急性肾衰竭的临床诊断思路培训ppt课件

急性急性肾肾衰竭的衰竭的临临床床诊诊断思路断思路急性肾衰竭的临床诊断思路1急性急性肾衰竭的衰竭的临床床诊断思路断思路急性急性肾衰竭（衰竭（AcuteRenalTailure，ARF）是一个由多种病因引起的是一个由多种病因引起的临床床综合合征，表征，表现为肾功能急功能急剧坏坏转，体内代，体内代谢产物潴留，水、物潴留，水、电解解质及酸碱平衡紊乱。及酸碱平衡紊乱。急性肾衰竭的临床诊断思路2急性肾衰竭的临床诊断思路急性肾衰竭（AcuteRenal判定急性判定急性肾衰竭的确切界定衰竭的确切界定值至今尚无共至今尚无共识目前目前临床上床上较实用的判定、分用的判定、分层及追踪急及追踪急肾衰的衰的指指标是血肌是血肌酐值。Mehta等于等于2003年年对英文英文发表的表的20个有关急个有关急肾衰衰的系列研究的系列研究进行分析，行分析，发现至少有至少有16种种对急急肾衰衰的的诊断断标准，包括自准，包括自Scr上升上升0.3mgdl起的不起的不等程度的改等程度的改变。因此，近年一些重要的。因此，近年一些重要的肾脏疾病疾病专著均未著均未给出明确而肯定的出明确而肯定的诊断急性断急性肾衰的血肌衰的血肌酐绝对值或增或增长值。目前目前较普遍接受的急普遍接受的急肾衰衰诊断断标准准为：血肌：血肌酐每每天上升天上升0.5mgdl，或原，或原肾功能正常者短期内血功能正常者短期内血肌肌酐值2mgdl，或肌，或肌酐清除率下降清除率下降50。急性肾衰竭的临床诊断思路3判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识目前临床上较实用的判定判定急性判定急性肾衰竭的确切界定衰竭的确切界定值至今尚无共至今尚无共识2004美国美国肾脏病学会病学会继续教育教育项目推荐急目推荐急性透析性透析质量建量建议(ADQI)第二次共第二次共识会会议提出急性提出急性肾衰根据其危害性、病衰根据其危害性、病变程度的程度的分分层诊断断标准准(RIFLE)，即：，即：急性肾衰竭的临床诊断思路4判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识2004美国肾判定急性判定急性肾衰竭的确切界定衰竭的确切界定值至今尚无共至今尚无共识分分级标准准第第第第1 1级级高危高危高危高危阶阶段（段（段（段（RiskRisk）Scr1.5Scr1.5或或或或GFR25GFR25，尿量，尿量，尿量，尿量0.5ml50，尿量，尿量75，尿量，尿量25mmol/L（3mg/dl）；或血肌）；或血肌酐较前升高前升高50%;或尿量减少（尿量或尿量减少（尿量0.5mlkg-1h-1，时间超超过6h）。）。急性肾衰竭的临床诊断思路7急性肾损伤（2005年9月）AKI诊断标准:急性肾衰竭的临急性肾衰竭的临床诊断思路8急性肾衰竭的临床诊断思路8判定急性判定急性肾衰竭的确切界定衰竭的确切界定值至今尚无共至今尚无共识应用血肌用血肌酐值及其及其动态改改变来判定急性来判定急性肾衰竭衰竭时，肾功能改功能改变毕竟竟还不是一个不是一个满意的灵敏和准确可靠意的灵敏和准确可靠的指的指标，探探寻有关的指有关的指标正是正是值得重得重视的研究方向。的研究方向。