急性胰腺炎新版培训ppt课件

急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版1急性胰腺炎急性胰腺炎v 病因病因v 发病机制发病机制v 病理变化病理变化v 临床表现，实验室检查临床表现，实验室检查 辅助检查辅助检查v 严重程度评估严重程度评估v 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断v 治疗治疗2急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版2急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版2急性胰腺炎（急性胰腺炎（急性胰腺炎（急性胰腺炎（APAPAPAP）定义）定义）定义）定义 急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是多种病因导致胰酶激活，胰腺组织自身消化所致的胰腺局部炎症反应（水肿、出血及坏死），病情较重可发生全身炎症反应综合征（SIRS），并可伴有多脏器功能障碍的疾病。临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血清胰酶增高等为特点。常在饱食、脂餐、饮酒后发生。3急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版急性胰腺炎（急性胰腺炎（AP）定）定义义 急性胰腺炎急性胰腺炎(acu3 急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因诊诊诊诊断断断断4急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版 急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因诊诊断断4急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版4胰腺的解剖位置胰腺的解剖位置胰腺的解剖位置胰腺的解剖位置胰管、胆总管共同开口于十二胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部指肠大乳头肝胰壶腹部 共同通道学说（共同通道学说（70-80%）5急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版胰腺的解剖位置胰管、胆胰腺的解剖位置胰管、胆总总管共同开口于十二指管共同开口于十二指肠肠大乳大乳头头肝胰肝胰壶壶腹部腹部51.胆道疾病胆道疾病2.酒精酒精3.胰管阻塞胰管阻塞4.十二指肠降部病变十二指肠降部病变5.手术与创伤手术与创伤6.代谢障碍代谢障碍7.药物药物8.感染及全身炎症反应感染及全身炎症反应9.其它其它胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因 胆管结石、蛔虫嵌顿于共同通道，浮动微小胆管结石、蛔虫嵌顿于共同通道，浮动微小结石，过路结石（胆囊结石）结石，过路结石（胆囊结石）6急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版胆道疾病胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因胆道疾病胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因6急性胰腺炎新急性胰腺炎新61.胆道疾病胆道疾病2.酒精酒精3.胰管阻塞胰管阻塞4.十二指肠降部病变十二指肠降部病变5.手术与创伤手术与创伤6.代谢障碍代谢障碍7.药物药物8.感染及全身炎症反应感染及全身炎症反应9.其它其它v酒精增加胰液外分泌增加，导致酒精增加胰液外分泌增加，导致胰管内压力升高，同时胰管内压力升高，同时刺激刺激OddiOddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿造成胰管内压增高。造成胰管内压增高。v代谢产生活性氧促进炎症代谢产生活性氧促进炎症7急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版胆道疾病酒精增加胰液外分泌增加，胆道疾病酒精增加胰液外分泌增加，导导致胰管内致胰管内压压力升高，同力升高，同时时刺激刺激71.胆道疾病胆道疾病2.酒精酒精3.胰管阻塞胰管阻塞4.十二指肠降部病变十二指肠降部病变5.手术与创伤手术与创伤6.代谢障碍代谢障碍7.药物药物8.感染及全身炎症反应感染及全身炎症反应9.其它其它胰管结石胰管结石肿瘤：壶腹周围癌肿瘤：壶腹周围癌胰腺分裂胰腺分裂8急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版胆道疾病胰管胆道疾病胰管结结石石8急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版81.胆道疾病胆道疾病2.酒精酒精3.胰管阻塞胰管阻塞4.降部病变降部病变5.手术与创伤手术与创伤6.代谢障碍代谢障碍7.药物药物8.感染及全身炎症反应感染及全身炎症反应9.其它其它v十二指肠球后溃疡穿透至胰腺十二指肠球后溃疡穿透至胰腺v十二指肠降部憩室炎十二指肠降部憩室炎9急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版胆道疾病十二指胆道疾病十二指肠肠球后球后溃疡溃疡穿透至胰腺穿透至胰腺9急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版91.胆道疾病胆道疾病2.酒精酒精3.胰管阻塞胰管阻塞4.降部病变降部病变5.手术与创伤手术与创伤6.代谢障碍代谢障碍7.药物药物8.感染及全身炎症反应感染及全身炎症反应9.其它其它v腹部手术腹部手术v腹部钝挫伤腹部钝挫伤v内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影(ERCP)(ERCP)10急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版胆道疾病腹部手胆道疾病腹部手术术10急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版101.