机械通气治疗目和应用指征课件

机械通气的治疗目的和应用指征石河子大学医学院石河子大学医学院 任达莉任达莉机械通气石河子大学医学院1Outline概述临床应用临床应用机械通气的治疗目的Outline概述12临床应用3机械通气的治疗目的2机械通气概述 （一）、定义 （二）、对人体生理功能的影响 （三）、常用的机械通气方式机械通气概述 （一）、定义3机械通气临床应用(一)、上机时机的把握(二)、禁忌证和相对禁忌证(三)、不同病种，上机指征不同机械通气临床应用(一)、上机时机的把握4概述 机械通气：是借助人工装置机械通气：是借助人工装置呼吸机的力呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。概述 机械通气：是借助人工装置呼吸机的力量，产生5机械通气对生理功能的影响 正常人在自主呼吸的全过程中，胸腔内均为负压。正常人在自主呼吸的全过程中，胸腔内均为负压。机械通气的状态下，在吸气时空气被压入肺内，肺内机械通气的状态下，在吸气时空气被压入肺内，肺内压乃至胸内压均为正压，而呼气时则靠胸廓和肺的弹压乃至胸内压均为正压，而呼气时则靠胸廓和肺的弹性回缩力完成的。性回缩力完成的。与正常呼吸状态相比，机械通气对于机体各系统产生与正常呼吸状态相比，机械通气对于机体各系统产生了不同的影响。了不同的影响。机械通气对生理功能的影响正常人在自主呼吸的全过程中，胸腔内均61）加大潮气量，改善通气。2）适当的减少死腔。3）有利于气体交换。4）减少呼吸功，使氧耗量下降20-30%。5）对呼吸道具有湿化作用。6）不适当的机械通气可以导致：肺部感染、机械通气相关性肺损伤。对呼吸功能的影响对呼吸功能的影响对呼吸功能的影响7对其他脏器功能的影响 循环系统：循环系统：循环系统：循环系统：1 1 1 1）胸内压增加，可减少回心血量。）胸内压增加，可减少回心血量。）胸内压增加，可减少回心血量。）胸内压增加，可减少回心血量。2 2 2 2）正压通气增加肺血管阻力，肺血管阻力增加减少左心）正压通气增加肺血管阻力，肺血管阻力增加减少左心）正压通气增加肺血管阻力，肺血管阻力增加减少左心）正压通气增加肺血管阻力，肺血管阻力增加减少左心的充盈。因此，减少了左心室的后负荷。的充盈。因此，减少了左心室的后负荷。的充盈。因此，减少了左心室的后负荷。的充盈。因此，减少了左心室的后负荷。3 3 3 3）肺泡内压升高，肺循环血量减少，右心负担加重。）肺泡内压升高，肺循环血量减少，右心负担加重。）肺泡内压升高，肺循环血量减少，右心负担加重。）肺泡内压升高，肺循环血量减少，右心负担加重。对其他脏器功能的影响 循环系统：8 肝功能：导致门脉压升高，门静脉血流减少。肝功能：导致门脉压升高，门静脉血流减少。肝功能：导致门脉压升高，门静脉血流减少。肝功能：导致门脉压升高，门静脉血流减少。消化道：腹腔内血流阻力增加消化道：腹腔内血流阻力增加消化道：腹腔内血流阻力增加消化道：腹腔内血流阻力增加18%18%18%18%，血流量减少，血流量减少，血流量减少，血流量减少45%45%45%45%，胃肠粘膜缺血，胃肠粘膜屏障破坏，消化道，胃肠粘膜缺血，胃肠粘膜屏障破坏，消化道，胃肠粘膜缺血，胃肠粘膜屏障破坏，消化道，胃肠粘膜缺血，胃肠粘膜屏障破坏，消化道出血。出血。出血。出血。肾功能：由于心输出量的减少，导致肾脏灌注不肾功能：由于心输出量的减少，导致肾脏灌注不肾功能：由于心输出量的减少，导致肾脏灌注不肾功能：由于心输出量的减少，导致肾脏灌注不足，尿量下降。足，尿量下降。足，尿量下降。足，尿量下降。肝功能：导致门脉压升高，门静脉血流减少。9 液体平衡：液体平衡：肺淤血和肺水肿时，可有利于水进入毛细血管，肺淤血和肺水肿时，可有利于水进入毛细血管，有助于肺水肿的消退。有助于肺水肿的消退。神经系统：神经系统：有利于呼吸衰竭患者的意识恢复。但过度通气可有利于呼吸衰竭患者的意识恢复。但过度通气可导致脑血管收缩，脑缺血，甚至抽搐。导致脑血管收缩，脑缺血，甚至抽搐。如果气道压力、如果气道压力、PEEPPEEP过高，也可导致颅压升高。过高，也可导致颅压升高。液体平衡：10有创正压通气（有创正压通气（IPPVIPPV）无创正压通气（无创正压通气（NPPVNPPV）常用机械通气的方式有创正压通气（IPPV）无创正压通气（NPPV）常用机械通气11 无创正压通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV）是指不经气管插管或气管切开而提供正压通气支持的技术。