急性胰腺炎讲课ppt课件详解

急性胰腺炎急性胰腺炎讲课课件件详解解急性胰腺炎讲课课件详解急性胰腺炎讲课课件详解急性胰腺炎讲课课1胰腺的大体解剖胰腺的大体解剖1病因及发生机制病因及发生机制2临床表现及检查临床表现及检查3诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断4治疗及预后治疗及预后5胰腺炎胰腺的大体解剖1病因及发生机制2临床表现及检查3诊断及2胰腺的大体解剖胰腺的大体解剖胰腺的大体解剖3胰腺的生理作用胰腺的生理作用 外分泌功能u 腺泡细胞腺泡细胞-消化酶消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶u 导管细胞导管细胞-碳酸酐酶、碳酸酐酶、Na-K ATPNa-K ATP酶酶 内分泌功能u 胰岛胰岛A A细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素u 胰岛胰岛B B细胞细胞-胰岛素胰岛素u 胰岛胰岛D D细胞细胞-生长激素生长激素u 胰岛胰岛D1D1细胞细胞-胰血管活性肠肽胰血管活性肠肽u 胰岛胰岛G G细胞细胞-胃泌素胃泌素全胰切除的影响u 消化吸收不良消化吸收不良-脂肪泻、纳差、消瘦脂肪泻、纳差、消瘦u 糖代谢紊乱糖代谢紊乱-糖尿病糖尿病胰腺的生理作用 外分泌功能4 病因病因 病因5胆石嵌顿胆石嵌顿胆道感染胆道感染蛔虫蛔虫胆道内压力增高胆道内压力增高胆汁返流入胰管胆汁返流入胰管OddisOddis括约肌痉挛括约肌痉挛1 1、胆道疾病、胆道疾病2 2、胰管梗阻、胰管梗阻胰管结石胰管结石狭窄狭窄肿瘤肿瘤开口处的梗阻开口处的梗阻胰液外溢胰液外溢胰液排泄障碍胰液排泄障碍胆石嵌顿胆道内压力增高胆汁返流入胰管Oddis括约肌痉挛1、63 3、十二指肠、十二指肠乳头及邻近病变乳头及邻近病变 壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻4 4、酗酒、酗酒 暴饮暴食暴饮暴食乳头水肿乳头水肿OddisOddis括约肌痉挛括约肌痉挛胰液分泌旺盛胰液分泌旺盛胰液分泌旺盛胰液分泌旺盛5 5、感染、感染流行性腮腺炎流行性腮腺炎腹腔、盆腔脏器的炎症感染腹腔、盆腔脏器的炎症感染3、十二指肠乳头及邻近病变 壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻47手术与创伤手术与创伤血管因素血管因素药物药物高脂血症高脂血症6 6、其他因素、其他因素手术与创伤6、其他因素8急 性 胰 腺 炎 Acute Panc9概念：多种病因造成概念：多种病因造成胰酶激活后所致的胰胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。功能改变。临床分：临床分：轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎（SAP）概 念10胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎11酒精性胰腺炎酒精性胰腺炎酒精性胰腺炎12发病机理（一）发病机理（一）胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化发病机理（一）13发病机理（二）发病机理（二）病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化释放胰酶活化释放淀粉淀粉酶酶激肽释激肽释放酶放酶弹力蛋弹力蛋白酶白酶脂肪脂肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血尿血尿酶增酶增加加血管损害血管损害出血、扩张出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂肪脂肪坏死坏死多脏器损害多脏器损害发病机理（二）病 因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶激肽释放酶141、血容量改变：、血容量改变：2、心血管改变：、心血管改变：3、肺部改变：、肺部改变：4、肾脏改变：、肾脏改变：减少，甚至出现休克减少，甚至出现休克心肌受损、甚至出现心梗心肌受损、甚至出现心梗血液呈高凝状态血液呈高凝状态气体交换下降、肺微循环障碍、气体交换下降、肺微循环障碍、ARDSARDS肾功能衰竭肾功能衰竭多器官损害1、血容量改变：减少，甚至出现休克心肌受损、甚至出15间质炎症间质炎症：肉眼见：肉眼见：胰腺肿大胰腺肿大显微镜下：显微镜下：间质充血、水肿与炎性细胞浸润，少量腺泡间质充血、水肿与炎性细胞浸润，少量腺泡坏死和小灶性脂肪坏死坏死和小灶性脂肪坏死胰腺组织坏死：胰腺组织坏死：肉眼见：肉眼见：胰腺肿大，间质坏死，脂肪坏死，出血，胰腺胰腺肿大，间质坏死，脂肪坏死，出血，胰腺假性囊肿，血性腹水，假性囊肿，血性腹水，DICDIC显微镜下：显微镜下：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死织坏死、血管出血坏死病 