在在肾小管小管损伤时上皮上皮细胞胞损伤产物由尿液中排出作物由尿液中排出作为ATN的早期的早期临床指床指标已有一些前期研究，如已有一些前期研究，如肾小小管管细胞胞酶(GT、NAG、碱性磷酸、碱性磷酸酶)等以及近年采等以及近年采发现的的肾损伤因子因子-1(KIM-1)。它是近曲小管上皮。它是近曲小管上皮细胞膜蛋白，于缺血性胞膜蛋白，于缺血性损伤时于尿中排出富含半胱于尿中排出富含半胱氨酸、肝素氨酸、肝素结合蛋白合蛋白(Cyr61)于尿中排出也是于尿中排出也是肾小管小管损伤的早期生物学的早期生物学标志。志。这些分子能否作些分子能否作为肾小管小管损伤的早期的早期临床床标志都志都有有待循待循证研究的研究的验证。急性肾衰竭的临床诊断思路9判定急性肾衰竭的确切界定值至今尚无共识应用血肌酐值及其动态改急性急性肾衰竭的衰竭的临床床诊断思路断思路1992年年我我国国肾病病学学界界讨论规定定，ARF时血血清清肌肌 酐（Scr）值 应 每每 日日 上上 升升4488mol/L（0.51.0mg/dl）。）。良好有序的良好有序的诊断思路是建立正确断思路是建立正确诊断的前提，断的前提，ARF是一个是一个肾内科急症，更需按正确内科急症，更需按正确诊断思断思路迅速做出路迅速做出诊断，尽早治断，尽早治疗。ARF可参考下列思路可参考下列思路进行行诊断：断：急性肾衰竭的临床诊断思路10急性肾衰竭的临床诊断思路1992年我国肾病学界讨论规定，AR急性急性肾衰竭的衰竭的临床床诊断思路断思路一、是不是急性一、是不是急性肾衰竭？衰竭？二、是哪种急性二、是哪种急性肾衰竭？衰竭？三、致急性三、致急性肾衰竭的病因是什么？衰竭的病因是什么？急性肾衰竭的临床诊断思路11急性肾衰竭的临床诊断思路一、是不是急性肾衰竭？急性肾衰竭的临急性急性肾衰竭的衰竭的临床床诊断思路断思路一、一、是不是急性是不是急性肾衰竭？衰竭？二、是哪种急性二、是哪种急性肾衰竭？衰竭？三、致急性三、致急性肾衰竭的病因是什么？衰竭的病因是什么？急性肾衰竭的临床诊断思路12急性肾衰竭的临床诊断思路一、是不是急性肾衰竭？急性肾衰竭的一、一、是不是急性是不是急性肾衰竭？衰竭？如果一个病人在医如果一个病人在医师密切密切监护下，下，观察到察到肾功能迅速坏功能迅速坏转，并达到，并达到ARF标准，准，则确确诊毫无困毫无困难。但是，不少病人病史不清，无法判但是，不少病人病史不清，无法判定既往有无定既往有无肾脏病，而就病，而就诊时已已肾衰竭，那么，此衰竭，那么，此时肾衰竭是衰竭是ARF或或慢性慢性肾衰竭（衰竭（CRF）即需即需认真真鉴别。如下方法如下方法对此此鉴别能有所帮助：能有所帮助：急性肾衰竭的临床诊断思路13一、是不是急性肾衰竭？如果一个病人在医师密切监护下，观察到一、一、是不是急性是不是急性肾衰竭？衰竭？（一）（一）临床床资料料下面下面资料可供料可供鉴别参考：参考：1.有否夜尿多病史？有否夜尿多病史？夜尿多系指夜夜尿多系指夜间尿量超尿量超过全日尿量全日尿量1/2，提示，提示远端端肾小管小管浓缩功能障碍，有此病史者多功能障碍，有此病史者多为CRF。2.是否早期出是否早期出现少尿？少尿？少尿系指每日尿量少于少尿系指每日尿量少于400ml。部分部分ARF病人病人肾衰竭衰竭尚欠尚欠严重即出重即出现少尿，而少尿，而CRF病例唯到病例唯到终末期（肌末期（肌酐清除率清除率10ml/min）才呈才呈现少尿，因此，如果少尿，因此，如果肾衰竭早期即出衰竭早期即出现少尿多提示少尿多提示为ARF。急性肾衰竭的临床诊断思路14一、是不是急性肾衰竭？