有创正压通气是指通过建立人工气道（经鼻或经口气管插管、气管切开）进行的正压机械通气方式。无创正压通气（Noninvasive Positi12纠正低氧血症，改善组织氧合纠正低氧血症，改善组织氧合1降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳2纠正肺不张纠正肺不张3为使用镇静和肌松剂保驾为使用镇静和肌松剂保驾4CONTENTS机械通气的治疗目的稳定胸壁稳定胸壁5纠正低氧血症，改善组织氧合1降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳2纠13机械通气的治疗目的 （1）纠正低氧血症，改善组织氧合 通过改善肺泡通气、提高吸入氧浓度、增加肺容积和减少呼吸功耗等手段以纠正低氧血症。机械通气改善氧合的基本目标PaO260mmHg或SaO290%。机械通气的治疗目的 （1）纠正低氧血症，改善组织氧合14纠正低氧血症的机制改善肺泡通气-增加分钟通气量提高吸氧浓度-提高FiO2增加或维持吸气末肺容积和呼气末肺容积 -提高吸气压力/潮气量 -增加呼气末正压（PEEP）改善气体弥散-延长吸气时间减少氧耗 纠正低氧血症的机制改善肺泡通气-增加分钟通气量15机械通气的治疗目的 （2）降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 由于气道阻力增加、呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。机械通气的治疗目的 （2）降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳16机械通气的治疗目的 （3）纠正肺不张 对于可能出现肺膨胀不全的患者（如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等），机械通气可通过增加肺容积而预防和治疗肺不张。机械通气的治疗目的 （3）纠正肺不张17机械通气的治疗目的 （4）为使用镇静和肌松剂保驾 对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静和肌松剂提供通气保障。机械通气的治疗目的 （4）为使用镇静和肌松剂保驾18机械通气的治疗目的（5）稳定胸壁在某些情况下（如肺叶切除、连枷胸等），由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性的扩张使胸壁稳定，以保证充分的通气。机械通气的治疗目的 （5）稳定胸壁19机械通气临床应用(一).上机时机的把握(二).禁忌证和相对禁忌证(三).不同病种，上机指征不同机械通气临床应用(一).上机时机的把握20机械通气应用指征 在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气。如果延迟实施机械通气，患者因严重低氧和CO2潴留而出现多脏器功能受损，机械通气的疗效显著降低。因此，机械通气宜早实施。机械通气应用指征 在出现较为严重的呼吸功能障碍21上机时机的把握1.呼吸衰竭一般治疗方法无效2.呼吸频率3540次/分或68次/分3.呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失4.呼吸衰竭伴有严重意识障碍5.PaO250mmHg，尤其是常规氧疗后仍50mmHg6.PaCO2进行性升高，pH动态下降上机时机的把握呼吸衰竭一般治疗方法无效22禁忌证和相对禁忌证 气胸 肺大疱低血容量性休克未补充血容量者 严重肺出血 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症禁忌证和相对禁忌证23（一）急性呼吸窘迫综合征PaO2/FiO245mmHg或pH7.3或有呼吸肌疲劳的临床表现氧疗中PaO2进行性下降，对增加FiO2反应不佳以下5种疾病，上机指征不同（一）急性呼吸窘迫综合征PaO2/FiO23040次/min或68次/min呼吸节律不规则、呼吸暂停pH7.207.25，且治疗中PaCO2进行性上升低氧难以纠正（充分氧疗PaO250%)下PaO260mmHg，或SaO2527禁忌证禁忌证适应证适应证临床应用临床应用概述概述ABCDContents无无创创正正压压通通气气禁忌证适应证临床应用概述ABCDContents无创正压通气28无创正压通气（NPPV）概述概述 无创正压通气（无创正压通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV）：是指不经气管插管）：是指不经气管插管或气管切开而提供正压通气支持的技术。