急性肾损伤与危重症救治课件

急性急性肾损伤与危重症救治肾损伤与危重症救治急性肾损伤与危重症救治1 1临床医学的发展趋势临床医学的发展趋势医学的起源是通科不断细化，今天兽医给人看病会是什么结果？医学的起源是通科不断细化，今天兽医给人看病会是什么结果？临床医学的发展趋势医学的起源是通科不断细化，今天兽医给人看病2 2临床专科细化的争议与临床专科细化的争议与利利弊弊专科细化是专科细化是现代医学的巨大进步与必然趋势现代医学的巨大进步与必然趋势樊代明院士将樊代明院士将专科过度细化专科过度细化弊端概括为以下九个方弊端概括为以下九个方面：一、患者成了器官，二、疾病成了症状；三、面：一、患者成了器官，二、疾病成了症状；三、临床成了检验，四、医师成了药师，五、心理与躯临床成了检验，四、医师成了药师，五、心理与躯体分离，六、医疗护理配合不佳，七、西医中医相体分离，六、医疗护理配合不佳，七、西医中医相互抵触，八、重治疗轻预防，九、城乡医疗水平差互抵触，八、重治疗轻预防，九、城乡医疗水平差距拉大。距拉大。(2012-12-15南京鼓楼医院南京鼓楼医院120周年院庆）周年院庆）院士直言：院士直言：“不知要精到哪种组织，准到哪个细胞不知要精到哪种组织，准到哪个细胞”。临床专科细化的争议与利弊专科细化是现代医学的巨大进步与必3 3临床医学分科过细的弊端临床医学分科过细的弊端受益的同时伤害了患者？受益的同时伤害了患者？伤害了医学？自然科学发展产生伤害了医学？自然科学发展产生官僚机构？对医疗官僚要求更高官僚机构？对医疗官僚要求更高！临床医学分科过细的弊端受益的同时伤害了患者？伤害了医学？自然4 4临床医学细化发展与急救临床医学细化发展与急救专科化趋势加强专科化趋势加强-分支越来越细：诞生真分支越来越细：诞生真正的正的“专家专家”，专业科室、专科医院等。，专业科室、专科医院等。展现优势同时也凸显弊端。展现优势同时也凸显弊端。-“专科医院专科医院”也有也有“惊天动地惊天动地”的救治的救治综合化趋势回潮综合化趋势回潮-面对统一的机体：急诊面对统一的机体：急诊医学、普通内科、全科医学、老年医学等。医学、普通内科、全科医学、老年医学等。l“专科分细最好，急救综合方强专科分细最好，急救综合方强”。临床医学细化发展与急救专科化趋势加强-分支越来越细：诞5 5肾脏是机体的一部分肾脏是机体的一部分-重要脏器重要脏器通过神经体液调节与机体功能同步通过神经体液调节与机体功能同步互相影响互相影响互为因果互为因果肾脏是内分泌器官肾脏是内分泌器官分泌肾素分泌肾素促红细胞生成素促红细胞生成素前列腺素前列腺素1,25(OH)2VitD3灭活甲状旁腺素等灭活甲状旁腺素等-肾脏是机体的一部分-重要脏器通过神经体液调节与机体功能同6 6肾脏结构与功能肾脏结构与功能 Prowle,J.R.et al.Nat.Rev.Nephrol.6,107115(2010)Prowle,J.R.et al.Nat.Rev.Nephrol.6,107115(2010)肾脏结构与功能 Prowle,J.R.et al.7肾脏在机体的作用肾脏在机体的作用肾脏是排泄器官肾脏是排泄器官维持水电解质及酸碱平衡维持水电解质及酸碱平衡排泄代谢产物及对机体有毒有害物质排泄代谢产物及对机体有毒有害物质维持血压及内环境稳定维持血压及内环境稳定内环境稳定是生命的基础内环境稳定是生命的基础肾脏是调节器官肾脏是调节器官调节血压调节血压调节血容量调节血容量-肾脏常常成为肾脏常常成为“靶器官靶器官”“关隘关隘”与与“躺枪躺枪”肾脏在机体的作用肾脏是排泄器官8 8长江上最重要的长江上最重要的“湖泊湖泊”-肾脏在血液循环中的地位肾脏在血液循环中的地位肾脏在血液循环中的地位肾脏在血液循环中的地位长江上最重要的“湖泊”-肾脏在血液循环中的地位9 9影响肾脏的肾外因素影响肾脏的肾外因素肾前性肾前性血液成分的变化血液成分的变化血液容量的变化血液容量的变化肾脏动静脉血管的变化肾脏动静脉血管的变化肾后性肾后性输尿管、膀胱、尿道病变输尿管、膀胱、尿道病变以上器官邻近器官的改变以上器官邻近器官的改变影响肾脏的肾外因素肾前性1010肾损伤与功能衰竭的概念演变肾损伤与功能衰竭的概念演变1913年年 