急性肝衰竭专业知识讲座培训ppt课件

急性肝衰竭专业知识讲座急性肝衰竭专业知识讲座1病因噬肝 病毒感染肝损药物：抗结核药物、四环素、对乙酰 氨基酚、非甾体抗炎药等毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷代谢异常：肝豆状核变性、妊娠期脂肪肝急性缺血性损害：休克、心梗、急性心衰血管因素：门静脉栓塞、Budd-Chiari综合征其他：重症感染、转移性肝癌、自免肝2急性肝衰竭专业知识讲座病因噬肝 病毒感染2急性肝衰竭专业知识讲座2分类1986年Bernuan：肝性脑病出现的时间 暴发性肝衰竭 亚暴发性肝衰竭最近，Grady等：超急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭亚急性肝功能衰竭3急性肝衰竭专业知识讲座分类1986年Bernuan：肝性脑病出现的时间3急性肝衰竭3临床表现早期：恶心、呕吐、腹痛、脱水等，缺乏特异性随后：黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖和昏迷特征：意识障碍 凝血酶原时间（PT）延长4急性肝衰竭专业知识讲座临床表现早期：恶心、呕吐、腹痛、脱水等，缺乏特异性4急性肝衰4一、代谢障碍 1 1、糖代谢：低血糖、糖代谢：低血糖 暴暴发性肝炎性肝炎时常常见。机制：机制：(1)(1)大量肝大量肝C C坏死坏死肝内糖原肝内糖原储备 肝肝C C内内质网网上上葡葡萄萄糖糖6 6磷磷酸酸 酶破坏破坏肝糖原不能水解。肝糖原不能水解。(2)(2)胰胰岛素素灭活减少活减少(高胰高胰岛素血症素血症)。5急性肝衰竭专业知识讲座一、代谢障碍 5急性肝衰竭专业知识讲座5 2 2、蛋白质代谢：、蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症低白、高球蛋白血症 (1)(1)白白蛋蛋白白：有有效效肝肝C C总数数和和肝肝C C代代谢的的障障碍碍白蛋白合成白蛋白合成白蛋白白蛋白 腹水形成。腹水形成。(2)(2)血血浆球球蛋蛋白白：枯枯否否细胞胞功功能能严重重障障碍碍 抗原持抗原持续刺激刺激浆细胞胞 -球蛋白球蛋白。血血浆白白蛋蛋白白，球球蛋蛋白白 ，白白/球球蛋蛋白白比比值下降或倒置。下降或倒置。6急性肝衰竭专业知识讲座 2、蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症6急性肝衰竭专63 3、脂脂类类代代谢谢：游游离离脂脂肪肪酸酸增增加加 甘甘油油三三酯酯合合成成增增加加 脂肪肝；脂肪肝；胆固醇酯化减少胆固醇酯化减少4 4、电解质平衡紊乱：、电解质平衡紊乱：低钾：低钾：食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少 低低钠钠：水水潴潴留留是是形形成成稀稀释性性低低钠血血症症重重要要原原因因。（病病情情危重）危重）细胞低渗性低胞低渗性低钠血症血症脑C水水肿。7急性肝衰竭专业知识讲座3、脂类代谢：游离脂肪酸增加 甘油三酯合成增加 7 二、胆汁分泌和排泄障碍二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸黄疸)：(一一)高胆红素血症：高胆红素血症：临床表床表现：黄疸。：黄疸。(二二)肝细胞内胆汁淤积症：肝细胞内胆汁淤积症：8急性肝衰竭专业知识讲座 二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸)：8急性肝衰竭专业知识8 3 3、对机体的影响：、对机体的影响：(1)(1)胆胆汁汁积聚聚过多多肝肝细胞胞变性性、坏坏死死；胆胆盐可可激惹小胆管增生与炎症反激惹小胆管增生与炎症反应 引起肝硬化。引起肝硬化。(2)(2)胆胆汁汁不不能能排排出出肠腔腔，itit吸吸收收障障碍碍，凝凝血因子血因子、出血出血倾向。向。(3)(3)肠内内胆胆盐缺缺乏乏内内毒毒素素吸吸收收肠源源性性内内毒毒素血症。素血症。(4)(4)血内胆血内胆盐的的积聚聚 动脉血脉血压降低与心降低与心动过缓。(5)(5)胆胆汁汁酸酸有有毒毒扁扁豆豆碱碱样作作用用 血血中中胆胆碱碱酯酶活活性性 神神经系系统的抑制症状。