胆道疾病胆道疾病2.酒精酒精3.胰管阻塞胰管阻塞4.降部病变降部病变5.手术与创伤手术与创伤6.代谢障碍代谢障碍7.药物药物8.感染及全身炎症反应感染及全身炎症反应9.其它其它v高甘油三酯血症（高甘油三酯血症（11.3mmol/L11.3mmol/L）v高钙血症高钙血症11急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版胆道疾病高甘油三胆道疾病高甘油三酯酯血症（血症（11.3mmol/L）11急性胰腺急性胰腺111.胆道疾病胆道疾病2.酒精酒精3.胰管阻塞胰管阻塞4.降部病变降部病变5.手术与创伤手术与创伤6.代谢障碍代谢障碍7.药物药物8.感染及全身炎症反应感染及全身炎症反应9.其它其它v噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂v硫唑嘌呤硫唑嘌呤v糖皮质激素糖皮质激素v四环素四环素v磺胺类磺胺类v多见于多见于用药最初的两个月内，与剂量用药最初的两个月内，与剂量无关无关12急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版胆道疾病胆道疾病噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂12急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版121.胆道疾病胆道疾病2.酒精酒精3.胰管阻塞胰管阻塞4.降部病变降部病变5.手术与创伤手术与创伤6.代谢障碍代谢障碍7.药物药物8.感染及全身炎症感染及全身炎症反应反应9.其它其它v柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒等性免疫缺陷病毒等病毒感染病毒感染vSIRSSIRS引起多脏器损伤靶器官之一引起多脏器损伤靶器官之一13急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版胆道疾病柯胆道疾病柯萨萨奇病毒、腮腺炎病毒、奇病毒、腮腺炎病毒、获获得性免疫缺陷病毒等病毒感染得性免疫缺陷病毒等病毒感染131.胆道疾病胆道疾病2.酒精酒精3.胰管阻塞胰管阻塞4.降部病变降部病变5.手术与创伤手术与创伤6.代谢障碍代谢障碍7.药物药物8.感染及感染及SIRS9.其它其它v自身免疫性疾病（系统性红斑狼自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮，干燥综合征）疮，干燥综合征）v遗传性胰腺炎遗传性胰腺炎v特发性特发性 70%由微由微结石引起石引起,直径直径 正常上限正常上限3 3倍；倍；3 3）急性胰腺炎的典型影像学改变（腹部增强）急性胰腺炎的典型影像学改变（腹部增强CT/MCT/MI/I/超超声声 4)4)排除其他急腹症排除其他急腹症CT增强是增强是AP诊断的金标准诊断的金标准胆石症消化性溃疡急性肠梗阻心肌梗死主动脉夹层20急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版如何确如何确诊诊急性胰腺炎（急性胰腺炎（AP）？）？CT增增强强是是AP诊诊断的金断的金标标准胆石准胆石20急性胰腺炎（急性胰腺炎（急性胰腺炎（急性胰腺炎（APAPAPAP）完整诊断体系）完整诊断体系）完整诊断体系）完整诊断体系 作为急腹症，48h内就应明确诊断（一）（一）病因诊断病因诊断（二）疾病诊断（二）疾病诊断（三）分级诊断（三）分级诊断 MAP:MAP:轻症胰腺炎轻症胰腺炎 MSAP:MSAP:中度重症胰腺炎中度重症胰腺炎 SAP SAP：重症胰腺炎：重症胰腺炎（四）并发症诊断（四）并发症诊断 21急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版急性胰腺炎（急性胰腺炎（AP）完整）完整诊诊断体系断体系 作作为为急腹急腹21急性胰腺炎急性胰腺炎 临临床表床表现现 实验实验室室检查检查 辅辅助助检查检查（影像学）（影像学）分分级诊级诊断断22急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版急性胰腺炎急性胰腺炎22急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版22急性胰腺炎急性胰腺炎临床表现临床表现症状体征并发症1 1、腹痛。为、腹痛。为APAP的主要症状，的主要症状，位于上腹部，呈持续性，常位于上腹部，呈持续性，常向后背部放射，多为急发性，向后背部放射，多为急发性，可伴有恶心、呕吐。少数可可伴有恶心、呕吐。少数可无腹痛症状。无腹痛症状。2 2、发热。、发热。一般：中度以上一般：中度以上热，持续热，持续3-5d常源于常源于SIRSSIRS、坏死胰腺组织、坏死胰腺组织 并发细菌或真菌感染，并发细菌或真菌感染，持续持续7d不退，逐日升高不退，逐日升高3 3、若伴有黄疸多见于胆源、若伴有黄疸多见于胆源性胰腺炎。性胰腺炎。1 1、轻者仅表现为轻度压、轻者仅表现为轻度压痛。痛。2 2、重者可出现腹膜刺激、重者可出现腹膜刺激征、腹水、征、腹水、Grey-TurnerGrey-Turner征、征、GullenGullen征。征。3 3、少数患者因脾静脉栓、少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾塞出现门静脉高压，脾大。大。4 4、其他可有相应并发症、其他可有相应并发症所具有的体征。（胸水）所具有的体征。（胸水）1 1、局部并发症、局部并发症:包括急包括急性液体积聚、急性坏死性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、物积聚、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等胰腺脓肿等2 2、全身并发症、全身并发症:器官功器官功能衰竭、能衰竭、SIRSSIRS、腹腔间、腹腔间隔室综合征隔室综合征(ACS)(ACS)、胰性、胰性脑病脑病(PE)(PE)。