有创呼吸机讲义课件

有有创呼吸机呼吸机讲义有创呼吸机讲义有创呼吸机讲义有创呼吸机讲义2机械通气的分类有2机械通气的分类机械通气的分类n有创通气有创通气 需建立人工气道需建立人工气道 气管插管、气管切开气管插管、气管切开n无创通气无创通气 无须建立人工气道无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩借助面罩、鼻罩 2020/11/1422机械通气的分类有创通气2020/11/1423有创通气的特点有创通气的特点 必须建立人工气道必须建立人工气道易发生并发症易发生并发症(VAP)操作复杂操作复杂增加患者痛苦增加患者痛苦费用昂贵费用昂贵2020/11/1433有创通气的特点 必须建立人工气道易发生并发症(VAP42020/11/14442020/11/1445何时改用有创通气何时改用有创通气呼吸道分泌物增多且不易排出呼吸道分泌物增多且不易排出出现肺部感染或原有感染加重出现肺部感染或原有感染加重出现意识障碍出现意识障碍生命体征不稳定生命体征不稳定患者与呼吸机有明显的对抗患者与呼吸机有明显的对抗2020/11/1455何时改用有创通气呼吸道分泌物增多且不易排出2020/11/6机械通气的适应症机械通气的适应症 窒息窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症：严重低氧血症：FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg 严重高碳酸血症严重高碳酸血症 2020/11/1466机械通气的适应症 窒息2020/11/1467有创通气治疗的相对禁忌症有创通气治疗的相对禁忌症肺大泡和肺囊肿肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿气管食管瘘气管食管瘘大咯血大咯血严重的低血容量休克严重的低血容量休克2020/11/1477有创通气治疗的相对禁忌症肺大泡和肺囊肿2020/11/18机械通气治疗前需要做何准备机械通气治疗前需要做何准备n定向力正常的定向力正常的病人病人心理上给以安慰心理上给以安慰n尽量纠正病人的生理紊乱尽量纠正病人的生理紊乱n建立有效的静脉通路建立有效的静脉通路n准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机准备好药品、吸引、简易呼吸器、呼吸机n建立气道建立气道2020/11/1488机械通气治疗前需要做何准备定向力正常的病人心理上给以安慰29常用通气模式常用通气模式控制通气控制通气辅助通气辅助通气辅助辅助-控制通气控制通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气压力支持通气压力支持通气2020/11/1499常用通气模式控制通气2020/11/14910控控 制制 通通 气气（controlled ventilation,CVcontrolled ventilation,CV）呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频 率、潮气量均有呼吸机控制，属于率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全完全 的呼吸支持。的呼吸支持。适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸2020/11/141010控 制 通 气（controlled ventilat11控控 制制 通通 气气容量控制通气（容量控制通气（VCVVCV）呼吸机按照呼吸机按照预置的潮气量预置的潮气量、呼吸频率、吸气时、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。间等完成通气支持。压力控制通气（压力控制通气（PCVPCV）呼吸机按照预置的呼吸机按照预置的吸气压力吸气压力和和频率工作频率工作。2020/11/141111控 制 通 气容量控制通气（VCV）2020/11/1412同步间歇指令通气同步间歇指令通气（Synchronized intermittent mandatory Synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMVventilation,SIMV）呼吸机以预设的频率向患者传送呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。患者的自主呼吸同步进行。2020/11/141212同步间歇指令通气（Synchronized inte13辅辅 助助 通通 气气（assisted ventilation,AVassisted ventilation,AV）在在有自主呼吸的患者吸气时有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机，呼吸机提供部分通气支持。提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。气时，导致气道压的降低来触发的。2020/11/141313辅 助 通 气（assisted ventilatio14最常用的辅助通气最常用的辅助通气压力支持通气压力支持通气（pressure support ventilation,PSVpressure support ventilation,PSV）患者开始患者开始吸气时吸气时，呼吸机，呼吸机提供预设气道正提供预设气道正压压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。