的抑制症状。9急性肝衰竭专业知识讲座 3、对机体的影响：9急性肝衰竭专业知识讲座9 三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：1、肝在肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重凝血与抗凝血的平衡中起到重要作用：要作用：(1)肝几乎合成全部的凝血因子；肝几乎合成全部的凝血因子；(2)清除活化的凝血因子；清除活化的凝血因子；(3)制造制造纤溶溶酶原；原；(4)制造抗制造抗纤溶溶酶；(5)清除循清除循环中的中的纤溶溶酶原激活物。原激活物。10急性肝衰竭专业知识讲座 三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：10急性肝衰竭10 2 2、凝血功能障碍，易发生出血倾向、凝血功能障碍，易发生出血倾向 (1)(1)凝血因子合成凝血因子合成 (2)(2)凝血因子消耗凝血因子消耗：DICDIC (3)(3)循循环中抗凝物中抗凝物质：肝素、：肝素、FDPFDP。(4)(4)易易发生原生原发性性纤维蛋白溶解蛋白溶解 (5)(5)血小板破坏血小板破坏与功能异常：脾功能亢与功能异常：脾功能亢进11急性肝衰竭专业知识讲座 2、凝血功能障碍，易发生出血倾向11急性肝衰竭专业知11 四、免疫功能障碍四、免疫功能障碍 细菌感染与菌血症细菌感染与菌血症细菌感染与菌血症细菌感染与菌血症 严重重肝肝病病时肝肝合合成成补体体不不足足细菌菌的的调理理性作用减弱；性作用减弱；血血浆纤维连接接蛋蛋白白严重重缺缺乏乏，枯枯否否细胞胞吞吞噬噬功能功能严重受重受损，易感染。，易感染。常常见见：菌菌血血症症、细菌菌性性心心内内膜膜炎炎、尿尿道道感感染染和自和自发性性细菌性腹膜炎等。菌性腹膜炎等。12急性肝衰竭专业知识讲座 四、免疫功能障碍12急性肝衰竭专业知识讲座12五、生物转化功能障碍 1、药物代物代谢障碍障碍 （1）药物半衰期延物半衰期延长 （2）肝血流改）肝血流改变使使药物或毒物代物或毒物代谢异常：分流异常：分流 （3）药物物与与白白蛋蛋白白减减少少结合合性性药物物药物物毒毒性副作用性副作用。、毒物的解毒障碍、毒物的解毒障碍 、激素的、激素的灭活减弱活减弱 胰胰岛素、雌激素、皮素、雌激素、皮质醇、醇、醛固固酮、ADH。13急性肝衰竭专业知识讲座五、生物转化功能障碍 1、药物代谢障碍1313急性肝衰竭专业知识讲座培训ppt课件14肝性脑病发病机制(一一)氨中毒学说氨中毒学说 氨生成氨生成过多多 清除不足清除不足15急性肝衰竭专业知识讲座肝性脑病发病机制(一)氨中毒学说15急性肝衰竭专业知识讲座15肝性脑病发病机制(二二)假性神经递质学说假性神经递质学说(三三)血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说(四四)GABAGABA学说学说16急性肝衰竭专业知识讲座肝性脑病发病机制(二)假性神经递质学说16急性肝衰竭专业知识16急性肝功能衰竭的诊断如果凝血酶原时间延长46秒或更多（INR1.5），并伴随神志改变，则可考虑诊断急性肝功能衰竭。（1）病史采集：药物、毒物暴露及病毒感染危险因素。（2）体格检查：评估意识状态并注意是否有慢性肝病体征，多数有黄疸部分右上腹触痛。（3）实验室检查：凝血、常规生化（特别是血糖），动脉血气、对乙酰氨基酚浓度、肝炎标志物、Wilson病指标及自身抗体、妊娠试验、血氨。17急性肝衰竭专业知识讲座急性肝功能衰竭的诊断如果凝血酶原时间延长46秒或更多（IN17急性肝功能衰竭患者预后的评估迄今为止，可改善急性肝功能衰竭患者预后的唯一治疗方法是肝移植手术。18急性肝衰竭专业知识讲座急性肝功能衰竭患者预后的评估迄今为止，可改善急性肝功能衰竭患18肝性脑病颅内压增高的防治脑水肿和颅内压增高一直被认为是急性肝功能衰竭最危险的并发症，发展至颞叶钩回疝很快危及患者生命。IV度肝性脑病脑水肿危险性增加到2575%19急性肝衰竭专业知识讲座肝性脑病颅内压增高的防治脑水肿和颅内压增高一直被认为是急性肝19肝性脑病颅内压增高的防治(1)度肝性脑病的治疗：如进展为度肝性脑病应转入ICU，行头颅CT除外颅内出血，尽量避免使用镇静剂，如过度躁动可给予小剂量短效安定类药物。