23急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版 急性胰腺炎急性胰腺炎临临床表床表现现症状体征并症状体征并发发症症1、腹痛。、腹痛。为为23Grey-Turner Grey-Turner 征征Cullen Cullen 征征SAPSAPSAPSAP的特征性体征的特征性体征的特征性体征的特征性体征24急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版Grey-Turner 征征Cullen 征征SAP的特征性体征的特征性体征2425急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版25急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版25APAPAPAP局部并发症局部并发症局部并发症局部并发症v急性液体积聚v胰瘘（胰腺假性囊肿）v胸腔积液v急性坏死物积聚v包裹性坏死v胰腺脓肿v胃流出道梗阻v消化道瘘v腹腔出血v假性囊肿出血v脾静脉或门静脉血栓形成v坏死性结肠炎26急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版AP局部并局部并发发症急性液体症急性液体积积聚聚26急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版26APAP常见常见局部并发症局部并发症胰瘘v定义：胰管破裂，胰液从胰管漏出v包括胰内瘘和胰外瘘胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器之间的瘘胰外瘘指胰液经腹腔引流管或切口流出体表27急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版AP常常见见局部并局部并发发症症27急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版27胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿v多在SAP病程4周左右出现v初期液体聚集无囊壁，此后肉芽或纤维组织构成囊壁，缺乏上皮v囊内无细菌，含胰酶v假性囊肿大小不一、形态多样，容积可105000mlv38.5；常伴有腹痛加重腹膜刺激征大于两个象限，WBC16109；CT引导下穿刺涂片+培养可明确诊断及指导抗生素治疗；左侧门静脉高压左侧门静脉高压v假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，孤立性胃底静脉曲张30急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版胰腺胰腺脓肿脓肿30急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版30APAPAPAP全身并发症全身并发症全身并发症全身并发症 v器官功能衰竭：器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭v全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症（SIRS）v全身感染：革兰氏阴性菌、真菌v腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后v腹腔间隔室综合征(ACS)：多种原因导致腹腔内 压力增高，引起多脏器序贯性损伤。膀胱压 UBP20 mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸 气压增高、血压降低 v胰性脑病胰性脑病(PE(PE）：）：定向障碍，躁狂，幻觉妄想，昏迷等，早期（10天内）出现，多因PLA2 电解质异常，炎症因子所致31急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版AP全身并全身并发发症症 器官功能衰竭：呼吸、循器官功能衰竭：呼吸、循环环、肾肾功能衰竭功能衰竭31急性急性31急性胰腺炎急性胰腺炎 实验室检查实验室检查32急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版急性胰腺炎急性胰腺炎32急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版32最常用最常用最常用最常用 也是最基本的检查也是最基本的检查也是最基本的检查也是最基本的检查v尿淀粉酶：尿淀粉酶：仅作参考仅作参考 12h12h后升高，持续至后升高，持续至1-21-2周周，受尿量影响，受尿量影响v血淀粉酶：血淀粉酶：3ULN3ULN有意义，与严重程度不相关有意义，与严重程度不相关 正常应动态查（正常应动态查（6-12h6-12h升高，升高，48h48h下降，持续下降，持续3-5d3-5d）v血清脂肪酶：血清脂肪酶：3ULN3ULN有意义有意义 ，与严重程度不相关，与严重程度不相关 与血淀粉酶互补（与血淀粉酶互补（24-72h24-72h升高，持续升高，持续7-10d7-10d）其敏感性和特异性高于血淀粉酶其敏感性和特异性高于血淀粉酶 v血淀粉酶持续增高要注意：血淀粉酶持续增高要注意：*病情反复病情反复 *并发假性囊肿或脓肿并发假性囊肿或脓肿 *疑有结石或肿瘤疑有结石或肿瘤 *肾功能不全肾功能不全 *巨淀粉酶血症等巨淀粉酶血症等 33急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版最常用最常用 也是最基本的也是最基本的检查检查尿淀粉尿淀粉酶酶：仅仅作参考作参考33急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版33反映重症胰腺炎（反映重症胰腺炎（SAPSAP）的主要实验室检查指标）的主要实验室检查指标检测指标异常的原因：病理生理变化白细胞炎症或感染C反应蛋白150mg/L炎症血糖（无糖尿病史）11.2mmol/L胰岛素释放减少、胰高血糖素增加、胰腺坏死TBIL、AST、ALT胆道梗阻、肝损伤白蛋白大量炎性渗出、肝损伤BUN、肌酐休克、肾功能不全血氧分压成人呼吸窘迫综合征血钙28 