急性胰腺炎及护理措施课件

第十一第十一节节 急性胰腺炎急性胰腺炎 acute pancreatitis1.第十一节 急性胰腺炎 目的和要求1 1、了解急性胰腺炎的病因和、了解急性胰腺炎的病因和发发病机制，病机制，实实 验验室室检查检查的意的意义义；2 2、熟悉急性胰腺炎的、熟悉急性胰腺炎的临临床表床表现现、治、治疗疗要点、要点、护护理理诊诊断；断；3 3、掌握急性胰腺炎的、掌握急性胰腺炎的护护理措施。理措施。2.目的和要求2.一、概述一、概述1 1、概概念念：多多种种病病因因导导致致胰胰酶酶在在胰胰腺腺内内被被激激活活引引起起胰胰腺腺组组织织自自身身消消化化的的化化学学性性炎炎症症反反应应。2 2、临临床床特特点点：急急性性上上腹腹痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、发热发热、血尿淀粉、血尿淀粉酶酶增高，多增高，多见见于青壮年。于青壮年。3.一、概述1、概念：多种病因导致胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织二、病因与二、病因与发发病机制病机制国内以国内以胆道疾病胆道疾病常常见见，国外以大量，国外以大量饮饮酒酒为为主主1.胆道疾病：胆道疾病：胆石症胆石症多多见见。胰管和胆。胰管和胆总总管管汇汇合成合成共同的通道开口于十二指共同的通道开口于十二指肠壶肠壶腹部；腹部；2.胰管梗阻：胰液排泄障碍，腔内胰管梗阻：胰液排泄障碍，腔内压压力升高，使力升高，使胰腺泡破裂，胰液溢入胰腺泡破裂，胰液溢入间质间质，引起急性胰腺炎。，引起急性胰腺炎。4.二、病因与发病机制国内以胆道疾病常见，国外以大量饮酒为主4二、病因与二、病因与发发病机制病机制3.3.大量大量饮饮酒和暴酒和暴饮饮暴食：胰腺分泌暴食：胰腺分泌过过度旺盛，度旺盛，刺激奥迪氏括刺激奥迪氏括约约肌肌痉挛痉挛，加之，加之剧剧烈呕吐烈呕吐导导致致十二指十二指肠肠内内压压力力骤骤增，胰液排出受阻。增，胰液排出受阻。4.4.手手术术和外和外伤伤：腹部手：腹部手术术引起胰腺供血障碍；引起胰腺供血障碍；或直接、或直接、间间接接损伤损伤胰胰实质实质，引起胰腺炎。，引起胰腺炎。5.二、病因与发病机制3.大量饮酒和暴饮暴食：胰腺分泌过度旺盛，有活性（淀粉有活性（淀粉酶酶、脂肪、脂肪酶酶等）等）胰胰酶酶 无活性（胰蛋白无活性（胰蛋白酶酶原、前磷脂原、前磷脂酶酶、前、前弹弹 性蛋白性蛋白酶酶、激、激肽释肽释放放酶酶等）等）磷脂磷脂酶酶A A2 2 分解分解细细胞膜磷脂胞膜磷脂胰腺、脂肪胰腺、脂肪 溶血磷脂胆碱溶血磷脂胆碱坏死及溶血坏死及溶血 溶血溶血脑脑磷脂磷脂胆酸胆酸溶解血管溶解血管弹弹性性纤维纤维出血、血栓出血、血栓缓缓激激肽肽、胰激、胰激肽肽血管舒血管舒张张、通透性增加、通透性增加水水肿肿、休克、休克6.有活性（淀粉酶、脂肪酶等）磷脂酶胰腺保胰腺保护护机制机制 l酶酶原在腺上皮原在腺上皮细细胞以磷脂胞以磷脂酶酶包包围围的的酶酶原原颗颗粒中粒中l胰腺胰腺实质实质、胰液、血液中均存在抑制、胰液、血液中均存在抑制剂剂拮抗拮抗过过早活化早活化的蛋白分解的蛋白分解酶酶l胰泡上皮的胰泡上皮的酶酶原原颗颗粒呈弱酸性，防止粒呈弱酸性，防止酶酶原激活原激活l胰胰实质实质与胰管、胰管与十二指与胰管、胰管与十二指肠肠存在存在压压力梯度。胰管力梯度。胰管中的分泌中的分泌压压大于胆道中胆汁分泌大于胆道中胆汁分泌压压lOddiOddi括括约肌，胰管括肌，胰管括约肌均可防止返流肌均可防止返流7.