有人描述了肾功能不全的临床症状有人描述了肾功能不全的临床症状1952年急性肾功能衰竭命名年急性肾功能衰竭命名20022002年年ADOLADOL（急性透析质量指导组）提出了急性肾损（急性透析质量指导组）提出了急性肾损害（害（acute kidney injuryacute kidney injury，AKIAKI）概念，）概念，risk-risk-injury-failure-lost-endinjury-failure-lost-end分期分期20042004年急性肾损伤网络对年急性肾损伤网络对AKIAKI分期提出了修改，分期提出了修改，1 1期、期、2 2期、期、3 3期期肾损伤与功能衰竭的概念演变1913年 有人描述了肾功能不1111急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，短时间内迅速下降，Ccr低于正常的低于正常的50%，血，血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现现Ccr较基础值急剧下降较基础值急剧下降15%。并常伴有少尿或无。并常伴有少尿或无尿。尿。少尿：成人少尿：成人24小时尿量少于小时尿量少于400ml。无尿：成人无尿：成人24小时尿量少于小时尿量少于100ml。包括肾前性、肾后性和肾实质性。包括肾前性、肾后性和肾实质性。狭义的急性肾衰竭狭义的急性肾衰竭急性肾小管坏死急性肾小管坏死急性肾功能衰竭是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短1212急性肾损伤急性肾损伤是指通过血、尿化验、组织检查和影像检是指通过血、尿化验、组织检查和影像检查证实，在查证实，在48小时内发生的肾脏结构或功小时内发生的肾脏结构或功能异常，诊断指标是肾功能减退。能异常，诊断指标是肾功能减退。概念在不断完善中概念在不断完善中急性肾损伤是指通过血、尿化验、组织检查和影像检查证实，在481313急性肾损伤与急性肾功能衰竭急性肾损伤与急性肾功能衰竭经典观念经典观念-急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）简单临床容易应用简单临床容易应用不易发现早期损害不易发现早期损害新观念新观念-急性肾损伤（急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）复杂繁冗，临床应用有一定难度复杂繁冗，临床应用有一定难度反映了早期生理病理变化反映了早期生理病理变化意在早期发现意在早期发现急性肾损伤与急性肾功能衰竭经典观念-急性肾功能衰竭（a1414将将ARF改称为改称为AKI的目的的目的其基本出发点是将这一综合征的临床诊断其基本出发点是将这一综合征的临床诊断提前提前不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变学、生物标志物改变)而而GFR尚正常的阶段尚正常的阶段将之识别、及早干预。将之识别、及早干预。将ARF改称为AKI的目的其基本出发点是将这一综合征的临床诊1515AKI in ICUBEST Kidney 研究 低血容量（26%）心源性休克（27%）大手术 （34%）感染性休克（48%）肾毒性药物（19%）肝肾综合征（5.7%）AKI in ICUBEST Kidney 研究 低血容量16急性肾急性肾损害损害定义：病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。