kg/m28 kg/m2 2有一定危险性有一定危险性 胸部：有无胸腔积液胸部：有无胸腔积液 ，尤其是双侧尤其是双侧胸腔积液胸腔积液增强增强CTCT：30%30%胰腺组织坏死胰腺组织坏死 APACHEAPACHE评分：评分：8 8 分分合并合并器官衰竭器官衰竭 72h72h后后CRPCRP150mg/L150mg/L 并持续增高并持续增高改良改良MarshallMarshall评分评分2 2 分分 48急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版严严重度重度评评估估 入院入院时时即刻即刻评评估估 48急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版48APACHE APACHE 评评分分分分标标准准准准 与国与国与国与国际际接接接接轨轨A、生理学变量、生理学变量0分分1分分2分分3分分4分分1、肛量、肛量()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均动脉压、平均动脉压(mmHg)701095069110129130159591603、心率、心率(次次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率、呼吸率(次次/min)1224101125346935495505、氧合压、氧合压(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、动脉血、动脉血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清钠、血清钠(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清钾、血清钾(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.9749急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版APACHE 评评分分标标准准 与国与国际际接接轨轨A、生理学、生理学变变量量0分分149A、生理学变量、生理学变量0分分1分分2分分3分分4分分9、血清肌酐、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）急性肾衰加倍计分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血细胞比容、血细胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白细胞计数、白细胞计数(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow评分评分如无动脉血气分析则测如无动脉血气分析则测静脉血静脉血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年龄因素评分：、年龄因素评分：0分分2分分3分分5分分6岁岁44岁岁4554岁岁5564岁岁4151.9岁岁75岁岁C、慢性健康状况评分、慢性健康状况评分肝肝心血管心血管呼吸呼吸肾肾免疫免疫2分分5分分2分分5分分2分分5分分2分分5分分2分分5分分APACHE APACHE 评评分分分分标标准（准（准（准（续续）A+B+CA+B+CA+B+CA+B+C评分评分评分评分8888为为为为SAPSAPSAPSAP50急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版A、生理学、生理学变变量量0分分1分分2分分3分分4分分9、血清肌、血清肌酐酐(mg/dl)50RansonRanson评评分分分分包括入院时的包括入院时的5 5项临床指标和项临床指标和4848小时的小时的6 6项指标各项项指标各项1 1分，分，合计合计1111分。评分在分。评分在3 3分以上时即为重症胰腺炎。分以上时即为重症胰腺炎。入院后入院后48小时指标小时指标1，血钙浓度小于，血钙浓度小于2mmol/L；2，PaO2小于小于60mmHg；3，碱缺失大于，碱缺失大于4mmol/L；4，血，血BUN上升大于上升大于1mmol/L；5，Hct减少大于减少大于10%；6、体液丢失量大于体液丢失量大于6L入院时指标入院时指标1，年龄大于，年龄大于55岁；岁；2，血糖大于，血糖大于11.1mmol/L；3，AST大于大于250U/L；4，LDH大于大于350U/L；5，白细胞数大于，白细胞数大于16*109/L。缺陷：对缺陷：对48小时后的病情变化不能动态观察，且对比小时后的病情变化不能动态观察，且对比CT等影像学检查，等影像学检查，其特异性，其特异性，敏感性均较差。敏感性均较差。51急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版Ranson评评分包括入院分包括入院时时的的5项临项临床指床指标标和和48小小时时的的6项项指指标标51 CT CT严严重度指数（重度指数（重度指数（重度指数（CTSICTSI）胰腺胰腺CTCT影像表现评分影像表现评分 A A 正常胰腺正常胰腺 B B 胰腺肿大胰腺肿大 C C 胰腺及胰周脂肪炎症胰腺及胰周脂肪炎症 D D 胰周一处积液、蜂窝织炎胰周一处积液、蜂窝织炎 E E 2 2处胰周积液或脓肿处胰周积液或脓肿胰腺坏死范围评分胰腺坏死范围评分 无坏死无坏死 1/31/3胰腺坏死胰腺坏死 1/21/2胰腺坏死胰腺坏死 1/21/2胰腺坏死胰腺坏死0 01 12 23 34 40 02 24 46 6CTSI=CTSI=急性胰腺炎分级急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度胰腺坏死程度52急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版 