急性胰腺炎的病例分析终稿课件

急性胰腺炎的病例分析急性胰腺炎的病例分析北京天坛医院临床培训基地北京天坛医院临床培训基地 消化科学员消化科学员 张晓裕张晓裕 2013 2013年年1111月月1 1日日1 急性胰腺炎的病例分析北京天坛医院临床培训基地1胰腺的生理作用胰腺的生理作用内分泌功能u 胰岛胰岛A A细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素u 胰岛胰岛B B细胞细胞-胰岛素胰岛素 外分泌功能腺泡细胞腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶肪酶、蛋白水解酶2酶原无活性，胰管排入十二指肠酶原无活性，胰管排入十二指肠 胰腺自身消化胰腺自身消化胰腺的生理作用内分泌功能2酶原无活性，胰管排入十二指肠 概念概念 急性胰腺炎（急性胰腺炎（AcuteAcute PancreatitisPancreatitis，APAP）：）：多种病因多种病因（主要是胆道疾病和酗酒）（主要是胆道疾病和酗酒）引起胰酶在引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴伴或不伴有其它器官功有其它器官功能的改变。能的改变。3概念 急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，A主要内容主要内容1 AP治疗药学监护治疗药学监护2小结小结3病史汇报病史汇报4主要内容1 AP治疗药学监护2小结3病史汇报4主要内容主要内容1病史汇报病史汇报5主要内容1病史汇报5基本情况：基本情况：女女，55岁，岁，BMI：27.88（Kg/m2 ）主诉：主诉：腹痛伴恶心、呕吐腹痛伴恶心、呕吐1天天入院：入院：2013-8-12由急诊以由急诊以“急性胰腺炎急性胰腺炎”转入转入消化科病房消化科病房 病史摘要病史摘要6病史摘要6现病史：现病史：1天前晚餐后天前晚餐后2h出现剧烈腹痛，为全腹痛，放出现剧烈腹痛，为全腹痛，放射至背部，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕射至背部，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后无缓解，无头晕，意识障碍，无胸闷、心悸及气短，吐后无缓解，无头晕，意识障碍，无胸闷、心悸及气短，无呕血、黑便、便血，无腹泻及便秘。无呕血、黑便、便血，无腹泻及便秘。既往史既往史：无：无 个人史：不抽烟，不喝酒个人史：不抽烟，不喝酒病史摘要病史摘要7现病史：1天前晚餐后2h出现剧烈腹痛，为全腹痛，放射至背部，患者表现：急性发作，全腹痛，放射至背部，呕吐后腹痛无缓解。辅助检查（入院当日）：血淀粉酶：4121U/L正常值（32.0-641.0U/L）3倍。腹部CT：腹腔内渗出性改变腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、胆囊多发结石。-急性胰腺炎入院诊断（入院诊断（2013-8-122013-8-12）8患者表现：入院诊断（2013-8-12）8初始治疗初始治疗1.监护监护：生命体征、动态腹部检查生命体征、动态腹部检查 动态血常规、生化、血气、淀粉酶动态血常规、生化、血气、淀粉酶 必要时必要时B超、超、CT动态监测动态监测2.补液扩容：补液扩容：维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡 早期扩容，维持有效血容量早期扩容，维持有效血容量3.营养支持：营养支持：胃肠外营养胃肠外营养4.抗菌药物：抗菌药物：重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染ITUTI20110901039初始治疗1.监护：生命体征、动态腹部检初始治疗初始治疗5.减少胰液外分泌减少胰液外分泌1）禁食、胃肠减压：）禁食、胃肠减压：减少胃酸与食物刺激减少胃酸与食物刺激 减轻呕吐和腹胀减轻呕吐和腹胀2）PPI(奥美拉唑）奥美拉唑）：抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 预防应激性溃疡预防应激性溃疡4）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌6、抑制胰酶活性、抑制胰酶活性：加贝酯：加贝酯ITUTI201109010310初始治疗5.减少胰液外分泌ITUTI20110901031查房房8月月128月月138月月148月月168月月188月月218月月238月月25治疗治疗方案方案患者患者表现表现全腹全腹压痛压痛腹痛腹痛加重加重+喘憋喘憋腹痛腹痛加重加重+喘憋喘憋腹痛腹痛缓解缓解轻微轻微腹痛腹痛无腹无腹痛无痛无喘憋喘憋无腹无腹痛无痛无喘憋喘憋无腹无腹痛无痛无喘憋喘憋 强心、强心、利尿、利尿、扩冠扩冠生生命命体体征征T()3737.63837.837.236.336.536.3P(次次/分分)68861027889826668R(次次/分分)2020202021202020Bp(mmHg)135/91149/94150/90137/79140/79124/73115/76120/70病情演变（查体）病情演变（查体）11查房8月128月138月148月168月188月218月23检查项检查项标准值标准值8.128.138.148.168.188.21治疗治疗方案方案AMY-S（U/L）32.0-641.041218766231306087 