诊断标准：48h内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或较原水平增高50或（和）尿量低于150 或或 150 或 30 或或 8次次/min呼吸中枢衰竭：点头样呼吸或叹息样呼吸呼吸中枢衰竭：点头样呼吸或叹息样呼吸辅助呼吸肌参与呼吸辅助呼吸肌参与呼吸曾经有曾经有“呼吸急促者死呼吸急促者死”的忠告的忠告警示意义依旧警示意义依旧生命体征的意义-呼吸“人活一口气”的概念6161气道梗阻的体征气道梗阻的体征呼吸道梗阻呼吸道梗阻咽喉部病变常见咽喉部病变常见也见其他情况也见其他情况梗阻表现梗阻表现打鼾打鼾喉喉鸣鸣吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动发绀发绀气道梗阻的体征呼吸道梗阻6262气道梗阻评估要点气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻血氧饱和度正常并不能排除气道问题CO2分压升高和意识状态代偿机制耗竭气道梗阻的患者出现心率即将发生心跳呼吸停止评估交感系统反应是否允许观察及处置预案充分准备气道梗阻评估要点气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻6363危及呼吸功能的外伤反常胸廓运动矛盾运动（连枷胸）辅助呼吸肌运动气道梗阻吸气性呼吸困难伴呼吸困难的胸部损伤颈椎损伤危及呼吸功能的外伤反常胸廓运动6464生命体征的意义生命体征的意义-血压血压意义丰富意义丰富反映循环系统功能状态反映循环系统功能状态心脏功能心脏功能血管系统张力血管系统张力容量及容量系统间平衡容量及容量系统间平衡注意基础血压注意基础血压急剧上升基础的急剧上升基础的30%调控困难调控困难一般提示危重：一般提示危重：SBP90 或或 MAP70mmHg生命体征的意义-血压意义丰富6565血压与循环状态血压与循环状态低血压多是休克晚期的表现评价组织灌注意识状态：对缺氧敏感肢体末端温度颜色阶段性尿量（17ml/h或0.5ml/kg/min提示少尿）有否酸中毒乳酸浓度血压与循环状态低血压多是休克晚期的表现6666根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价根据临床表现判断容量状态低容量表现脱水表现体位性低血压肾脏灌6767神经系统评估神经系统评估意识状态意识状态意识障碍发生速度与程度意识障碍发生速度与程度生命中枢是否受累生命中枢是否受累高颈髓病变容易遗漏高颈髓病变容易遗漏神经系统评估意识状态6868客观指标客观指标-SpO2第五生命体征解读第五生命体征解读l动脉血氧饱和度：动脉血氧饱和度：93-100%通常与通常与PAO2对应一致对应一致当当SpO2在在93%时对应时对应PAO266mmHg，91%时即有呼吸时即有呼吸衰竭低氧血症衰竭低氧血症SpO280%时时PAO2通常不足通常不足45mmHg，存在严重缺氧，存在严重缺氧，处于生命不稳定状态，对各种刺激处于应激状态，甚至翻处于生命不稳定状态，对各种刺激处于应激状态，甚至翻身。身。l氧合指数的意义：氧合指数的意义：PAO2/FiO2(300)更准确客观更准确客观客观指标-SpO2第五生命体征解读动脉血氧饱和度：96969SPO2与PaO2不是高氧血症的良好指标不是高氧血症的良好指标不是通气不足的敏感指标不是通气不足的敏感指标严重通气不足常伴随着严重通气不足常伴随着PCOPCO2 2升高而升高而升高升高解释解释PaO2PaO2时一定不要忽略时一定不要忽略吸入氧浓度吸入氧浓度SPO2与PaO2不是高氧血症的良好指标7070 SpO2解读解读-影响因素影响因素 体温因素体温因素:低体温致低体温致SpO2降低。降低。低血压肢端末梢循环不良。低血压肢端末梢循环不良。测定部位测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。低。皮肤色素皮肤色素:色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpO2偏低偏低血管收缩剂血管收缩剂:使使SpO2测值下降。测值下降。血液携氧与组织利用氧不一致血液携氧与组织利用氧不一致高铁蛋白血症、高铁蛋白血症、CO、氰化物中毒、氰化物中毒SpO2等可以正等可以正常。常。SpO2解读-影响因素 7171辅助检查（实验室）证据意义辅助检查（实验室）证据意义危重阈值危重阈值血血Na 150mmol/L血血k 6mmol/L 血碳酸氢根血碳酸氢根 18mmol/l血液血液pH值值 7.2提示危重；死亡阈值提示危重；死亡阈值6.8，7.8。动脉血乳酸：正常动脉动脉血乳酸：正常动脉1.5 mmol/L，静脉，静脉 25mmol/L时时,大多数患者不治身亡。