胰腺保护机制 7.l发发病基病基础础：胰腺分泌：胰腺分泌过过度旺盛度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循胰腺血循环环紊乱紊乱 生理性胰蛋白生理性胰蛋白酶酶抑制物抑制物质质l机制：机制：胰腺消化胰腺消化酶酶激活激活 胰腺自身消化胰腺自身消化8.发病基础：胰腺分泌过度旺盛8.致病因子致病因子 胰腺腺泡胰腺腺泡细细胞胞损伤损伤 激活或激活或释释放胰蛋白放胰蛋白酶酶原原 胆汁胆汁 肠肠激激酶酶 胰蛋白胰蛋白酶酶（起始（起始酶酶）激激肽释肽释放放酶酶原原 弹弹性蛋白性蛋白酶酶原原 磷磷酯酯酶酶 A&B A&B 胆酸胆酸 （间质间质型）型）缓缓激激肽肽,激激肽肽 弹弹性蛋白性蛋白酶酶 卵磷脂卵磷脂 脂肪脂肪酶酶 舒血管素舒血管素 溶血卵磷脂溶血卵磷脂,溶血溶血脑脑磷脂磷脂 （坏死型）（坏死型）血管舒血管舒张张 血管血管损伤损伤 凝固性坏死凝固性坏死 脂肪坏死脂肪坏死 休克休克 出血出血 溶血溶血自身消化理论9.致病因子自身消化理论病理病理急性水急性水肿肿性胰腺炎性胰腺炎 90%,90%,预预后好后好.胰腺胰腺肿肿大，大，胰腺周胰腺周围围少量脂肪坏死少量脂肪坏死组织组织学学检查检查：间质间质水水肿肿、充血和炎症、充血和炎症细细胞胞 浸浸润润,散在点状脂肪坏死散在点状脂肪坏死 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 大体大体标标本：胰腺呈本：胰腺呈红红褐色大范褐色大范围围出血、脂出血、脂 肪坏死灶和肪坏死灶和钙钙化灶化灶镜镜下：胰腺下：胰腺组织组织坏死坏死为为凝固性坏死，炎性凝固性坏死，炎性 细细胞浸胞浸润润包包绕绕 10.病理急性水肿性胰腺炎 90%,预后好.胰腺肿大，10.11.11.12.12.13.13.三、三、临临床表床表现现(一一)症状症状1 1腹痛：主要表腹痛：主要表现现和首和首发发症状。症状。1 1）诱诱因：在因：在饱饱餐或餐或饮饮酒酒后，后，进进食后可加食后可加剧剧 2 2）性）性质质：突然，持：突然，持续续性性钝钝痛、痛、钻钻痛、刀割痛痛、刀割痛 或或绞绞痛，一般胃痛，一般胃肠肠解解痉药痉药无效。无效。3 3）部位：中上腹，）部位：中上腹，亦可偏左或偏右者亦可偏左或偏右者，可向腰，可向腰 背部呈背部呈带带状放射，状放射，抱膝位抱膝位减减轻轻疼痛疼痛4 4）时间时间：轻轻者者3 3日日55日可日可缓缓解。解。14.三、临床表现(一)症状14.三、三、临临床表床表现现腹痛的机制：腹痛的机制：水水肿肿、炎症刺激和、炎症刺激和牵牵拉包膜上的神拉包膜上的神经经末梢末梢胰腺的炎症渗出液和胰液外溢刺激腹膜和胰腺的炎症渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后腹膜后组织组织；胰腺炎症累及胰腺炎症累及肠肠道，道，导导致致肠胀肠胀气和麻痹气和麻痹15.三、临床表现腹痛的机制：15.三、三、临临床表床表现现2.2.恶恶心呕吐、腹心呕吐、腹胀胀：发发作作频频繁，繁，吐后疼痛不吐后疼痛不缓缓解解3.3.发热发热：多中等：多中等发热发热，持，持续续3535日。日。4.4.水水电电解解质质及酸碱平衡失及酸碱平衡失调调：l血血钾钾、血、血镁镁、血、血钙钙的降低的降低l手足搐溺手足搐溺 为为低低钙预钙预后不佳的表后不佳的表现现16.三、临床表现2.恶心呕吐、腹胀：发作频繁，吐后疼痛不缓解16三、三、临临床表床表现现5.5.