抑酶、抑酶、抑酸抑酸AMY-U（U/L）0-9003288646347020740-317WBC（109/L）4.0-10.015.519.7422.8116.199.217.26抗感染抗感染NEUT(109/L）2.0-7.511.4717.1219.6213.58-ALT（U/L）0-41.0170.9124.659.335.630.720.3保肝保肝AST（U/L）0-42.0296.677.136.621.023.119.3GLU(mmol/L)3.90-6.1010.437.4810.0911.158.498.28-LDH(U/L)135.0-225.0514438.7347433.4343308.1-Ca(mmol/L)2.25-2.681.91-1.76-PO2(mmHg)80-1004268-65吸氧吸氧病情演变（实验室检查）病情演变（实验室检查）重症：RansonRanson标准（标准（3 3）12检查项标准值8.128.138.148.168.188.21病情演变（影象学检查）病情演变（影象学检查）检查日期检查项检查结果8.128.12腹部腹部B B超超脂肪肝脂肪肝，胃胃肠胀气明气明显。8.138.13腹部腹部CTCT腹腔腹腔积液液，腹腔内渗出性改，腹腔内渗出性改变；胆囊多；胆囊多发结石；两石；两侧胸腔胸腔积液液；两下肺部分含；两下肺部分含气不良？两下肺感染？气不良？两下肺感染？（急性胰腺炎表（急性胰腺炎表现）8.158.15腹部腹部B B超超腹腔少量腹腔少量积液液，胰腺弥漫性病，胰腺弥漫性病变胆胆结石石（嵌（嵌顿）8.208.20腹部腹部CTCT腹腔多个小淋巴腺两腹腔多个小淋巴腺两侧胸腔胸腔积液液，右，右侧叶叶间积液。胰腺炎症、胆囊液。胰腺炎症、胆囊结石，胆囊石，胆囊内肝内炎？肝内多个点状内肝内炎？肝内多个点状钙化灶化灶样高度高度密影，密影，结石？石？13病情演变（影象学检查）检查日期检查项检查结果8.12腹部B超急性胰腺炎型呼吸衰竭肺部感染胸腔积液腹腔积液反流性食管炎胆囊多发结石出院诊断（出院诊断（2013-8-252013-8-25）14急性胰腺炎出院诊断（2013-8-25）14主要内容主要内容1 AP治疗及药学监护治疗及药学监护2病史汇报病史汇报15主要内容1 AP治疗及药学监护2病史汇报15药物治疗药物治疗纠正水电紊乱，维持有效血容量减少及抑制胰腺分泌防治并发症药物治疗纠正水电紊乱，维持有效血容量APAP指南指南治治疗要要点点药物选择配伍禁忌不良反应相互作用用法用量药学监护药学监护17AP指南治疗要点药物选择配伍禁忌不良反应相互作用用法用量药学重症急性胰腺炎治疗要点重症急性胰腺炎治疗要点1 1、禁食、胃肠减压、禁食、胃肠减压2 2、补液、补液3 3、营养支持、营养支持4 4、抑酶、抑酸治疗、抑酶、抑酸治疗5 5、抗感染、抗感染6 6、并发症处理：心电监护、处理、并发症处理：心电监护、处理ARDSARDS-20132013年中国急性胰腺炎诊治指南年中国急性胰腺炎诊治指南(草案草案)18何时开放饮食？何时开放饮食？补液原则？补液原则？谷氨谷氨酰胺配伍？胺配伍？联合方案合方案评价价抗生素抗生素调整？整？重症急性胰腺炎治疗要点1、禁食、胃肠减压18何时开放饮食？补目的：使胰腺处于静息状态，防止胰腺自身进一步消化。目的：使胰腺处于静息状态，防止胰腺自身进一步消化。执行日期：执行日期：8 8月月1212日日-8-8月月1818日日问题问题1 1：何时开放饮食？（血淀粉酶？）：何时开放饮食？（血淀粉酶？）1 1、禁食、胃肠减压、禁食、胃肠减压19目的：使胰腺处于静息状态，防止胰腺自身进一步消化。1、禁食、1 1、禁食、胃肠减压、禁食、胃肠减压血血淀淀粉粉酶酶（U/L)腹痛缓解腹痛情况腹痛情况腹痛 开放饮食 患者教育患者教育禁食、胃肠减压20指南：指南：1）不以血清淀粉不以血清淀粉酶酶活性高低作活性高低作为开放开放饮食的必要食的必要条件。条件。2）患者腹痛减患者腹痛减轻或消失、腹或消失、腹胀减减轻或消失、或消失、肠道道动力恢复或部分力恢复或部分恢复恢复时可以考可以考虑开放开放饮食食。3）开始以糖开始以糖类为主，逐步主，逐步过渡至渡至低脂低脂饮食食。1、禁食、胃肠减压血淀粉酶（U/L)2 2、补液、补液21补液过多补液过多加重液体潴留加重液体潴留、心肺超负荷、心肺超负荷致致ARDS、急、急性心功能衰竭性心功能衰竭补液过少补液过少休克、微循环休克、微循环障碍、急性肾障碍、急性肾功能衰竭功能衰竭目的：蛋白酶激活引起化学性炎症、恶心呕吐、可导致血容量不足，目的：蛋白酶激活引起化学性炎症、恶心呕吐、可导致血容量不足，而缓激肽增多又会导致血管扩张、通透性增加，常出现低血压休克。而缓激肽增多又会导致血管扩张、通透性增加，常出现低血压休克。早期液体复苏，纠正机体内环境紊乱，有助于脏器功能的维护。早期液体复苏，纠正机体内环境紊乱，有助于脏器功能的维护。？个体化：个体化：边治疗，边治疗，边观察；边观察；需要什么，需要什么，补什么；补什么；需要多少，需要多少，补多少补多少2、补液21补液过多补液过少目的：蛋白酶激活引起化学性炎症、问题问题2:补液的平衡点？补液的平衡点？