急性肾损伤AKI和血液净化培训ppt课件

急性急性肾损伤AKIAKI和血液和血液净化化急性肾损伤AKI和血液净化1概念急性肾衰竭(AFR):各种病因引起肾小球滤过功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征（氮质血症、水电解质、酸碱平衡失调等）.包括肾前性、肾后性和肾实质性。狭义的急性肾衰竭急性肾小管坏死近年提出：急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI)概念。是对急性肾功能衰竭的替代和扩展。(诊断依靠血肌酐和尿量）2急性肾损伤AKI和血液净化概念急性肾衰竭(AFR):各种病因引起肾小球滤过功能在短2急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI)AKI定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量0.5ml/kg/h，持续超过6小时。3急性肾损伤AKI和血液净化急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI)3肾前性-病因有效血容量下降（脱水、休克、出血）.心输出量的下降：心功能不全，心包填塞，肺梗塞.PEEP.外周血管扩张：抗高血压药物，感染，SIRS,酸中毒，低氧血症.严重肾动脉痉挛：药物，肝肾综合征4急性肾损伤AKI和血液净化肾前性-病因有效血容量下降（脱水、休克、出血）.4急性肾损伤4肾后性-病因尿路梗阻：前列腺肥大，肿瘤.功能性膀胱梗阻.输尿管梗阻：结石，血块，误扎，纤维化.所占比例不高，2-10%临床上正确诊断意义重大5急性肾损伤AKI和血液净化肾后性-病因尿路梗阻：前列腺肥大，肿瘤.5急性肾损伤AKI和5肾性病因急性肾小管坏死（75%-80%）肾小球肾炎间质性肾炎肾血管性疾病6急性肾损伤AKI和血液净化肾性病因急性肾小管坏死（75%-80%）6急性肾损伤AKI和6急性肾小管坏死（ATN)-病因急性肾缺血：肾前性损伤延续而来，任何一种引起全身血容量下降的因素均会导致肾脏灌注量的减少，促发ATN的发生肾前性氮质血症：早期（1-3天），及时补充血容量，肾功能可很快逆转。7急性肾损伤AKI和血液净化急性肾小管坏死（ATN)-病因急性肾缺血：肾前性损伤延续而来7急性肾小管坏死急性肾中毒：肾小管损害外源性毒性物质：氨基甙类抗生素：发生率10-26%，用药后5-10天，非少尿型头孢霉素，造影剂，甲氰咪胍，噻嗪类利尿药，放疗和化疗，环孢霉A，重金属内源性毒性物质：肌红蛋白，血红蛋白8急性肾损伤AKI和血液净化急性肾小管坏死急性肾中毒：肾小管损害8急性肾损伤AKI和血液8急性肾损伤的危险因素急性危险因素容量下降、低血压氨基甙类抗生素的使用SIRS、脓毒性休克、脱水造影剂慢性危险因素既往肾脏病史高血压充血性心衰糖尿病合并血容量不足9急性肾损伤AKI和血液净化急性肾损伤的危险因素急性危险因素9急性肾损伤AKI和血液净化9临床表现1.水电解质和酸碱平衡失调2.代谢产物积聚3.出血倾向及全身并发症10急性肾损伤AKI和血液净化临床表现1.水电解质和酸碱平衡失调10急性肾损伤AKI和血液10临床表现（少尿或无尿期：714天）水电解质、酸碱平衡紊乱水中毒：GFR下降；分解代谢增加，内生水增多；抗利尿激素增加，水潴留。高钾血症：排钾减少；产钾增加；代酸钾外移；最常见的死因。高镁血症和高磷血症低钙血症、低钠和低氯血症代谢性酸中毒11急性肾损伤AKI和血液净化临床表现（少尿或无尿期：714天）水电解质、酸碱平衡紊乱11临床表现（少尿或无尿期）代谢产物积聚：临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。