急性肝衰竭课件

急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 hepatic insufficiency 重症医学科 1急性肝功能衰竭 hepatic insuffici定义ALF由于药物、感染等各种因素导致的急性肝细胞坏死或肝细胞功能严重障碍导致的临床综合征。美国肝脏疾病协会（AASLD）预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常（通常INR1.5）、不同程度的意识改变（肝性脑病），并且疾病持续时间少于26周。2定义ALF由于药物、感染等各种因素导致的急性肝细胞坏死或病因噬肝 病毒感染肝损药物：抗结核药物、四环素、对乙酰 氨基酚、非甾体抗炎药等毒物中毒：毒蕈、四氯化碳、磷代谢异常：肝豆状核变性、妊娠期脂肪肝急性缺血性损害：休克、心梗、急性心衰血管因素：门静脉栓塞、Budd-Chiari综合征其他：重症感染、转移性肝癌、自免肝3病因噬肝 病毒感染3分类1986年Bernuan：肝性脑病出现的时间 暴发性肝衰竭 亚暴发性肝衰竭最近，Grady等：超急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭亚急性肝功能衰竭4分类1986年Bernuan：肝性脑病出现的时间4临床表现早期：恶心、呕吐、腹痛、脱水等，缺乏特异性随后：黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖和昏迷特征：意识障碍 凝血酶原时间（PT）延长5临床表现早期：恶心、呕吐、腹痛、脱水等，缺乏特异性5一、代谢障碍 1 1、糖代谢：低血糖、糖代谢：低血糖 暴发性肝炎时常见。暴发性肝炎时常见。机制：机制：(1)(1)大量肝大量肝C C坏死坏死肝内糖原储备肝内糖原储备 肝肝C C内内质质网网上上葡葡萄萄糖糖6 6磷磷酸酸 酶破坏酶破坏肝糖原不能水解。肝糖原不能水解。(2)(2)胰岛素灭活减少胰岛素灭活减少(高胰岛素血症高胰岛素血症)。6一、代谢障碍 6 2 2、蛋白质代谢：、蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症低白、高球蛋白血症 (1)(1)白白蛋蛋白白：有有效效肝肝C C总总数数和和肝肝C C代代谢谢的的障障碍碍白蛋白合成白蛋白合成白蛋白白蛋白 腹水形成。腹水形成。(2)(2)血血浆浆球球蛋蛋白白：枯枯否否细细胞胞功功能能严严重重障障碍碍 抗原持续刺激浆细胞抗原持续刺激浆细胞 -球蛋白球蛋白。血血浆浆白白蛋蛋白白，球球蛋蛋白白 ，白白/球球蛋蛋白白比值下降或倒置。比值下降或倒置。7 2、蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症73 3、脂脂类类代代谢谢：游游离离脂脂肪肪酸酸增增加加 甘甘油油三三酯酯合合成成增增加加 脂肪肝；脂肪肝；胆固醇酯化减少胆固醇酯化减少4 4、电解质平衡紊乱：、电解质平衡紊乱：低钾：低钾：食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少 低低钠钠：水水潴潴留留是是形形成成稀稀释释性性低低钠钠血血症症重重要要原原因因。（病病情情危重）危重）细胞低渗性低钠血症细胞低渗性低钠血症脑脑C水肿水肿。83、脂类代谢：游离脂肪酸增加 甘油三酯合成增加 临床表现：黄疸。临床表现：黄疸。9 二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸)：9 3 3、对机体的影响：、对机体的影响：(1)(1)胆胆汁汁积积聚聚过过多多肝肝细细胞胞变变性性、坏坏死死；胆胆盐盐可可激惹小胆管增生与炎症反应激惹小胆管增生与炎症反应 引起肝硬化。引起肝硬化。(2)(2)胆胆汁汁不不能能排排出出肠肠腔腔，itit吸吸收收障障碍碍，凝凝血因子血因子、出血倾向。出血倾向。(3)(3)肠肠内内胆胆盐盐缺缺乏乏内内毒毒素素吸吸收收肠肠源源性性内内毒毒素血症。素血症。(4)(4)血内胆盐的积聚血内胆盐的积聚 动脉血压降低与心动过缓。动脉血压降低与心动过缓。