目目前前建建议议，SAP急急性性反反应应期期液液体体治治疗疗应应遵遵循循早早期期目目标标导导向向治治疗疗（early goal-directed therapy，EGDT）心率心率80110次次/min、尿量尿量0.5 mL/（kgh）、）、平均动脉压（平均动脉压（MAP）65mmHg、红细胞比容红细胞比容（HCT）30%、中心静脉血氧饱合度中心静脉血氧饱合度（ScvO2）70%、中中 心心 静静 脉脉 压（压（CVP）812mmHg 2 2、补液、补液22问题2:补液的平衡点？2、补液222、补液、补液8.128.12 8.158.158.168.168.178.178.188.188.198.198.208.208.218.218.228.228.238.234 4氯化钾氯化钾1.5g+5%1.5g+5%葡萄糖糖氯化钠葡萄糖糖氯化钠500ml Qd500ml Qd3 3门冬氨酸钾镁注射液门冬氨酸钾镁注射液20ml+20ml+复方电解质葡萄糖复方电解质葡萄糖MG3MG3注射液注射液500ml Qd500ml Qd2 2氯化钾氯化钾1.5g+5%1.5g+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml Qd500ml Qd1 1门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁20ml+20ml+葡萄糖葡萄糖250ml250ml停液分析：患者停液分析：患者15日诉喘憋，考日诉喘憋，考虑心功能不全、虑心功能不全、I型呼衰型呼衰逐逐步步开开放放饮饮食食逐逐步步停停液液诊疗过程：诊疗过程：23补什么？补什么？水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。2、补液8.128.158.168.178.188.198.诊疗过程诊疗过程8 8月月1212日日 8 8月月1313日日 8 8月月1414日日 8 8月月1616日日 8 8月月1818日日 8 8月月1919日日 8 8月月2121日日电解质电解质检测值检测值Na(mmol/L)Na(mmol/L)148148138138138138128128131131125125132132Cl(mmol/L)Cl(mmol/L)106106102102101101909091.991.989899595K(mmol/L)K(mmol/L)3.43.43.393.393.33.32.762.763.23.23.353.354.074.07患者表现患者表现-喘憋喘憋窦性心律窦性心律 窦性心律窦性心律改善改善改善改善血压血压(mmHg)(mmHg)135/91135/91149/94149/94150/94150/94137/79137/79140/71140/71124/73124/73115/76115/76血糖（血糖（mmol/L)mmol/L)-7.487.4811.6911.6911.1511.159.299.29-8.288.28呋塞米注射液（呋塞米注射液（ml)ml)-2 2（qd)qd)2(qd)2(qd)2(qd)2(qd)2(qd)2(qd)2 2（qd)qd)氯化钾缓释片氯化钾缓释片(mg)(mg)-500(tid)500(tid)24诊疗过程8月12日8月13日8月14日8月16日8月18日8药师建议：2、补液、补液251）入）入3880ml,出出3900ml,出入量基本平衡，且考出入量基本平衡，且考虑患者呼衰和心功能不全，不增加患者呼衰和心功能不全，不增加补液量。但必液量。但必须注意控制血糖、注意控制血糖、维持持电解解质和酸碱平衡。和酸碱平衡。2）可适当）可适当补钾。3）可）可补充充维生素。生素。药师建议：2、补液251）入3880ml,出3900ml,出指南：指南：合理的营养支持对于逆转机体营养不良合理的营养支持对于逆转机体营养不良,阻止阻止SAPSAP病情恶化并向良性演病情恶化并向良性演变有积极的作用。变有积极的作用。注意补充谷酰胺制剂，其对肠道衰竭有重要意义。注意补充谷酰胺制剂，其对肠道衰竭有重要意义。诊疗过程：诊疗过程：复方氨基酸复方氨基酸(15)(15)双肽（双肽（2 2）注射液）注射液500ml500ml L-L-丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺注射液谷氨酰胺注射液100ml100ml3、营养支持、营养支持Qd,ivgtt（10h)？问题问题3 3 谷谷氨氨酰胺的溶媒要求胺的溶媒要求?如何加脂肪乳如何加脂肪乳补充能量？充能量？26指南：3、营养支持Qd,ivgtt（10h)？问题3 谷N(2)-L-N(2)-L-丙氨酰丙氨酰-L-L-谷氨酰胺注射液谷氨酰胺注射液：溶媒选择：必须以氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液为载体混合输注。载体比例：1体积本品应至少与5体积的载体溶液混合。