急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗培训ppt课件

急性缺血性卒中的静急性缺血性卒中的静脉溶栓治脉溶栓治疗急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗1提要概论静脉溶栓药物及循证学依据静脉溶栓的流程特殊人群的溶栓治疗2急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗提要概论2急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗2概念概念脑卒中脑卒中(Stroke)(Stroke)，又称脑中风，是一组由脑部，又称脑中风，是一组由脑部血液循环血液循环障碍障碍引起的，以引起的，以局灶性神经功能缺失局灶性神经功能缺失为共同特征的为共同特征的急性急性脑血管疾病脑血管疾病。临床上常按病理过程的后果区分为缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中占整个卒中的70%以上，是临床上常见的急症。时间对卒中诊疗的重要性：缺血性卒中每小时丢失1亿2千万神经元、8300亿突触和447英里髓鞘。3急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗概念脑卒中(Stroke)，又称脑中风，是一组由脑部血液循环3脑梗死的病理分期脑梗死的病理分期 超早期（超早期（1-6h1-6h）：）：脑组织变化不明显；血管内脑组织变化不明显；血管内 皮细胞、神经元细胞肿胀、线粒体肿胀空化皮细胞、神经元细胞肿胀、线粒体肿胀空化 急性期急性期 （6-24h):6-24h):脑组织轻度肿胀、神经、脑组织轻度肿胀、神经、胶质及血管内皮细胞明显缺血改变胶质及血管内皮细胞明显缺血改变 坏死期（坏死期（24-48h24-48h）：大量神经细坏死；炎性细）：大量神经细坏死；炎性细 胞浸润胞浸润 软化期（软化期（3 3天天-3-3周周)：脑组织液化：脑组织液化 恢复期恢复期 （3-43-4周）：脑萎缩周）：脑萎缩4急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗脑梗死的病理分期 超早期（1-6h）：脑组织变化不明显；血4再灌注治疗的目标再灌注治疗的目标在不可逆损害发生前在不可逆损害发生前,尽早开通梗死的脑血管，尽早开通梗死的脑血管，重建脑再灌注，重建脑再灌注，改善半暗带缺血、恢复脑供血，改善半暗带缺血、恢复脑供血，挽救濒死的脑细胞挽救濒死的脑细胞恢复神经功能恢复神经功能降低致残率、病死率降低致残率、病死率 5急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗再灌注治疗的目标5急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗563梗死脑组织及半暗带示意图梗死脑组织及半暗带示意图梗死脑组织及半暗带示意图梗死脑组织及半暗带示意图梗死中心梗死中心缺血半暗带缺血半暗带血凝块血凝块6急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗63梗死脑组织及半暗带示意图梗死中心缺血半暗带血凝块6急性缺6半暗带的形成、演变和临床意义半暗带的形成、演变和临床意义 急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，有部分血液供给和大量存活的神经元。存在，有部分血液供给和大量存活的神经元。如果血流迅速得到再灌注，损伤是可逆的，脑如果血流迅速得到再灌注，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。能。抢救、保护缺血半暗带区的神经元是急性抢救、保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。脑梗死治疗成功的关键。7急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗半暗带的形成、演变和临床意义 急性脑梗死发生后，在中心7时间时间6 6小时小时半暗带半暗带(可挽救可挽救的组织的组织)坏死区坏死区超早期超早期时间时间3 3小时小时时间时间1 1小时小时8急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗时间6小时半暗带(可挽救的组织)坏死区超早期时间3小时时间18MRIMRI半暗带半暗带左：急性弥散加权成像（左：急性弥散加权成像（DWIDWI）病灶显示（箭头）。）病灶显示（箭头）。中：红色区域代表灌注降低。中：红色区域代表灌注降低。右：由灌注降低（红色）减去坏死右：由灌注降低（红色）减去坏死-病变（蓝色）是磁病变（蓝色）是磁共振成像的半暗带。共振成像的半暗带。9急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗MRI半暗带左：急性弥散加权成像（DWI）病灶显示（箭头）。9再灌注治疗方法再灌注治疗方法（1）静脉溶栓：）静脉溶栓：rtPArtPA和尿激酶和尿激酶（2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术取栓、血管成形和支架术10急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗再灌注治疗方法（1）静脉溶栓：rtPA和尿激酶10急性缺血性10静脉溶栓的优势和劣势静脉溶栓的优势和劣势 优势优势 劣势劣势方法简单，使用方便 治疗时间窗较窄 可以快速启动溶栓 更多溶栓药物用量 不需要特殊的介入设备，无 需血管造影 更多影响全身纤溶系统 经过培训后，多数医院都可以开展 开通血管疗效确切，可以改善预后 拥有充分、坚实、可靠的循症医学证据 费用相对动脉溶栓便宜 11急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗静脉溶栓的优势和劣势 