ng/ml(MB)324 ng/ml，HIVHIV抗体抗体(-)(-)。lX X线胸片检查纵隔未见明显增宽，心肺未见异常线胸片检查纵隔未见明显增宽，心肺未见异常;l超声示左室前壁收缩功能低下，超声示左室前壁收缩功能低下，LVEF 35%LVEF 35%。心电图ST，AVF，V3-V6抬高。急诊血生化WBC 19 给予阿司匹林、氯吡格雷强化抗血小板治疗，硝酸甘油等扩冠，给予阿司匹林、氯吡格雷强化抗血小板治疗，硝酸甘油等扩冠，尿激酶尿激酶120120万单位静脉滴注万单位静脉滴注，及小剂量美托洛尔和培哚普利控制心肌重构。尿激，及小剂量美托洛尔和培哚普利控制心肌重构。尿激酶滴注完毕后复查酶滴注完毕后复查多份心电图均未见多份心电图均未见STST段回落，患者胸痛较前没有减轻，段回落，患者胸痛较前没有减轻，并持续咳嗽，咳白色泡沫样痰。并持续咳嗽，咳白色泡沫样痰。三思：三思：确诊了吗？确诊了吗？疗效为何不佳？疗效为何不佳？还有其他诊断考虑吗？还有其他诊断考虑吗？给予阿司匹林、氯吡格雷强化抗血小板治疗，硝酸甘油等扩冠，尿20体温体温37.837.8，心率，心率105105次次/分，血压分，血压99/56 mmHg99/56 mmHg，双肺呼吸音粗，出现湿，双肺呼吸音粗，出现湿性罗音，心功能不全症状逐渐加重，血压逐渐降低至性罗音，心功能不全症状逐渐加重，血压逐渐降低至75/40 mmHg75/40 mmHg。立即。立即给予多巴胺给予多巴胺(7 g/minkg)(7 g/minkg)静脉维持，呋塞米（速尿）静脉维持，呋塞米（速尿）20 mg20 mg静推，患者胸静推，患者胸痛及呼吸困难逐渐好转，病情趋于稳定，但痛及呼吸困难逐渐好转，病情趋于稳定，但2424小时尿量仅小时尿量仅400 ml400 ml。三思三思：重重吗？吗？再次紧急收集资料体温37.8，心率105次/分，血压99/21l 冠脉造影冠脉造影显示：左右冠脉未见狭窄与钙化，血流良好，冠脉未见瘤样显示：左右冠脉未见狭窄与钙化，血流良好，冠脉未见瘤样扩张，亦未见心尖局部与室壁运动异常。扩张，亦未见心尖局部与室壁运动异常。l冠脉造影结果正常排除了冠心病。冠脉造影结果正常排除了冠心病。三思：三思：致命致命胸痛找原因，现在怎么办？胸痛找原因，现在怎么办？冠脉造影显示：左右冠脉未见狭窄与钙化，血流良好，冠脉未见瘤22l患者心肌酶的持续升高、心电图病变范围的广泛，定位还是在心脏！患者心肌酶的持续升高、心电图病变范围的广泛，定位还是在心脏！l年轻患者，发病特征是体温高，白细胞数增加，病情进展快，要想到年轻患者，发病特征是体温高，白细胞数增加，病情进展快，要想到重症心肌炎！重症心肌炎！l按心肌炎治疗后好转。按心肌炎治疗后好转。l最后诊断：急性心肌炎最后诊断：急性心肌炎l教训：有心梗样的心电图改变但不一定就是心梗！永远在确诊中！教训：有心梗样的心电图改变但不一定就是心梗！永远在确诊中！这时的思路患者心肌酶的持续升高、心电图病变范围的广泛，定位还23l反常情况要高度重视反常情况要高度重视l生命体征要时时关注生命体征要时时关注l动态变化要尽快把握动态变化要尽快把握小结反常情况要高度重视24l胸痛胸痛(chest pain)(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 。l患者主诉疼痛的典型部位常为胸骨和腋中线或腋后线之间的胸前区患者主诉疼痛的典型部位常为胸骨和腋中线或腋后线之间的胸前区以及头颅根部和腰椎之间的背部区域，有的病变局限或浅表，可能以及头颅根部和腰椎之间的背部区域，有的病变局限或浅表，可能无重要的临床意义；无重要的临床意义；而有些病变危重，可随时威胁生命。而有些病变危重，可随时威胁生命。胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射25l患者患者起病后起病后2424小时内就诊小时内就诊的胸痛的胸痛l急性胸痛中，急性冠脉综合征占急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%27.4%，主动脉夹层占，主动脉夹层占0.1%0.1%，肺栓塞占，肺栓塞占0.2%0.2%，而非心源性胸痛则占到了，而非心源性胸痛则占到了63.5%63.5%非心源性非心源性胸痛胸痛急性冠脉综急性冠脉综合征合征夹层或肺夹层或肺拴塞拴塞数据来源：数据来源：20092009年北京的年北京的“急诊胸痛注册研究急诊胸痛注册研究”急性胸痛患者起病后24小时内就诊的胸痛非心源性胸痛急性冠脉综26l l询问病史询问病史询问病史询问病史有针对性有针对性有针对性有针对性l l体格检查体格检查体格检查体格检查全面细致全面细致全面细致全面细致l l辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查必不可少！必不可少！必不可少！必不可少！l l系统掌握多学科知识系统掌握多学科知识系统掌握多学科知识系统掌握多学科知识 注意相互间的联系、生命体征的变化和胸痛伴随征注意相互间的联系、生命体征的变化和胸痛伴随征临床医师对胸痛的要求（一）询问病史有针对性注意相互间的联27l l快速识别急性胸痛和慢性胸痛快速识别急性胸痛和慢性胸痛快速识别急性胸痛和慢性胸痛快速识别急性胸痛和慢性胸痛l l识别就诊患者胸痛严重程度识别就诊患者胸痛严重程度识别就诊患者胸痛严重程度识别就诊患者胸痛严重程度l l快速鉴别心源性胸痛或非心源性胸痛快速鉴别心源性胸痛或非心源性胸痛快速鉴别心源性胸痛或非心源性胸痛快速鉴别心源性胸痛或非心源性胸痛l l分析可能的预后分析可能的预后分析可能的预后分析可能的预后 快速识别急性胸痛和慢性胸痛临床医师对胸痛的要求（二）28l l青壮年青壮年青壮年青壮年肋间神经痛、神经官能症等居多，还肋间神经痛、神经官能症等居多，还肋间神经痛、神经官能症等居多，还肋间神经痛、神经官能症等居多，还应考虑气胸、胸膜炎、心包炎等应考虑气胸、胸膜炎、心包炎等应考虑气胸、胸膜炎、心包炎等应考虑气胸、胸膜炎、心包炎等l l40404040岁以上男性及绝经后女性岁以上男性及绝经后女性岁以上男性及绝经后女性岁以上男性及绝经后女性首先应考虑心绞首先应考虑心绞首先应考虑心绞首先应考虑心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层和肺动脉栓塞等痛、心肌梗死、主动脉夹层和肺动脉栓塞等痛、心肌梗死、主动脉夹层和肺动脉栓塞等痛、心肌梗死、主动脉夹层和肺动脉栓塞等注意：心源性胸痛的发病年龄有年轻化趋势注意：心源性胸痛的发病年龄有年轻化趋势!发病年龄 青壮年肋间神经痛、神经官能症等居多，还应考虑气29l l发病的年龄发病的年龄发病的年龄发病的年龄 l l胸痛的部位与范围胸痛的部位与范围胸痛的部位与范围胸痛的部位与范围 l l胸痛的性质胸痛的性质胸痛的性质胸痛的性质 l l胸痛的持续时间胸痛的持续时间胸痛的持续时间胸痛的持续时间 l l胸痛的诱发和缓解因素胸痛的诱发和缓解因素胸痛的诱发和缓解因素胸痛的诱发和缓解因素 l l胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 病史的问诊发病的年龄 30l l仔细认真仔细认真仔细认真仔细认真l l望触扣听一步不少望触扣听一步不少望触扣听一步不少望触扣听一步不少l l特征性体征特征性体征特征性体征特征性体征急性胸痛伴有生命体征不稳定的情况下，体格检查应与辅助检查同步快速进行！