-N(2)-L-N(2)-L-丙氨酰丙氨酰-L-L-谷氨酰胺注射液药品谁明书谷氨酰胺注射液药品谁明书临床常见的处方：临床常见的处方：谷氨酰胺谷氨酰胺100ml+脂肪乳 250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺谷氨酰胺100ml+复方氨基酸复方氨基酸250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺谷氨酰胺100ml+复方氨基酸复方氨基酸500ml+脂肪乳 250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺谷氨酰胺100ml+复方氨基酸复方氨基酸500ml,Qd,ivgtt谷谷氨酰胺的配伍？氨酰胺的配伍？增加恶心、呕吐的不良反应27N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液：谷氨酰胺的配伍？指南：对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。指南：对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。患者表现：患者表现：腹部腹部B B超示脂肪肝超示脂肪肝 生化示生化示 肝功能异常肝功能异常 BMI BMI：27.88 27.88（Kg/m2 Kg/m2）药师建议：可不给予脂肪乳。药师建议：可不给予脂肪乳。脂肪乳如何控制？脂肪乳如何控制？28指南：对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。脂肪乳如何控4 4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 1 1、生长抑素及类似物：可直接抑制胰腺外分泌，国外报道疗、生长抑素及类似物：可直接抑制胰腺外分泌，国外报道疗效尚未最后确任，国内大多数学者主张效尚未最后确任，国内大多数学者主张SAPSAP使用使用2 2、加贝脂、加贝脂广泛抑制与广泛抑制与AP发展相关酶的释放和活性，还可稳发展相关酶的释放和活性，还可稳定溶媒体膜，改善微循环，减少定溶媒体膜，改善微循环，减少AP并发症。主张早期足量应用。并发症。主张早期足量应用。3、H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（）和质子泵抑制剂（PPI）：可通过可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生。激性溃疡的发生。29联合给药4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 1、生长抑素及类似物：可治疗过程：4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 治疗起止时间治疗起止时间药物名称药物名称用量用量给药频次给药频次用法用法8/12-8/213mg注射用生长抑注射用生长抑素素3mgQ12hivgtt(12h h)0.9%250ml氯化钠氯化钠注射液注射液250ml8/12-8/190.1g 注射用甲磺酸注射用甲磺酸加贝酯加贝酯0.3gQdivgttivgtt5%250ml葡萄糖葡萄糖注射液注射液250ml8/12-8/2640mg注射用奥美拉注射用奥美拉唑钠唑钠40mgBidivgttivgtt0.9%100ml氯化钠氯化钠注射液注射液100ml304、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 治疗起止时间药物名称用量临床常见处方：注射用甲磺酸加贝酯注射用甲磺酸加贝酯 100mg 葡萄糖注射液葡萄糖注射液 250ml药师建议：药师建议：在治疗开始在治疗开始3天每日用量天每日用量300mg，症状减轻后改为，症状减轻后改为100mg/d，疗程，疗程6-10日日。Qd，ivgtt31临床常见处方：Qd，ivgtt31指南：指南：对于该患者为胆源性急性胰腺炎应常规使用抗生素。遵循三大原则：遵循三大原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、有效通过血胰屏障、脂溶性强等。推荐的一线用药推荐的一线用药：碳氢霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；喹诺酮类/三代头孢类+抗厌氧菌等。-20132013年中国急性胰腺炎诊年中国急性胰腺炎诊治指南治指南(草案草案)5 5、抗感染、抗感染32指南：5、抗感染32何时调整？何时调整？抗菌药物疗程抗菌药物疗程714714天，一般结合生化指标和临床表现。天，一般结合生化指标和临床表现。如何调整？如何调整？药物选择？药物选择？无效：无效：青霉素青霉素G G、胺苄青霉素、派拉西林、美洛西林，头、胺苄青霉素、派拉西林、美洛西林，头孢噻吩、唑啉、孟多及头孢西丁、拉氧头孢、氨基糖甙类孢噻吩、唑啉、孟多及头孢西丁、拉氧头孢、氨基糖甙类抗生素调整监护？抗生素调整监护？33抗菌谱抗菌谱广抗菌谱窄抗菌谱窄降阶梯降阶梯升阶梯升阶梯药敏实验药敏实验何时调整？抗生素调整监护？