急性胰腺炎的诊治进展培训ppt课件

急性胰腺炎的急性胰腺炎的诊治治进展展急性胰腺炎的诊治进展1 急性胰腺炎的概念急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%30%患者临床经过凶险。总体死亡率为5%10%。急性胰腺炎的诊治进展2 急性胰腺炎的概念急性胰腺炎(acute pancre 急性胰腺炎的 临床诊断和分级标准急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)：临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分 3，或APACHE-评分 150 mg/L提示胰腺组织坏死可能。动态测定血清白介素6(IL-6)水平，增高提示预后不良。三三.影像学诊断：影像学诊断：B B超检查超检查可在发病初期2448h进行，能够初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。CTCT扫描扫描推荐作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT检查。A A级级C C级：临床上为轻型急性胰腺炎。级：临床上为轻型急性胰腺炎。D D级、级、E E级：临床上为重症急性胰腺炎。级：临床上为重症急性胰腺炎。急性胰腺炎的诊治进展8 辅助检查二.血清标志物：推荐使用C反应蛋白(急性胰腺炎诊断流程 必须强调临床表现在诊断急 性胰腺炎中的重要地位。持 续性中上腹痛、血清淀粉酶 增高、影像学改变，排除其 它疾病，可以诊断本病。临床上不推荐应用“中度急性 胰腺炎”或“重症急性胰腺炎 倾向”。必须对病情作动态观察，须 注意一部分急性胰腺炎患者 从“轻症急性胰腺炎”转化为 “重症急性胰腺炎”的可能。急性胰腺炎的诊治进展9 急性胰腺炎诊断流程 必须强调临床表现在诊断急急性胰腺炎的 急性胰腺炎的早期处理一.发病初期的处理和监护：目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。常规禁食，对有严 重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛 减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分恢 复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主逐步过 渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食 的必要条件。二.补液：补液量包括基础需要量和流入组织间隙液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。三.镇痛：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射杜冷丁。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后 者则会诱发或加重肠麻痹。急性胰腺炎的诊治进展10 急性胰腺炎的早期处理一.发病初期的处理和监护：目的是纠正水 急性胰腺炎的早期处理四.抑制胰腺外分泌：直接抑制胰腺外分泌：可选用生长抑素及其类似物(奥 曲肽)，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。生长抑素 制剂(思他宁)用法：首剂量250 g，继以250 g/h维 持。奥曲肽(善宁)用法：首次剂量推注0.1 mg，继以25 g50g/h维持治疗。停药指证为：临床症状改善 腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。间接抑制胰腺外分泌：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 (PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此 之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此主张在重 症急性胰腺炎时使用。蛋白酶抑制剂：早期、足量应用，可选用加贝酯等。急性胰腺炎的诊治进展11 急性胰腺炎的早期处理四.抑制胰腺外分泌：急性胰腺炎的诊治进 急性胰腺炎的早期处理五.血管活性物质的应用：由于微循环障碍在急性胰腺 炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐 应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺 素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂等。六.抗生素应用：对于非胆源性轻症急性胰腺炎不推荐 常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或 者重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。抗生素应遵 循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性 强、有效通过血胰屏障三大原则。推荐甲硝唑联合 喹诺酮类药物为一线用药。要注意胰外器官继发细 菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。要注意真菌 感染的诊断。急性胰腺炎的诊治进展12 急性胰腺炎的早期处理五.血管活性物质的应用：由于微循环障 急性胰腺炎的早期处理七.营养支持：轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，一般710天，待病情趋向缓解，则考虑行肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，应注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎临床表现是否加重。传统的观点认为胰腺炎急性期不应进食，包括任何形式的肠内营养，否则会使病情恶化。