低血低血压压或或休克休克：突然：突然烦烦躁不安，皮肤呈躁不安，皮肤呈大理石大理石样样斑状青紫，四肢湿冷，脉搏快斑状青紫，四肢湿冷，脉搏快细细，血，血压压下降。下降。原因：有效血容量不足，原因：有效血容量不足，缓缓激激肽类肽类物物质质致致周周围围血管血管扩张扩张。17.三、临床表现5.低血压或休克：突然烦躁不安，皮肤呈大理石样斑三、三、临临床表床表现现(二二)体征体征1 1腹部腹部压压痛及腹肌痛及腹肌紧张紧张：压压痛、反跳痛及肌痛、反跳痛及肌紧张紧张明明显显（不及（不及溃疡溃疡穿孔那穿孔那样样呈呈“板状腹板状腹”），），轻轻型者型者仅仅有有压压痛，痛，不一定肌不一定肌紧张紧张及及反跳痛反跳痛，往往与主，往往与主诉诉腹痛程度不相符。腹痛程度不相符。2 2腹腹胀胀：肠鸣肠鸣音消失，呈音消失，呈现现“安静腹安静腹”，可，可有移有移动动性性浊浊音。音。18.三、临床表现(二)体征18.三、三、临临床表床表现现3 3腹部包腹部包块块：脓肿脓肿形成或形成或发发生假性胰腺囊生假性胰腺囊肿肿，在上腹可在上腹可扪扪及界限不清的及界限不清的压压痛性包痛性包块块4 4皮肤瘀斑：皮肤瘀斑：脐脐周皮肤周皮肤兰兰紫色瘀斑紫色瘀斑（CullenCullen征）或两征）或两侧侧腰出腰出现现棕黄色瘀斑棕黄色瘀斑（GreyTurnerGreyTurner征），在日光下方能征），在日光下方能见见到。到。胰胰酶酶、坏死、坏死组织组织、出血沿、出血沿腹膜腹膜间间隙与肌隙与肌层层渗入腹壁渗入腹壁下下19.三、临床表现3腹部包块：脓肿形成或发生假性胰腺囊肿，在上腹20.20.三、三、临临床表床表现现(三三)并并发发症：症：局部：胰腺局部：胰腺脓肿脓肿、假性囊、假性囊肿肿；全身：心力衰竭与心力失常、消化道出血、全身：心力衰竭与心力失常、消化道出血、败败血症等血症等21.三、临床表现(三)并发症：21.22.22.四、四、实验实验室及其他室及其他检查检查1、白细胞计数：2、淀粉淀粉酶酶测测定：定：1 1）血淀粉）血淀粉酶酶6-12h6-12h开始升高，持开始升高，持续续3-53-5天；天；超出正常超出正常3-53-5倍可倍可诊诊断（胆石症、断（胆石症、肠肠梗阻梗阻等急腹症可升高不超等急腹症可升高不超过过2 2倍）倍）2 2）尿淀粉）尿淀粉酶酶12-14h12-14h开始升高，持开始升高，持续续1-21-2周，周，受尿量影响；受尿量影响；淀粉淀粉酶酶的高低与病情不成正比的高低与病情不成正比23.四、实验室及其他检查1、白细胞计数：23.四、四、实验实验室及其他室及其他检查检查l3 3、影像学、影像学检查检查1 1）X X线线腹部平片：可排除其他急腹症，可腹部平片：可排除其他急腹症，可发发现肠现肠麻痹征麻痹征2 2）胰腺）胰腺检查检查：弥漫性增大、：弥漫性增大、边边界不清；界不清；增增强强 CT CT是是诊诊断胰腺坏死的最佳方法。断胰腺坏死的最佳方法。3 3）腹部）腹部B B超：作超：作为为常常规规初初筛检查筛检查。24.四、实验室及其他检查3、影像学检查24.25.25.26.26.27.27.五、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据l典型表典型表现现+实验实验室室检查检查l轻轻型：型：l重型：重型：轻轻型型+局部并局部并发发症和（或）器官衰症和（或）器官衰竭竭28.五、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据28.