并可合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等。出血倾向：血小板质量下降(P)；凝血因子减少(Ca)；毛细血管脆性增加。消化道出血更加速血钾和尿素氮的增高。有时可发生弥散性血管内凝血（DIC）。12急性肾损伤AKI和血液净化临床表现（少尿或无尿期）代谢产物积聚：临床表现为恶心、呕吐、12临床表现（多尿期）病程：约14天标志：400ml/24h原因：钠水潴留；渗透性利尿；肾小管重吸收功能差表现：早期氮质血症，高钾血症可能增加后期低钠、钾、钙、镁，脱水，虚弱易感染形式：突然增加；逐步增加；缓慢增加。13急性肾损伤AKI和血液净化临床表现（多尿期）病程：约14天13急性肾损伤AKI和血13临床表现-非少尿型无少尿或无尿，每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率也较低。临床表现轻，进展缓慢，需要透析者少，预后相对为好。但临床上不可忽视此型肾衰竭。14急性肾损伤AKI和血液净化临床表现-非少尿型无少尿或无尿，每日尿量常超过800ml。但14AKIAKI的的诊断断当基当基线线血肌血肌酐酐1.5mg/dl时时，肌，肌酐酐上上升升0.5mg/dl，代表了新，代表了新发发的的AKI/ARF；当基当基线线血肌血肌酐酐1.5mg/dl但但5.0mg/dl时时，肌，肌酐酐上升上升1.0mg/dl，代表了慢性代表了慢性肾脏肾脏病基病基础础上的上的AKI/ARF15急性肾损伤AKI和血液净化AKI的诊断当基线血肌酐1.5mg/dl时，肌酐上升015AKI诊断补液试验中心静脉压低：输液（30-60分钟输入250-500ml5%葡萄糖或葡萄糖盐水）有反应（尿量超过40-60ml/h），血容量不足，继续补液无反应，甘露醇、呋塞米应用，若尿量超过40-60ml/h，继续应用；否则，按ARF处理。中心静脉压正常或者升高：使用甘露醇、呋塞米，若尿量超过40-60ml/h，继续应用；否则，按ARF处理。16急性肾损伤AKI和血液净化AKI诊断补液试验中心静脉压低：16急性肾损伤AKI和血液16肾肾前性前性ARF与与肾肾性性ARF的的鉴别鉴别项目目肾肾前性前性ARF肾肾性性ARF尿比重尿渗透（mmol/L）尿常规尿钠（mmol/L）尿肌酐/血肌酐滤过钠排泄分数FENa%（%）RFI（肾衰指数）血细胞比容自由水清除率（ml/h）1.020500正常2030111升高201.010-1.014400肾衰管型4020111下降117急性肾损伤AKI和血液净化肾前性ARF与肾性ARF的鉴别项目肾前性ARF肾性ARF17肾前性肾前性AKI的治疗的治疗应及时补充液体，扩充血容量，应及时补充液体，扩充血容量，-常用晶体溶液常用晶体溶液(平衡盐溶液、林格氏液平衡盐溶液、林格氏液)，-胶体液胶体液(白蛋白、血浆等白蛋白、血浆等)。监测血钾、酸碱状态，严密观察生命体征，防止监测血钾、酸碱状态，严密观察生命体征，防止心衰。心衰。18急性肾损伤AKI和血液净化肾前性AKI的治疗应及时补充液体，扩充血容量，18急性肾损伤18急性肾小管坏死急性肾小管坏死(ATN)的病因治疗的病因治疗抗感染治疗抗感染治疗抗休克治疗抗休克治疗清除病灶清除病灶其他如纠正代谢紊乱及营养支持等对症支持治疗其他如纠正代谢紊乱及营养支持等对症支持治疗19急性肾损伤AKI和血液净化急性肾小管坏死(ATN)的病因治疗抗感染治疗19急性肾损伤A19急性间质性肾炎致AKI的病因治疗(1)停用过敏的药物停用过敏的药物(2)糖皮质激素：糖皮质激素：一般主张用泼尼松一般主张用泼尼松2030mgd，用，用23周逐渐减量撤药。周逐渐减量撤药。若发热、皮疹明显者，也可经静脉短若发热、皮疹明显者，也可经静脉短期试用地塞米松或甲基泼尼松。期试用地塞米松或甲基泼尼松。