急性肾功衰竭课件

急性肾功衰竭急性肾功衰竭 acute renal failure/ARF首都医科大学附属医院朝阳医院 肾内科王晶急性肾功衰竭 acute renal failure/AR1 教学目标教学目标l掌握肾脏的功能及急性肾衰竭的病因及发病机制l熟悉急性肾衰竭的临床表现l 了解辅助检查及治疗要点l 熟练掌握急性肾衰竭分期护理l 熟悉原发性肾病综合症的饮食护理 教学目标掌握肾2 肾脏的功能肾脏的功能l泌尿功能：泌尿功能：排出代谢废物并 维持水、电解质和酸碱平衡，保持内环境稳定。l内分泌功能：内分泌功能：分泌肾素、前列腺素、红细胞生成素、1，25-二羟维生素D3等物质。l灭活激素：灭活激素：灭活胃泌素、甲状旁腺素 肾脏的功能泌尿功能3 肾功能的测定与判断肾功能的测定与判断l肾脏的功能和结构的基本单位是肾单位l肾单位由肾小球和肾小管组成l每个肾脏约有一百万个肾单位l肾小球的功能是滤过l肾小管的功能是重吸收和再分泌 肾功能的测定与判断肾脏的功能和结4 肾小球功能肾小球功能的测定与判断的测定与判断l肾小球滤过率肾小球滤过率GFRGFR：是单位时间内从双肾滤过的血浆毫升数。l肌酐：肌酐：在随血浆流经肾小球时，会全部由肾小球滤出，不被肾小管重吸收，很少被肾小管再分泌。是人体肌肉代谢的产物。肾小球功能的测定与判断肾小球滤过率GFR：是单5l内生肌酐清除率内生肌酐清除率CcrCcr：临床上代表肾小球滤过率 CcrCcr=尿肌酐(umol/L)/血肌(umol/L)尿(ml/min)l血肌酐：血肌酐：的浓度取决于肾小球的滤过能力，功能下降，血肌酐升高；但只有降到1/3时，血肌酐才明显升高，非敏感指标 肾小球功能的测定与判断肾小球功能的测定与判断内生肌酐清除率Ccr：临床上代表肾小球滤过率 Ccr=6l肾小管功能：肾小管功能：浓缩稀释功能 血尿B2-微球蛋白 肾小管功能的测定与判断肾小管功能的测定与判断肾小管功能：肾小管功能的测定与判断7急性肾衰竭急性肾衰竭定义定义l急性肾衰竭：急性肾衰竭：是一种多器官功能不全综合征(MODS)l病因：病因：各种原因引起的急性肾功能损害l发病机制：发病机制：血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱 平衡失调等一系列病理生理改变l特点：特点：临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器 官的功能障碍并存而构成急性肾衰竭定义急性肾衰竭：是一种多器官功能不全综合征(MOD8基本常识基本常识l肾功能受损最突出的表现：肾功能受损最突出的表现：尿量明显减少l少尿：少尿：成人24小时尿量少于400mll无尿：无尿：尿量不足100mll注意：注意：当24小时尿量低于500m1时，即使最大渗透 量(压)达1 000mmol/L，仍不足以维持溶质 的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。基本常识肾功能受损最突出的表现：尿量明显减少9病因与分类病因与分类 l肾前性肾前性 ：肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾 小球滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变 肾本身尚无结构损害 l肾后性肾后性 ：双侧肾输尿管/孤立肾输尿管完全性梗阻 所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功可恢复 正常病因与分类 肾前性：肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾10病因与分类病因与分类 l肾性肾性 ：各种原因引起的 肾实质性急性损害，急 性肾小管坏死是其主要 形式，约占34。肾缺 血和中毒是其主要病变 病因与分类 11发病机制发病机制 l肾缺血：肾缺血：当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率(GFR)下降。