33抗菌谱广抗菌谱窄降阶梯升阶梯头孢头孢他啶他啶 1.5g Bid,ivgtt头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠1.5g Q12h,ivgtt亚胺培南亚胺培南0.5g Q12h,ivgtt8月月12日日WBC 15.5WBC 15.5 10109 9/L/L、GR86.71%GR86.71%、腹腔腹腔积液、胸腔液、胸腔积液液8 8月月1313日日WBC 19.74WBC 19.74 10109 9/L /L 、GR86.71%GR86.71%8 8月月1414日日WBC 22.81WBC 22.81 10109 9/L/L、GR GR 83.9183.91%8 8月月1616日日WBC 16.19WBC 16.19 10109 9/L/L、GR8GR8 3.91%3.91%，腹腔少量腹腔少量积液液8 8月月1818日日WBC 9.21WBC 9.21 10109 9/L/L、GR7GR7 3.31%3.31%，腹腔少量腹腔少量积液液8 8月月2323日日WBC 7.21WBC 7.21 10109 9/L/L、GRGR 69.0%,69.0%,胸腔胸腔积液，未液，未见腹腔腹腔积液液8 8月月26 26 日日患者出院头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠0.5g Q12h,ivgtt 抗生素调整过程抗生素调整过程奥硝唑氯化钠注奥硝唑氯化钠注射液射液100ml,Bid+34药物选择？药物选择？药物调整？药物调整？欠合理 药师建议？药师建议？药敏实验头孢他啶 亚胺培南8月WBC 15.5 109/L、6 6、并发症、并发症ARDSARDS、心功能不全、心功能不全8月月13日，患者喘憋日，患者喘憋 PO2（42mmHg），O2Sat 78%鼻管吸氧、强心、扩冠、利尿8月月16日，患者仍喘憋日，患者仍喘憋PO2（68mmHg），O2Sat 94.0%面罩吸氧，强心、扩冠、利尿8月月22日，患者喘憋好转日，患者喘憋好转PO2（65mmHg），O2Sat 94.0%撤除面罩吸氧，低氧血症可能为肺部感染所致，继续抗感染356、并发症ARDS、心功能不全8月13日，患者喘憋鼻管吸氧(强心、利尿、扩冠等强心、利尿、扩冠等)药物起止日期药物起止日期药物名称药物名称用量用量频次频次用法用法8/14-8/250.25g:2ml 二羟丙茶碱注射二羟丙茶碱注射液液0.5 gQd静点静点(30ml/h)5%250ml葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml10mg:10ml硝酸异山梨脂硝酸异山梨脂注射液注射液10mg8/14-8/252ml:20mg 呋塞米注射液呋塞米注射液2mlQd入壶入壶余补液、抑酶、抑酸、保肝治疗同前。余补液、抑酶、抑酸、保肝治疗同前。诊疗过程诊疗过程36(强心、利尿、扩冠等)药物起止日期药物名称用量频次用法8/呋塞米的药学监护呋塞米的药学监护呋塞米的药学监护呋塞米的药学监护诊疗过程诊疗过程8 8月月1212日日 8 8月月1313日日 8 8月月1414日日 8 8月月1616日日 8 8月月1818日日 8 8月月1919日日 8 8月月2525日日电解质电解质检测值检测值Na(mmol/L)Na(mmol/L)148148138138138138128128131131125125132132Cl(mmol/L)Cl(mmol/L)106106102102101101909091.991.989899595K(mmol/L)K(mmol/L)3.43.43.393.393.33.32.762.763.23.23.353.354.074.07患者表现患者表现-喘憋喘憋窦性心律窦性心律 窦性心律窦性心律改善改善改善改善血压血压(mmHg)(mmHg)135/91135/91149/94149/94150/94150/94137/79137/79140/71140/71124/73124/73115/76115/76血糖（血糖（mmol/L)mmol/L)-7.487.4811.6911.6911.1511.159.299.29-8.288.28呋塞米注射液（呋塞米注射液（ml)ml)-2 2（qd)qd)2(qd)2(qd)2(qd)2(qd)2(qd)2(qd)2 2（qd)qd)氯化钾缓释片氯化钾缓释片(mg)(mg)-500(tid)500(tid)37呋塞米的药学监护诊疗过程8月12日8月13日8月14日8月1 1）与螺内酯合用？）与螺内酯合用？（无注射剂）（无注射剂）2 2）换用甘露醇？）换用甘露醇？（同样致电解质紊乱）（同样致电解质紊乱）3 3）换用氢氯噻嗪？）换用氢氯噻嗪？（噻嗪类诱发急性胰腺炎）（噻嗪类诱发急性胰腺炎）4 4）减药或停药？）减药或停药？患者不宜长期使用（患者不宜长期使用（8 8月月12-812-8月月2626日）日）患者血压已恢复正常，未喘憋（患者血压已恢复正常，未喘憋（8 8月月2121日）日）患者同时的使用患者同时的使用硝酸异山梨脂注射液可能就够缓解症状硝酸异山梨脂注射液可能就够缓解症状 呋塞米可能致电解质紊乱的思考？呋塞米可能致电解质紊乱的思考？呋塞米可能致电解质紊乱的思考？呋塞米可能致电解质紊乱的思考？381）与螺内酯合用？（无注射剂）呋塞米可能致电解质主要内容主要内容1 病史汇报病史汇报2AP治疗药学监护治疗药学监护3概述概述39 小结小结4主要内容1 病史汇报2AP治疗药学监护3概述39 小结41 1、APAP患者从禁食到开放饮食需结合患者淀粉酶值及患者患者从禁食到开放饮食需结合患者淀粉酶值及患者的腹痛恢复情况。的腹痛恢复情况。