20急性肾损伤AKI和血液净化急性间质性肾炎致AKI的病因治疗(1)停用过敏的药物20急性20急性肾小球疾病的病因治疗急性肾小球疾病的病因治疗根据不同病因采用不同的治疗方案，以控制急性根据不同病因采用不同的治疗方案，以控制急性活动性病变。可选择性应用：活动性病变。可选择性应用：甲基泼尼松龙、泼尼松，甲基泼尼松龙、泼尼松，环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、霉酚酸酯、霉酚酸酯丙种球蛋白，丙种球蛋白，血浆置换、免疫吸附血浆置换、免疫吸附21急性肾损伤AKI和血液净化急性肾小球疾病的病因治疗根据不同病因采用不同的治疗方案，以控21肾后性肾后性AKI的病因治疗的病因治疗解除梗阻并预防感染，解除梗阻并预防感染，改善并尽可能恢复肾功能改善并尽可能恢复肾功能引流手术引流手术造瘘术造瘘术22急性肾损伤AKI和血液净化肾后性AKI的病因治疗解除梗阻并预防感染，22急性肾损伤22AKI的治疗（少尿期）的治疗（少尿期）（1）去除病因治疗原发病A纠正血容量不足纠正血容量不足、抗休克、抗休克、抗感染、抗感染、强心和利尿剂强心和利尿剂B清除坏死组织，避免肾毒性物质应用清除坏死组织，避免肾毒性物质应用C监护血压、尿量和其它器官功能监护血压、尿量和其它器官功能（2）早期的药物治疗1.补液补液/利尿剂利尿剂:2.血管活性物质应用血管活性物质应用小剂量小剂量多巴胺多巴胺1.5g/(Kg.min)23急性肾损伤AKI和血液净化AKI的治疗（少尿期）（1）去除病因治疗原发病23急性肾损23AKI药物治疗的新动向药物治疗的新动向肾肾功能的最功能的最终终恢复和好恢复和好转转依依赖赖于受于受损损小管小管上皮上皮细细胞的形胞的形态态和功能修复和功能修复，生，生长长因子引因子引起关注。起关注。研究的研究的热热点：点：表皮生表皮生长长因子（因子（EGF）肝肝细细胞生胞生长长因子（因子（HGF）胰胰岛岛素素样样生生长长因子（因子（IGF-1）转转化生化生长长因子（因子（TGF）保保护护性性细细胞因子及其刺激物（胞因子及其刺激物（IL-10、IL-3）损伤损伤性性细细胞因子拮抗胞因子拮抗剂剂（IL-18抗体等）抗体等）24急性肾损伤AKI和血液净化AKI药物治疗的新动向肾功能的最终恢复和好转依赖于受损小管24急性肾损伤AKI和血液净化培训ppt课件25(4)纠正水纠正水-电解质电解质酸硷平衡酸硷平衡代谢性酸中毒的处理代谢性酸中毒的处理代谢性酸中毒的处理代谢性酸中毒的处理 轻度轻度HCO315mmol/L可不处理或口服可不处理或口服SB中度中度HCO36.5mmol/L)；血肌酐(442mmol/L)；严重的酸中毒；水中毒和尿毒症。要求：何时开始（？）何时开始（？）早期开始，可改善早期开始，可改善AKI预后预后透析方式的选择透析方式的选择个体化个体化医生经验医生经验透析剂量（？）透析剂量（？）29急性肾损伤AKI和血液净化血液净化指征血钾(6.5mmol/L)；血肌酐(44229血液净化方法方法：血液透析血液透析(HD)血液灌流血液灌流(HP)血血浆浆置置换换(PE)免疫吸附免疫吸附(IA)连续连续性性肾脏肾脏替代治替代治疗疗（CRRT）连续连续性血液性血液净净化治化治疗疗（CBP）30急性肾损伤AKI和血液净化血液净化方法：30急性肾损伤AKI和血液净化30CBP特点特点1、血流、血流动动力学力学稳稳定定2、容易根据需要控制液体量（、容易根据需要控制液体量（营营养支持），适养支持），适时时个个体化的置体化的置换换液液补补充（酸碱紊乱）充（酸碱紊乱）3、溶、溶质质清除率高，持清除率高，持续续而平而平稳稳地控制氮地控制氮质质水平，尤水平，尤其其对对中、大分子尿毒症毒素中、大分子尿毒症毒素4、清除炎性介清除炎性介质质5、有效消除、有效消除组织组织水水肿肿31急性肾损伤AKI和血液净化CBP特点1、血流动力学稳定31急性肾损伤AKI和血液净化31血液净化疗法实施1、设备设备2、血管通路、血管通路3.