（一）临床资料急性肾衰竭的临床诊断一、一、是不是急性是不是急性肾衰竭？衰竭？3.是否出是否出现贫血？血？CRF几几乎乎均均有有贫血血，肾小小球球性性及及肾血血管管性性ARF也也多多出出现贫血血，而而肾小小管管性性及及肾间质性性ARF则多多无无贫血血或或仅轻度度贫血血，因因此此不不伴伴贫血血的的肾衰衰竭竭，多多提提示示肾小小管管性性或或肾间质性性ARF。这些些资料料对鉴别急急、慢慢性性肾衰衰竭竭虽有有很很大大局限性，但仍有参考价局限性，但仍有参考价值，不，不应忽略。忽略。急性肾衰竭的临床诊断思路15一、是不是急性肾衰竭？3.是否出现贫血？急性肾衰竭的临床诊一、一、是不是急性是不是急性肾衰竭？衰竭？（二）（二）影像学影像学检查虽然各种影像学然各种影像学检查均能均能检测肾脏大小，大小，但是但是临床常用床常用B型超声型超声检查。ARF时肾脏常明常明显充血、水充血、水肿，故双，故双肾体体积常增大。常增大。而而CRF时肾小球硬化、小管萎小球硬化、小管萎缩及及间质纤维化，故双化，故双肾体体积常常缩小。小。急性肾衰竭的临床诊断思路16一、是不是急性肾衰竭？急性肾衰竭的临床诊断思路16一、一、是不是急性是不是急性肾衰竭？衰竭？为此，双此，双肾体体积增大者多增大者多为ARF(肾淀粉淀粉样病病变或糖尿病或糖尿病肾病所致病所致CRF早期，有早期，有时双双肾体体积亦大，亦大，应予予鉴别)，而双，而双肾体体积缩小者均小者均为CRF。但是，必但是，必须注意有注意有时ARF及及CRF早期，病人早期，病人肾脏体体积并无增大并无增大或或缩小，此小，此时影像学影像学检查对急、慢性急、慢性肾衰衰竭竭鉴别则无帮助，而必无帮助，而必须依依赖其他其他检查。急性肾衰竭的临床诊断思路17一、是不是急性肾衰竭？为此，双肾体积增大者多为ARF(肾淀一、一、是不是急性是不是急性肾衰竭？衰竭？（三）（三）实验室室检查主要能用于急、慢性主要能用于急、慢性肾衰竭衰竭鉴别的化的化验是是指甲肌指甲肌酐检查，近年又有，近年又有头发肌肌酐检查的的报道。指甲从根部道。指甲从根部长至前至前缘约需需34月，所月，所以用修剪下来的指甲以用修剪下来的指甲检测肌肌酐，此指甲肌，此指甲肌酐值即能反映即能反映34月前血肌月前血肌酐水平；同理，水平；同理，头发每每长出出20mm约需需1月月时间，所以剪下，所以剪下距根部距根部2040mm的的头发测定肌定肌酐，其，其值即即能反映能反映1个月前血肌个月前血肌酐水平。水平。急性肾衰竭的临床诊断思路18一、是不是急性肾衰竭？（三）实验室检查急性肾衰竭的临床诊一、一、是不是急性是不是急性肾衰竭？衰竭？所以，指甲（所以，指甲（头发）肌）肌酐正常而正常而Scr明明显增高者，提示增高者，提示ARF；指甲（指甲（头发）肌）肌酐及及Scr均增高者，提示均增高者，提示CRF。指甲（指甲（头发）肌）肌酐化化验常指在常指在肾脏影像学影像学检查对鉴别急、慢性急、慢性肾衰竭无帮助衰竭无帮助时（即（即肾脏大小正常大小正常时）才）才应用。用。血清血清CystatinC检测在早期在早期肾功能功能损害害诊断的断的应用。用。急性肾衰竭的临床诊断思路19一、是不是急性肾衰竭？所以，指甲（头发）肌酐正常而Scr明一、一、是不是急性是不是急性肾衰竭？衰竭？（四）（四）鉴别方法方法上面介上面介绍了三种急、慢性了三种急、慢性肾衰竭的衰竭的鉴别方方法，其中法，其中影像学影像学检查意意义最大，并最少出最大，并最少出现检查误差差。