机械通气和其辅助治疗培训ppt课件

机械通气和其辅助治疗机械通气和其辅助治疗1机械通气的工作原理l 正常呼吸动作有赖于呼吸中枢调节的呼吸机、胸廓、气管、支气管树、肺和肺泡等器官和组织的共同协调运动。机械通气能脱离呼吸中枢的控制和调节，人为的产生呼吸动作，满足呼吸功能的需要。2机械通气和其辅助治疗机械通气的工作原理 正常呼吸动作有赖于呼吸中枢调2机械通气的工作原理l1.人为的产生呼吸动作：代替呼吸中枢、神经、肌肉l2改善通气：提供正压克服阻力，引起TV和MV的下降l3.改善换气：如提高FiO2,呼气末屏气，呼气末正压可改善气体分布，增加氧弥散，减少Qs/Qt，纠正V/Q。l4.减少呼吸功：减少氧耗，能量消耗。l5.纠正病理性呼吸动作：如连枷肋反常呼吸时。3机械通气和其辅助治疗机械通气的工作原理1.人为的产生呼吸动作：代替呼吸中枢、神经3机械通气的适应症l凡通气不足或氧合不佳，面罩吸氧后人符合以下标准者，结合病人需要应用机械通气。l1.PaO260mmHg和/或PO2/FiO2 30-35次/分，或5次/分。l3.Vc15ml/kg，VT 正常1/3（60mmHgl4.VD/VT0.6l5.最大吸气负压25cmH2O4机械通气和其辅助治疗机械通气的适应症凡通气不足或氧合不佳，面罩吸氧后人符合以下标4呼吸机常用模式l辅助/控制通气l同步间歇指令通气l呼气末正压通气l持续正压通气l压力支持通气l双水平正压通气l反比通气5机械通气和其辅助治疗呼吸机常用模式辅助/控制通气5机械通气和其辅助治疗5如何选择通气模式l自主呼吸情况呼吸肌的力量l气道阻力和肺顺应性情况l分泌物的多少l气道密闭程度l缺氧纠正情况lCO2潴留情况6机械通气和其辅助治疗如何选择通气模式自主呼吸情况呼吸肌的力量6机械通气和其辅助6呼吸机参数设置l正常潮气量（Vt）8-12 ml/kg l较大Vt 10-15 ml/kg l较小Vt 5-7 ml/kgl分钟通气量(Ve)l一般成人 90-100ml/kgl儿童 100-120ml/kgl婴儿 120-150ml/kg 7机械通气和其辅助治疗呼吸机参数设置7机械通气和其辅助治疗7呼吸机参数设置肌无力特点的呼吸支持：大潮气量 较慢频率 较慢呼吸频率(Rf)10-12次/分I:E 1:1.5-2FIO20.60气道压Paw 成人一般15-20cmH2O 小儿12-15cmH2O吸气末屏气(IEP)：占吸气周期的5-15%，或呼吸周期的30%，必要时加用小PEEP10CmH2O8机械通气和其辅助治疗呼吸机参数设置8机械通气和其辅助治疗8呼吸机参数设置lARDS(肺水肿、COPD)治疗l较小潮气量 5-7ml/kgl较快频率 20-25次/分（30次/分）l大PEEP 成人一般20cmH2OlCOPD则较特殊，肺本身过渡充气，控制Pco2以非发作期为准，用较小PEEP来对抗iPEEP，适当延长呼气时间。9机械通气和其辅助治疗呼吸机参数设置ARDS(肺水肿、COPD)治疗9机械通气和其9机械通气病人主要监测项目l一.一般监测：呼吸频率、呼吸方式、神志、紫绀，胸片、血气分析、气囊压力（20-30cmH2Ol2.Vc10-15ml/kgl3.Vt3-5ml/kgl4.静息Ve2倍Vel5.Rf=60mmHg,或PaO2/FiO2200mmHgl3.pH值正常范围l4.Qs/Qt15-25%l5.Vd/Vt55-60%lSvO2、血乳酸、胃粘膜pH 值等指标反应组织氧合状况，预测撤机转归有一定价值。12机械通气和其辅助治疗机械通气的撤离时机的掌握（二）换气功能判定12机械通气和其辅12停机指征l1.血流动力学稳定，心排出量，血容量正常，无心律失常。l2.病人神清，安静，无出汗，呼吸平稳，自主呼吸6ml/kg，Vc10-15ml/kgl4.吸气负压=25cmH2O l5.FiO270mmHg,PCO2=7.35l6.CPAP5cmH2Ol7.Vd/Vt0.613机械通气和其辅助治疗停机指征13机械通气和其辅助治疗13撤机的方法l1.T形管间断撤机l2.间歇指令通气IMV/同步间歇指令通气SIMVl3.