2020/11/141414最常用的辅助通气压力支持通气（pressure su15机械通气常用通气模式选择机械通气常用通气模式选择 VC VC 或或 PCPC SIMV+PSV SIMV+PSV PSV PSV2020/11/141515机械通气常用通气模式选择 VC 或 PC2020/11/16呼吸机的参数设定呼吸机的参数设定潮气量（每分通气量）潮气量（每分通气量）呼吸频率呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸呼比（吸气流速）吸气压力吸气压力吸氧浓度吸氧浓度触发灵敏度（触发灵敏度（Trigger)Trigger)报警界限报警界限2020/11/141616呼吸机的参数设定潮气量（每分通气量）2020/11/1417不同通气模式的参数设定不同通气模式的参数设定VCV VCV FiOFiO2 2,V VT T,RR,RR,I/EI/E PCVPCV FiOFiO2 2,IP IP，RR,I/ERR,I/E PSV PSV FiOFiO2 2、TriggerTrigger、PSPSA/C A/C FiOFiO2 2、TriggerTrigger、V VT T,RR,RR,I/EI/E SIMV SIMV FiOFiO2 2、TriggerTrigger、V VT T,RR,RR,I/EI/E 补充说明补充说明 NIV NIV 相当于无创呼吸机相当于无创呼吸机 2020/11/141717不同通气模式的参数设定VCV FiO2,VT,18潮气量（潮气量（Tidal volume,VTidal volume,VT T）V VT T的设定因人而异，目前，的设定因人而异，目前，V VT T多设为多设为5 58ml/kg8ml/kg体重体重V VT T过低，会出现肺不张、低氧血症，低过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。通气。V VT T过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。减少心输出量。2020/11/141818潮气量（Tidal volume,VT）VT的设定因19呼吸频率呼吸频率（Respiratory rate,RRRespiratory rate,RR）呼吸频率一般设为呼吸频率一般设为12122020次次/min/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性毒、内源性PEEPPEEP、气压伤等。、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。血症、增加呼吸功。2020/11/141919呼吸频率（Respiratory rate,RR）呼20吸呼比吸呼比(Inspiratory expiratory ratio,I:E)(Inspiratory expiratory ratio,I:E)吸呼比吸呼比=吸气时间（吸气时间（TiTi）/呼气时间呼气时间（TeTe）（1 1）吸呼比一般选择）吸呼比一般选择1 1：1.51.52 2。（2 2）有阻塞性通气功能障碍，可选择）有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 22.52.5。（3 3）有限制性通气功能障碍，多选择）有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 11.51.5。（4 4）必要时，可应用反比通气必要时，可应用反比通气1 12 2：1 1。2020/11/142020吸呼比(Inspiratory expiratory 21 吸气流速吸气流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）在定容型控制呼吸时，一般设定在在定容型控制呼吸时，一般设定在40-40-100L/min100L/min高流速，可以减少吸气功，使患者感高流速，可以减少吸气功，使患者感 觉舒服，减少内源性觉舒服，减少内源性PEEPPEEP，但是增加，但是增加 吸气峰压。吸气峰压。低流速，可以减少吸气峰压，减少气低流速，可以减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是同时减少呼气时间，压伤的危险，但是同时减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。可能导致残存气体增加，患者不舒服。2020/11/142121 吸气流速（Inspiratory flow rate22 吸气流速吸气流速（Inspiratory flow rateInspiratory flow rate）在定容型控制呼吸时，在定容型控制呼吸时，流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢2020/11/142222 吸气流速（Inspiratory flow rate23吸气压力吸气压力（inspiratory pressure,IPinspiratory pressure,IP）压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。气量的大小。根据患者的实际潮气量大小和气道压力根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在持低水平，开始可设定在20cmH 20cmH 2 2O O左右。左右。2020/11/142323吸气压力（inspiratory pressure,24 压力支持水平压力支持水平 （pressure support,PSpressure support,PS）压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在101020cmH20cmH2 2O O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5 56 6 cmHcmH2 2O O时，可以考虑停用压力支持。时，可以考虑停用压力支持。2020/11/142424 压力支持水平 （pre25吸氧浓度吸氧浓度（Fraction of inspired oxygen,FiOFraction of inspired oxygen,FiO2 2）如果患者处于明显低如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓氧血症，起始吸氧浓度可大于度可大于60%60%，甚至，甚至100%100%，PaOPaO2 2应应 60mmHg 60mmHg 。氧中毒氧中毒 0.430 30天天 0.70.7 2 2天天 1.01.0 30 30小时小时2020/11/142525吸氧浓度（Fraction of inspired o26触发灵敏度触发灵敏度(Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity)压力触发时，灵敏度一般设定在压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-0.5-1.5cmH-1.5cmH2 2O O。流量触发更为敏感，需设定基础气流流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。和流量敏感度。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太高，可导致自动切换。灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。启动通气。2020/11/142626触发灵敏度(Trigger sensitivity)27呼气末正压呼气末正压(positive end-expiratory pressure,(positive end-expiratory pressure,PEEP)PEEP)n如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg为应用为应用PEEPPEEP的的指征。指征。n压力和功能残气容积（压力和功能残气容积（FRCFRC）的曲线形态类似）的曲线形态类似“S S”形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，形趋势，在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上在下转折点之上1-2cm1-2cm处，为最佳处，为最佳PEEPPEEP。n应用外源性应用外源性PEEPPEEP对抗内源性对抗内源性PEEPPEEP，如能直接，如能直接测定内源性测定内源性PEEPPEEP，通常以它的，通常以它的80%80%为选用的为选用的PEEPPEEP水平。水平。2020/11/142727呼气末正压(positive end-expirato2020/11/14282020/11/142829何为最佳何为最佳PEEPPEEP使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低最低PEEPPEEP值即为最佳值即为最佳PEEPPEEP。最佳最佳PEEPPEEP时，肺的顺应性最佳。时，肺的顺应性最佳。逐渐增加逐渐增加PEEPPEEP值，并计算肺静态顺应值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的性，达到最大的静态顺应性时的PEEPPEEP值即为最佳值即为最佳PEEPPEEP。2020/11/142929何为最佳PEEP2020/11/142930报报 警警 设设 置置每分通气量的报警的上、下界每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通限一般分别设置在预置每分通气量的上下气量的上下20%20%30%30%左右。左右。气道压力报警上限为气道峰压气道压力报警上限为气道峰压之上之上 5 510cm10cm左右。左右。呼吸频率的上下界：控制通气呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下时为设定值的上下5 bpm5 bpm2020/11/143030报 警 设 置2020/11/1430PUMCH zhuhuadong312020/11/1431PUMCH zhuhuadong312020/11/PUMCH zhuhuadong322020/11/1432PUMCH zhuhuadong322020/11/33机械通气期间的压力监测机械通气期间的压力监测 吸气峰压吸气峰压 平台压或吸气末静态压平台压或吸气末静态压 平均气道压平均气道压2020/11/143333机械通气期间的压力监测 吸气峰压2020/11/143334吸气峰压吸气峰压（Peak Inspiratory PressuresPeak Inspiratory Pressures，PIPPIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为吸气末气道压力达到的最大值即为PIPPIP，正常值正常值正常值正常值916 cmH2O916 cmH2O。PIPPIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。关。PIPPIP不宜过高，最好限制在不宜过高，最好限制在40cmH40cmH2 2O O以内，以减以内，以减少气压伤。少气压伤。2020/11/143434吸气峰压（Peak Inspiratory Press35平台压平台压（Plateau PressuresPlateau Pressures，PplatPplat）在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压，降，形成一个平台压，正常值正常值正常值正常值513 cmH2O513 cmH2O。PplatPplat与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，差，PplatPplat越高。越高。PplatPplat能反映最大肺泡压，应尽量使能反映最大肺泡压，应尽量使PplatPplat小小于于30cmH30cmH2 2O O，以减少气压伤。，以减少气压伤。2020/11/143535平台压（Plateau Pressures，Pplat36平均气道压平均气道压（mean airway pressuremean airway pressure）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与关，还与I I：E E有关。有关。吸气正压增大，吸气正压增大，I I：E E增大，呼吸频率增快，增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。均气道压升高。应尽量使平均压低于应尽量使平均压低于25cmH25cmH2 2O O。2020/11/143636平均气道压（mean airway pressure）基本力学图形2020/11/1437 基本力学图形2020/11/1437出现报警怎么办出现报警怎么办很快找出原因很快找出原因 短时内未能短时内未能查出原因查出原因 纠正原因纠正原因 断断开呼吸机开呼吸机 继续通气继续通气 简易呼简易呼吸器手工通气吸器手工通气 确定报警原因确定报警原因温馨提示温馨提示：当呼吸机出现报警时，请你到病当呼吸机出现报警时，请你到病人的床边看一看！人的床边看一看！2020/11/1438出现报警怎么办很快找出原因 39 气源报警气源报警 气道压力报警气道压力报警 病人窒息报警病人窒息报警 每分钟通气量报警每分钟通气量报警 湿化器湿化器 呼吸机常见报警的原因呼吸机常见报警的原因2020/11/143939呼吸机常见报警的原因2020/11/143940 通气不足与通气过度通气不足与通气过度 低血压低血压 气道痉挛气道痉挛 痰液粘稠痰液粘稠 人机对抗人机对抗 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤呼吸机使用中常见问题及处理呼吸机使用中常见问题及处理2020/11/144040 通气不足与通气过度呼吸机使用中常见问题及处理202041 通气不足：通气不足：通气不足：通气不足：气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小呼吸频率较快所致。