2 2、AP AP患者补液应遵循个体化原则。患者补液应遵循个体化原则。3 3、谷氨酰胺必须以、谷氨酰胺必须以5 5倍体积以上含氨基酸的溶液为载体。倍体积以上含氨基酸的溶液为载体。4 4、AP AP患者抑酶制剂宜早期足量使用。患者抑酶制剂宜早期足量使用。5 5、AP AP患者抗生素需根据三项原则、药敏实验进行升阶梯患者抗生素需根据三项原则、药敏实验进行升阶梯及降阶梯治疗。及降阶梯治疗。6 6、利尿剂使用中需监测电解质情况，结合病情可适当干、利尿剂使用中需监测电解质情况，结合病情可适当干预。预。小结小结401、AP患者从禁食到开放饮食需结合患者淀粉酶值及患者的腹痛恢1 孙备孙备,张太平张太平,董明董明.重症急性胰腺炎的液体治疗重症急性胰腺炎的液体治疗 J.中国实用外科杂志，中国实用外科杂志，2010,30(6):466-468.2 Rivers E,Nguyen B,Havstad S，et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shockJ.N EnglJ Med,2001,345(19):1368-137 3Whitcomb DC.Clinical practice.Acute pancreatitisJ.N Engl JMed,2006,354(20):2142-2150.4 Simon J F,et al.Ann Clin Biochem 2011;48:23375 Shrivastava P,et al.World J Gastroenterol 2010 August 28;16(32):3995-4002.6王兴鹏王兴鹏,李兆申李兆申,李耀宗等李耀宗等.中国急性胰腺炎治疗指南中国急性胰腺炎治疗指南J.中华消化杂志，中华消化杂志，2013,33 （4）,217-220参考文献参考文献411 孙备,张太平,董明.重症急性胰腺炎的液体治疗 J谢谢！4242急性胰腺病因：胆源性小结小结43急性胰腺病因：胆源性小结43内镜治疗内镜治疗44内镜治疗44临床诊断临床诊断45临床诊断45胰腺的生理作用胰腺的生理作用 外分泌功能u导管细胞导管细胞-碳酸酐酶、碳酸酐酶、Na-K ATPNa-K ATP酶酶u腺泡细胞腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 内分泌功能u 胰岛胰岛A A细胞细胞-胰高血糖素胰高血糖素u 胰岛胰岛B B细胞细胞-胰岛素胰岛素46胰腺的生理作用 外分泌功能46胰腺抗自身消化胰腺抗自身消化1、胰腺分泌的消化酶酸性环境中无、胰腺分泌的消化酶酸性环境中无生物活性生物活性2、防治胆汁和肠液的反流、防治胆汁和肠液的反流 胰管压力大于胆管和十二指肠胰管压力大于胆管和十二指肠 oddis括约肌及胰管括约肌括约肌及胰管括约肌3、胰腺实质胰腺实质、胰液及血液中存在抑、胰液及血液中存在抑制剂以拮抗蛋白分解酶的过早活化制剂以拮抗蛋白分解酶的过早活化47胰腺抗自身消化1、胰腺分泌的消化酶酸性环境中无生物活性47APAPAPAP发病共同通路发病共同通路发病共同通路发病共同通路胰管内压力失调胰管内压力失调胰腺胰酶激活胰腺胰酶激活胰腺自身消化胰腺自身消化胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤胰腺及周围组织炎症胰腺及周围组织炎症炎症介质经血循环和淋巴管途炎症介质经血循环和淋巴管途径到全身致多脏器损害径到全身致多脏器损害48AP发病共同通路胰管内压力失调胰腺胰酶激活胰腺自身消化胆道疾 特征：胰腺组织坏死、器官功能衰竭特征：胰腺组织坏死、器官功能衰竭 评价标准：评价标准：RansonRanson诊断指标诊断指标33项项 APACHEAPACHE诊断标准诊断标准88分分 BalthazarCTBalthazarCT严重指数（严重指数（CTSICTSI）33分分SAPSAP49 特征：胰腺组织坏死、器官功能衰竭SAP49查房查房8月月128月月138月月148月月168月月188月月218月月238月月25患者患者表现表现全腹压全腹压痛痛腹痛加腹痛加重重+喘喘憋憋腹痛加腹痛加重重+喘喘憋憋腹痛缓腹痛缓解解轻微腹轻微腹痛痛无腹痛无腹痛无喘憋无喘憋无腹痛无腹痛无喘憋无喘憋无腹痛无腹痛无喘憋无喘憋T()3737.63837.837.236.336.536.3P(次次/分分)68861027889826668R(次次/分分)2020202021202020Bp(mmHg)135/91149/94150/90137/79140/79124/73115/76120/70病情演变病情演变50查房8月128月138月148月168月188月218月23查体：T 37.0，68次/分，R 20次/分，Bp 135/91mmHg。急性面容。全腹有压痛，无反跳痛，腹肌稍紧张。肝脾未触及，双下肢无水肿。全身皮肤粘膜无苍白、黄染。双肺呼吸音强清；心律齐。入院当日入院当日51查体：入院当日51概念概念 急性胰腺炎（急性胰腺炎（AcuteAcute PancreatitisPancreatitis，APAP）：）：多种病因引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织多种病因引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴有其它器官功能的改变。