自主通气SPON+压力支持通气PSVl4.IMV/SIMV与PSV并用撤机l5.早期拔管灌序采用无创通气（肺部感染控制窗）l近年，国外多中心研究证明：自主呼吸试验浅快呼吸指数（Rf/Vt）是值得提倡和推广的指标：105难于停机。14机械通气和其辅助治疗撤机的方法1.T形管间断撤机14机械通气和其辅助治疗14机械通气的辅助治疗简述l气道管理l雾化和湿化l镇静和肌松l呼吸系统药物应用l抗感染l营养代谢支持15机械通气和其辅助治疗机械通气的辅助治疗简述15机械通气和其辅助治疗15机械通气的辅助治疗非人工气道管理l1.头偏一侧l2.头后仰抬下颏l3.抬下颌法l辅助手法：压环状软骨 抬高肩颈部16机械通气和其辅助治疗机械通气的辅助治疗非人工气道管理16机械通气和其辅助治疗16机械通气和其辅助治疗培训ppt课件17机械通气的辅助治疗雾化和湿化雾化和湿化雾化和湿化雾化和湿化l l雾化：定量雾化、气动雾化、超声雾化雾化：定量雾化、气动雾化、超声雾化l l湿化：呼吸机加热湿化湿化：呼吸机加热湿化 间断气道滴液湿化间断气道滴液湿化 持续气道滴液湿化持续气道滴液湿化 空气加湿器空气加湿器l l不同浓度湿化液作用特点：高渗、等渗、低渗不同浓度湿化液作用特点：高渗、等渗、低渗l l湿化吸痰的作用：避免痰痂形成，刺激咳嗽排湿化吸痰的作用：避免痰痂形成，刺激咳嗽排痰，须配合改变体位及体疗，需避免刺激时使痰，须配合改变体位及体疗，需避免刺激时使用体疗排痰仪用体疗排痰仪（见相关（见相关ICUICU护理学）护理学）。18机械通气和其辅助治疗机械通气的辅助治疗雾化和湿化18机械通气和其辅助治疗18镇静和肌松RamsayRamsay镇静评分镇静评分1.病人焦虑，躁动不安2.病人合作，清醒安静3.病人仅对指令有反应4.入睡，轻扣眉间反应敏捷5.入睡，轻扣眉间反应迟钝6.深睡或麻醉状态19机械通气和其辅助治疗镇静和肌松Ramsay镇静评分1.病人焦虑，躁动不安19机械19镇静和肌松镇痛镇静剂l l1.1.吗啡：负荷量吗啡：负荷量0.05-0.1mg/kg(2.5-5mg),iv,0.05-0.1mg/kg(2.5-5mg),iv,后后4-6mg/h 4-6mg/h 泵入。泵入。T T1/21/2 1.5-2.0h 1.5-2.0h 可过量或效价降可过量或效价降低。低。l l2.2.芬太尼：负荷量芬太尼：负荷量1-2ug/kg(0.05-0.1mg),iv,1-2ug/kg(0.05-0.1mg),iv,后后1-2ug/kg/h(0.05-0.1mg/h)1-2ug/kg/h(0.05-0.1mg/h)泵入。泵入。l l不推荐杜冷丁。不推荐杜冷丁。20机械通气和其辅助治疗镇静和肌松镇痛镇静剂20机械通气和其辅助治疗20镇静和肌松l镇静剂和肌松剂镇静剂和肌松剂l咪唑安定(15mg/3ml)负荷量0.05-0.3mg/kg(2.5-15mg),起效2.5分钟，后0.03-0.2mg/h(1-9mg/h)泵入。l异丙酚：(200mg/20ml)3-6ml/次，iv,后3-30ml/h泵入。l芬太尼/2mg+阿端/8mg/50ml泵入，2-6ml/h，可用卡肌宁75-125mg（25mg/支）代替阿端。21机械通气和其辅助治疗镇静和肌松镇静剂和肌松剂21机械通气和其辅助治疗21机械通气的辅助治疗l呼吸系统药物应用l1.茶碱和喘定l2.受体兴奋剂：喘乐宁（沙丁胺醇/万托林）l3.抗胆碱药：爱全乐、异丙托品l4.激素：普米克、必可酮l5.祛痰药：沐舒坦l6.局麻药：利多卡因l7.吸入麻醉药：扩支气管、抑制缺氧血管收缩如氟烷、安氟醚、异氟醚等。22机械通气和其辅助治疗机械通气的辅助治疗呼吸系统药物应用22机械通气和其辅助治疗22无创通气l l无创通气（PSV、CPAP、BiPAP)原理：l l施加一定的气道正压，减少呼吸功l l防止小气道及肺泡萎陷，增加残气量，改善肺内气体分布，改善肺顺应性，改善氧合l l扩张上呼吸道扩张上气道23机械通气和其辅助治疗无创通气无创通气（PSV、CPAP、BiPAP)原理：23机23无创通气l无创通气的优点l l避免插管负损伤，保护气道防御功能，减少声避免插管负损伤，保护气道防御功能，减少声门水肿几率。