CT严严重度指数（重度指数（CTSI）胰腺）胰腺CT影像表影像表现评现评分分CTSI52积分胰腺炎症反应胰腺坏死胰腺外并发症0胰腺形态正常无坏死2胰腺+胰周炎症改变坏死30%评分4分为MSAP或SAP改良的CT严重指数评分标准（MCTSI）53急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版积积分胰腺炎症反分胰腺炎症反应应胰腺坏死胰腺外并胰腺坏死胰腺外并发发症症0胰腺形胰腺形态态正常无坏死正常无坏死2胰胰53Marshall器官衰竭评分标准项目评分01234呼吸(PaO2/FiO2)400301-400201-300101-2009090(补液后可纠正)90(补液后不能纠正)90(PH7.3)90(PH7.2)肾脏(肌酐,mmol/L)439注：PaO2为动脉血氧分压；FIO2为吸入气氧浓度，按照空气(21%)、纯氧2L/min(25%)、纯氧4L/min(30%)、纯氧6-8L/min(40%)、纯氧9-10L/min(50%)换算；1mmHg=0.133kPa。54急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版Marshall 器官衰竭器官衰竭评评分分标标准准项项目目 54急性胰腺炎（急性胰腺炎（APAP）的诊断流程）的诊断流程55急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版 急性胰腺炎（急性胰腺炎（AP）的）的诊诊断流程断流程55急性胰急性胰55AP处理脏器功能的维护抑制胰腺外分泌营养支持抗生素应用内镜治疗局部并发症处理全身并发症处理中医中药手术治疗其他对症措施去除病因控制炎症支持治疗急性胰腺炎治疗急性胰腺炎治疗急性胰腺炎治疗急性胰腺炎治疗 56急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版AP 处处理理脏脏器功能抑制胰腺器功能抑制胰腺营营 养支养支 持抗生素持抗生素应应用内用内 镜镜治治 疗疗56急性胰腺炎病程的分期急性胰腺炎病程的分期急性胰腺炎病程的分期急性胰腺炎病程的分期早期早期 （急性期）（急性期）2 2周内周内v主要表现：主要表现：SIRSSIRS、器官功能衰竭、器官功能衰竭(第一个死亡高峰第一个死亡高峰)v治疗重点：加强重症监护、治疗重点：加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护稳定内环境及器官功能保护中期中期 （演进期）（演进期）2-4 2-4周周v主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚v注意：坏死灶多为无菌性，注意：坏死灶多为无菌性，但也可能合并感染但也可能合并感染v治疗重点：感染的综合防治治疗重点：感染的综合防治后期后期 （感染期）（感染期）4 4周后周后v主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、全身细菌感染、深部真深部真菌感染等，菌感染等，继而可引起感染性出血、继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症消化道瘘等并发症（第二个死（第二个死亡高峰）亡高峰）v治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南 （20142014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组）中华医学会外科学分会胰腺外科学组57急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版急性胰腺炎病程的分期早期急性胰腺炎病程的分期早期（急性期）（急性期）2周内急性胰腺炎周内急性胰腺炎57病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 v胆源性胆源性APAP：手术手术+利胆利胆+饮食控制饮食控制+饭后运动饭后运动v高脂性高脂性APAP：快速降脂快速降脂 需要短时间降低甘油三酯水平，血脂吸附、需要短时间降低甘油三酯水平，血脂吸附、血浆置换血浆置换 尽量降甘油三酯至尽量降甘油三酯至5.65 mmol/L5.65 mmol/L以下。以下。v 限用脂肪乳剂限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。，避免应用可能升高血脂的药物。v 小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注 v酒精性酒精性APAP：戒酒，补充维生素、矿物质，尤其是复戒酒，补充维生素、矿物质，尤其是复合维生素合维生素B B、叶酸、叶酸、Vit BVit B1212v药源性药源性APAP：停用可疑药物停用可疑药物+常规治疗常规治疗v不明原因不明原因APAP：寻找病因寻找病因58急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版病因治病因治疗疗 胆源性胆源性AP：手：手术术+利胆利胆+饮饮食控制食控制+饭饭后运后运动动58急急581 1、脏器功能的维护脏器功能的维护循环系统呼吸系统泌尿系统其他系统1 1、提倡早期液体复苏，分为快速扩、提倡早期液体复苏，分为快速扩容和调整体内液体分布容和调整体内液体分布2 2个阶段，必个阶段，必要时应用血管活性药物。补液量包要时应用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙液体括基础需要量和流入组织间隙液体量。量。2 2、输液种类：、输液种类：0.9%NaCL0.9%NaCL和平衡液，和平衡液，扩容时注意晶体和胶体比例，并及扩容时注意晶体和胶体比例，并及时补充微量元素和维生素。时补充微量元素和维生素。1 1、急性肺损伤或呼吸衰竭：吸氧，、急性肺损伤或呼吸衰竭：吸氧，维持动脉血氧饱和度维持动脉血氧饱和度95%95%以上，动态以上，动态监测患者血气分析结果。监测患者血气分析结果。2 2、ARDSARDS：机械通气和大剂量、短程：机械通气和大剂量、短程糖皮质激素应用。有条件时行气管镜糖皮质激素应用。