体格检查仔细认真急性胸痛伴有生命体征不稳定的情况下，体格检查31l l心电图（普通心电图、平板运动试验）心电图（普通心电图、平板运动试验）心电图（普通心电图、平板运动试验）心电图（普通心电图、平板运动试验）l l影像学（胸片、影像学（胸片、影像学（胸片、影像学（胸片、MRIMRIMRIMRI、CTACTACTACTA、ECTECTECTECT、冠脉造影、肺动脉造影、消化道钡餐）、冠脉造影、肺动脉造影、消化道钡餐）、冠脉造影、肺动脉造影、消化道钡餐）、冠脉造影、肺动脉造影、消化道钡餐）l l生化检查（心肌标志物、生化检查（心肌标志物、生化检查（心肌标志物、生化检查（心肌标志物、D-D-D-D-二聚体）二聚体）二聚体）二聚体）l l超声（心超、超声（心超、超声（心超、超声（心超、IVUSIVUSIVUSIVUS）l l其他（内窥镜、食道功能检查、其他（内窥镜、食道功能检查、其他（内窥镜、食道功能检查、其他（内窥镜、食道功能检查、FFRFFRFFRFFR）辅助检查心电图（普通心电图、平板运动试验）32实事求是：实事求是：对诊断不清的，就写对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以待查，不要写具体疾病，以免给人误导免给人误导纵横周全：纵横周全：“纵纵”指某个疾病的深度（并发症），如指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心的心律失常，休克，心力衰竭；律失常，休克，心力衰竭；“横横”指合并疾病，如指合并疾病，如XX病病DM临床思维的重要基础，一方面是充分掌握临床实际情况，另一方面是33定位定位诊断诊断 定性诊断定性诊断形态、结构与代谢、功能的关系形态、结构与代谢、功能的关系创伤创伤炎症炎症局部血液及体液循环障碍局部血液及体液循环障碍免疫病理免疫病理遗传遗传肿瘤肿瘤联系解剖理解症状与体征的意义联系解剖理解症状与体征的意义联系病理、生理理解疾病的发生发展联系病理、生理理解疾病的发生发展定位诊断 定性诊断形态、结构与34l病因学思维：病因学思维：从从解剖学入手，分解剖学入手，分四类四类病因病因一是胸部的从皮肤到内脏的疾病，二是相邻器官疾病，一是胸部的从皮肤到内脏的疾病，二是相邻器官疾病，三是远隔器官疾病，四是非器质性疾病。三是远隔器官疾病，四是非器质性疾病。l经验学思维经验学思维 你以往的看病经验你以往的看病经验 危重病思维危重病思维 概率思维：发热！概率思维：发热！问题：问题：二种二种思维谁是基础？思维谁是基础？高效是那种？高效是那种？你心中的危重病思维？你心中的危重病思维？病因学思维：从解剖学入手，分四类病因一是胸部的从皮肤到内脏35l急性胸痛中哪些疾病可能威胁生命？急性胸痛中哪些疾病可能威胁生命？-降阶梯思维法降阶梯思维法l致命性胸痛致命性胸痛的特点：的特点：1.1.高龄或有心肺高龄或有心肺基础疾病基础疾病 2.2.发作时发作时全身情况全身情况差：伴呼吸困难、大汗、面色苍白、紫绀、血压下差：伴呼吸困难、大汗、面色苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心率快及神经系统改变如神志淡漠、焦虑、烦躁不安甚降、四肢湿冷、心率快及神经系统改变如神志淡漠、焦虑、烦躁不安甚至意识丧失等至意识丧失等 3.3.体检生命体征有异常体检生命体征有异常 4.ECG 4.ECG检查发现异常检查发现异常 5.5.存在症状的动态加重或反常情况存在症状的动态加重或反常情况识别胸痛中的重危症急性胸痛中哪些疾病可能威胁生命？-降阶36三思而行三思而行：a a这是唯一的病因吗？这是唯一的病因吗？