急性胰腺炎的药物治疗课件

急性胰腺炎的药物治疗急性胰腺炎的药物治疗急性胰腺炎的药物治疗急性胰腺炎的药物治疗 病例分析 男，40岁，7小时前发生剧烈的上腹胀痛且向背部放射，并伴数次恶心呕吐，呕吐后疼痛无缓解，入急诊科收入院治疗，追问病史，8小时前曽有暴饮暴食，平常喜欢饮酒,既往体健，无DM及HT等病史。PE：T37.5，P1055次/分，R22次/分，BP85/60 mmHg 神清，全身皮肤巩膜无黄染，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹明显，移动性浊音(),血常规：WBC19*109/lL。血Amy：6100U/lL，尿Amy：11000U/lL。血钙1.8 mmol/L,血糖12.2 mmol/L请问该疾病的诊断及诊断依据，尚需做哪些检查及治疗原则？2 概述概述 胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所产胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所产生的急性化学性炎症，可使胰腺发生出血、坏死，且炎生的急性化学性炎症，可使胰腺发生出血、坏死，且炎症迅速扩大，产生全身性炎症反应综合征（症迅速扩大，产生全身性炎症反应综合征（SIRSSIRS），甚），甚至多脏器病理生理紊乱。至多脏器病理生理紊乱。Acute pancreatitis，AP3 病因和病因和发病机理病机理 一、胆道疾病一、胆道疾病（30%30%75%75%）胆道感染胆道感染 胆石症（胆道微胆石症（胆道微结石）石）胆道蛔虫胆道蛔虫 共同通道假共同通道假说 4病因和发病机理一、胆道疾病（30%75%）1、壶腹部狭、壶腹部狭窄或（和）窄或（和）Oddi括约肌括约肌痉挛；痉挛；2、Oddi括约括约肌松弛；肌松弛；3、通过胆胰、通过胆胰间淋巴管交通间淋巴管交通支扩散；支扩散；51、壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛；2、Oddi括约胆管下端结石压胆管下端结石压迫、阻塞胰管，迫、阻塞胰管，胰液排泄不畅胰液排泄不畅Lerch M et al.Gastroenterology 1993Lerch M et al.Gastroenterology 1993胆管结石压迫胰液排泄不畅胆管结石压迫胰液排泄不畅6胆管下端结石压迫、阻塞胰管，胰液排泄不畅LerchMet二、胰管阻塞二、胰管阻塞 胰液分泌胰液分泌 胰管内胰管内压 胰腺泡破裂胰腺泡破裂胰液、消化胰液、消化酶渗入渗入间质急性胰腺炎。急性胰腺炎。胰腺分离：主胰管和副胰管分流、引流不胰腺分离：主胰管和副胰管分流、引流不畅可引起急性胰腺炎。可引起急性胰腺炎。7二、胰管阻塞三、大量三、大量饮酒和暴酒和暴饮暴食暴食(30%)(30%)1 1、胰腺外分泌、胰腺外分泌，OddiOddi括括约肌肌痉挛；2 2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；3 3、食糜、食糜乳乳头水水肿，OddiOddi括括约肌肌痉挛；胰液大量分泌；胰液大量分泌；8三、大量饮酒和暴饮暴食(30%)1、胰腺外分泌，Odd四、其他四、其他1 1、手、手术和和创伤2 2、内分泌和代、内分泌和代谢障碍障碍3 3、感染、感染4 4、药物物5 