有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。下肺泡灌洗术。1 1、急性肾衰竭：支持治疗，必要、急性肾衰竭：支持治疗，必要时透析。时透析。2 2、ARFARF伴伴2 2个或个或2 2个器官功能障碍；个器官功能障碍；SIRSSIRS伴心动过速、呼吸急促，经伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重电一般处理效果不明显；伴严重电解质紊乱；伴胰性脑病可采用持解质紊乱；伴胰性脑病可采用持续性肾脏替代疗法。续性肾脏替代疗法。1 1、肝功能损伤时应用保肝药物。、肝功能损伤时应用保肝药物。SAPSAP患者注意维护肠道功能和肠粘患者注意维护肠道功能和肠粘膜屏障的稳定，及早给予促肠道膜屏障的稳定，及早给予促肠道动力药物如生大黄、芒硝、乳果动力药物如生大黄、芒硝、乳果糖等。糖等。2 2、弥散性血管内凝血时可、弥散性血管内凝血时可使用肝素，上消化道出血时应用使用肝素，上消化道出血时应用PPIPPI。59急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版 1、脏脏器功能的器功能的维护维护循循环环系系统统呼吸系呼吸系统统泌尿系泌尿系统统其他系其他系统统1、59早期液体复苏早期液体复苏早期液体复苏早期液体复苏v立即开始（立即开始（3-6h3-6h）v控制性控制性液体复苏液体复苏（250-500ml/h250-500ml/h，除非心肾功能异常），除非心肾功能异常）监测：监测：中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积 、血氧饱和度（血氧饱和度（SvO2SvO2）v首选：首选：乳酸林格氏液乳酸林格氏液v需快速复苏者：可选用需快速复苏者：可选用代血浆代血浆v评估：评估：入院入院6h6h、之后的、之后的24-48h24-48h内内60急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版早期液体复早期液体复苏苏立即开始（立即开始（3-6h）60急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版60纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡v胰岛素：依血糖调胰岛素：依血糖调v钙：钙：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml静滴，静滴，qdqdv镁：镁：25%25%硫酸镁硫酸镁10ml10ml静滴，静滴，qdqd 酗酒者易见低镁血症酗酒者易见低镁血症 注意：注意：先查肾功能，控制滴速，每日监测先查肾功能，控制滴速，每日监测v钾：见尿补钾钾：见尿补钾v钠：依具体情况适当补充钠：依具体情况适当补充v氯：依具体情况适当补充氯：依具体情况适当补充61急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版纠纠正糖、水、正糖、水、盐盐、电电解解质质、代、代谢谢平衡胰平衡胰岛岛素：依血糖素：依血糖调调61急性胰腺急性胰腺61急性胰腺炎新版培急性胰腺炎新版培训训ppt课课件件62v生长抑素：生长抑素：0.25mg 0.25mg负荷推注，再负荷推注，再0.25mg/h0.25mg/h泵维持泵维持3-53-5天天 v奥曲肽奥曲肽：100g 100g 皮下注射皮下注射,q8h q8h 或或 25-50g/h 25-50g/h 维持静滴维持静滴生长抑素生长抑素+奥曲肽：不能联合，可以序贯奥曲肽：不能联合，可以序贯63急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版生生长长抑素：生抑素：生长长抑素抑素+奥曲奥曲肽肽：不能：不能联联合，可以序合，可以序贯贯63急性胰腺炎急性胰腺炎63胰酶抑制剂胰酶抑制剂胰酶抑制剂胰酶抑制剂乌司他丁、加贝酯乌司他丁、加贝酯主张主张早期足量持续早期足量持续静脉输注静脉输注v乌司他丁乌司他丁：1010万万IU IU 静滴，静滴，q8hq8h （SAPSAP：2020万万IUIU或或适当加量适当加量 ，静滴，静滴，q8hq8h ）v加贝酯加贝酯：300mg300mg，静滴，静滴，qdqd （SAPSAP：6 600mg00mg，静滴，静滴，qdqd ）注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用64急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版胰胰酶酶抑制抑制剂乌剂乌司他丁、加司他丁、加贝酯贝酯主主张张早期足量持早期足量持续续静脉静脉输输注注64急急64vv肠内营养优于肠外营养，只要可能就要先从肠内营养开始肠内营养优于肠外营养，只要可能就要先从肠内营养开始 vvMAPMAP一般无需营养支持，一般无需营养支持，从开始禁食逐渐过渡到经口日常饮食从开始禁食逐渐过渡到经口日常饮食（一般（一般3-43-4天），除非出现并发症。天），除非出现并发症。vv预期禁食超过预期禁食超过5-75-7天应当考虑营养支持。天应当考虑营养支持。vvMSAP/SAP MSAP/SAP 常先肠外营养，胃肠动力能够耐受时及早常先肠外营养，胃肠动力能够耐受时及早(发病发病48h48h内内)实施肠内营养实施肠内营养vv肠内营养的最常用途径是肠内营养的最常用途径是内镜引导或内镜引导或X X线引导下放置鼻空肠管线引导下放置鼻空肠管vv高脂血症应减少脂肪类物质的补充高脂血症应减少脂肪类物质的补充vv恢复经口饮食条件：恢复经口饮食条件：症状消失，腹痛缓解，肠鸣音恢复正常。症状消失，腹痛缓解，肠鸣音恢复正常。3 3 3 3、营养支持、营养支持、营养支持、营养支持65急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版肠肠内内营营养养优优于于肠肠外外营营养，只要可能就要先从养，只要可能就要先从肠肠内内营营养开始养开始 3、营营养养653 3、营养支持、营养支持-肠内营养参数肠内营养参数1 1、输注能量密度为、输注能量密度为4.187J/ml4.187J/ml的要素营养物质，如能量不足，的要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养（碳水化合物、脂肪、蛋白），并观察患者反可辅以肠外营养（碳水化合物、脂肪、蛋白），并观察患者反应，应，注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重，注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重，定期复查电解质、血脂、血糖等。