但是在但是在进行具体行具体鉴别诊断断时，仍必，仍必须考考虑各种各种检查结果，然后果，然后进行行综合分析，不可合分析，不可偏偏颇。在上述在上述检查仍不能准确仍不能准确鉴别急、慢性急、慢性肾衰衰竭竭时，常需作，常需作肾活活检病理病理检查。急性肾衰竭的临床诊断思路20一、是不是急性肾衰竭？（四）鉴别方法急性肾衰竭的临床诊断急性急性肾衰竭的衰竭的临床床诊断思路断思路一、一、是不是急性是不是急性肾衰竭？衰竭？二、是哪种急性二、是哪种急性肾衰竭？衰竭？三、致急性三、致急性肾衰竭的病因是什么？衰竭的病因是什么？急性肾衰竭的临床诊断思路21急性肾衰竭的临床诊断思路一、是不是急性肾衰竭？急性肾衰竭的急性肾衰竭的临床诊断思路培训ppt课件22二、二、是哪种急性是哪种急性肾衰竭？衰竭？1.肾前性前性ARF有如下有如下临床特点床特点（1）具有）具有导致致肾脏缺血的明确病因缺血的明确病因如脱水、失血、休克、如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、重心力衰竭、严重肝功能衰竭或重肝功能衰竭或严重重肾病病综合征等；合征等；（2）病人尿量减少）病人尿量减少不一定达到少尿，尿不一定达到少尿，尿钠排泄减少排泄减少(20mmol/L)，尿比重增高尿比重增高(1.020)，尿渗，尿渗透透压增高增高(500mOsm/L）；）；急性肾衰竭的临床诊断思路23二、是哪种急性肾衰竭？1.肾前性ARF有如下临床特点急性肾二、二、是哪种急性是哪种急性肾衰竭？衰竭？（3）Scr及血清尿素氮及血清尿素氮(BUN)增高增高且且二二者者增增高高不不成成比比例例，BUN增增高高更更明明显（当当二二者者均均以以mg/dl做做单位位时，Scr:BUN为1:10）；）；（4）病人尿常）病人尿常规化化验正常正常肾脏血血流流灌灌注注不不足足，即即可可导致致肾小小球球滤过率率减减低低，代代谢产物物体体内内蓄蓄积；而而且且，肾脏缺缺血血使使原原尿尿生生成成减减少少，原原尿尿在在肾小小管管中中流流速速减减慢慢，导致致肾小小管管对水水、钠及及尿尿素素氮氮重重吸收增加，故而吸收增加，故而产生上述生上述实验室室检查表表现。急性肾衰竭的临床诊断思路24二、是哪种急性肾衰竭？（3）Scr及血清尿素氮(BUN)二、二、是哪种急性是哪种急性肾衰竭？衰竭？2.肾前性前性ARF与与ATN鉴别长时间的的肾脏缺血可使缺血可使肾前性前性ARF发展成急性展成急性肾小管坏死（小管坏死（ATN），），即从即从功能性功能性ARF发展成器展成器质性性ARF，二者二者治治疗方案及方案及预后十分不同，因此，后十分不同，因此，肾前性前性ARF常需与常需与ATN鉴别。尿尿诊断指数化断指数化验（不（不拟在此在此详叙，叙，请参考有关参考有关资料）料）对此此鉴别有很大帮助。有很大帮助。急性肾衰竭的临床诊断思路25二、是哪种急性肾衰竭？2.肾前性ARF与ATN鉴别急性肾衰二、二、是哪种急性是哪种急性肾衰竭？衰竭？除此而外，也可做除此而外，也可做补液液试验或速尿或速尿试验帮助帮助鉴别。（1）补液液试验1小小时内静脉点滴内静脉点滴5%葡萄糖葡萄糖1000ml，观察两小察两小时，若尿量增加至每小，若尿量增加至每小时40ml则提示提示为肾前性前性ARF，若无明若无明显增加增加则提示提示为ATN。