5、原因不明、原因不明9四、其他1、手术和创伤2、内分泌和代谢障碍3、感染4 保护因素保护因素损害因素损害因素胰腺血液循环充沛胰腺血液循环充沛血液循环过度紊乱血液循环过度紊乱酶酶原原颗颗粒粒与与胞胞质质隔隔离离，合合成成无无活活性性的的酶酶原原 胰胰液液排排泄泄 胰胰腺腺消消化化酶酶 胰腺分泌胰腺分泌 胰胰管管内内含含有有胰胰蛋蛋白白酶酶抑制物质抑制物质胰蛋白酶抑制物质胰蛋白酶抑制物质 病理生理病理生理 10保护因素损害因素胰腺血液循环充沛血液循环过度紊乱酶原 酶酶酶酶生化作用生化作用生化作用生化作用 病理作用病理作用病理作用病理作用 脂肪酶脂肪酶脂肪酶脂肪酶分解甘油三酯分解甘油三酯分解甘油三酯分解甘油三酯脂肪坏死、液化脂肪坏死、液化脂肪坏死、液化脂肪坏死、液化激肽释放酶、胰舒血管素激肽释放酶、胰舒血管素激肽释放酶、胰舒血管素激肽释放酶、胰舒血管素缓激肽、胰激肽缓激肽、胰激肽缓激肽、胰激肽缓激肽、胰激肽 胰血管舒张、通透性胰血管舒张、通透性胰血管舒张、通透性胰血管舒张、通透性 磷脂酶磷脂酶磷脂酶磷脂酶A A溶血卵磷脂、脑磷脂溶血卵磷脂、脑磷脂溶血卵磷脂、脑磷脂溶血卵磷脂、脑磷脂 胰实质及脂肪坏死、胰实质及脂肪坏死、胰实质及脂肪坏死、胰实质及脂肪坏死、溶血溶血溶血溶血 弹性蛋白酶弹性蛋白酶弹性蛋白酶弹性蛋白酶 溶解血管弹力纤维溶解血管弹力纤维溶解血管弹力纤维溶解血管弹力纤维出血、血栓形成出血、血栓形成出血、血栓形成出血、血栓形成 几种主要胰几种主要胰酶对胰腺的病理作用胰腺的病理作用11酶生化作用病理作用脂肪酶分APAP发生的三步曲：生的三步曲：1 1、胰、胰酶被激活被激活进入胰腺入胰腺间质；2 2、引起胰腺水、引起胰腺水肿、炎症；、炎症；3 3、胰、胰酶进入血液循入血液循环，引起多器官功能衰竭。，引起多器官功能衰竭。12AP发生的三步曲：1、胰酶被激活进入胰腺间质；2、引起胰瀑布学说瀑布学说 胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶 磷磷 激激 弹弹 脂脂 肽肽 性性 酶酶 释释 蛋蛋 A 放放 白白 酶酶 酶酶肠激酶肠激酶13瀑布学说胰蛋白酶原胰蛋白酶肠激酶131414急性胰腺炎发病机理急性胰腺炎发病机理胰腺细胞胰腺细胞受损释放受损释放溶酶体水溶酶体水解酶解酶多种致病因素多种致病因素胰蛋白酶胰蛋白酶磷脂酶A2弹性蛋白酶激肽释放酶激激 活活激激 活活激激 活活细胞毒性的细胞毒性的溶血卵磷脂溶血卵磷脂胰腺坏死胰腺坏死血管壁弹力纤血管壁弹力纤维溶解维溶解胰血管破裂胰血管破裂出血与坏死出血与坏死激肽原转为激肽激肽原转为激肽和缓激肽和缓激肽血管扩张血管扩张通透性增加通透性增加血液循环血液循环淋巴循环淋巴循环免疫功能细胞激发免疫功能细胞激发TNFTNFILsILsNONOPAFPAF全身脏器损害全身脏器损害15急性胰腺炎发病机理胰腺细胞受损释放溶酶体水解酶多种致病因素胰二、其他机制二、其他机制1 1、炎性介、炎性介质：氧自由基、血小板活化因子、：氧自由基、血小板活化因子、前列腺素、白前列腺素、白细胞三胞三烯、肿瘤瘤坏死因子坏死因子2 2、微循、微循环紊乱：紊乱：NONO、TXATXA2 23 3、感染：、感染：结肠细菌易位菌易位第二次打第二次打击16二、其他机制1、炎性介质：氧自由基、血小板活化因子、病理病理 一、水一、水肿型（型（间质型）型）edematousiedematousi demtsdemts 大体：大体：胰腺胰腺肿大、周大、周围有少量的脂肪坏死。