防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时防治方法：设置较大通气量较低频率的通气方式，及时清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接清理呼吸道分泌物，适当使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。的严密性。通气过度：通气过度：通气过度：通气过度：常因通气量过大，呼吸频率过高。通气常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。情。通气过度与通气不足通气过度与通气不足2020/11/144141 通气不足：气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼吸42气道平均压气道平均压7cmH7cmH2 2O O或或PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O 即影响心即影响心搏出量。机械通气后收缩压搏出量。机械通气后收缩压 4040mmHgmmHg可造成脏器灌注不良，应降可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补低通气压力和通气量，必要时静脉补液，补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。压，维护器官的灌注。心输出量下降，低血压心输出量下降，低血压2020/11/144242气道平均压7cmH2O或PEEP5cmH2O 即影响43出现气道痉挛怎么办出现气道痉挛怎么办n调整气管插管位置调整气管插管位置n静脉应用氨茶碱静脉应用氨茶碱n应用激素应用激素n雾化吸入雾化吸入受体激动剂、抗胆碱能药物受体激动剂、抗胆碱能药物n应用镇静药物应用镇静药物2020/11/144343出现气道痉挛怎么办调整气管插管位置2020/11/14444痰液粘稠怎么办痰液粘稠怎么办n保证每日液体入量保证每日液体入量n保证气道湿化保证气道湿化n雾化吸入祛痰药雾化吸入祛痰药n气管内注入生理盐水或气管内注入生理盐水或2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠2020/11/144444痰液粘稠怎么办保证每日液体入量2020/11/1444452020/11/1445452020/11/144546出现人机对抗怎么办出现人机对抗怎么办n调整呼吸机的设置调整呼吸机的设置n检查气管插管的位置检查气管插管的位置n应用同步性能好的呼吸机应用同步性能好的呼吸机n吸痰，保持气道通畅吸痰，保持气道通畅n充分镇静充分镇静2020/11/144646出现人机对抗怎么办调整呼吸机的设置2020/11/14447如何预防呼吸机相关性肺炎（如何预防呼吸机相关性肺炎（1）n气管插管注意无菌操作气管插管注意无菌操作n呼吸机的管道要定期消毒呼吸机的管道要定期消毒n吸痰时注意无菌操作吸痰时注意无菌操作n湿化时选用无菌蒸馏水湿化时选用无菌蒸馏水n注意口腔护理注意口腔护理n控制胃内容物反流控制胃内容物反流n清除声门下分泌物清除声门下分泌物2020/11/144747如何预防呼吸机相关性肺炎（1）气管插管注意无菌操作248 洗手，不同病人之间处理时换手套洗手，不同病人之间处理时换手套 床头床头3030 重新评估预防应激性出血的需求和药物使用重新评估预防应激性出血的需求和药物使用 及早拔除胃管或鼻管饲及早拔除胃管或鼻管饲 防止胃过度扩张防止胃过度扩张如何预防呼吸机相关性肺炎（如何预防呼吸机相关性肺炎（2）2020/11/144848 洗手，不同病人之间处理时换手套如何预防呼吸机相关性肺炎49 使用运动治疗和胸部理疗使用运动治疗和胸部理疗 经口插管（非经鼻），避免不必要的反复插管经口插管（非经鼻），避免不必要的反复插管 保持适当的气管导管套囊压力保持适当的气管导管套囊压力 有临床指征时及早拔除气管导管有临床指征时及早拔除气管导管 早期气管切开早期气管切开 禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置如何预防呼吸机相关性肺炎（如何预防呼吸机相关性肺炎（3）2020/11/144949 使用运动治疗和胸部理疗如何预防呼吸机相关性肺炎（3 PUMCH zhuhuadong50吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现为为气胸、皮下气肿或纵隔气肿气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压，一般以吸气压峰值峰值40-50cmH40-50cmH2 2O O 做为防止气压伤的警界线。做为防止气压伤的警界线。出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度。置，以能达到通气需要的最低水平为度。肺气压伤肺气压伤2020/11/1450PUMCH zhuhuadong50吸气峰压过高是造51何时考虑撤离呼吸机何时考虑撤离呼吸机自主呼吸频率自主呼吸频率 25 253535次次/min/min。最大吸气压力超过最大吸气压力超过-20cmH-20cmH2 2O O。自主潮气量自主潮气量 5ml/kg5ml/kg。PaCOPaCO2 2达正常水平，达正常水平，pHpH值正常值正常FiOFiO2 2=100%=100%时，时，PaOPaO2 2 300mmHg300mmHgFiOFiO2 240%40%时，时，PaOPaO2 2 60mmHg60mmHgPEEP 5cmHPEEP 5cmH2 2O Of/Vf/VT T 100 1002020/11/145151何时考虑撤离呼吸机自主呼吸频率 2535次/min。52勤学习勤学习勤练习勤练习勤观察勤观察勤动脑勤动脑要想掌握机械通气基础知识要想掌握机械通气基础知识勤学苦练勤学苦练2020/11/145252要想掌握机械通气基础知识勤学苦练2020/11/14 敬请各位同道讨论指正！敬请各位同道讨论指正！2013.8.162020/11/1453 2020/11/1453谢谢！谢谢！