机械通气患者的护理课件

机械通气患者的护理罗灵敏2014年2月机械通气患者的护理罗灵敏1学习目标n呼吸机的工作原理n机械通气的通气模式及临床应用n机械通气的基本参数调节n机械通气患者的护理学习目标呼吸机的工作原理2机械通气机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，达到预防和纠正患者诸多原因所致的急、慢性呼吸衰竭的一种治疗措施。机械通气机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，达到预防和纠3机械通气的目的n改善肺的气体交换n降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳n防止肺不张，改善肺顺应性，预防肺损伤n为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障最终目的：为了早日脱机、早日康复！机械通气的目的 改善肺的气体交换4呼吸机的基本结构呼吸机的基本结构 n连接管道连接呼吸机和患者的管道v动力和气源动力和气源动力和气源动力和气源 提供压缩空提供压缩空提供压缩空提供压缩空气和氧气的混合气体气和氧气的混合气体气和氧气的混合气体气和氧气的混合气体n主机主机 是呼吸机的核心，是呼吸机的核心，起控制呼吸作用起控制呼吸作用呼吸机的基本结构 连接管道 连接呼吸机和患者的管道动力5呼吸机的工作原理气 源面板控制系统病人肺内气体交换混合器加温加湿装置吸气控制开关排 气混合气体送入吸气回路呼气触发呼吸机的工作原理气 源面板控制病人肺内混合器加温加湿吸气控6机械通气患者的护理课件7n呼吸机的临床应用分为两大类。n一类以呼吸系统疾病为主，包括肺部感染，肺不胀、哮喘、肺水肿等影响肺内气体交换功能。此时呼吸机的治疗主要改善肺内气体交换，提高血液中氧浓度和排除二氧化碳。n第二类以外科手术为主，有利于病人麻醉恢复，维持正常的呼吸功能，减少呼吸肌运动，降低氧耗量。呼吸机的临床应用分为两大类。8机械通气分类n有创机械通气：需要插管或气管切开建立人工气道的情况下进行的机械通气。n无创机械通气：不需要插管或气管切开等侵入性的方式，而是使用面罩进行机械通气。机械通气分类有创机械通气：需要插管或气管切开建立人工气道的情9无创正压通气（无创正压通气（NPPV）nNPPV是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。n临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从IMV撤离的呼吸衰竭患者，而有意识障碍、有并发症或多器官功能损害的严重呼吸衰竭应选择IMV。无创正压通气（NPPV）NPPV是指无需建立人工气道的正10有创机械通气有创机械通气有创机械通气12机械通气应用的指征呼吸形式严重异常：R35-40次/分或6-8次/分，呼吸节律异常，自主呼吸微弱或消失。意识障碍血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO235-40次/分或13机械通气模式n控制通气模式ControlledMechanicalVentilation(CMV)n辅助控制模式Assist-ControlVentilation(AMV)n同步间歇指令通气SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation(SIMV)n压力支持通气Pressure-SupportVentilation(PSV)n持续气道正压通气ContinuousPositiveAirwayPressure(CPAP)机械通气模式控制通气模式14机械通气模式n同步（辅助）控制通气同步（辅助）控制通气（Assisted CMV,A/CMV）n概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RRn调节参数：FiO2，触发灵敏度VT,RR,I/E机械通气模式同步（辅助）控制通气（Assisted CMV,15机械通气模式n控制通气控制通气：呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。nVCVnPCV机械通气模式控制通气：呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。16控制通气模式容控（容控（VCV)压控压控(PCV)呼吸频率呼吸频率潮气量潮气量吸气压力吸气压力峰值流速吸、呼比吸气暂停时间压力上升时间控制通气模式容控（VCV)压控(PCV)呼吸频率呼吸频率潮气17机械通气模式n间歇指令通气间歇指令通气（intermittent mandatory ventialtion,IMV）/同步间歇指令通气同步间歇指令通气（synchronized IMV,SIMV）。n概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；SIMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期允许自主呼吸。n调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV需设置触发灵敏度。机械通气模式间歇指令通气（intermittent mand18机械通气模式n压力支持通气压力支持通气（pressure support ventilation,PSV）n概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，n并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。n特点：该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。机械通气模式压力支持通气（pressure support 19呼吸机基本参数潮气量（VT)：810ml/Kg呼吸频率(f)：1220次/分吸气时间(T1)及吸/呼比（I/E)：0.81.2s维持I/E为1:11:4吸气压力：1220cmH2O吸入氧浓度FiO2:21%100%长期通气以3040%为宜触发灵敏度：-1-2cmH2O峰值流速：2060L/minPEEP:320cmH2O呼吸机基本参数潮气量（VT)：810ml/Kg20报警指标设定分钟通气量的上限分钟通气量的上限高于设定或目标分钟通气量的高于设定或目标分钟通气量的10%15%分钟通气量的下限分钟通气量的下限低于设定或目标分钟通气量的低于设定或目标分钟通气量的10%15%呼气潮气量上限呼气潮气量上限高于设定或目标通气量的高于设定或目标通气量的10%15%呼气潮气量下限呼气潮气量下限低于设定或目标通气量的低于设定或目标通气量的10%15%气道压力上限气道压力上限高于高于平均气道峰压力平均气道峰压力 10cmH2O气道压力下限气道压力下限低于低于平均气道峰压力平均气道峰压力 510cmH2OPEEP/CPAP下限下限低于低于设定设定PEEP/CPAP 510cmH2OFiO25%10%设定值设定值报警功能的设置 报警指标设定分钟通气量的上限高于设定或目标分钟通气量的121呼吸机报警电源报警气源报警呼出VT降低报警人机对抗气道高压吸气压降低呼吸机报警电源报警22机械通气护理护理措施：n做好病情监测n做好气道管理n预防感染n维持水电解质平衡、改善营养状况，准确记录出入量，按时完成补液计划，注意尿比重和电解质的变化。n心理社会支持机械通气护理护理措施：23病情观察目的：了解机械通气的效果，预防并及时发现处理可能的并发症监测内容：1、呼吸：有无自主呼吸与呼吸机是否同步，呼吸频率、节律、幅度、类型两侧呼吸运动的对称性呼吸音性质有无罗音病情观察目的：了解机械通气的效果，预防并及时发现处理可能的并24病情观察nHR、血压：n意识：n体温：感染？中枢性高热？n皮肤粘膜及周围循环状况n检查腹部胀气及肠鸣音情况：气管插管气囊漏气可引起腹胀，肠鸣音减弱应警惕低钾血症n出入量，粪便外观n血气分析：评价机械通气治疗效果最直接最正确指标n心电监护发现心律失常和心肌缺氧病情观察HR、血压：25机械通气护理（气道管理）加强呼吸道湿化：机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。主动湿化主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿；被动湿化被动湿化主要指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度摄氏度，相对湿度100%，机械通气护理（气道管理）加强呼吸道湿化：26气道管理套囊管理：适宜压力：2025mmHg压力大出现粘膜坏死，压力小出现误吸、漏气气道管理套囊管理：27气道管理气管插管护理要点：1、准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后患者的病情变化及处理。