或不伴有其它器官功能的改变。52概念 急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，A临床表现临床表现1 1）急性腹痛，恶心、呕吐。）急性腹痛，恶心、呕吐。2 2）血尿淀粉酶）血尿淀粉酶 正常值正常值3 3倍。倍。3 3）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚至死亡。至死亡。53临床表现1）急性腹痛，恶心、呕吐。53轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAPMAP）中度急性胰腺炎（中度急性胰腺炎（SMAPSMAP）重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAP）-2013年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)分型分型54轻症急性胰腺炎（MAP）分型54病病 因因胆道疾病酗酒其他特发性 其他 胰管阻塞 手术与创伤 内分泌及代谢障碍 感染 药物 乳头及周围疾病 自身免疫性疾病55病 因胆道疾病酗酒其他特发性 其他55急性胰腺炎型呼吸衰竭肺部感染胸腔积液腹腔积液反流性食管炎胆囊多发结石出院诊断出院诊断56急性胰腺炎出院诊断56急性发作，全腹剧烈痛，放射至背部，并伴有恶心、呕吐血淀粉酶正常值3倍。腹部CT超示：腹腔内渗出性改变。胆囊多发结石。-急性胰腺炎临床诊断临床诊断57急性发作，全腹剧烈痛，放射至背部，并伴有恶心、呕吐临床诊断5n休克表现休克表现n麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻n脂肪坏死脂肪坏死n消化道出血消化道出血n腹痛剧烈腹痛剧烈n腹膜炎体征腹膜炎体征nGrey-Turner/CullenGrey-Turner/Cullen征征v胰腺炎分型胰腺炎分型-重型重型v年龄年龄 55y55yvWBC 1610WBC 16109 9/L/Lv血血Ca Ca 2+2+2mmol/L500 U/LLDH 500 U/LvPaOPaO2 2 vAlb 32g/LAlb 16.1 mmol/LBUN 16.1 mmol/Lv血糖血糖 11.2mmol/L 11.2mmol/L改良改良RansonRanson标准（标准（3 3）58休克表现胰腺炎分型-重型年龄 55y改良Ranson标准（出院诊断急性胰腺炎型呼吸衰竭肺部感染胸腔积液腹腔积液反流性食管炎胆囊多发结石临床诊断临床诊断入院诊断：入院诊断：急性胰腺炎急性胰腺炎反流食管炎反流食管炎肝功能异常肝功能异常脂肪肝脂肪肝59出院诊断临床诊断入院诊断：59重症急性胰腺炎治疗药学监护重症急性胰腺炎治疗药学监护1、禁食2、胃肠减压3、补液及营养支持 4、抑酶、抑酸治疗5、抗感染6、并发症处理问题1：何时开放饮食？问题2：甘油灌肠剂使用的合理性？问题3：患者呼吸衰竭补液量的控制？问题 5：抗生素的调整？问题7：利尿剂对电解质的影响？问题4：加贝酯的使用？60重症急性胰腺炎治疗药学监护1、禁食问题1：何时开放饮食？问题4 4、镇痛、镇痛8月12日患者腹痛，胃肠积气山莨菪碱1ml,Qd,im8月13日患者腹痛加剧哌替啶 50mg，Qd肌注,im 8 8月月1313日患者腹痛日患者腹痛有所缓解有所缓解问题问题4：山莨胆碱使用的合理山莨胆碱使用的合理性？选用哌替啶的依性？选用哌替啶的依据？据？614、镇痛8月12日患者腹痛，胃肠积气山莨菪碱1ml,Qd,i62626363治疗要点治疗要点禁食禁食胃肠减压胃肠减压补液补液营养支持营养支持抑酸、抑酶抑酸、抑酶抗感染抗感染并发症的处理并发症的处理药学监护药学监护什么时候开放饮食什么时候开放饮食？甘油灌肠剂使用的甘油灌肠剂使用的合理性？合理性？补液量控制？补液量控制？谷氨酰胺的使用谷氨酰胺的使用药物的联合使用？药物的联合使用？抗生素的调整抗生素的调整利尿剂的影响利尿剂的影响64治疗要点禁食胃肠减压补液营养支持抑酸、抑酶抗感染并发症的处理患者情况：患者情况：8 8月月1212日：全腹压痛，日：全腹压痛，腹部腹部B B超提示超提示，胃肠胀气明显胃肠胀气明显。8 8月月1818日腹痛缓解。日腹痛缓解。诊疗过程诊疗过程：8 8月月1212日日-8-8月月1818日日-胃肠减压胃肠减压8 8月月1212日日-8-8月月1313日：甘油灌肠剂灌肠日：甘油灌肠剂灌肠 110ml Bid 110ml Bid 肛入肛入问题问题2 2：甘油灌肠剂灌肠使用的合理性？：甘油灌肠剂灌肠使用的合理性？2 2、胃肠减压、胃肠减压652、胃肠减压65甘油灌肠剂：甘油灌肠剂：评价：评价：本处方中选用甘油灌肠剂消胀欠合理。本处方中选用甘油灌肠剂消胀欠合理。