定期复查电解质、血脂、血糖等。如能耐受，则逐渐加大计量。如能耐受，则逐渐加大计量。2 2、开始低热卡：、开始低热卡：2025 kcal/kg/d 2025 kcal/kg/d，从少到多，从少到多，到营养支持到营养支持最大需要量热卡最大需要量热卡:2535 kcal/kg/d:2535 kcal/kg/d，从短肽型逐步过渡到整，从短肽型逐步过渡到整蛋白型，蛋白型，要根据患者血脂、血糖情况进行肠内营养剂选择。要根据患者血脂、血糖情况进行肠内营养剂选择。3 3、注意补充谷氨酰胺制剂。、注意补充谷氨酰胺制剂。66急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版3、营营养支持养支持-肠肠内内营营养参数养参数1、输输注能量密度注能量密度为为4.187J/m664 4 4 4、抗生素的使用、抗生素的使用、抗生素的使用、抗生素的使用 v胆源性胰腺炎：应使用胆源性胰腺炎：应使用v急性胰腺炎继发感染：应使用急性胰腺炎继发感染：应使用v非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。v预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性并发症的发生率并发症的发生率67急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版4、抗生素的使用、抗生素的使用 67急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版67指南推荐的抗感染方案指南推荐的抗感染方案v 碳青霉烯类碳青霉烯类v 青霉素青霉素 +-+-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂v 三代头孢菌素三代头孢菌素 +抗厌氧菌抗厌氧菌v 喹诺酮喹诺酮 +抗厌氧菌抗厌氧菌 疗程：疗程：7 7 14 d14 d，特殊情况下可延长特殊情况下可延长注意：注意：疗效不佳时需防疗效不佳时需防真菌感染！真菌感染！可疑时可试探性用药，同时可疑时可试探性用药，同时血液、体液真菌培养血液、体液真菌培养主要致病菌主要致病菌:G-杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌）杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌）选药原则：选药原则：降阶梯降阶梯治疗策略治疗策略 覆盖覆盖G-杆菌、厌氧菌杆菌、厌氧菌 脂溶性强脂溶性强 可通过血胰屏障可通过血胰屏障注意：1.拉氧头孢不入血胰屏障拉氧头孢不入血胰屏障2.推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。抗生素。68急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版指南推荐的抗感染方案指南推荐的抗感染方案 碳青霉碳青霉烯类烯类注意：注意：疗疗效不佳效不佳时时需防真菌感需防真菌感68内镜治疗（内镜治疗（ERCPERCP）针对胆源型胰腺炎的治疗）针对胆源型胰腺炎的治疗-首首选选胆总管结石等引起胆道梗阻，尤其是合并感染的胆总管结石等引起胆道梗阻，尤其是合并感染的AP是急诊是急诊ERCP的的指征。指征。vSAPSAP：发病：发病48-72h48-72h为行为行 ERCP ERCP 最佳时机最佳时机vMAP:MAP:住院期间均可行住院期间均可行 ERCP ERCP治疗治疗手术治疗主要针对局部并发症（继发感染、压迫）手术治疗主要针对局部并发症（继发感染、压迫）APAP早期：早期：除因严重的腹腔间隔室综合征，除因严重的腹腔间隔室综合征，均不建议外科手术治疗均不建议外科手术治疗APAP后期：后期：若合并胰腺脓肿和若合并胰腺脓肿和(或或)感染，感染，应考虑手术治疗。应考虑手术治疗。5 5 5 5、内镜治疗、内镜治疗、内镜治疗、内镜治疗 及手术治疗及手术治疗及手术治疗及手术治疗 恢复后应尽早行胆囊切除术，以防复发69急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版内内镜镜治治疗疗（ERCP）针对针对胆源型胰腺炎的治胆源型胰腺炎的治疗疗-首首选选胆胆696 6 6 6、局部并发症处理、局部并发症处理、局部并发症处理、局部并发症处理v急性胰周液体积聚（急性胰周液体积聚（APFC APFC）、急性坏死物积聚（）、急性坏死物积聚（ANC ANC）：数周内自行消失，数周内自行消失，无需干预无需干预 合并感染时才穿刺引流合并感染时才穿刺引流v无菌的假性囊肿及包裹性坏死无菌的假性囊肿及包裹性坏死 （WONWON）大多可自行吸收大多可自行吸收 少数直径少数直径 6 cm 6 cm 且有压迫现象等临床表现，且有压迫现象等临床表现，或持续观察直径增大，或持续观察直径增大，或出现感染症状：微创引流或出现感染症状：微创引流v胰周脓肿胰周脓肿感染：感染：首选穿刺引流首选穿刺引流 引流效果差，考虑外科手术（但首选内镜下穿刺引流术引流效果差，考虑外科手术（但首选内镜下穿刺引流术或或内镜下坏死内镜下坏死组织清除术）组织清除术）v 急性坏死物积聚（急性坏死物积聚（ANC ANC）和包裹性坏死）和包裹性坏死 （WONWON）如果继发感染称为）如果继发感染称为感感染性坏死染性坏死70急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版6、局部并、局部并发发症症处处理急性胰周液体理急性胰周液体积积聚（聚（APFC）、急性坏死物）、急性坏死物70感染性坏死临床表现及治疗原则感染性坏死临床表现及治疗原则感染性坏死临床表现及治疗原则感染性坏死临床表现及治疗原则v临床：出现脓毒血症临床：出现脓毒血症vCT CT：出现气泡征：出现气泡征v细针穿刺抽吸物：涂片或培养找到细菌或真菌者细针穿刺抽吸物：涂片或培养找到细菌或真菌者治疗原则：治疗原则：v立即立即针对性抗生素治疗针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。