门水肿几率。l l降低呼吸机相关肺炎的发生率。降低呼吸机相关肺炎的发生率。l l允许谈话进食，提高病人舒适度。允许谈话进食，提高病人舒适度。l l降低镇静剂使用，可提早通气治疗、缩短住院降低镇静剂使用，可提早通气治疗、缩短住院时间。时间。l l操作简便，降低医疗费用。操作简便，降低医疗费用。l l可保护气道粘膜中层浆液细胞，使之正常产生可保护气道粘膜中层浆液细胞，使之正常产生N0N0。24机械通气和其辅助治疗无创通气无创通气的优点24机械通气和其辅助治疗24无创通气l无创通气适应症（一）l l1.急性低氧性呼吸衰竭：心原性肺水肿，ARDS，手术后呼吸衰竭，创伤，肺炎，肺不张，晚期病人的低氧血症及有创通气后脱机困难。25机械通气和其辅助治疗无创通气无创通气适应症（一）25机械通气和其辅助治疗25无创通气l无创通气适应症（二）l l2.高碳酸血症性呼吸衰竭：COPD的急性加重期和康复治疗，急性哮喘，囊性纤维化和等待肺移植，睡眠呼吸暂停综合征（SAS)，中枢性低通气，胸部畸形及神经肌疾病引起的呼吸衰竭。26机械通气和其辅助治疗无创通气无创通气适应症（二）26机械通气和其辅助治疗26无创通气l无创通气的要求和注意事项l l1.1.病人清醒配合，医护人员专业指导。病人清醒配合，医护人员专业指导。l l2.2.避免大量漏气造成眼结膜损害。避免大量漏气造成眼结膜损害。l l3.3.长期避免罩使用，可造成面部皮肤坏死。长期避免罩使用，可造成面部皮肤坏死。l l4.4.压力高于压力高于25mbar25mbar时，可造成胃胀气。时，可造成胃胀气。l l5.5.病人不合作，不能清除气道分泌物，吸入物，病人不合作，不能清除气道分泌物，吸入物，为控制的胃肠道大出血不适用。为控制的胃肠道大出血不适用。l l6.6.对重度肺大泡，未控制的低血压休克、急性对重度肺大泡，未控制的低血压休克、急性心肌梗塞，中枢神经功能、营养代谢功能差者心肌梗塞，中枢神经功能、营养代谢功能差者不适用。不适用。27机械通气和其辅助治疗无创通气无创通气的要求和注意事项27机械通气和其辅助治疗27ARDS的概念诊断和治疗进展l概念：l l是以低氧血症及呼吸窘迫为特征的一个综合征。是以低氧血症及呼吸窘迫为特征的一个综合征。l l病因上可以是全身的，也可以是局部的。如肺病因上可以是全身的，也可以是局部的。如肺挫伤，缺氧，各种肺炎，吸入性肺损伤，多发挫伤，缺氧，各种肺炎，吸入性肺损伤，多发创伤、坏死组织、再灌注损伤所致全身炎症反创伤、坏死组织、再灌注损伤所致全身炎症反应均可并发急性肺损伤，进展为应均可并发急性肺损伤，进展为ARDSARDS。l l概念的外延：一般可认为除外心原性肺水肿及概念的外延：一般可认为除外心原性肺水肿及慢阻肺所引起的呼吸衰竭均属慢阻肺所引起的呼吸衰竭均属ARDSARDS的范畴。的范畴。28机械通气和其辅助治疗ARDS的概念诊断和治疗进展概念：28机械通气和其辅助治疗28ARDS的概念诊断和治疗进展l诊断标准：l急性肺损伤1.呼吸窘迫 大于28次/分2.PaO2/FiO2 =300mmHg3.肺X片弥漫性浸润影。4.PCWP=18mmHg或无心原性肺水肿证据lARDS:在ALI诊断基础上，PaO2/FiO2 =200mmHg即可诊断。29机械通气和其辅助治疗ARDS的概念诊断和治疗进展诊断标准：29机械通气和其辅助治29ARDS的概念诊断和治疗进展lARDS的病理特点：l l肺毛细血管静水压不高，肺毛细血管通透性增高引起的肺水肿，肺顺应性降低，肺内分流增加。l l“小肺”特点：上：顺应性降低、过渡通气 中：接近正常通气，不均一性 下：水肿、萎陷、纤维化30机械通气和其辅助治疗ARDS的概念诊断和治疗进展ARDS的病理特点：30机械通气30ARDS的概念诊断和治疗进展l治疗进展l控制液体平衡l肺开放策略l小潮气量大PEEP允许性高碳酸血症通气模式l适合的PEEPl肺开放手法l府卧式通气l液体通气31机械通气和其辅助治疗ARDS的概念诊断和治疗进展治疗进展31机械通气和其辅助治疗31