原因：原因：1 1、甘油灌肠剂甘油灌肠剂可诱发肠麻痹可诱发肠麻痹2 2、对于严重腹痛的患者甘油灌肠剂说明书指出为禁用对于严重腹痛的患者甘油灌肠剂说明书指出为禁用建议：停甘油灌肠剂建议：停甘油灌肠剂结果：医嘱采纳结果：医嘱采纳66甘油灌肠剂：66补液过程补液过程日期日期8 8月月1212 8 8月月1515 8 8月月1616 8 8月月1717 8 8月月1818 8 8月月1919 8 8月月2020 8 8月月2121 8 8月月2222 8 8月月23231 1复方氨基酸复方氨基酸(15)(15)双肽（双肽（2 2）注射液）注射液500ml+500ml+L-L-丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺注射液谷氨酰胺注射液100ml Qd100ml Qd2 2氯化钾氯化钾1.5g+5%1.5g+5%葡萄糖糖氯化钠葡萄糖糖氯化钠500ml Qd500ml Qd3 3门冬氨酸钾镁注射液门冬氨酸钾镁注射液20ml+20ml+复方电解质葡萄糖复方电解质葡萄糖MG3MG3注射液注射液500ml Qd500ml Qd4 4氯化钾氯化钾1.5g+5%1.5g+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml Qd500ml Qd5 5门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁20ml+20ml+葡萄糖葡萄糖250ml250ml停液分析：患者停液分析：患者1515日诉喘憋，日诉喘憋，考虑心功能不全、考虑心功能不全、I I型呼衰型呼衰逐逐步步开开放放饮饮食、食、逐逐步步停停液液67补液过程日期8月128月158月168月178月188月194 4、镇痛、镇痛8月12日患者腹痛，胃肠积气山莨菪碱1ml,Qd,im8月13日患者腹痛加剧哌替啶 50mg，Qd肌注,im 8 8月月1313日患者腹痛日患者腹痛有所缓解有所缓解问题问题4：山莨胆碱使用的合理山莨胆碱使用的合理性？选用哌替啶的依性？选用哌替啶的依据？据？684、镇痛8月12日患者腹痛，胃肠积气山莨菪碱1ml,Qd,i1）不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。2）指南中指出急性胰腺炎剧烈腹痛者可使用哌替啶。本品为国家特殊管理的麻醉药品，治疗剂量时可出现轻度的眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心动过速及直立性低血压等。故需在监护下使用。-2013年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)4 4、镇痛、镇痛694、镇痛69主要内容主要内容1治疗要点及药学监护治疗要点及药学监护2小结小结3小结小结4病史汇报病史汇报70主要内容1治疗要点及药学监护2小结3小结4病史汇报70病病 因因胆道疾病酗酒其他特发性 其他 胰管阻塞 手术与创伤 内分泌及代谢障碍 感染 药物 乳头及周围疾病 自身免疫性疾病71病 因胆道疾病酗酒其他特发性 其他71抗生素的应用抗生素的应用抗生素的应用抗生素的应用 预防胰腺感染用药应重拳出击、联合用药、防止二重感染预防胰腺感染用药应重拳出击、联合用药、防止二重感染 常用抗生素常用抗生素 头孢噻肟头孢他定亚胺培南氯林酶素氧氟沙星、环丙沙星甲硝唑利福平等 无效抗生素无效抗生素青霉素G胺苄青霉素派拉西林美洛西林头孢噻吩、唑啉、孟多及头孢西丁拉氧头孢氨基糖甙类等72抗生素的应用 预防胰腺感染用药应重拳出击、联合用药ARDSARDS的发生率（约的发生率（约4 4%）炎症介质、细胞因子、血管活性物质炎症介质、细胞因子、血管活性物质肺肺肺泡毛细血管通透性肺泡毛细血管通透性 肺间质水肿、肺表面活性物质肺间质水肿、肺表面活性物质 血液高凝血液高凝肺微血管栓塞肺微血管栓塞肺泡萎陷肺泡萎陷血磷脂酶血磷脂酶A2肺表面活性物磷脂降解肺表面活性物磷脂降解胸腔积液胸腔积液肺水肿肺水肿肺血管通透性肺血管通透性 脂肪酶脂肪酶三酰甘油三酰甘油游离脂肪酸游离脂肪酸ARDS73ARDS的发生率（约4%）炎症介质、细胞因子、血管活性物质肺头孢头孢他啶他啶 1.5g Qd,ivgtt头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠1.5g Q12h,ivgtt亚胺培南亚胺培南0.5g Q12h,ivgtt8月月12日日WBC 15.5WBC 15.5 10109 9/L/L、GR86.71%GR86.71%、腹腔腹腔积液、胸腔液、胸腔积液液8 8月月1313日日WBC 19.74WBC 19.74 10109 9/L /L 、GR86.71%GR86.71%8 8月月1414日日WBC 22.81WBC 22.81 10109 9/L/L、GR GR 83.9183.91%8 8月月1616日日WBC 16.19WBC 16.19 10109 9/L/L、GR8GR8 3.91%3.91%，腹腔少量腹腔少量积液液8 8月月1818日日WBC 9.21WBC 9.21 10109 9/L/L、GR7GR7 3.31%3.31%，腹腔少量腹腔少量积液液8 8月月2323日日WBC 7.21WBC 7.21 10109 9/L/L、GRGR 69.0%,69.0%,胸腔胸腔积液，未液，未见腹腔腹腔积液液8 8月月26 26 日日患者出院头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠0.5g Q12h,ivgtt头孢地尼头孢地尼0.1g Qd,op 抗生素调整过程抗生素调整过程奥硝唑氯化钠注奥硝唑氯化钠注射液射液100ml,Bid+74头孢他啶 亚胺培南8月WBC 15.5 109/L、