理间质炎症：16大体变化17胰腺间质炎症胰腺间质炎症胰腺组织坏死胰腺组织坏死胰腺间质炎症胰腺组织坏死镜下改变181 1、腹痛：主要首发、腹痛：主要首发2 2、恶心、呕吐、腹胀、恶心、呕吐、腹胀3 3、发热、发热4 4、水、电、酸碱平衡紊乱、水、电、酸碱平衡紊乱5 5、低血压、休克、低血压、休克6 6、手足抽搐、手足抽搐（一）症（一）症 状状上腹中部或左上腹上腹中部或左上腹钝痛、绞痛、胀痛钝痛、绞痛、胀痛放射：腰背部、左肩放射：腰背部、左肩时间：水肿型时间：水肿型3-53-5天天诱发：饱餐、酗酒诱发：饱餐、酗酒缓解体位：弯腰抱膝缓解体位：弯腰抱膝普通解痉药不能缓解普通解痉药不能缓解吐后腹痛不减轻吐后腹痛不减轻中度以上发热中度以上发热3-53-5天天代谢性碱中毒代谢性碱中毒病情严重、预后差病情严重、预后差1、腹痛：主要首发（一）症 状上腹中部或左上腹中度以上发热19轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP）腹痛：腹痛：上腹压痛、肠鸣音减弱，腹痛和主诉程度不上腹压痛、肠鸣音减弱，腹痛和主诉程度不相称相称l恶心、呕吐：呕吐后腹痛无减轻恶心、呕吐：呕吐后腹痛无减轻l发热：中度发热：中度临床表现轻症急性胰腺炎（MAP）腹痛：上腹压痛、肠鸣音20l腹痛持续、剧烈腹痛持续、剧烈l弛张高热弛张高热l低血压与休克低血压与休克l弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎l麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻l皮肤瘀斑（皮肤瘀斑（Grey-TurnerGrey-Turner征、征、CullenCullen征）征）重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）腹痛持续、剧烈临床表现重症急性胰腺炎（SAP）21Grey-Turner Grey-Turner Grey-Turner Grey-Turner 征征征征血性液血性液血性液血性液体从肾旁间隙后面渗透至体从肾旁间隙后面渗透至体从肾旁间隙后面渗透至体从肾旁间隙后面渗透至腰方肌后缘，然后再通过腰方肌后缘，然后再通过腰方肌后缘，然后再通过腰方肌后缘，然后再通过肋腹部筋膜流到皮下肋腹部筋膜流到皮下肋腹部筋膜流到皮下肋腹部筋膜流到皮下Cullen征征后腹膜出血渗入镰后腹膜出血渗入镰后腹膜出血渗入镰后腹膜出血渗入镰状韧带，随后由覆盖于韧状韧带，随后由覆盖于韧状韧带，随后由覆盖于韧状韧带，随后由覆盖于韧带复合体周围的结缔组织带复合体周围的结缔组织带复合体周围的结缔组织带复合体周围的结缔组织进入皮下进入皮下进入皮下进入皮下临床表现Grey-Turner 征血性液体从肾旁间隙后面渗22（一）局部并发症（一）局部并发症v胰腺脓肿胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-32-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；（4周，高热、持续周，高热、持续WBC、腹痛加重、高淀粉酶血症、腹痛加重、高淀粉酶血症）v假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后所致）：起病后3-43-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。并发症（一）局部并发症胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重23（二）全身并发症（二）全身并发症l败血症败血症l消化道出血消化道出血lARDSl急性肾衰（急性肾衰（ARF）l心律失常与心心律失常与心 衰衰l胰性脑病胰性脑病l糖尿病糖尿病l凝血异常凝血异常 血栓形成、血栓形成、DICl水电解质、酸碱平衡紊乱水电解质、酸碱平衡紊乱lMODS并发症（二）全身并发症24急性呼吸衰竭（急性呼吸衰竭（ARDSARDS）突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解；能缓解；急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高；心力衰竭、心律失常、心包积液心力衰竭、心律失常、心包积液消化道出血消化道出血应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；腺坏死穿透横结肠所致；急性呼吸衰竭（ARDS）25胰性脑病胰性脑病表现为精神异常和定向力障碍表现为精神异常和定向力障碍败血症及真菌感染败血症及真菌感染 n以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染染；高血糖高血糖多为暂时性多为暂时性慢性胰腺炎慢性胰腺炎少数演变为慢性胰腺炎少数演变为慢性胰腺炎胰性脑病26pp 血淀粉酶：血淀粉酶：血淀粉酶：血淀粉酶：500u/L500u/L（正常正常3 3倍即可诊断）倍即可诊断）6-12h6-12h开始开始，48h48h后开始后开始，持续，持续3-53-5天天血清淀粉酶的高低与病情程度无明确血清淀粉酶的高低与病情程度无明确关联关联pp 