或气管切开而提供正压通气支持的技术。无创通气的历史比目前临床上广泛应用的无创通气的历史比目前临床上广泛应用的“有创有创”通气通气（经气管插管或气管切开建立人工气道）的历史更长。（经气管插管或气管切开建立人工气道）的历史更长。1928年问世的负压通气机年问世的负压通气机铁肺（铁肺（Tank通气机）即通气机）即是一种无创通气机。本世纪八十年代经鼻持续气道正压是一种无创通气机。本世纪八十年代经鼻持续气道正压（continuous Positive Airway Pressure，CPAP）成功地用于治疗阻塞性睡眠暂停综合征，使得人们对无成功地用于治疗阻塞性睡眠暂停综合征，使得人们对无创正压通气的兴趣日渐增加。创正压通气的兴趣日渐增加。无创正压通气（NPPV）概述29无创正压通气（NPPV）适应症 患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸肌，常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。但患者必须具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定和良好的配合NPPV的能力。无创正压通气（NPPV）适应症 患者出现较为严30无创正压通气（NPPV）禁忌症 意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等1-3。无创正压通气（NPPV）禁忌症 意识障碍，呼31无创正压通气（NPPV）临床应用 Girault等人总结2年应用NPPV的临床实践表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了气管插管，而NPPV失败后改用有创通气者，其死亡率仅为10.5%，因此NPPV可作为临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择4。但对于不同类型的急性呼吸衰竭，NPPV使用的支持证据不同。对于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水肿和免疫抑制患者，已有较多的RCT研究表明，较早地应用NPPV可降低这类患者的气管插管率和住院病死率。对于支气管哮喘持续状态、术后可能发生呼吸衰竭和拒绝插管者，仅有为数不多的研究表明NPPV可能对这些患者有效，部分患者有避免气管插管的可能，证据尚不充分，临床可以试用，不作为一线治疗手段。而对于肺炎和ARDS，目前支持证据很有限，对于病情相对较轻者才可试验性使用，但须严密观察，一旦病情恶化，立即采取气管插管行有创通气治疗，以免延误病情5-7。无创正压通气（NPPV）临床应用32机械通气中的护理 1.严密观察病情：呼吸心率、血压意识状态皮肤、黏膜及周围循环情况腹部胀气及肠鸣音情况体温液体出入量痰液监测血气及治疗效果机械通气中的护理 1.严密观察病情：33 2.气道的护理 1）加强气道的湿化方法：蒸气加温湿化 温度3235，不可超过40。湿化罐只能装无菌蒸馏水，禁用生理盐水或药物。水量要适当，防止蒸干。直接气管滴注生理盐水或蒸馏水，分持续滴注和间断注入两种方式。气道湿化液总量每日300500ml左右。雾化吸入 2.气道的护理342）人工气道病人痰液的吸引 吸引频率应根据分泌物量决定，严重缺氧者吸引前增加氧浓度以防止吸痰造成的缺氧。保持无菌操作防止感染。3）妥善固定气管插管或气管切开插管，防止移位、脱出、阻塞。4）气管套囊适当充气定时放气。充气量810ml，气囊压力不宜超过15mmHg。48h放气一次，每次35min。5）及时倾倒呼吸机管道中的水，防止误吸引起呛咳和肺部感染。6）气管切开护理，每日12次。2）人工气道病人痰液的吸引 吸引频率应根据分泌物量决定，严353.做好生活护理1）帮助病人翻身叩背防止肺不张和褥疮。2）做好口腔护理，留置导尿、胃肠减压的护理。3）改善营养状态，给予营养支持。4.心理护理3.做好生活护理36感谢聆听感谢聆听37