（2）IV度肝性脑病的治疗：头部抬高30度，并进行气管插管以维持气道通畅，若需要用镇静剂，可考虑给予小剂量异丙酚，可减低脑血流量，吸痰时可气道滴入利多卡因。（3）应用乳果糖：血氨增高与脑水肿有关，可肠内使用乳果糖降低血氨水平来治疗和预防脑水肿进一步加重。（4）控制癫痫发作：应使用苯妥英钠和低剂量苯二氮卓类药物，预防使用苯妥英钠对脑水肿和死亡率均无影响，不推荐预防使用。20急性肝衰竭专业知识讲座肝性脑病颅内压增高的防治(1)度肝性脑病的治疗：如进展20肝性脑病颅内压增高的防治当出现去大脑状态、瞳孔异常等，提示颅内压升高，应按脑水肿处理，如使用甘露醇，过度通气等。21急性肝衰竭专业知识讲座肝性脑病颅内压增高的防治当出现去大脑状态、瞳孔异常等，提示颅21急性肝功能衰竭的常规治疗 急性肝功能的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，其余情况均无特效疗法。治疗目标是生命支持，期望肝功能恢复或有条件时进行肝移植！22急性肝衰竭专业知识讲座急性肝功能衰竭的常规治疗 急性肝功能的临床过程22急性肝功能衰竭的常规治疗（1）一般措施：精神状态、血压、尿量等（2）肝性脑病和脑水肿（3）感染：可预防性使用抗生素和抗真菌药物，密切监测感染的发生。（4）凝血功能障碍：预防性输新鲜冰冻血浆不能改变预后，在明显出血，准备外科手术或侵入性操作或凝血严重紊乱（INR7）时才用。血小板10*109/L时需要输血小板。（5）预防消化道出血：质子泵抑制剂、H2受体阻断剂等。23急性肝衰竭专业知识讲座急性肝功能衰竭的常规治疗（1）一般措施：精神状态、血压、尿量23急性肝功能衰竭的常规治疗（6）血液动力学紊乱和肾功能衰竭：病理生理类似肝硬化肝肾综合征，入院早期可能存在血管内容量不足需要液体复苏，通常还会伴有血管阻力下降，液体复苏后血流动力学仍不稳定者应肺动脉漂浮导管指导治疗，液体复苏以胶体为主（如白蛋白），适当补充葡萄糖维持血糖。充分补液后血压仍不能纠正时应该使用血管活性药物，保证肾脏灌注。避免使用肾损药物，如需透析，应优先选择持续性肾脏替代治疗。血管加压素能有效治疗肝硬化肝肾综合征，但由于可能加重颅内高压，不推荐用于急性肝功能衰竭。24急性肝衰竭专业知识讲座急性肝功能衰竭的常规治疗（6）血液动力学紊乱和肾功能衰竭：病24急性肝功能衰竭的常规治疗（7）代谢紊乱：定时监测血糖，酸碱、电解质等并即时纠正。（8）营养支持：应早期给予肠内营养，不应该严格限制蛋白摄入，蛋白60g/天。25急性肝衰竭专业知识讲座急性肝功能衰竭的常规治疗（7）代谢紊乱：定时监测血糖，酸碱、25急性肝功能衰竭的其他治疗1.肝脏移植2.人工肝支持系统（ALSS）(1)非生物人工肝支持系统：血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、分子吸附再循环系统（MARS）等（2）生物人工肝支持系统26急性肝衰竭专业知识讲座急性肝功能衰竭的其他治疗1.肝脏移植26急性肝衰竭专业知识讲26参考文献1OGrady JG,Alexander GJM,Hayllar KM,et al.Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure.Gastroenterology,1989,97:439-455.2Bailey B,Amre DK,Gaudreault P.Fulminant hepatic failure secondery to acetaminophen poisoning:A systematic review and meta-analysis of prognostic criteria determining the need for liver transplantation.Crit Care Med,2003,31:299-305.27急性肝衰竭专业知识讲座参考文献1OGrady JG,Alexander GJ27Thank you!28急性肝衰竭专业知识讲座Thank you!28急性肝衰竭专业知识讲座28