资源描述
急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎 acute pancreatitisacute pancreatitisacute pancreatitisacute pancreatitis 南昌大学一附院消化内科南昌大学一附院消化内科 急性胰腺炎 acute pancreatitis 南昌大学1急性胰腺炎（急性胰腺炎（AP）的发病率显著增多）的发病率显著增多重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）约占整个急性胰腺）约占整个急性胰腺炎的炎的1020%病情复杂而严重，常合并严重感染和多器官病情复杂而严重，常合并严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高达功能衰竭，死亡率高达4070%本病的死亡率已降至本病的死亡率已降至12%左右左右 概概 述述 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防急性胰腺炎（AP）的发病率显著增多 概3定义定义各种原因引起的胰酶在胰腺内被激各种原因引起的胰酶在胰腺内被激活继而发生胰腺自身消化活继而发生胰腺自身消化化学性炎症化学性炎症临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶升高为特点发热、血尿淀粉酶升高为特点 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防定义各种原因引起的胰酶在胰腺内被激活继而发生胰腺自身消化 4胆道疾病：结石、感染、蛔虫胆道疾病：结石、感染、蛔虫酒精：大量饮酒和暴饮暴食酒精：大量饮酒和暴饮暴食临床临床最常见最常见的病因的病因 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防共同通道学说共同通道学说胆道疾病：结石、感染、蛔虫临床最常见的病因 概述共同通道学5临床临床其他其他的病因的病因胰管梗阻：胰管梗阻：结石、炎症、肿结石、炎症、肿瘤瘤手术和创伤：手术和创伤：外伤、外伤、ERCP内分泌与代谢障碍：高脂血症内分泌与代谢障碍：高脂血症 高钙血症高钙血症感染感染药物药物 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防临床其他的病因胰管梗阻：结石、炎症、肿瘤 概述6临床临床少见少见的病因的病因穿透性十二指肠球后溃疡穿透性十二指肠球后溃疡临近乳头的十二指肠息室炎临近乳头的十二指肠息室炎器官移植器官移植遗传因素遗传因素特发性特发性 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防临床少见的病因穿透性十二指肠球后溃疡 概述7正常胰腺的自身防御机制正常胰腺的自身防御机制 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防正常胰腺分泌的消化酶有正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：两种形式：l1）有生物活性的酶：淀）有生物活性的酶：淀粉酶、脂肪酶等粉酶、脂肪酶等l2）无活性的酶前体或酶）无活性的酶前体或酶原：胰蛋白酶原、靡蛋原：胰蛋白酶原、靡蛋白酶原、前磷脂酶等白酶原、前磷脂酶等胰液胰液入十二指肠入十二指肠激活胰蛋白酶原激活胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶其他酶原活化其他酶原活化消化食物消化食物胰蛋白酶胰蛋白酶抑制剂抑制剂进食进食正常胰腺的自身防御机制 概述正常胰腺分泌的消化酶有两种形式8急性胰腺时防御机制破坏急性胰腺时防御机制破坏 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防各种病因破坏胰腺的自身防御机制各种病因破坏胰腺的自身防御机制酶原在胰腺内被激活酶原在胰腺内被激活磷脂酶磷脂酶A激肽释放酶激肽释放酶胰实质坏死胰实质坏死脂肪组织坏死脂肪组织坏死出血和血栓形成出血和血栓形成水肿、休克水肿、休克脂肪酶脂肪酶胰腺和胰腺和周围脂肪周围脂肪坏死、液化坏死、液化弹性蛋白酶弹性蛋白酶急性胰腺时防御机制破坏 概述各种病因破坏胰腺的自身防御机制9研究进展研究进展炎症介质和细胞因子炎症介质和细胞因子氧自由基氧自由基血小板活化因子血小板活化因子一氧化氮（一氧化氮（NO)概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防研究进展炎症介质和细胞因子 概述10病病 理理水肿型：水肿型：-胰腺肿大、水肿、分叶模糊，质脆，病变累及部胰腺肿大、水肿、分叶模糊，质脆，病变累及部分或整个胰腺，少量脂肪坏死。分或整个胰腺，少量脂肪坏死。-间质水肿、充血，散在点状脂肪坏死，无明显胰间质水肿、充血，散在点状脂肪坏死，无明显胰腺实质坏死和出血。腺实质坏死和出血。出血坏死型出血坏死型-红褐色或灰褐色，新鲜出血区，分叶结构消失，红褐色或灰褐色，新鲜出血区，分叶结构消失，较大范围脂肪坏死、钙化斑。较大范围脂肪坏死、钙化斑。-可并发脓肿、假性囊肿或瘘管。可并发脓肿、假性囊肿或瘘管。