2、妥善固定气管导管，避免导管随呼吸运动上下滑动和意外拔管。3、适时吸痰，保持气道通畅。4、经常变换头部，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤。5、进行口腔和面部清洁护理，每天更换固定带，监测导管深度。气道管理气管插管护理要点：28气道管理气管切开：1、妥善固定导管，防止意外拔管。2、适时吸痰，保持气道通畅。3、每天更换固定带，每48小时进行切口换药，观察造瘘口情况4、观察口腔黏膜，做好口腔护理及口咽部分泌物吸引。气道管理气管切开：29机械通气护理预防感染：预防感染：n加强气道湿化n按需或定时吸痰，安全吸痰n妥善固定，防止人工气道移位、脱出、阻塞n气管套囊充气适当，n注意痰液外观，及时做痰培养药敏实验n定时翻身和胸部叩击，防止压疮，促进痰液引流，保持呼吸道通畅，预防肺部感染机械通气护理预防感染：30预防感染n防止胃管脱出，防止胃内容物返流引起窒息或吸入性肺炎。n做好口腔护理，及时发现并处理真菌等感染n保护昏迷病人眼睛，防止角膜干燥、溃疡n保持尿道通畅，做好会阴抹洗，预防并观察尿路感染n有条件的每天更换呼吸管道，湿化器等物品，最长不宜超过7天n做好病室的空气和地面消毒n限制探视人数，医护人员接触病人前后要认真洗手以避免交叉感染。预防感染防止胃管脱出，防止胃内容物返流引起窒息或吸入性肺炎。31预防呼吸机相关肺炎n呼吸机相关肺炎（又称VAP）是指患者在气管插管或气管切开并行呼吸机治疗48h后至拔管后48h内发生的医院获得性肺炎，预防呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎（又称VAP）是指患者在气管32预防呼吸机相关肺炎n1.如无禁忌证，应将床头抬高30-45。n2.对存在VAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次。n3.鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期活动。n4.指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。n5.严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。预防呼吸机相关肺炎1.如无禁忌证，应将床头抬高30-4533预防呼吸机相关肺炎n6.对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则。n7.建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。n8、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器使用无菌生理盐水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。n9.对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。预防呼吸机相关肺炎6.对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执34n10.正确进行呼吸机及相关配件的消毒：n11.不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAPn12.尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和或制酸剂。10.正确进行呼吸机及相关配件的消毒：35THANK YOU36规范化护理查房规范化护理查房规范化护理查房37n护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务38护理查房目的与意义n通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量n解决临床护理工作中的实际问题n评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全n提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教39护理查房的基本要求n要有目的性n做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等n体现以病人为中心n遵守保护性医疗制度n注重护理查房的实效性n实习查房注重指导老师的自身素质护理查房的基本要求要有目的性40我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病41按护理能级分类护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房42按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点2.解决病人实际问题3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类护士长主持查房：43按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题4.完成教学大纲要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:44护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学45护理查房的实施查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施 查房准备与要求：46护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施查房实施程序：47护理查房的实施进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士48护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）49护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施50护理查房的实施讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理查房的实施 讨论（在办公室进行）51护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式52护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：53护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：54护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决病人目前存在的疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院55护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或56危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问题，落实护理措施，使患者度过危险期危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等57新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者58实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力实习教学查房对象：按教学目标选择病案59护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作60护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范61护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房注意事项5.分析讨论：62护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到63谢谢！谢谢！谢谢！64