有少量的脂肪坏死。镜下：下：间质水水肿、充血和炎、充血和炎细胞浸胞浸润，点状脂肪坏死，血管，点状脂肪坏死，血管变化化 不明不明显。特点：特点：充血充血 水水肿 17病理一、水肿型（间质型）edematouside二、出血坏死型二、出血坏死型 大体：大体：胰腺红褐色或灰褐色，可见灰白色或胰腺红褐色或灰褐色，可见灰白色或 黄白色坏死斑块。黄白色坏死斑块。镜下：镜下：凝固性坏死，炎性细胞浸润。凝固性坏死，炎性细胞浸润。特点：坏死特点：坏死 出血出血18二、出血坏死型18临床表床表现clinicalmanifestationclinicalmanifestation 一、症状一、症状1、腹痛腹痛（95%）abdominal pain：主要表主要表现&首首发症状症状 饮酒或酒或饱餐后餐后发生，平卧位加重，弯腰抱膝位减生，平卧位加重，弯腰抱膝位减轻 持持续性腹痛性腹痛，可向腰背部放射，可向腰背部放射，阵发性加性加剧；中上腹或全腹；中上腹或全腹；3 5天。天。19临床表现clinicalmanifestation一、2、腹胀腹胀abdominal distention 因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致3、恶心、呕吐、恶心、呕吐 nausea vomiting 特点：呕吐胃内容物、胆汁特点：呕吐胃内容物、胆汁 呕吐后腹痛无缓解呕吐后腹痛无缓解 呕吐的程度及疾病的严重度一致。呕吐的程度及疾病的严重度一致。麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 202、腹胀abdominaldistention204、发热、发热 一般38度左右，SAP伴感染，高热5、黄疸、黄疸:约25%6、器官功能障碍的表现、器官功能障碍的表现低血压或休克 呼吸急促少尿消化道出血手足抽搐214、发热6、器官功能障碍的表现21n7 7、水、水电解解质及酸碱平衡紊乱及酸碱平衡紊乱 脱水脱水代碱代碱代酸代酸钾 镁 钙 钠 227、水电解质及酸碱平衡紊乱脱水二、体征二、体征 轻型型仅有上腹有上腹压痛痛重症可有重症可有:望：望：Grey-TurnerGrey-Turner征：肋腹部皮肤暗灰征：肋腹部皮肤暗灰蓝色色GullenGullen征：征：脐周皮肤青紫周皮肤青紫黄疸：胆黄疸：胆总管阻塞，肝管阻塞，肝脏损伤手足抽搐：低血手足抽搐：低血钙23二、体征轻型仅有上腹压痛重症可有:触：上腹压痛，触：上腹压痛，急性腹膜炎体征急性腹膜炎体征 腹膜炎体征腹膜炎体征 压痛压痛 反跳痛反跳痛 腹肌紧张腹肌紧张 上腹部触及肿块上腹部触及肿块叩：高度鼓音，移动性浊音阳性叩：高度鼓音，移动性浊音阳性听：肠鸣音减少、消失听：肠鸣音减少、消失24触：上腹压痛，急性腹膜炎体征24实验室和其他室和其他检查一、白一、白细胞胞计数：数：WBCWBC 二、淀粉二、淀粉酶测定：定：血清血清AmyAmy：6 6 12h12h ，48h48h，持，持续3 3 5d5d尿尿AmyAmy：1212 14h14h ，持，持续1 1 2w2w胰源性胸腹水中胰源性胸腹水中AmyAmy 25实验室和其他检查一、白细胞计数：WBC二、淀粉酶测注意：注意：1 1、AmyAmy高低不一定反高低不一定反应病情病情轻重。重。