-胰液外溢，血管损害胰液外溢，血管损害化学性胸腹水、心包积液化学性胸腹水、心包积液继发感染继发感染 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防病 理水肿型：概述11临临 床床 表表 现现 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防临 床 表 现 概述12诱因诱因：突然起病，常在饮酒和饱餐后发生突然起病，常在饮酒和饱餐后发生 性质性质：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性可有阵发性加剧持续性可有阵发性加剧部位部位：多在中上腹，可全腹多在中上腹，可全腹 放射放射：可向腰背部呈带状放射：可向腰背部呈带状放射体位体位:取弯腰抱膝位可减轻疼痛取弯腰抱膝位可减轻疼痛 进食可加剧进食可加剧,呕吐和一般胃肠解痉药缓解呕吐和一般胃肠解痉药缓解不缓解不缓解首发症状：腹痛首发症状：腹痛 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防诱因：突然起病，常在饮酒和饱餐后发生 首发症状：腹痛 概述13症状症状 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀发热：中度，持续发热：中度，持续3-53-5天天水电解质酸碱平衡紊乱：水电解质酸碱平衡紊乱：呕吐呕吐代碱、脱水代碱、脱水低血压或休克。低血压或休克。症状 概述恶心、呕吐及腹胀14体征体征轻型：上腹压痛；可有腹胀、肠轻型：上腹压痛；可有腹胀、肠鸣音减少；无肌紧张、反跳痛。鸣音减少；无肌紧张、反跳痛。重型：腹膜刺激征；麻痹肠梗阻，重型：腹膜刺激征；麻痹肠梗阻，肠鸣音弱或消失；腹水征；肠鸣音弱或消失；腹水征；Grey-Turner征、征、Cullen征征 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防体征轻型：上腹压痛；可有腹胀、肠鸣音减少；无肌紧张、反跳痛15局部并发症局部并发症胰腺脓肿：胰腺脓肿：2-3周周假性囊肿：假性囊肿：3-4周周全身并发症全身并发症消化道出血消化道出血败血症及真菌感染败血症及真菌感染多脏器功能衰竭：多脏器功能衰竭：ARF、ARDS、心衰、肝功能衰竭、胰性、心衰、肝功能衰竭、胰性脑病、脑病、DIC慢性胰腺炎、糖尿病慢性胰腺炎、糖尿病并发症并发症 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防局部并发症并发症 概述16血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶白细胞计数白细胞计数淀粉酶肌肝清除率比值淀粉酶肌肝清除率比值血清脂肪酶血清脂肪酶血清正铁白蛋白血清正铁白蛋白血生化：血糖血生化：血糖 、血钙、血钙 、AS T和和LDH 、胆红素、胆红素、血气分析（低血气分析（低氧血症氧血症）实验室检查实验室检查 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防血、尿淀粉酶实验室检查 概述17影像学检查影像学检查腹部腹部B超超腹部腹部CT（增强）：对鉴别水肿型（增强）：对鉴别水肿型和出血坏死型有较大价值和出血坏死型有较大价值腹部腹部X线检查线检查 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防影像学检查腹部B超 概述18诊诊 断断 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防诊 断 概述19剧烈而持续的上腹疼痛，恶心、剧烈而持续的上腹疼痛，恶心、呕吐，发热，伴有上腹部压痛，呕吐，发热，伴有上腹部压痛，无肌紧张。无肌紧张。血、尿淀粉酶升高血、尿淀粉酶升高B超、超、CT排除其他急腹症排除其他急腹症水肿型（轻症）水肿型（轻症）概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防剧烈而持续的上腹疼痛，恶心、呕吐，发热，伴有上腹部压痛，无肌20重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎具备具备AP的诊断标准且具下列之一者：的诊断标准且具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）腺脓肿）器官衰竭器官衰竭Ranson 评分评分3 APACHE-II评分评分8CT分级分级D、E 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防重症急性胰腺炎具备AP的诊断标准且具下列之一者：概述21消化性溃疡急性穿孔消化性溃疡急性穿孔胆石症和急性胆囊炎胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻急性肠梗阻心肌梗死心肌梗死鉴别诊断鉴别诊断 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防消化性溃疡急性穿孔鉴别诊断 概述22治治 疗疗 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防治 疗 概述23经一般治疗经一般治疗35天可治愈：天可治愈：禁食：胃肠减压：禁食：胃肠减压：静脉输液：补充血容量、能量静脉输液：补充血容量、能量止痛治疗：止痛治疗：抗生素抗生素抑酸抑酸治疗：轻症胰腺炎（治疗：轻症胰腺炎（MAP)概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防经一般治疗35天可治愈：治疗：轻症胰腺炎（MAP)概述24治疗：重症胰腺炎治疗：重症胰腺炎(SAP)SAP治疗观念的变革治疗观念的变革内科综合治疗已成共识内科综合治疗已成共识过去强调的早期手术治疗：对胰腺过去强调的早期手术治疗：对胰腺坏死合并感染时坏死合并感染时“个体化治疗方案个体化治疗方案”概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防治疗：重症胰腺炎(SAP)SAP治疗观念的变革 概述25治疗：重症胰腺炎治疗：重症胰腺炎(SAP)概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防监护监护：血压、尿量，：血压、尿量，电解质、血电解质、血氧。