大多数患者不治身亡。Gehlbach BK,et al.Crit Care,2004,8:259.乳酸水平与与预后乳酸酸中毒病死率随血乳酸水平的升高而增加Ge7373危重患者的综合评估危重患者的综合评估基于病因诊断明确的评估基于病因诊断明确的评估世界总有例外世界总有例外临床资料的综合评估临床资料的综合评估低血压、肢端发冷、皮肤花斑低血压、肢端发冷、皮肤花斑，心动过速转为，心动过速转为心动缓慢常提示提示临终状态心动缓慢常提示提示临终状态呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌呼吸、低氧饱呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌呼吸、低氧饱和度，呼吸过促转为呼吸缓慢提示临终状态和度，呼吸过促转为呼吸缓慢提示临终状态意识障碍出现呼吸节律异常意识障碍出现呼吸节律异常危重患者的综合评估基于病因诊断明确的评估7474习惯一下习惯一下“评分评分”应用应用无论是剖宫产还是引导分娩，胎儿出生后无论是剖宫产还是引导分娩，胎儿出生后如何判断是否正常，或疾病轻重？如何判断是否正常，或疾病轻重？5,10minApgar评分评分病情评分系统病情评分系统习惯一下“评分”应用无论是剖宫产还是引导分娩，胎儿出生后如何7575p 较为常用的危重症评分：较为常用的危重症评分：早期预警评分早期预警评分(EWS)(EWS)和改良早期预警评分和改良早期预警评分(MEWS)(MEWS)；急性急性生理功能和慢性健康状况评分生理功能和慢性健康状况评分IIII、III III(APACHE(APACHEIIII，III)III)；器官功能衰竭评分（器官功能衰竭评分（SOFASOFA）昏迷昏迷程度评分程度评分(GCS)(GCS)；多多器官功能不全评分器官功能不全评分(MODS)(MODS)；急诊急诊脓毒症死亡率评分脓毒症死亡率评分(MEDS)(MEDS)；急性急性胰腺炎评分，上消化道出血胰腺炎评分，上消化道出血评分评分.急危重症病情评分急危重症病情评分 较为常用的危重症评分：急危重症病情评分7676潜在危重症的识别潜在危重症的识别“沉默沉默”的危重患者的危重患者有有“走着走着”入院的休克入院的休克临终之时临终之时“沉默无声沉默无声”急诊行话急诊行话“危险人群危险人群”老年人很脆弱老年人很脆弱孕产妇很脆弱孕产妇很脆弱潜在危重症的识别“沉默”的危重患者7777危重症的识别与处置危重症的识别与处置急诊急诊OMI原则原则（oxygen,monitoring,intravenus）稳定生命体征优先稳定生命体征优先评估不能影响救治评估不能影响救治稳定生命体征为明确诊断赢得时间稳定生命体征为明确诊断赢得时间明确诊断为病情预判奠定基础明确诊断为病情预判奠定基础急则治标，缓则治本急则治标，缓则治本动态观察与评估原则动态观察与评估原则分清轻重缓急分清轻重缓急个体化原则个体化原则危重症的识别与处置急诊OMI原则7878危重症的识别与处置危重症的识别与处置诊断不明患者对重要脏器功能摸底普查诊断不明患者对重要脏器功能摸底普查血气分析血气分析生化全项生化全项ECG及及UCG影像学资料影像学资料不明危重患者不明危重患者“普查永不为过普查永不为过”，只是想不到，只是想不到评估判断中尤其注意评估判断中尤其注意“三大系统三大系统”的状态及的状态及疾病对其影响疾病对其影响移动检查风险及必要性的熟悉及沟通移动检查风险及必要性的熟悉及沟通患方知情同意患方知情同意危重症的识别与处置诊断不明患者对重要脏器功能摸底普查7979危重症的识别与处置危重症的识别与处置“早早”的意义：早发现、早诊断、早救治的意义：早发现、早诊断、早救治“没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情变化变化”多学科会诊与团队支撑的启动多学科会诊与团队支撑的启动合格的上级永远是靠山合格的上级永远是靠山指挥体系的自动生成指挥体系的自动生成-平战结合才能从容不迫平战结合才能从容不迫专门急症的应对路径与预案的充分准备与演练专门急症的应对路径与预案的