2 2、急腹症：消化性、急腹症：消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等梗阻等可有血清可有血清AmyAmy ，不，不正常正常值2 2倍。倍。3 3、AmyAmy同工同工酶检测，胰型，胰型AmyAmy 26注意：1、Amy高低不一定反应病情轻重。2、急腹症：消三、血清脂肪三、血清脂肪酶测定定 2424 72h72h，持，持续7 7 10d10d 四、生化四、生化检查1 1、血糖、血糖 胰胰岛素素 胰高血糖素胰高血糖素 2 2、转氨氨酶、高胆、高胆红素血症素血症 3 3、血、血钙 4 4、血氧、血氧 5 5、C C反反应蛋白：判断蛋白：判断预后，后，250mg/L250mg/L重症。重症。27三、血清脂肪酶测定2472h，五、五、X X线腹部平片腹部平片排除其他急腹症，排除其他急腹症，发现肠麻痹。麻痹。六、腹部六、腹部B B超及超及CTCT检查超声：可判断胰腺超声：可判断胰腺组织形形态学学变化及有无胆道疾病。化及有无胆道疾病。CTCT：诊断急性胰腺炎的断急性胰腺炎的标准影象学方法，准影象学方法，可判断疾病程度。可判断疾病程度。28五、X线腹部平片排除其他急腹症，发现肠麻痹。轻型型(mild)(mild)、重症、重症(severe)(severe)1 1、临床上表床上表现为急性、持急性、持续性腹痛性腹痛 2、血淀粉血淀粉酶活性活性正常正常值上限上限3倍倍 3、影像学提示胰腺有影像学提示胰腺有无形无形态改改变 4、排除其它疾病者排除其它疾病者 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断29轻型(mild)、重症(seve重症判断：重症判断：1 1、全腹、全腹剧痛及腹膜刺激征阳性痛及腹膜刺激征阳性2 2、血、血钙降至降至2mmol/L2mmol/L以下以下3 3、高淀粉、高淀粉酶活性的腹水活性的腹水4 4、WBC18WBC18 10109 9/L/L，血尿素氮，血尿素氮14.3mmol/L14.3mmol/L，血糖血糖11.2mmol/L11.2mmol/L（无糖尿病史）（无糖尿病史）5 5、肢体出、肢体出现脂肪坏死，消化道大出血，低氧血症，休克脂肪坏死，消化道大出血，低氧血症，休克30重症判断：1、全腹剧痛及腹膜刺激征阳性2、血钙降至2m二、二、鉴别诊断断1 1、消化性、消化性溃疡急性穿孔急性穿孔 2 2、胆石症、胆石症急性胆囊炎急性胆囊炎3 3、急性、急性肠梗阻梗阻4 4、心肌梗塞心肌梗塞 31二、鉴别诊断1、消化性溃疡急性穿孔治治疗 综合治合治疗病因不同，病期不同，治病因不同，病期不同，治疗方法不同。方法不同。32治疗综合治疗病一、内科治一、内科治疗1 1、监护：T T、P P、R R、BPBP、尿量、腹部体征、尿量、腹部体征、血尿淀粉血尿淀粉酶、电解解质及血气及血气2 2、维持水、持水、电解解质平衡、保持血容量平衡、保持血容量3 3、解、解痉镇痛痛阿托品阿托品 atropineatropine杜冷丁杜冷丁 dolantindolantin 忌用忌用吗啡啡 morphinemorphine 33一、内科治疗1、监护：T、P、R、BP、尿量、腹部体征、4 4、减少胰腺外分泌、减少胰腺外分泌A A禁食、胃禁食、胃肠减减压 BHBH2 2受体拮抗受体拮抗剂或或质子子泵抑制抑制剂：胃酸胃酸 预防防应激性激性溃疡C C生生长抑素抑素344、减少胰腺外分泌A禁食、胃肠减压BH2受体拮抗 生生长抑素的抑素的应用：用：生理性生长抑素主要存在于丘脑下部、胃肠道。