(5)(5)胆胆汁汁酸酸有有毒毒扁扁豆豆碱碱样样作作用用 血血中中胆胆碱碱酯酯酶酶活活性性 神经系统的抑制症状。神经系统的抑制症状。10 3、对机体的影响：10 三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：1 1、肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重要作用：到重要作用：(1)(1)肝几乎合成全部的凝血因子；肝几乎合成全部的凝血因子；(2)(2)清除活化的凝血因子；清除活化的凝血因子；(3)(3)制造纤溶酶原；制造纤溶酶原；(4)(4)制造抗纤溶酶；制造抗纤溶酶；(5)(5)清除循环中的纤溶酶原激活物。清除循环中的纤溶酶原激活物。11 三、凝血与纤维蛋白溶解障碍：11 2 2、凝血功能障碍，易发生出血倾向、凝血功能障碍，易发生出血倾向 (1)(1)凝血因子合成凝血因子合成 (2)(2)凝血因子消耗凝血因子消耗：DICDIC (3)(3)循环中抗凝物质循环中抗凝物质：肝素、：肝素、FDPFDP。(4)(4)易发生原发性纤维蛋白溶解易发生原发性纤维蛋白溶解 (5)(5)血小板破坏血小板破坏与功能异常：脾功能亢进与功能异常：脾功能亢进12 2、凝血功能障碍，易发生出血倾向12 细菌感染与菌血症细菌感染与菌血症细菌感染与菌血症细菌感染与菌血症 严严重重肝肝病病时时肝肝合合成成补补体体不不足足细细菌菌的的调调理性作用减弱；理性作用减弱；血血浆浆纤纤维维连连接接蛋蛋白白严严重重缺缺乏乏，枯枯否否细细胞胞吞吞噬功能严重受损，易感染。噬功能严重受损，易感染。常常见见：菌菌血血症症、细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎、尿尿道道感感染和自发性细菌性腹膜炎等。染和自发性细菌性腹膜炎等。13 四、免疫功能障碍13 1 1、药物代谢障碍、药物代谢障碍 （1 1）药物半衰期延长）药物半衰期延长 （2 2）肝肝血血流流改改变变使使药药物物或或毒毒物物代代谢谢异异常常：分分流流 （3 3）药药物物与与白白蛋蛋白白减减少少结结合合性性药药物物药药物毒性副作用物毒性副作用。、毒物的解毒障碍、毒物的解毒障碍 、激素的灭活减弱、激素的灭活减弱 胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、ADH。14五、生物转化功能障碍 1、药物代谢障碍14肝性脑病分级主要症状主要症状主要症状主要症状存活率存活率存活率存活率精神活动迟钝、性格行为改变、意识恍惚精神活动迟钝、性格行为改变、意识恍惚70%70%定向力障碍、行为失常（精神错乱、欣快）或嗜睡，可能有定向力障碍、行为失常（精神错乱、欣快）或嗜睡，可能有扑翼样震颤扑翼样震颤60%60%明细意识不清，语无伦次，嗜睡但是外界声音能唤醒明细意识不清，语无伦次，嗜睡但是外界声音能唤醒40%40%IVIV昏迷，对疼痛刺激无反应，去皮质状态或去大脑僵直昏迷，对疼痛刺激无反应，去皮质状态或去大脑僵直20%20%15肝性脑病分级主要症状存活率精神活动迟钝、性格行为改变、意识肝性脑病发病机制(一一)氨中毒学说氨中毒学说 氨生成过多氨生成过多 清除不足清除不足16肝性脑病发病机制(一)氨中毒学说16肝性脑病发病机制(二二)假性神经递质学说假性神经递质学说(三三)血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说(四四)GABAGABA学说学说17肝性脑病发病机制(二)假性神经递质学说17急性肝功能衰竭的诊断如果凝血酶原时间延长46秒或更多（INR1.5），并伴随神志改变，则可考虑诊断急性肝功能衰竭。（1）病史采集：药物、毒物暴露及病毒感染危险因素。（2）体格检查：评估意识状态并注意是否有慢性肝病体征，多数有黄疸部分右上腹触痛。（3）实验室检查：凝血、常规生化（特别是血糖），动脉血气、对乙酰氨基酚浓度、肝炎标志物、Wilson病指标及自身抗体、妊娠试验、血氨。18急性肝功能衰竭的诊断如果凝血酶原时间延长46秒或更多（IN急性肝功能衰竭患者预后的评估迄今为止，可改善急性肝功能衰竭患者预后的唯一治疗方法是肝移植手术。