充分准备与演练指挥官的培养与及时就位指挥官的培养与及时就位危重症的识别与处置“早”的意义：早发现、早诊断、早救治8080危重症的识别与处置危重症的识别与处置救治及护理措施充分支持到位，包括药械救治及护理措施充分支持到位，包括药械等等救治团队协调有序，避免救治团队协调有序，避免“短板效应短板效应”现代医学辅助手段的重要性现代医学辅助手段的重要性POCT的重要意义的重要意义血气分析的地位血气分析的地位医技科室的支撑医技科室的支撑危重症的识别与处置救治及护理措施充分支持到位，包括药械等8181基本素养基本素养-掌握初级急救能力掌握初级急救能力初级救治能力初级救治能力-简洁生命支持手段简洁生命支持手段心肺复苏术心肺复苏术气道建立与管理气道建立与管理机械通气机械通气药物与电复律技术药物与电复律技术急性脏器功能衰竭的药物治疗急性脏器功能衰竭的药物治疗创伤的初级救治创伤的初级救治-基本素养-掌握初级急救能力初级救治能力-简洁生命支持8282危重患者通用急救手段危重患者通用急救手段成熟脏器功能支持能力成熟脏器功能支持能力气道管理气道管理呼吸机使用呼吸机使用肾脏替代治疗肾脏替代治疗-护理水平护理水平优先建立人工气道有效机械通气优先建立人工气道有效机械通气抢救有了抢救有了“抓手抓手”危重患者通用急救手段成熟脏器功能支持能力8383医护举止与救治氛围的营造医护举止与救治氛围的营造中国目前的医患关系及文化与西方国家的差异中国目前的医患关系及文化与西方国家的差异当着患者及家属查看文献当着患者及家属查看文献窃窃私语都是禁忌窃窃私语都是禁忌举止自信与令人信服举止自信与令人信服有条不紊与庄严肃静有条不紊与庄严肃静家属的回避与沟通家属的回避与沟通沟通的时机与内容沟通的时机与内容何种情况回避何种情况回避医护举止与救治氛围的营造中国目前的医患关系及文化与西方国家的8484救治救治-“放手放手”与与“收手收手”现代医学强大的脏器支持能力出现现代医学强大的脏器支持能力出现想活不可能想活不可能说死不容易说死不容易当今的医疗成本呈几何增长当今的医疗成本呈几何增长一生一生90%医药费花在最后医药费花在最后3个月？个月？艰难选择艰难选择无意义的救治该无意义的救治该“收手收手”时要收手时要收手有时有时“放弃放弃”更彰显人道更彰显人道救治-“放手”与“收手”现代医学强大的脏器支持能力出现8585救治与死亡观的变化救治与死亡观的变化救治与死亡观的变化8686救治与死亡观的变化救治与死亡观的变化人民日报人民日报3月月24日发表题为日发表题为善终也是一种权善终也是一种权利利的文章指出：过度抢救无异于对亲人的的文章指出：过度抢救无异于对亲人的“凌迟凌迟”。救治与死亡观的变化人民日报3月24日发表题为善终也是一种权8787正确看待死亡正确看待死亡在家中平静离世在家中平静离世美国前总统里根美国前总统里根苹果前总裁乔布斯苹果前总裁乔布斯正确看待死亡在家中平静离世8888危重症的救治与职业素养危重症的救治与职业素养紧急评估，尽快明确诊断紧急评估，尽快明确诊断对症处理为主对症处理为主团队协作，竭力抢救，体现真诚团队协作，竭力抢救，体现真诚有效沟通，避免纠纷有效沟通，避免纠纷适可而止，该放手时要放手适可而止，该放手时要放手注重提高，素养形成注重提高，素养形成危重症的救治与职业素养紧急评估，尽快明确诊断8989沟通沟通-当今医院生存之道当今医院生存之道l救治言行要体现救治言行要体现“真诚真诚”接诊接诊吸氧吸氧安慰安慰建液路建液路l“医生不仅要有真诚的态度，最重要的是能医生不仅要有真诚的态度，最重要的是能让患者和家属感受到这份真诚。让患者和家属感受到这份真诚。”不忘初心不忘初心 方得始终方得始终急诊医学科未来展望急诊医学科未来展望中华医学信息导报，中华医学信息导报，2016,31（2）:12沟通-当今医院生存之道救治言行要体现“真诚”不忘初心 方9090固化的职业研固化的职业研判与对策判与对策什么疾病不能搬动或者是搬动禁忌症？什么疾病不能搬动或者是搬动禁忌症？危重征象都有哪些（病史及体征）？危重征象都有哪些（病史及体征）？危重症如何危重症如何准确识别？准确识别？什么样的证症必须立即处理？什么样的证症必须立即处理？什么样的证症必须留观？