35生长抑素的应用：35作 用 机 制一、抑制胃酸、胃蛋白一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌影响胃、胃泌素分泌影响胃肠道吸收及道吸收及动力。力。二、减少内二、减少内脏血流量，但不影响体循血流量，但不影响体循环动脉脉压力。力。三、减少胰腺内、外分泌功能三、减少胰腺内、外分泌功能四、抑制胰高糖素分泌四、抑制胰高糖素分泌36作用机制一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌影响胃适应症适应症一、一、门静脉高静脉高压出血出血二、急性糜二、急性糜烂出血性胃炎、消化性出血性胃炎、消化性溃疡三、胰腺三、胰腺 炎的内、外科治炎的内、外科治疗四、糖尿病四、糖尿病酮症酸中毒症酸中毒37适应症一、门静脉高压出血37奥曲奥曲肽丽枝雪：国枝雪：国产 南京南京长澳制澳制药有限公有限公司司人工合成的人工合成的环状十四状十四肽 规格：格：0.25mg 3mg 给药方式：静脉注射（方式：静脉注射（缓慢）慢）静脉滴注静脉滴注 3mg盐水或水或5葡萄糖葡萄糖500ml 每小每小时0.25mg速度持速度持续12小小时38奥曲肽丽枝雪：国产南京长澳制药有限公司人工合成的环状十四生生长抑素八抑素八肽 给药方式：静脉注射（方式：静脉注射（缓慢）慢）静脉滴注静脉滴注 0.3mg盐水或水或5葡萄糖葡萄糖500ml思他宁：生思他宁：生长抑素十四抑素十四肽 给药方式：静脉注射（方式：静脉注射（缓慢）慢）静脉滴注静脉滴注 3mg盐水或水或5葡萄糖葡萄糖500ml39生长抑素八肽39不良反应：不良反应：恶心、眩心、眩晕、面色潮、面色潮红，注射速度，注射速度过快快时出出现恶心、心、呕吐，短呕吐，短暂血糖下降血糖下降40不良反应：恶心、眩晕、面色潮红，注射速度过快时出现恶心、呕吐加贝酯：加贝酯：非非肽类蛋白蛋白酶抑制抑制剂，抑制胰蛋白，抑制胰蛋白酶、激、激肽酶、纤维蛋白蛋白酶、凝血、凝血酶等等酶活性，减活性，减轻胰腺胰腺损伤，改善，改善淀粉淀粉酶、脂肪、脂肪酶、尿素氮升高、尿素氮升高 情况情况41加贝酯：非肽类蛋白酶抑制剂，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纤维蛋白酶不良反应：不良反应：一、局部血管疼痛，浅静脉炎一、局部血管疼痛，浅静脉炎二、皮疹、面色潮二、皮疹、面色潮红三、个三、个别过敏休克：胸敏休克：胸闷、呼吸困、呼吸困难、血、血压下降下降42不良反应：一、局部血管疼痛，浅静脉炎42二、抗休克、纠正水、电解质平衡二、抗休克、纠正水、电解质平衡补充血容量（充血容量（输血、血血、血浆、代用品）、代用品）补电解解质、钙43二、抗休克、纠正水、电解质平衡补充血容量（输血、血浆、代用品三、抑酸、抗胆碱能药物应用三、抑酸、抗胆碱能药物应用抑酸抑酸间接抑制胰液分泌接抑制胰液分泌抗胆碱能抗胆碱能药：解：解痉止痛止痛镇痛可用杜冷丁，但需并用阿痛可用杜冷丁，但需并用阿托品（防止托品（防止Oddi括括约肌肌痉挛）44三、抑酸、抗胆碱能药物应用抑酸间接抑制胰液分泌445 5、抗菌、抗菌药物：物：6 6、血液血液净化化 hemopurification 血液血液滤过 采用人工肾或血液滤过装置，清除血液中各种体 液介质，包括细胞因子，改善肾功能等多脏器功能。