肾灌注压力不足是ARF的起始因素l肾小管上皮细胞变性坏死：肾小管上皮细胞变性坏死：肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是ARF持续存在的主要因素 l肾小管机械性堵塞：肾小管机械性堵塞：急性肾衰竭持续存在的主要因素发病机制 肾缺血：当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤12发病机制发病机制 发病机制 13发病机制发病机制 l缺血缺血再灌注损伤：再灌注损伤：实质细胞的直接损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放，使肾实质损害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小板活化因子等均参与这一过程l非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭:肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致 发病机制 缺血再灌注损伤：实质细胞的直接损伤，血管内中性粒14临床表现临床表现 l少尿或无尿期少尿或无尿期:一般为714天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段 1、水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调 ：水中毒;高钾血症;高镁血症;高磷血症 和低钙血症;低钠血症;酸中毒 临床表现 少尿或无尿期:一般为714天，有时可长达1个15临床表现临床表现 2 2、代谢产物积聚：、代谢产物积聚：蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄积聚于血中称为氮质血症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等 3 3、出血倾向：、出血倾向：由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血 临床表现 2、代谢产物积聚：蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾16临床表现临床表现 l多尿期多尿期：当24小时尿量增加至400ml以上且尿量可达3000ml以上，历时14天。1、少尿期的继续：少尿期的继续：在开始的一周内，尿量虽有所增加 但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升，仍有进一步恶化 的可能 2、肾功能逐渐恢复肾功能逐渐恢复：尿量大幅度增加后，可出现低血 钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。临床表现 多尿期：当24小时尿量增加至400ml以上且尿量可17临床表现临床表现 l非少尿型急性肾衰竭：非少尿型急性肾衰竭：每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好临床表现 非少尿型急性肾衰竭：每日尿量常超过800ml。但血18诊断诊断 l 明确的病史明确的病史l 突然少尿突然少尿/无尿（非少尿型除外）伴有蛋质血症无尿（非少尿型除外）伴有蛋质血症l 水电解质平衡紊乱，代酸水电解质平衡紊乱，代酸l 代谢产物的积聚代谢产物的积聚l 辅助检查辅助检查诊断 明确的病史19诊断诊断 l血液检查血液检查 l血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能 l血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高3.6-7.1mmolL，血肌酐升高44.288.4molL l血清电解质测定，pH或血浆HCO3-测定 诊断 血液检查 20 肾功能不全的尿蛋白定性试验肾功能不全的尿蛋白定性试验l通常采用蛋白试纸法、磺基柳酸法、加热醋酸法3种方法l尿酸盐含量高时，尿呈酸性反应，蛋白试纸法结果较实际情况低，磺基柳酸法易呈假阳性l大量使用青霉素时，磺基柳酸法易呈假阳性反应 肾功能不全的尿蛋白定性试验通常采用蛋白试纸法、21 肾功能不全的尿蛋白定性试验肾功能不全的尿蛋白定性试验l使用磺造影剂时，磺基柳酸法、加热醋酸法均假阳性反应l当尿呈强碱性时，假性结果更多，或出现蛋白试纸法假阴性反应，或出现磺基柳酸法和加热醋酸法的假阴性反应l当尿蛋白仅为一些特殊蛋白质时，蛋白试纸法和磺基柳酸法均不敏感。肾功能不全的尿蛋白定性试验使用磺造影剂时，磺基柳22预防预防l积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调：积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调：及时正确的抗休克治疗，防止有效血容量不足，解除肾血管收缩，可避免肾性ARF发生 l在处理原发病同时：在处理原发病同时：应用5碳酸氢钠250ml碱化尿液，并应用甘露醇防止血红蛋白、肌红蛋白阻塞肾小管或其他肾毒素损害肾小管上皮细胞 预防积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调：及时正确的抗休克治疗，23预防预防l注注意意高高危危因因素素:严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性低血压以及肾毒性物质 l手手术术:在进行影响肾血流的手术前，应扩充血容量，术中及术后应用甘露醇或速尿，以保护肾功能。