（2）速尿）速尿试验补液液试验后尿量无明后尿量无明显增加者，增加者，还可再做速尿可再做速尿试验进一步一步鉴别。即静脉注射速尿。即静脉注射速尿200mg，观察两察两小小时，同，同补液液试验标准判断准判断结果。果。急性肾衰竭的临床诊断思路26二、是哪种急性肾衰竭？除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮二、二、是哪种急性是哪种急性肾衰竭？衰竭？（二）（二）是否是否肾后性后性ARF？肾后性后性ARF是由尿路梗阻引起的是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路梗阻后梗阻上方衰竭。尿路梗阻后梗阻上方压力增力增高，高，导致致肾小囊小囊压增高，增高，滤过压减减少，从而少，从而肾小球小球滤过率率显著下降，著下降，体内代体内代谢产物潴留。物潴留。肾后性后性ARF主要主要应与呈与呈现无尿的无尿的肾性性ARF鉴别，鉴别关关键是是检查有无有无尿路梗阻因素及影像学表尿路梗阻因素及影像学表现存在存在。急性肾衰竭的临床诊断思路27二、是哪种急性肾衰竭？（二）是否肾后性ARF？急性肾衰竭二、二、是哪种急性是哪种急性肾衰竭？衰竭？肾后性后性ARF临床特点床特点（1）有）有导致尿路梗阻的因素存在致尿路梗阻的因素存在尿路梗阻多由尿路器尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿性疾病引起（如尿路内、外路内、外肿瘤，尿路瘤，尿路结石、血石、血块或坏死或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病路功能性疾病导致（如神致（如神经原性膀胱）。原性膀胱）。急性肾衰竭的临床诊断思路28二、是哪种急性肾衰竭？肾后性ARF临床特点急性肾衰竭的临床二、二、是哪种急性是哪种急性肾衰竭？衰竭？（2）临床上常突然出床上常突然出现无尿无尿每日尿量少于每日尿量少于50100ml即称即称为无尿，部分无尿，部分病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，无尿，Scr及及BUN迅速上升。迅速上升。（3）影像学）影像学检查常常见双双侧肾盂盂积水，及水，及双双输尿管上段尿管上段扩张。若若为下尿路梗阻，下尿路梗阻，还可可见膀胱尿潴留。膀胱尿潴留。急性肾衰竭的临床诊断思路29二、是哪种急性肾衰竭？（2）临床上常突然出现无尿急性肾衰竭二、二、是哪种急性是哪种急性肾衰竭？衰竭？但但是是又又必必须强调，若若尿尿路路梗梗阻阻发生生非非常常迅迅速速（如如双双肾出出血血血血块梗梗阻阻输尿尿管管，或或双双肾结石石碎碎石石后后碎碎块堵堵塞塞输尿尿管管等等），因因肾小小囊囊压迅迅速速增增高高，滤过压迅迅速速减减少少，患患者者立立即即无无尿尿，此此时则见不不到到肾盂盂积水水及及输尿尿管管上上段段扩张，对这一一特特殊殊情情况况要要有有所所认识。急性肾衰竭的临床诊断思路30二、是哪种急性肾衰竭？但是又必须强调，若尿路梗阻发生非二、二、是哪种急性是哪种急性肾衰竭？衰竭？（三）（三）是哪种是哪种肾性性ARF？在在肾前性及前性及肾后性后性ARF均被除外后，均被除外后，肾性性ARF即成立，此后即需即成立，此后即需进一步一步鉴别是哪种是哪种肾性性ARF？