参数参数设设置置4.置置换换液配置液配置5.抗凝抗凝32急性肾损伤AKI和血液净化血液净化疗法实施1、设备32急性肾损伤AKI和血液净化32血液血液净化适化适应症症急性肺水急性肺水肿肿；高高钾钾血症（血清血症（血清钾钾6.5mmol/L或心或心电电图图提示高提示高钾钾）；）；高分解代高分解代谢谢型，但有少尿或无尿型，但有少尿或无尿2天以上、血肌天以上、血肌酐酐442mol/L（约约5mg/dl）、肌）、肌酐酐清除率清除率 710ml/min、血尿素氮、血尿素氮21.4mmol/L（60mg/dl）、）、CO2结结合率合率 13mmol/L；有尿毒症症状，如有尿毒症症状，如恶恶心、呕吐、意心、呕吐、意识识障碍等；障碍等；33急性肾损伤AKI和血液净化血液净化适应症急性肺水肿；33急性肾损伤AKI和血液净化33CRRT的适的适应应症症容量容量负荷荷过重：急性肺水重：急性肺水肿、心肌梗塞、心力、心肌梗塞、心力衰竭衰竭对利尿利尿剂无效、少尿又需要大量无效、少尿又需要大量补液、腹液、腹水、水、肾性水性水肿清除溶清除溶质：急性：急性肾衰合并心衰、衰合并心衰、脑水水肿、高分、高分解代解代谢酸碱和酸碱和电解解质紊乱：代紊乱：代谢性酸、碱中毒，低性酸、碱中毒，低钠血症、高血症、高钠血症血症34急性肾损伤AKI和血液净化CRRT的适应症容量负荷过重：急性肺水肿、心肌梗塞、心力衰竭34血液透析禁忌症血液透析禁忌症休克或低血休克或低血压压（高（高压压低于低于80mmHg）者；）者；大手大手术术后后3天内或有天内或有严严重出血者；重出血者；严严重重贫贫血；血；严严重心律失常、心肌功能不全或冠心病；重心律失常、心肌功能不全或冠心病；严严重高血重高血压压；严严重感染；重感染；晚期晚期肿肿瘤；瘤；极度衰竭、极度衰竭、临临危患者；危患者；高高龄龄患者。患者。35急性肾损伤AKI和血液净化血液透析禁忌症休克或低血压（高压低于80mmHg）者；35CRRT的适的适应应症症非非肾脏疾病疾病全身炎症反全身炎症反应综合征合征多器官功能障碍多器官功能障碍综合征合征急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征合征急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎慢性心力衰竭慢性心力衰竭肝性肝性脑病病药物和毒物中毒物和毒物中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒挤压综合征合征心肺旁路心肺旁路36急性肾损伤AKI和血液净化CRRT的适应症非肾脏疾病36急性肾损伤AKI和血液净化36CRRT的并的并发发症症技技术性并性并发症症血路不血路不畅血流下降和体外循血流下降和体外循环凝血凝血气栓气栓管道管道连接不良接不良水、水、电解解质平衡障碍平衡障碍滤器功能器功能丧失失37急性肾损伤AKI和血液净化CRRT的并发症技术性并发症37急性肾损伤AKI和血液净化37CRRT的并的并发发症症临床并床并发症症出血出血血栓血栓感染和感染和败血症血症生物相容性和生物相容性和过敏反敏反应低温低温营养养丢失失血液血液净化不充分化不充分38急性肾损伤AKI和血液净化CRRT的并发症临床并发症38急性肾损伤AKI和血液净化38CBP肾脏肾脏病病领领域域临临床床应应用用1、AKI合合并心血管并心血管功能功能衰竭衰竭、血流血流动动力学不力学不稳稳定定2、AKI伴伴脑脑水水肿肿3、AKI伴高分解代伴高分解代谢谢4、AKI伴伴ARDS39急性肾损伤AKI和血液净化CBP肾脏病领域临床应用1、AKI合并心血管功能衰竭、血流动39