（二）鉴别诊断1 1、消化性、消化性溃疡溃疡急性穿孔：急性穿孔：有有溃疡溃疡病史，因病史，因进进食不当而突食不当而突发发上腹部刀割上腹部刀割样样疼痛，明疼痛，明显压显压痛、反跳痛及肌痛、反跳痛及肌紧张紧张，板状腹。，板状腹。肝肝浊浊音界音界缩缩小或消失，小或消失，线线膈下游离气体，血膈下游离气体，血清淀粉清淀粉酶酶不超不超过过500U500U。2 2、胆石症和急性胆囊炎：、胆石症和急性胆囊炎：胆胆绞绞痛史，右上腹疼痛，常放射至右肩部，痛史，右上腹疼痛，常放射至右肩部，MurphyMurphy征阳性，血尿淀粉征阳性，血尿淀粉酶酶轻轻度升高，度升高，B B超及超及X X线线胆道造影胆道造影29.（二）鉴别诊断1、消化性溃疡急性穿孔：29.（二）鉴别诊断3 3、急性、急性肠肠梗阻：梗阻：肠肠扭扭转转等机械性等机械性肠肠梗阻出梗阻出现脐现脐周周绞绞痛，呈痛，呈阵阵发发性加重。性加重。肠鸣肠鸣音亢音亢进进，有气，有气过过水声，停止水声，停止排气或排便排气或排便,见肠见肠型。型。丝显丝显示液气平面，血示液气平面，血清淀粉清淀粉酶酶轻轻度升高，不超度升高，不超过过500U500U。4 4、急性心肌梗死：、急性心肌梗死：30.（二）鉴别诊断3、急性肠梗阻：30.（二）鉴别诊断 5.急性胃肠炎进食不洁史，阵发性上腹痛，伴恶心、呕吐和腹泻，呕吐后腹痛缓解。血、尿淀粉酶均正常。l31.31.六、治六、治疗疗要点要点原原则则：减：减轻轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并腹痛、减少胰腺分泌、防治并发发症症1.1.内科治内科治疗疗：1 1）减少胰腺）减少胰腺酶酶的分泌：的分泌：主要主要禁食及胃禁食及胃肠肠减减压压：轻轻者低脂低蛋白流食者低脂低蛋白流食,重者重者禁食并作胃禁食并作胃肠肠减减压压。抗胆碱抗胆碱药药：阿托品：阿托品HH2 2受体拮抗受体拮抗剂剂、质质子子泵泵抑制抑制剂剂减少胃酸和食物减少胃酸和食物刺激胰腺分泌刺激胰腺分泌32.六、治疗要点原则：减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症减少胃酸生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰oddi括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率 此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物 善宁：100g iv,2550g/h维持 施他林：250g iv,250g/h维持33.生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰2 2）减低胰）减低胰酶酶活性活性:适适应应于出血坏死型胰腺于出血坏死型胰腺炎早期。抑炎早期。抑肽肽酶酶、加、加贝酯贝酯（FOYFOY）3 3）抗生素：疑有）抗生素：疑有感染、出血坏死型感染、出血坏死型；庆庆大霉大霉素、氨素、氨苄苄青霉素或先青霉素或先锋锋霉素等。霉素等。4)4)止痛：止痛：阿托品、阿托品、654-2654-2、杜冷丁；杜冷丁；诊诊断不明断不明者禁用；者禁用；禁用禁用吗吗啡啡34.2）减低胰酶活性:适应于出血坏死型胰腺炎早期。抑肽酶、加贝酯六、治六、治疗疗要点要点静静脉脉输输液液：2500-3000ml/2500-3000ml/日日，补补充充钾钾、钠钠、钙钙、镁镁等等,休休克克给给予予白白蛋蛋白白、血血浆浆、鲜鲜血血，营营养养热热卡卡。