氧。ICU 呼吸支持呼吸支持 抗休克抗休克及纠正水电解质平衡失调及纠正水电解质平衡失调 注意胶体的补充（白蛋白、血浆注意胶体的补充（白蛋白、血浆等）纠正低钙。等）纠正低钙。治疗：重症胰腺炎(SAP)概述监护：血压、尿量，电26治疗：重症胰腺炎治疗：重症胰腺炎(SAP)营养支持营养支持：全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPN）肠粘膜萎缩）肠粘膜萎缩 肠内营养（肠内营养（EN）尽早尽早TPN过渡到过渡到 EN，增加肠道黏膜增加肠道黏膜屏障，防止肠内细菌移位屏障，防止肠内细菌移位 引起胰腺坏引起胰腺坏死合并感染。死合并感染。概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防治疗：重症胰腺炎(SAP)营养支持：概述27 治疗：重症胰腺炎治疗：重症胰腺炎(SAP)抗生素抗生素:选择选择能通过血能通过血-胰屏障的抗生素胰屏障的抗生素:脂溶性高、分子小、穿透力强脂溶性高、分子小、穿透力强对肠道移位细菌敏感的抗生素对肠道移位细菌敏感的抗生素 亚胺培南、喹诺酮类、三代头孢亚胺培南、喹诺酮类、三代头孢 甲硝唑抗厌氧菌）甲硝唑抗厌氧菌）首选喹诺酮类甲硝唑、亚胺培南首选喹诺酮类甲硝唑、亚胺培南 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防 治疗：重症胰腺炎(SAP)抗生素:选择 概述28治疗：重症胰腺炎治疗：重症胰腺炎(SAP)抑制或降低胰液分泌抑制或降低胰液分泌l 生长抑素：抑制胰酶合成和分泌、降生长抑素：抑制胰酶合成和分泌、降 低低oddi括约肌痉挛、抑制胃泌素、胃括约肌痉挛、抑制胃泌素、胃酸与胃蛋白酶的释放酸与胃蛋白酶的释放l八肽（合成）十四肽（天然八肽（合成）十四肽（天然l抑酸剂：抑制胃酸、预防应激性溃疡抑酸剂：抑制胃酸、预防应激性溃疡lH2R拮抗剂、拮抗剂、PPI（洛赛克）（洛赛克）抑制胰酶活性抑制胰酶活性 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防治疗：重症胰腺炎(SAP)抑制或降低胰液分泌 概述29内镜治疗的基本技术：内镜治疗的基本技术：ERCP 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防正常正常12指肠乳头指肠乳头正常正常ERCP图像图像内镜治疗的基本技术：ERCP 概述正常12指肠乳头正常30内镜治疗：内镜治疗：oddioddi括约肌切开术括约肌切开术括约肌切开术括约肌切开术(EST)(EST)概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防正常正常12指肠乳头指肠乳头ESTEST取石取石内镜治疗：oddi括约肌切开术(EST)概述正常12指31内镜治疗：网蓝取石内镜治疗：网蓝取石 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防内镜治疗：网蓝取石 概述32内镜治疗：网蓝取石内镜治疗：网蓝取石 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防内镜治疗：网蓝取石 概述33ENBD治疗急性化脓性胆管炎治疗急性化脓性胆管炎 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防ENBD治疗急性化脓性胆管炎 概述34中医中药：良好中医中药：良好腹腔灌洗：早期有效腹腔灌洗：早期有效 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防中医中药：良好 概述35外科治疗外科治疗诊断未明确与其他急腹症难于鉴别诊断未明确与其他急腹症难于鉴别时时出血坏死型经内科治疗无效出血坏死型经内科治疗无效并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死炎、肠麻痹坏死胆源性胰腺炎处于急性状态，需外胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时科手术解除梗阻时 概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防外科治疗诊断未明确与其他急腹症难于鉴别时 概述36预后与预防预后与预防预后预后 取决于病程及有无并发症。取决于病程及有无并发症。坏死型：多有后遗症、死亡率坏死型：多有后遗症、死亡率30-60%。影响因素：影响因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧年龄大、低血压、低白蛋白、低氧 血症、低钙血症及各种并发症。血症、低钙血症及各种并发症。预防预防 治疗胆道疾病、戒酒、避免暴饮暴食。治疗胆道疾病、戒酒、避免暴饮暴食。概述概述 定义定义 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现症状症状体征体征 并发症并发症 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预后预后 预防预防预后与预防预后 概述37谢谢 谢谢！谢 谢！39p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写40感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 感谢聆听结束语讲师：XXXXXX 41
展开阅读全文