多巴胺可使肾血管扩张，以增加肾小球滤过率和肾血浆流量l出出现现少少尿尿时时:可应用补液试验，既能鉴别肾前性和肾性ARF，又可能预防肾前性 ARF发展为肾性ARF 预防注意高危因素:严重创伤、较大的手术、全身性感染、持续性24治疗治疗 l少尿期治疗少尿期治疗 限制水分和电解质；维持营养供给热量；预防和治疗高血钾；纠正酸中毒 严格控制感染；血液净化；血液透析；腹膜透析；超滤治疗 少尿期治疗 25治疗治疗 l多尿期的治疗多尿期的治疗 原则：原则：保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生 治疗 多尿期的治疗 26 一般护理一般护理l 加强心理护理加强心理护理l 防止感染（通风等）防止感染（通风等）l 基础护理基础护理l 卧床休息卧床休息 一般护理 加强心理护理27l慎用药物：经过肾脏排泄的药物也有可能损伤肾脏 如庆大霉素、磺胺类抗生素、青霉素等、消炎痛、扑 热息痛，以及激素、造影剂等。l高危因素：高血压、糖尿病、感染，还要严防这些疾病对肾脏的损伤。一般护理一般护理慎用药物：经过肾脏排泄的药物也有可能损伤肾脏 28 少尿期护理少尿期护理l 记录出入量记录出入量l 严格控制补液量及补液速度严格控制补液量及补液速度l 保证营养和能量的摄入保证营养和能量的摄入 少尿期护理 记录出入量29 多尿期护理多尿期护理l 补充营养补充营养 高糖，高维生素和高热量高糖，高维生素和高热量l 避免高蛋白饮食避免高蛋白饮食 多尿期护理 补充营养30 恢复期护理恢复期护理l 休息休息l 逐步增加活动量逐步增加活动量l 定期复查肾功能定期复查肾功能l 半年内禁用对肾脏有损害的药物半年内禁用对肾脏有损害的药物 恢复期护理 休息31 饮食护理饮食护理l低蛋白高热量：低蛋白高热量：肾功能不全食谱中为了使摄入的蛋白质获得最大利用，不让其转化为能量消耗掉，在采取低蛋白质饮食的同时，还必须补充能量l合理的蛋白质摄入量：合理的蛋白质摄入量：为了减轻残存的肾的工作负担，蛋白质摄入量必须和肾脏的排泄能力相适应 饮食护理低蛋白32l低盐饮食：低盐饮食：肾功能不全食谱中食盐量应视病情而定，如有高血压、水肿者，宜用低盐饮食每日2克盐l低磷饮食：低磷饮食：值得注意的是蛋黄、肉松、动物内脏、乳制品、骨髓等食品的含磷量较高而不宜食用，因为磷的贮留可促使肾脏的功能进一步恶化。为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等，都应先水煮弃汤后再进一步烹调 饮食护理饮食护理低盐饮食：肾功能不全食谱中食盐量应视病情而定，如有高血压、水33l主食：主食：可选用江苏标一米、中白米、富强粉、藕粉。不宜用江苏标三糯米、北京特一大米小米。l鱼肉类：鱼肉类：可选用瘦猪肉、瘦羊肉、鸡肉、鸭肉、大黄鱼、鳗鱼、鲳鱼、鲫鱼、黄鳝、泥鳅、河虾、火腿、猪心、鸡肫、蚌。不宜用各种肉松、各种动物的脑肝肺、牛肉牛乳粉、鲨鱼干、鱿鱼干、干贝、甲鱼、青鱼、刀鱼干、开洋、虾皮、银鱼、鲤鱼、带鱼、河蟹等。饮食护理饮食护理主食：可选用江苏标一米、中白米、富强粉、藕粉。不宜用江苏标三34l咸菜及干菜类：咸菜及干菜类：腌青菜、雪里红、大头菜、萝卜干以及酱萝卜、糖醋大蒜都可选用。不宜用腌香椿、榨菜、酱黄瓜、口蘑、冬菇、银耳、紫菜、海带l豆制品：豆制品：可选用豆浆、凉粉、粉丝、四季豆。不宜用黄豆、绿豆、赤豆、蚕豆、素鸡、油豆腐、豆腐干、面筋 饮食护理饮食护理咸菜及干菜类：腌青菜、雪里红、大头菜、萝卜干以及酱萝卜、糖醋35l蔬菜类：蔬菜类：可选用各种萝卜、竹笋、大白菜、小青菜生菜、卷心菜、苋菜、芹菜、青蒜、茭白、冬瓜、南瓜、黄瓜、丝瓜、茄子、蕃茄、青辣椒、马铃薯不宜用玉米片、生藕、莴笋、金针菜l水果及干果：水果及干果：可选用各种水果，不宜用花生仁、西瓜子、葵花子、杏仁、干莲子 饮食护理饮食护理蔬菜类：可选用各种萝卜、竹笋、大白菜、小青菜生菜、卷心菜、苋36l调味品：调味品：可选用红糖、白糖、蜂蜜，不宜用芝麻或芝麻酱、豆瓣酱。l蛋类：蛋类：可选用各种蛋的蛋白，不宜用各种蛋的蛋黄l其他：其他：肾功能不全食谱可以选用冰棒、冰淇淋等，不宜用蛋糕、桃酥、江米条等。饮食护理饮食护理调味品：可选用红糖、白糖、蜂蜜，不宜用芝麻或芝麻酱、豆瓣酱。37 其他护理问题其他护理问题l 体液过多体液过多l 饮食习惯改变饮食习惯改变l 潜在感染的可能潜在感染的可能l 有潜在皮肤完整性受损有潜在皮肤完整性受损l 活动耐力情况活动耐力情况 其他护理问题 体液过多38急性肾功衰竭课件39