但近来的一些研究表明肠内营养与肠外营养对AP的治疗效果没有差异，但鼻肠喂养者费用和并发症发生率大大降低。营养液中应包括糖、蛋白、脂类，只有高脂血症病人不能使用脂类供能。一般而言，SAP病人需要的热量为800010000 kJ天，5060来自糖，1520来自蛋白，2030来自脂类。急性胰腺炎的诊治进展13 急性胰腺炎的早期处理七.营养支持：急性胰腺炎的诊治进展 急性胰腺炎的早期处理八.预防和治疗肠道衰竭：对于SAP患者，应密切观察腹 部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予 促肠道动力药物；给予微生态制剂调节肠道细菌菌 群；病情允许下，尽早恢复饮食或肠内营养，对预 防肠道衰竭具有重要意义。九.中医中药：单味中药，如生大黄；复方制剂，如清 胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效。十.急性胆源性胰腺炎（ABP）的内镜治疗：推荐在有条 件的单位，对于怀疑或已经证实的ABP，如果符合重 症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最 初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化 的，应经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）下行鼻胆管 引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。急性胰腺炎的诊治进展14 急性胰腺炎的早期处理八.预防和治疗肠道衰竭：对于SAP患者急性胆源性胰腺炎(ABP)的内镜治疗适应症：当急性胰腺炎怀疑或确定存在胆石性病因且达到SAP的诊断标准；或伴有胆管炎、黄疸、胆总管扩张、病情恶化时，应行急症ERCP诊治。EST的指征：EST能防止胆石性胰腺炎的复发，推荐对胆源性SAP行EST以降低并发症发生率与死亡率，对胆总管扩张但无结石、胆囊有结石的病人，如不能行或不愿行胆囊切除术，也推荐行EST。急性胰腺炎的诊治进展15急性胆源性胰腺炎(ABP)的内镜治疗急性胰腺炎的诊治进展15急性胰腺炎早期并发症的诊断与治疗一.急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：治疗主要为气管插管和 机械通气。二.急性肾功能衰竭：治疗上主要是支持治疗，保持血流动 力学指标的稳定，必要时透析治疗。三.低血压：处理原则是严密监测血液动力参数、输液、必 要时可用血管活性药物。四.弥散性血管内凝血（DIC）：DIC的处理非常困难，应该 请血液病的医生一同参与，有血栓形成时应考虑肝素治 疗。五.代谢性脑病：处理主要是维持血液循环，避免使用影响 神志的药物。急性胰腺炎的诊治进展16急性胰腺炎早期并发症的诊断与治疗一.急性呼吸窘迫综合症（A急性胰腺炎后期并发症的处理后期并发症包括：胰瘘、胃肠瘘、假性囊肿形成、胰腺脓肿及血管并发症(肠系膜静脉血栓形成、假性动脉瘤)。检查方法：CT、MRI、超声、血管造影、消化道钡餐造影、ERCP等影像学检查可发现以上并发症。一般而言，增强CT评价急性胰腺炎并发症最准确，该方法能区分胰腺的水肿与坏死，并能发现大部分的并发症。如静脉内使用造影剂有禁忌，增强MRI可替代增强CT。ERCP、血管造影对胰胆管、血管并发症的诊断更好，超声则是随访急性液体积聚或假性囊肿的最常用方法。治疗：根据具体情况，可分别采取放置胰管支架以引流、囊肿或脓肿穿刺抽液、假性动脉瘤的栓塞治疗等。急性胰腺炎的诊治进展17急性胰腺炎后期并发症的处理后期并发症包括：胰瘘、胃肠瘘、假性重症急性胰腺炎的手术治疗一.胆源性重症急性胰腺炎 伴有胆道梗阻者，应急诊或早期手术，以解除梗阻。无胆道梗阻者先行非手术治疗，待病情缓解后，于出院 前行胆石症手术。二.非胆源性重症急性胰腺炎 证实有感染者，且作正规的非手术治疗超过24h病情仍 无好转，应立即转手术治疗。若病者过去的非手术治疗不够合理与全面，则应加强治 疗24h，病情继续恶化者应行手术治疗。对疾病发展迅猛非手术治疗无效者应及时行腹腔引流。急性胰腺炎的诊治进展18重症急性胰腺炎的手术治疗一.胆源性重症急性胰腺炎急性胰腺炎RansonRanson评分系评分系统统 入院入院时 入院后入院后4848小小时1.1.年年龄5555岁1.1.红细胞胞压积下降下降10%10%1.1.白白细胞胞16*1016*109 9/L/L1.1.BUNBUN上升上升1.8mmol/L1.8mmol/L1.1.血糖血糖11.2mmol/L11.2mmol/L1.1.血血钙2mmol/L350IU/LLDH350IU/L1.1.PaOPaO2 260mmHg250U/LAST250U/L1.1.BE4mmol/LBE4mmol/L1.1.液体分割液体分割6L6L急性胰腺炎的诊治进展19Ranson评分系统 入院时 入院后48小时年 APACHE-APACHE-评分评分系统系统 (acute physiology and chronic health evaluation)APACHE：急性生理学和慢性健康状况评估。以急性生理学变量分值、年龄因素分值、慢性健康状况分值的总和为APACHE-分值。急性生理学变量指标：直肠肛温、平均动脉压、心率、氧和作用（PaO2）、动脉血pH、血清钠、血清钾、血清肌酐、血细胞压积、白细胞计数、静脉血HCO3（无动脉血气分析时）、呼吸率共12项。慢性健康状况评分：包括肝脏、心血管、呼吸系统、肾脏、免疫障碍这5方面的评价。急性胰腺炎的诊治进展20 APACHE-评分系统 (acute p CT CT表现分级表现分级 A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫 的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周 轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺 实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛胰腺内、外积液，包括胰腺 和脂肪坏死，胰腺脓肿。急性胰腺炎的诊治进展21 CT表现分级 A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。