补补充充热热量量及及维维持持血血容容量量、水水电电解解质质平衡。平衡。2 2、外外科科治治疗疗：手手术术治治疗疗。出出血血坏坏死死型型胰胰腺腺炎炎合合并并腹腹膜膜炎炎、脓脓肿肿、假假性性囊囊肿肿时时，需需手手术术引引流流或或切除。切除。3 3、中中药药治治疗疗：柴柴胡胡、黄黄连连、黄黄芩芩、枳枳实实、厚厚朴朴、木香、白芍、芒硝等木香、白芍、芒硝等 35.六、治疗要点静脉输液：2500-3000ml/日，补充钾、钠七、七、护护理理（一）（一）护护理理评评估估1 1、病史：、病史：2 2、身体、身体评评估：估：3 3、实验实验室室评评估：估：36.七、护理（一）护理评估36.（二）常用护理诊断1、疼痛：腹痛疼痛：腹痛 与胰腺及其周与胰腺及其周围组织围组织炎炎症、水症、水肿肿或出血坏死有关；或出血坏死有关；2 2、有体液不足的危、有体液不足的危险险 与呕吐、禁食、与呕吐、禁食、胃胃肠肠减减压压、出血有关；、出血有关；3 3、体温、体温过过高高 与胰腺炎症、坏死和与胰腺炎症、坏死和继发继发感染有关；感染有关；37.（二）常用护理诊断1、疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症（三）（三）护护理措施理措施1 1、基、基础护础护理理1 1）病情）病情观观察察:生命体征生命体征、2424小小时时出入量、腹部体出入量、腹部体征（腹痛程度及范征（腹痛程度及范围围、腹肌、腹肌紧张紧张、腹水）、白、腹水）、白细细胞、血和尿淀粉胞、血和尿淀粉酶酶、电电解解质质、血气、胸腹部、血气、胸腹部X X线线、CTCT或超声或超声38.（三）护理措施1、基础护理38.（三）（三）护护理措施理措施2 2）禁食或胃）禁食或胃肠肠减减压压：1-31-3天，天，发发作作时时首要措施首要措施，口渴含漱口或湿口渴含漱口或湿润润口唇，好口唇，好转转逐逐渐渐清淡流清淡流质质、半流半流质质、软软食，恢复期仍禁食高脂食，恢复期仍禁食高脂3 3）体位与休息：弯腰、屈膝）体位与休息：弯腰、屈膝侧侧卧位；卧位；绝对绝对卧床卧床 休息，注意保暖；休息，注意保暖；4 4）给给氧。氧。39.（三）护理措施2）禁食或胃肠减压：1-3天，发作时首要措施，（三）（三）护护理措施理措施2 2、用、用药护药护理：理：止痛止痛药药、抗菌素、抗菌素、输输液、液、输输血血3 3、症状体征、症状体征护护理理1 1）疼痛：）疼痛：剧剧烈、烈、辗转辗转不安不安时时，注意安全，必需，注意安全，必需时时加用床档，防止加用床档，防止坠坠床。床。2 2）发热发热：注意：注意热热型、温度型、温度变变化；物理降温、化；物理降温、药药物物降温。降温。3 3）胃）胃肠胀肠胀气：禁食和胃气：禁食和胃肠肠减减压压抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌40.（三）护理措施2、用药护理：止痛药、抗菌素、输液、输血40.（四）健康指（四）健康指导导1 1向患者向患者讲讲清本病好清本病好发发的特点及治的特点及治疗疗中注中注意事宜，意事宜，给给予鼓励安慰以予鼓励安慰以稳稳定的情定的情绪绪积积极配合治极配合治疗疗。2 2注意注意饮饮食食卫卫生。生。3 3禁食高脂禁食高脂饮饮食，避免暴食，避免暴饮饮暴食，以防疾暴食，以防疾病复病复发发。41.（四）健康指导1向患者讲清本病好发的特点及治疗中注41.