可延缓手术。vB B 超或超或CTCT引导下经皮引导下经皮穿刺引流穿刺引流（PCDPCD）脓液，缓解中毒症状，）脓液，缓解中毒症状，可作术前过渡治疗。可作术前过渡治疗。v早期手术显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率，早期手术显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率，提倡延期手术。提倡延期手术。发病后发病后3-43-4周周是坏死组织清除术的最佳时机是坏死组织清除术的最佳时机71急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版感染性坏死感染性坏死临临床表床表现现及治及治疗疗原原则临则临床：出床：出现脓现脓毒血症毒血症发发病后病后3-4周周717 7 7 7、全身并发症处理、全身并发症处理、全身并发症处理、全身并发症处理SIRSv 早期应用乌司他丁或糖皮质激素早期应用乌司他丁或糖皮质激素v 持续血液滤过：清除炎症介质、调节体液电解质平持续血液滤过：清除炎症介质、调节体液电解质平衡衡菌血症或脓毒症者：菌血症或脓毒症者：v依药敏调整抗生素依药敏调整抗生素:（广谱到窄谱、足量、足疗程）（广谱到窄谱、足量、足疗程）SAPSAP合并腹腔间隔室综合征：合并腹腔间隔室综合征：v合理的液体治疗、抗炎合理的液体治疗、抗炎治疗、血液滤过、微创减压、治疗、血液滤过、微创减压、开腹减压术等开腹减压术等72急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版7、全身并、全身并发发症症处处理理SIRS72急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版728 8、中医中药、中医中药1 1、单味中药、单味中药(如生大黄、芒硝如生大黄、芒硝)生大黄生大黄 促肠动力促肠动力 芒硝外敷芒硝外敷止痛消肿止痛消肿 （尽早使用，全腹外敷，（尽早使用，全腹外敷，1-2 1-2 次次/d/d）2 2、复方制剂复方制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等如清胰汤、柴芍承气汤等)被临床实践证明有效。被临床实践证明有效。水煎水煎200 mL 200 mL 口服或胃管灌注，口服或胃管灌注，2-4 2-4 次次/d/d。随证加减，增减。随证加减，增减次数。次数。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。活化、清除内毒素达到治疗功效。73急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版8、中医中、中医中药药1、单单味中味中药药(如生大黄、芒硝如生大黄、芒硝)73急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版739 9、其他措施、其他措施免疫增强剂和血管活性物质如前列腺素免疫增强剂和血管活性物质如前列腺素E1E1制制剂、血小板活化因子拮抗剂，丹参剂、血小板活化因子拮抗剂，丹参 可考虑可考虑在在SAPSAP中选择性应用。中选择性应用。益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，改善肠管粘调，从而重建肠道微生态平衡，改善肠管粘膜屏障。膜屏障。74急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版9、其他措施免疫增、其他措施免疫增强强剂剂和血管活性物和血管活性物质质如前列腺素如前列腺素E1制制剂剂、血小、血小74镇痛镇痛镇痛镇痛 v用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用v推荐：盐酸哌替啶推荐：盐酸哌替啶(杜冷丁）杜冷丁）对奥狄氏括约肌无明显影响对奥狄氏括约肌无明显影响 妊娠可用妊娠可用v 肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用）肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用）代谢产物蓄积可致惊厥、癫痫代谢产物蓄积可致惊厥、癫痫 曲马多：曲马多：v对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合v不推荐：不推荐：吗啡、布桂嗪（强痛定）吗啡、布桂嗪（强痛定）v不推荐：不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2654-2 原因：原因：收缩奥狄氏括约肌收缩奥狄氏括约肌 原因：诱发或加重肠麻痹原因：诱发或加重肠麻痹 75急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版镇镇痛痛 用用药药指征：尽量不用，指征：尽量不用，仅仅在疼痛在疼痛剧剧烈烈时时用用 原因：收原因：收缩缩75急性胰腺炎急性胰腺炎 治疗流程治疗流程外科手术急性胰腺炎评估疾病严重度和病因诊断SAP/MSAP动态增强CT胰腺组织坏死感染胆源性MAPERCP+EST胆囊切除术胆源性SAPMASP早期ERCP+EST无坏死治疗改善维护脏器功能支持治疗CT/超声/超声内镜引导下穿刺引流无感染无改善，继发76急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版 急性胰腺炎急性胰腺炎 治治疗疗流程外科手流程外科手术术急性胰急性胰76Thankyou!77急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版Thank you!77急性胰腺炎新版急性胰腺炎新版77