肾性性ARF据病据病变部位可分部位可分为四四类：肾小管小管性、性、肾间质性、性、肾小球性及小球性及肾血管性血管性ARF。在在临床表床表现上，上，肾小管性及小管性及肾间质性性ARF有很多相似有很多相似处，而，而肾小球性及小球性及肾血管性血管性ARF也十分相似，故将它也十分相似，故将它们分成两分成两组做做鉴别。急性肾衰竭的临床诊断思路31二、是哪种急性肾衰竭？（三）是哪种肾性ARF？急性肾衰竭二、二、是哪种急性是哪种急性肾衰竭？衰竭？1.两两组ARF的的鉴别要点要点（1）基）基础肾脏病病因病病因ATN及急性及急性间质性性肾炎炎(AIN)常有明确病常有明确病因，因，ATN常在常在肾缺血（如脱水、失血、缺血（如脱水、失血、休克等）或休克等）或肾中毒中毒(药物、生物毒素、重物、生物毒素、重金属等中毒）后金属等中毒）后发生，生，AIN也常由也常由药物物过敏或感染引起，敏或感染引起，寻获这些病因，再些病因，再结合合临床表床表现，确能帮助，确能帮助诊断。断。可是，可是，肾小球或小球或肾血管性血管性ARF多多难找到明找到明确病因。确病因。急性肾衰竭的临床诊断思路32二、是哪种急性肾衰竭？1.两组ARF的鉴别要点急性肾衰竭的二、二、是哪种急性是哪种急性肾衰竭？衰竭？（2）肾衰竭衰竭发生速度生速度ATN及及AIN在在致致病病因因素素作作用用后后，常常迅迅速速(数小数小时至数天至数天)发生生肾衰竭。衰竭。而而肾小小球球性性ARF(如如急急进性性肾炎炎及及重重症症急急性性肾炎炎)及及肾血血管管性性ARF(如如肾脏小小血血管管炎炎或或微微血血管管病病）肾衰衰竭竭发生生相相对较慢，常需数周慢，常需数周时间。急性肾衰竭的临床诊断思路33二、是哪种急性肾衰竭？（2）肾衰竭发生速度急性肾衰竭的临床二、二、是哪种急性是哪种急性肾衰竭？衰竭？我国我国肾病学界病学界1992年年规定的定的ARF诊断断标准（准（Scr每日上升每日上升4488mol/L），），恐只恐只能适用于能适用于肾小管及小管及肾间质性性ARF诊断，断，对肾小球及小球及肾血管性血管性ARF，不能按此不能按此标准准(Scr上升速度）苛求。上升速度）苛求。急性肾衰竭的临床诊断思路34二、是哪种急性肾衰竭？我国肾病学界1992年规定的ARF诊二、二、是哪种急性是哪种急性肾衰竭？衰竭？（3）肾小管功能小管功能损害害AIN常常出出现明明显肾小小管管功功能能损害害，其其中中肾性性尿尿糖糖对提提示示诊断断很很有有意意义，而而其其他各种他各种肾性性ARF几无几无肾性尿糖出性尿糖出现。急性肾衰竭的临床诊断思路35二、是哪种急性肾衰竭？（3）肾小管功能损害急性肾衰竭的临床二、二、是哪种急性是哪种急性肾衰竭？衰竭？（4）尿蛋白排泄量）尿蛋白排泄量除除了了非非甾甾类消消炎炎药导致致的的AIN外外（该类药在在导致致AIN的的同同时，也也能能诱发肾小小球球微微小小病病变病病，故故可可出出现大大量量蛋蛋白白尿尿，尿尿蛋蛋白白量量超超过3.5g/d），其其他他AIN及及ATN病病人人尿尿蛋蛋白白排排泄泄量量均均不不多多，仅轻至至中中度度蛋蛋白白尿尿，绝不不出出现大大量量蛋蛋白白尿尿。而而肾小小球球及及肾血血管管性性ARF病病人人，尿尿蛋蛋白白量量常常较多多，其其中中不不少少病病人可呈人可呈现大量蛋白尿及大量蛋白尿及肾病病综合征。合征。急性肾衰竭的临床诊断思路36二、是哪种急性肾衰竭？急性肾衰竭的临床诊断思路36