b b其它病因的可能性有多大，如何排除？其它病因的可能性有多大，如何排除？c c请哪些专科医师帮助我？请哪些专科医师帮助我？评估评估 (Ev(Evaluaaluation)tion)行动行动(Action)(Action)交互循环施行交互循环施行三思而行：评估(Evaluation)交互循环施行吾一日三37三思而行三思而行：a a这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？b b如果检查过程中病情恶化，怎么办？如果检查过程中病情恶化，怎么办？c c如果检查结果是阴性，怎么办？如果检查结果是阴性，怎么办？评估评估 (Ev(Evaluaaluation)tion)行动行动(Action)(Action)交互循环施行交互循环施行三思而行：评估(Evaluation)交互循环施行吾一381010月月1919日下午日下午13:1013:10，约，约5050岁左右的男性患者，因岁左右的男性患者，因“胸闷、胸痛胸闷、胸痛1 1小时小时”来院就诊，查心电图及心肌酶谱均未见异常，胸部来院就诊，查心电图及心肌酶谱均未见异常，胸部CTCT示支气管扩张伴示支气管扩张伴感染。在急诊留观大厅里，护士给病人做头孢皮试。感染。在急诊留观大厅里，护士给病人做头孢皮试。13:1113:11，当她一抬，当她一抬头，蓦然发现患者已呼之不应，面色、口唇发绀，立刻大喊：头，蓦然发现患者已呼之不应，面色、口唇发绀，立刻大喊：“病人病人意识不清，快来抢救意识不清，快来抢救”，闻讯赶来的护士迅速配合将患者推入抢救室闻讯赶来的护士迅速配合将患者推入抢救室。10月19日下午13:10，约50岁左右的男性患者，因“胸闷39值班医师边询问病人病史边触摸颈动脉进行评估，考虑患者心搏骤停，值班医师边询问病人病史边触摸颈动脉进行评估，考虑患者心搏骤停，平卧行胸外按压、予呼吸球囊辅助呼吸、心电监护等，迅速建立静脉平卧行胸外按压、予呼吸球囊辅助呼吸、心电监护等，迅速建立静脉通道、予肾上腺素通道、予肾上腺素1mg1mg推注、双管输液、抽血送检。接下来气管插管，推注、双管输液、抽血送检。接下来气管插管，连接好心肺复苏机持续胸外按压。连接好心肺复苏机持续胸外按压。13:2113:21心电监护示室颤，立即心电监护示室颤，立即150J150J除颤，除颤后心电监护提示窦性心律，除颤，除颤后心电监护提示窦性心律，但不能维持。但不能维持。13:2513:25患者再次出现室颤予患者再次出现室颤予200J200J电除颤。电除颤。13:5213:52经过第四次经过第四次电击除颤后，共使用了电击除颤后，共使用了13mg13mg的肾上腺素才恢复窦性心律，颈动脉搏动的肾上腺素才恢复窦性心律，颈动脉搏动可触及！可触及！14:1214:12患者神志竟已转清醒。患者神志竟已转清醒。值班医师边询问病人病史边触摸颈动脉进行评估，考虑患者心搏骤停40心搏骤停的原因是什么？心搏骤停的原因是什么？予行床边心电图检查，结果提示予行床边心电图检查，结果提示II II、IIIIII、AVFAVF导联弓背向上抬高，导联弓背向上抬高，高度提示急性下壁心肌梗死！病人很快被送往手术室行冠脉造影高度提示急性下壁心肌梗死！病人很快被送往手术室行冠脉造影术。手术结果证实：右冠中段以远闭塞，前降支近段术。手术结果证实：右冠中段以远闭塞，前降支近段85%85%狭窄，狭窄，中远段中远段70-80%70-80%狭窄，回旋支中段狭窄，回旋支中段60%60%狭窄，远段狭窄，远段80-90%80-90%狭窄。术狭窄。术中予置入支架一枚，术后患者神志清，生命体征平稳，转中予置入支架一枚，术后患者神志清，生命体征平稳，转CCUCCU继继续监护。续监护。心搏骤停的原因是什么？