对AP所致MOF有肯定疗效。7 7、处理多器官功能衰竭理多器官功能衰竭455、抗菌药物：6、血液净化hemopurificatio8.全胃肠外营养(TPN)支持：1)重要性：ASP的基本治疗措施 (1)早期：胃肠功能不全、高代谢状态。允许性低热卡 使胰腺及消化道处于休息状态，外分泌近乎停止 (2)胰腺脓毒症期：胰腺坏死、脓毒症累及十二指肠时发 生高位小肠梗阻，以TPN支持渡过此期。2)实施办法：5d内迅速开始，多需维持34w；营养需要量：应满足高代谢需要。复方氨基酸：1.52.5g/kg/d；非蛋白热卡：4045 kcal/kg/d；胰岛素用量较一般病人大。468.全胃肠外营养(TPN)支持：1)重要性：ASP 9、中医中药：清胰汤、大黄、中医中药：清胰汤、大黄10、肠内营养 GI功能正常或存在部分功能。EN能保护肠粘膜的结构和屏障功能，防止粘膜和肠道细菌移位，利于病人恢复。GI及其腺体功能衰竭或需要完全休息时不宜采用EN，而必须行PN。鼻空肠营养应用鼻空肠营养应用479、中医中药：清胰汤、大黄鼻空肠营养应用47 1111、内、内镜下下OddiOddi括括约肌切开肌切开术（EST)EST)胆道胆道紧急减急减压、引流去除胆石梗阻、引流去除胆石梗阻二、外科手术治疗 AP经内科治疗大多数能痊愈，外科仅适合于坏死性胰腺炎。4811、内镜下Oddi括约肌切开术（EST)1、手术适应证：(1)胆源性胰腺炎有梗阻性黄疸 紧急胆道减压引流，间接引流胰管(2)腹膜炎症体征突出、及消化性溃疡穿孔鉴别困难 低血容量休克初步纠正时及早手术；(3)急性胰腺中毒症（超激症型胰腺炎）强有力内科治疗2448h反应不良,休克迁延,出现DIC,MODS进行性加重等，应紧急手术。491、手术适应证：(1)胆源性胰腺炎有梗阻性黄疸2、现时通用的基本手术方式1）胰腺松解、胰床引流2）胆道探查、引流3）大网膜切除：大网膜有明显脂肪坏死皂化斑时必须切除4）术中胰床和腹腔灌洗502、现时通用的基本手术方式50并并发症症一、局部并一、局部并发症症1 1、胰腺、胰腺脓肿 起病起病2 2 3w3w后，因胰腺及胰周坏死后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成感染而形成 脓肿，外周，外周为纤维囊壁。囊壁。高高热、腹痛、上腹、腹痛、上腹肿块和中毒症状。和中毒症状。51并发症一、局部并发症1、胰腺脓肿起病22 2、胰腺假性囊、胰腺假性囊肿 病后病后3 3 4w4w，由胰液和液化坏死，由胰液和液化坏死组织在胰腺内或其周在胰腺内或其周围包包裹所致。多位于胰体尾部，可裹所致。多位于胰体尾部，可压迫迫临近近组织引起症状，引起症状，囊壁无上皮囊壁无上皮仅见坏死肉芽和坏死肉芽和纤维组织，囊，囊肿穿破可致胰穿破可致胰源性腹水源性腹水 522、胰腺假性囊肿病后34w，由胰液和液化二、全身并发症二、全身并发症 1、消化道出血、消化道出血、DIC 2、败血症、败血症 真菌感染真菌感染三、多器官功能衰竭（三、多器官功能衰竭（MOF）：心、肺（）：心、肺（ARDS）、）、肝、肾、脑肝、肾、脑四、慢性胰腺炎四、慢性胰腺炎 糖尿病糖尿病Diabetes mellitus,DM53二、全身并发症1、消化道出血、DIC53Thankyou!Thankyou!54Thankyou!54谢谢！谢谢！