尿淀粉酶：尿淀粉酶：尿淀粉酶：尿淀粉酶：10001000u/Lu/L（12-14h 12-14h 持续1-2周）pp血脂肪酶：血脂肪酶：血脂肪酶：血脂肪酶：1.5U/L(24-72h 1.5U/L(24-72h ，持续，持续，持续，持续7-107-10天天天天)pp 血清钙：血清钙：血清钙：血清钙：1.5mmol/L 1.5mmol/L 预示病情严重，量与病情正相关预示病情严重，量与病情正相关预示病情严重，量与病情正相关预示病情严重，量与病情正相关;pp血糖：血糖：血糖：血糖：10mmol/L 10mmol/L 10mmol/L 10mmol/L 提示胰岛受破坏提示胰岛受破坏提示胰岛受破坏提示胰岛受破坏 pp CRP:CRP:CRP:CRP:明显明显明显明显（评估胰腺炎严重程度，正常值评估胰腺炎严重程度，正常值10mg/L，CRP150mg/L提示提示SAP）辅助检查 血淀粉酶：500u/L（正常3倍即可诊断）6-127pp B B 超：超：超：超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影pp 腹部腹部腹部腹部 X X X X 线平片：线平片：线平片：线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征）肠切割征）肠切割征）肠切割征）pp 腹部腹部腹部腹部 CTCT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度影像学检查 B 超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其28轻型胰腺炎轻型胰腺炎腹痛、恶心、呕吐、发热压痛血/尿淀粉酶升高诊 断轻型胰腺炎29n休克表现休克表现n麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻n脂肪坏死脂肪坏死n消化道出血消化道出血n腹痛剧烈腹痛剧烈n腹膜炎体征腹膜炎体征nGrey-Turner/CullenGrey-Turner/Cullen征征v年龄年龄 55y55yv血血Ca Ca 2+2+2mmol/L500 U/L 500 U/LvPaOPaO2 2 vAlb Alb 白蛋白白蛋白 32g/L 1610WBC 16109 9/L/LvBUN 16.1 mmol/LBUN 16.1 mmol/Lv血糖血糖 11.2mmol/L 11.2mmol/L改良改良RansonRanson标准（标准（3 3）重型胰腺炎的诊断休克表现年龄 55y改良Ranson标准（30消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcer perforation）急性胆囊炎急性胆囊炎急性胃肠炎急性胃肠炎急性肠梗阻急性肠梗阻心肌梗死心肌梗死鉴 别 诊 断消化性溃疡（peptic ulcer perf31 原则：原则：减少及抑制胰腺分泌，纠正水电紊乱，维持有效血容量，防治并发症一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗 手术治疗手术治疗 中医中药中医中药治 疗 原则：减少及抑制胰腺分泌，纠正水电紊乱，维持有效血32严格禁食胃肠减压重症监护维持水电：补钾、补钙纠正休克：低右、血浆一般治疗严格禁食331 1、抑制或减少胰腺分泌：、抑制或减少胰腺分泌：2 2、止痛剂：、止痛剂：3 3、抗生素：、抗生素：4 4、纠正水、电酸碱平衡失调、纠正水、电酸碱平衡失调5 5、抑制胰腺酶活性、抑制胰腺酶活性6 6、介入治疗：、介入治疗：内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP），内镜下），内镜下OddisOddis括约肌括约肌 切开术（切开术（EST/EPTEST/EPT）适应症：胆源性胰腺炎伴黄疸、胆管炎）适应症：胆源性胰腺炎伴黄疸、胆管炎7 7、手术治疗、手术治疗禁食、胃肠减压、抗胆碱能药、抑制禁食、胃肠减压、抗胆碱能药、抑制胰腺分泌：生长抑素、奥曲肽胰腺分泌：生长抑素、奥曲肽阿托品阿托品(肠胀气、麻痹禁用肠胀气、麻痹禁用)、杜冷丁、杜冷丁、654-2654-2奎诺酮类、甲硝唑、头孢菌素类、禁奎诺酮类、甲硝唑、头孢菌素类、禁用吗啡（引起用吗啡（引起OddisOddis括约肌痉挛）括约肌痉挛）抑肽酶（不能长时间使用，仅用于重症早期）抑肽酶（不能长时间使用，仅用于重症早期）1 1）急性重型经内科治疗无效）急性重型经内科治疗无效2 2）并发胰腺脓肿、肠穿孔等）并发胰腺脓肿、肠穿孔等补充液体，电解质补充液体，电解质重者：补充蛋白、全血等重者：补充蛋白、全血等药物治疗1、抑制或减少胰腺分泌：禁食、胃肠减压、抗胆碱能药、34ICU支持：TPN、血浆、白蛋白抗休克：多巴胺抗生素ARDS：呼吸机、利尿胰岛素腹腔灌洗、腹透、血透介入治疗/手术重型胰腺炎的治疗ICU35融水县人民医院三防分院融水县人民医院三防分院 钟英姿钟英姿Thank You!融水县人民医院三防分院 36人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，37