予行床边心电图检查，结果提示II、II411 1、要有职业的敏锐性。该病人既往有心绞痛病史，此次胸痛并不明、要有职业的敏锐性。该病人既往有心绞痛病史，此次胸痛并不明显，来院后查心肌酶谱及心电图均未见异常，但首诊医师并没有放松显，来院后查心肌酶谱及心电图均未见异常，但首诊医师并没有放松警惕，而是将该病人留观，这也为后续及时抢救做了很重要的铺垫。警惕，而是将该病人留观，这也为后续及时抢救做了很重要的铺垫。2 2、对于心跳骤停的尤其是院内发生的病人，不要轻言放弃心肺复苏。、对于心跳骤停的尤其是院内发生的病人，不要轻言放弃心肺复苏。该病人的成功抢救还需要归功于急诊科抢救人员的准确、快速诊断，该病人的成功抢救还需要归功于急诊科抢救人员的准确、快速诊断，同时不拘泥于半小时按压的时间限制。同时不拘泥于半小时按压的时间限制。后话：后话：1、要有职业的敏锐性。该病人既往有心绞痛病史，此次胸痛并不明423 3、团队协作的重要性。任何一个成功的案例都离不开团队的协作，、团队协作的重要性。任何一个成功的案例都离不开团队的协作，此次急诊科、心内科以及麻醉科医师及护士们的完美合作使得病人最此次急诊科、心内科以及麻醉科医师及护士们的完美合作使得病人最终死里逃生。终死里逃生。4 4、良好的心理素质。面对恶劣的医疗环境，尤其是家属充满质疑及、良好的心理素质。面对恶劣的医疗环境，尤其是家属充满质疑及质疑情绪时，学会坐怀不乱、冷静分析、准确判断以及善于安抚家属，质疑情绪时，学会坐怀不乱、冷静分析、准确判断以及善于安抚家属，是我们所有医务人员所应该努力掌握的！是我们所有医务人员所应该努力掌握的！3、团队协作的重要性。任何一个成功的案例都离不开团队的协作，43诊断思路诊断思路处理程序处理程序遇见遇见胸痛胸痛诊断思路处理程序遇见胸痛44急性非创伤性胸痛救治规范流程急性非创伤性胸痛救治规范流程45第一步：评估和紧急处理（见流程图第一步：评估和紧急处理（见流程图第一步：评估和紧急处理（见流程图第一步：评估和紧急处理（见流程图1 1 1 1）第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACSACSACSACS者，见流程图者，见流程图者，见流程图者，见流程图2 2 2 2，3 3 3 3院前和院中院前和院中院前和院中院前和院中STEMISTEMISTEMISTEMI救治具体流程见流程图救治具体流程见流程图救治具体流程见流程图救治具体流程见流程图2 2 2 2、流程图、流程图、流程图、流程图3 3 3 3我国针对我国针对我国针对我国针对UA/NSTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMI患者诊治具体流程请见流程图患者诊治具体流程请见流程图患者诊治具体流程请见流程图患者诊治具体流程请见流程图2 2 2 2第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACSACSACSACS，进入，进入，进入，进入ACSACSACSACS筛查流程。筛查流程。筛查流程。筛查流程。（见流程图（见流程图（见流程图（见流程图4 4 4 4）救治规范流程第一步：评估和紧急处理（见流程图1）46急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:l 12导联心电图，12导联无线心电传输系统l 吸氧，监测血压l 建立静脉通路l 嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mgl 如BP90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室：l 