19急性肝功能衰竭患者预后的评估迄今为止，可改善急性肝功能衰竭患肝性脑病颅内压增高的防治脑水肿和颅内压增高一直被认为是急性肝功能衰竭最危险的并发症，发展至颞叶钩回疝很快危及患者生命。IV度肝性脑病脑水肿危险性增加到2575%20肝性脑病颅内压增高的防治脑水肿和颅内压增高一直被认为是急性肝肝性脑病颅内压增高的防治(1)度肝性脑病的治疗：如进展为度肝性脑病应转入ICU，行头颅CT除外颅内出血，尽量避免使用镇静剂，如过度躁动可给予小剂量短效安定类药物。（2）IV度肝性脑病的治疗：头部抬高30度，并进行气管插管以维持气道通畅，若需要用镇静剂，可考虑给予小剂量异丙酚，可减低脑血流量，吸痰时可气道滴入利多卡因。（3）应用乳果糖：血氨增高与脑水肿有关，可肠内使用乳果糖降低血氨水平来治疗和预防脑水肿进一步加重。（4）控制癫痫发作：应使用苯妥英钠和低剂量苯二氮卓类药物，预防使用苯妥英钠对脑水肿和死亡率均无影响，不推荐预防使用。21肝性脑病颅内压增高的防治(1)度肝性脑病的治疗：如进展肝性脑病颅内压增高的防治当出现去大脑状态、瞳孔异常等，提示颅内压升高，应按脑水肿处理，如使用甘露醇，过度通气等。22肝性脑病颅内压增高的防治当出现去大脑状态、瞳孔异常等，提示颅急性肝功能衰竭的常规治疗 急性肝功能的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，其余情况均无特效疗法。治疗目标是生命支持，期望肝功能恢复或有条件时进行肝移植！23急性肝功能衰竭的常规治疗 急性肝功能的临床过程急性肝功能衰竭的常规治疗（1）一般措施：精神状态、血压、尿量等（2）肝性脑病和脑水肿（3）感染：可预防性使用抗生素和抗真菌药物，密切监测感染的发生。（4）凝血功能障碍：预防性输新鲜冰冻血浆不能改变预后，在明显出血，准备外科手术或侵入性操作或凝血严重紊乱（INR7）时才用。血小板10*109/L时需要输血小板。（5）预防消化道出血：质子泵抑制剂、H2受体阻断剂等。24急性肝功能衰竭的常规治疗（1）一般措施：精神状态、血压、尿量急性肝功能衰竭的常规治疗（6）血液动力学紊乱和肾功能衰竭：病理生理类似肝硬化肝肾综合征，入院早期可能存在血管内容量不足需要液体复苏，通常还会伴有血管阻力下降，液体复苏后血流动力学仍不稳定者应肺动脉漂浮导管指导治疗，液体复苏以胶体为主（如白蛋白），适当补充葡萄糖维持血糖。充分补液后血压仍不能纠正时应该使用血管活性药物，保证肾脏灌注。避免使用肾损药物，如需透析，应优先选择持续性肾脏替代治疗。血管加压素能有效治疗肝硬化肝肾综合征，但由于可能加重颅内高压，不推荐用于急性肝功能衰竭。25急性肝功能衰竭的常规治疗（6）血液动力学紊乱和肾功能衰竭：病急性肝功能衰竭的常规治疗（7）代谢紊乱：定时监测血糖，酸碱、电解质等并即时纠正。（8）营养支持：应早期给予肠内营养，不应该严格限制蛋白摄入，蛋白60g/天。26急性肝功能衰竭的常规治疗（7）代谢紊乱：定时监测血糖，酸碱、急性肝功能衰竭的其他治疗1.肝脏移植2.人工肝支持系统（ALSS）(1)非生物人工肝支持系统：血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、分子吸附再循环系统（MARS）等（2）生物人工肝支持系统27急性肝功能衰竭的其他治疗1.肝脏移植27参考文献1OGrady JG,Alexander GJM,Hayllar KM,et al.Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure.Gastroenterology,1989,97:439-455.2Bailey B,Amre DK,Gaudreault P.Fulminant hepatic failure secondery to acetaminophen poisoning:A systematic review and meta-analysis of prognostic criteria determining the need for liver transplantation.Crit Care Med,2003,31:299-305.28参考文献1OGrady JG,Alexander GJ29Thank you!29急性肝衰竭课件