什么样的证症必须留观？什么样的人群比较危险？什么样的人群比较危险？固化的职业研判与对策什么疾病不能搬动或者是搬动禁忌症？9191医师职业素养之心理素质医师职业素养之心理素质淡定与敏捷：淡定与敏捷：从容不迫与有条不紊：从容不迫与有条不紊：急诊医师之急诊医师之“心狠手黑心狠手黑”泰山崩于前而面不改色：心狠。泰山崩于前而面不改色：心狠。处置果断敢下手：手黑。处置果断敢下手：手黑。医师职业素养之心理素质淡定与敏捷：9292如何练就如何练就“火眼金睛火眼金睛”-职业眼光职业眼光功源于练：知识累积与理论提高功源于练：知识累积与理论提高职业素养：沉淀职业素养：沉淀见多识广与预判能力见多识广与预判能力病情评估：近期预判与远程预测病情评估：近期预判与远程预测如何练就“火眼金睛”-职业眼光功源于练：知识累积与理论提9393面对危重症的职业修养面对危重症的职业修养素养需要修炼，无法复制的领先文化是保持行素养需要修炼，无法复制的领先文化是保持行业领先的基础业领先的基础我院急诊医师的我院急诊医师的“三不三不”原则原则基层基层科室科室同道同道大大夫、好医生要具备大大夫、好医生要具备“三有三有”：有担当、有：有担当、有胸怀、有境界。胸怀、有境界。大大夫、好医生是磨练出来的大大夫、好医生是磨练出来的面对危重症的职业修养素养需要修炼，无法复制的领先文化是保持行9494有担当、有胸怀、有境界有担当、有胸怀、有境界急诊医师经常面对复杂疑难急症、边缘急症急诊医师经常面对复杂疑难急症、边缘急症紧张的医患关系导致了医生普遍患紧张的医患关系导致了医生普遍患“神经衰弱症神经衰弱症候群候群”高风险手术不做高风险手术不做危重病人不收危重病人不收预后不好的病人不接预后不好的病人不接目前形势更需目前形势更需上级医院上级医院多担当。多担当。博大胸怀与敢于担当的基础是综合技术实力支撑博大胸怀与敢于担当的基础是综合技术实力支撑有担当、有胸怀、有境界急诊医师经常面对复杂疑难急症、边缘急症9595医学发展医学发展医学发展艰辛与坎坷！医学发展艰辛与坎坷！先有疾病后有医生先有疾病后有医生目前医学规律目前医学规律-疾病在前，认识在后。疾病在前，认识在后。魔高还是道高？魔高还是道高？没有漏诊误诊经历的医生绝对不是医生！没有漏诊误诊经历的医生绝对不是医生！医学发展医学发展艰辛与坎坷！9696合作共赢：合作共赢：急诊科急诊科vs专科；综合专科；综合vs专科医院专科医院优势优势-综合综合弱势弱势-不够专不够专发展方向发展方向合作与协作共赢合作与协作共赢力争做力争做“君子君子”合作共赢：急诊科vs专科；综合vs专科医院优势-综合9797从王妃死因探讨见人性之恶劣从王妃死因探讨见人性之恶劣,洋人国人无异洋人国人无异!从王妃死因探讨见人性之恶劣,洋人国人无异!9898医师的能力是有限的医师的能力是有限的“to cure sometimes；to relieve often；to comfort always.”好医生的墓志铭好医生的墓志铭“常常帮助，总是安慰，偶尔治愈常常帮助，总是安慰，偶尔治愈”医师的能力是有限的“to cure sometimes；to9999高山流水与沧海之一粟高山流水与沧海之一粟客观看待现状客观看待现状正确认识自己正确认识自己我们只不过是沧海一粟！我们只不过是沧海一粟！高山流水与沧海之一粟客观看待现状100100山下的人看山上的人一样渺小！山下的人看山上的人一样渺小！山下的人看山上的人一样渺小！101101小结小结树立机体的整体观，肾脏是机体的一部分；树立机体的整体观，肾脏是机体的一部分；急性肾衰竭与肾损害的概念及演变；急性肾衰竭与肾损害的概念及演变；肾损害与危重症的关系；肾损害与危重症的关系；危重症的概念与病情评估及处置；危重症的概念与病情评估及处置；危重疾病对医师的职业素养客观要求及注危重疾病对医师的职业素养客观要求及注意事项。意事项。小结树立机体的整体观，肾脏是机体的一部分；102102p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写103Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日Thank You104