吸氧l 心电、血压监护l 12导联心电图（如无）l 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像l 床旁胸部X线检查，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提示为ACS(见附件表1)是否非心源性胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血压55分钟分钟或含服或含服NTG 1NTG 1片片无效无效呼叫呼叫EMSEMS或直或直接急诊就诊接急诊就诊EMSEMS和急诊室首先处理如下：和急诊室首先处理如下：l l备备1212导联心电图和导联心电图和1212导联无线心电传输系统导联无线心电传输系统l l1010分钟完成心电图，心肌标志物检查分钟完成心电图，心肌标志物检查l l监测血压、心率，监测血压、心率，l l吸氧吸氧l l建立静脉通路建立静脉通路l l嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mg300mg、氯吡格雷、氯吡格雷300mg300mgl l如确诊如确诊STEMISTEMI，推荐，推荐EMSEMS院前溶栓院前溶栓l l对患者进行对患者进行ACSACS治疗方法介绍治疗方法介绍不能做不能做PCIPCI医院医院能做能做PCIPCI医院，且医院，且D2BD2B时间时间90min90min，可行直接可行直接PCIPCI治疗治疗 溶栓，溶栓，Door-to-needleDoor-to-needle时间时间3030分钟分钟患者具有高危特征，胸痛发作患者具有高危特征，胸痛发作3 3小时后就小时后就诊，出血高危患者诊，出血高危患者,预计转院预计转院D2BD2B时间时间9090分钟分钟具有高危特征，溶栓后即刻转院具有高危特征，溶栓后即刻转院PCIPCI预计预计D2BD2B时间时间90min,90min,90min,建议就近选择医院建议就近选择医院是是否否STST段段下下移移或或T T波波倒倒置置，持持续续胸胸痛痛，肌肌钙钙蛋蛋白白阳阳性性或或血血流流动动力力学异常，确诊学异常，确诊UA/NSTEMIUA/NSTEMI收收入入院院，按按照照UA/NSTEMIUA/NSTEMI处理处理流程图2：明确ACS救治流程出现胸痛或心前区不适，疑似AC48患者症状发作呼叫患者症状发作呼叫EMSEMSEMSEMS行心电图检查行心电图检查路径路径1#1#含服硝酸甘含服硝酸甘油油不不超过超过2#2#EMSEMS通知急诊科有通知急诊科有STEMISTEMI患者，如有可能传送患者，如有可能传送ECGECG，建，建立静脉通路，抽血立静脉通路，抽血怀疑怀疑STEMISTEMI？是是是是急诊科呼叫术者和导管室工作人急诊科呼叫术者和导管室工作人员，一个电话启动导管室员，一个电话启动导管室确认已通知确认已通知导管室人员到达，在导管室人员到达，在3030分钟内分钟内准备准备路径路径3#3#将患者直接转运至导管室（转运的患将患者直接转运至导管室（转运的患者）者）导管室最后检导管室最后检查或书写知情查或书写知情同意书同意书开始开始PCIPCI有有PCIPCI指征指征吗？吗？是是否否收入收入CCUCCU患者到达急诊科患者到达急诊科院前心电图院前心电图提示提示STEMISTEMI？急诊科启动治疗签署急诊科启动治疗签署进行导管操作的知情进行导管操作的知情同意书同意书急诊科与导管室联急诊科与导管室联系，准备运送患者系，准备运送患者急诊科运送患急诊科运送患者至导管室者至导管室患者到达急诊科，没有院前患者到达急诊科，没有院前心电图心电图急诊科在急诊科在1010分钟内完成心电分钟内完成心电图图继续在急诊科治疗，必要时取消导管室继续在急诊科治疗，必要时取消导管室否否是是急诊科通知导管室急诊科通知导管室是是导管室人员到达，在导管室人员到达，在3030分分钟内准备完钟内准备完否否路径路径2#2#确认是确认是STEMISTEMI？确认已通知确认已通知患者症状发作呼叫EMSEMS行心电图检查路径1#含服硝酸甘油49胸痛（没有发现其他引起胸痛的病因），胸痛（没有发现其他引起胸痛的病因），1010分钟内完成心电图和心肌标志物检查分钟内完成心电图和心肌标志物检查心电图和心肌标志物正常，可能心电图和心肌标志物正常，可能ACSACS进入胸痛中心进入胸痛中心观察到胸痛发作后观察到胸痛发作后10-1210-12小时或入院后小时或入院后6 6小时，如胸痛持续，缩短心电图和心肌小时，如胸痛持续，缩短心电图和心肌标志物复查时间标志物复查时间没没有有复复发发胸胸痛痛，重重复复心心电电图图检检查查和和心心肌肌标志物检查阴性标志物检查阴性复复发发缺缺血血性性胸胸痛痛伴伴心心电电图图异异常常，或或心心肌肌标标志志物阳性，确诊物阳性，确诊ACSACS心心脏脏负负荷荷试试验验或或CTACTA：中中危危患患者者出出院院前前，低低危危患患者者出出院院后后7272小小时时内内（危危险险分分层层见见附附件件表表2 2和和附附件件3 3）负负荷荷试试验验阳阳性性或或CTACTA阳阳性性负荷试验阴性或负荷试验阴性或CTACTA阴性阴性 出出院院，提提醒醒患患者者注注意意观观察察症症状状，社社区区医医生生随随访访3030天天再发胸痛，重新评估再发胸痛，重新评估高高危危，中中危危（危危险险分层见附件分层见附件4 4）收入院收入院低危低危流程图4：怀疑ACS救治流程胸痛（没有发现其他引起胸痛的病因50对心源性胸痛患者无创诊断的应用建议对心源性胸痛患者无创诊断的应用建议51l l解剖诊断主要包括超声心动图、冠状动脉解剖诊断主要包括超声心动图、冠状动脉解剖诊断主要包括超声心动图、冠状动脉解剖诊断主要包括超声心动图、冠状动脉CTCTCTCT和心脏磁共振成像（和心脏磁共振成像（和心脏磁共振成像（和心脏磁共振成像（MRIMRIMRIMRI）l l功能诊断包括运动心电图、负荷核素心肌灌注显像、药物负荷超声心动图功能诊断包括运动心电图、负荷核素心肌灌注显像、药物负荷超声心动图功能诊断包括运动心电图、负荷核素心肌灌注显像、药物负荷超声心动图功能诊断包括运动心电图、负荷核素心肌灌注显像、药物负荷超声心动图非心源性胸痛主要无创检查手段非心源性胸痛主要无创检查手段uu胸部胸部X X光检查、胸部光检查、胸部CTCT、肺动脉、肺动脉CTCT、主动脉、主动脉CTCT和磁共振成像和磁共振成像不能明确心源性和非心源性胸痛，胸部三联不能明确心源性和非心源性胸痛，胸部三联CTCT检查可作为一种选择检查可作为一种选择冠状动脉冠状动脉CTCT专家共识专家共识心源性胸痛患者无创诊断应用建议解剖诊断主要包括超声心动图、冠52 第第第第1 1 1 1步步步步.风险分层风险分层风险分层风险分层 /选择选择选择选择患者患者患者患者 第第第第2 2 2 2步步步步.连续重复检查发现急性心连续重复检查发现急性心连续重复检查发现急性心连续重复检查发现急性心梗梗梗梗 第第第第3 3 3 3步步步步.心脏影像或负荷试验发现即将出现的急性心梗心脏影像或负荷试验发现即将出现的急性心梗心脏影像或负荷试验发现即将出现的急性心梗心脏影像或负荷试验发现即将出现的急性心梗 不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛胸痛 急性冠脉综合症诊断性检查 三个基本元素：第1步.53慢性反复性胸痛的诊断思路慢性反复性胸痛的诊断思路54