优势 11血管内介入治疗血管内介入治疗（动脉溶栓（动脉溶栓、取栓、支架、取栓、支架）优势和劣势优势和劣势优势优势用药剂量小用药剂量小 血管开通率高血管开通率高 局部药物浓度高局部药物浓度高 对全身纤溶系统影响小对全身纤溶系统影响小 治疗时间窗长治疗时间窗长12急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗血管内介入治疗（动脉溶栓、取栓、支架）优势和劣势优势12急性12血管内介入治疗血管内介入治疗（动脉溶栓（动脉溶栓、取栓、支架、取栓、支架）优势和劣势优势和劣势 劣势劣势时间延误：时间延误：诊断性的血管造影和输送导管到合适的位置必然花费大量时间，延误溶栓的启动 血管壁损伤：血管壁损伤：在脑血管内操作导管，会损伤血管壁，增加出血风险 使用肝素：使用肝素：在操作中需要使用肝素来防止导管诱导的血栓形成（潜在增加出血风险）只有部分开展血管内介入治疗的中心只有部分开展血管内介入治疗的中心才能实施 需要有昂贵的仪器仪器，专业的介入医师和团队团队 费用费用更加昂贵13急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗血管内介入治疗（动脉溶栓、取栓、支架）优势和劣势 劣势13急13静脉静脉药物溶栓机制药物溶栓机制 通过酶促反应裂解血栓中的纤维蛋白通过酶促反应裂解血栓中的纤维蛋白支架而使血栓溶解。支架而使血栓溶解。14急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗静脉药物溶栓机制 通过酶促反应裂解血栓中的纤维蛋白14动脉硬化性血栓（脑梗死）形成机制动脉硬化性血栓（脑梗死）形成机制血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶抗凝抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂溶栓溶栓15急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗动脉硬化性血栓（脑梗死）形成机制血小板黏附激活、聚集血细胞凝1516常用溶栓药物常用溶栓药物链激酶链激酶 streptokinase SK streptokinase SK 尿激酶尿激酶 urokinase UK urokinase UK 沙芦普酶沙芦普酶 saruplase or scu-PA saruplase or scu-PA 阿尼普酶阿尼普酶 anistreplase or APSACanistreplase or APSAC西替普酶西替普酶 silteplase silteplase 那替普酶那替普酶 nalteplase nalteplase 阿替普酶阿替普酶 alteplasealteplase（rt-PA,rt-PA,）雷特普酶雷特普酶 reteplasereteplase第一代第一代第一代第一代第二代第二代第二代第二代第二代第二代第二代第二代第二代第二代第三代第三代16急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗16 第一代16急性缺血性卒中的静脉溶栓治16NINDS 试验试验静脉溶栓的里程碑静脉溶栓的里程碑试验证实，静脉试验证实，静脉rt-PArt-PA溶栓尽管增加了出血风险溶栓尽管增加了出血风险 （症状性颅内出血率，（症状性颅内出血率，rt-PA 6.4%,rt-PA 6.4%,安慰安慰剂剂 0.6%)0.6%)，但是，但是3 3月时整体死亡率并没有相应月时整体死亡率并没有相应增加（增加（rt-PA 17%,rt-PA 17%,安慰剂安慰剂 21%)21%)，并且，并且3 3月月时预后良好的比例显著增加（时预后良好的比例显著增加（rt-PA 39%,rt-PA 39%,安慰剂安慰剂 26%)26%)发病发病3 3小时内静脉溶栓是一种安全可靠的治疗方法小时内静脉溶栓是一种安全可靠的治疗方法 17急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗NINDS 试验静脉溶栓的里程碑试验证实，静脉rt-PA1718rt-PArt-PA 是基因重组丝是基因重组丝酸蛋白酶，由酸蛋白酶，由527527个氨个氨基酸组成，与人体自然基酸组成，与人体自然分泌分泌 t-PAt-PA完全相同。完全相同。对纤维蛋白具有对纤维蛋白具有选择性选择性、特异性。特异性。重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(爱通立爱通立、rt-PArt-PA）18急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗18rt-PA 是基因重组丝酸蛋白酶，由527个氨基酸组成，1819化学结构化学结构&作用机理作用机理 1.1.与血栓上与血栓上的纤维蛋白结的纤维蛋白结合合2 2.将纤溶酶将纤溶酶原活化成纤原活化成纤溶酶溶酶3.3.纤溶酶将血纤溶酶将血栓上的纤维蛋白栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩网打断，血栓崩解解4.4.作用完成后纤作用完成后纤溶酶与溶酶与-抗纤溶酶抗纤溶酶结合，失去活性结合，失去活性1 1、与人体内源性的、与人体内源性的t-PAt-PA完全一致完全一致2 2、特异性针对血栓纤维蛋白，、特异性针对血栓纤维蛋白，对正常凝血功能影响小对正常凝血功能影响小3 3、半衰期短（、半衰期短（4 4-5-5)，体内无蓄积，出血率低体内无蓄积，出血率低作用过程作用过程作用过程作用过程:19急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗19化学结构&作用机理 1.与血栓上的纤维蛋白结合2.1920药物特点比较药物特点比较SKSK、UKUK：非选择性溶栓药物，非选择性溶栓药物，无纤溶特异性。无纤溶特异性。血栓及血浆内纤溶血栓及血浆内纤溶酶原全部激活。酶原全部激活。作用时间长。作用时间长。出血率高出血率高价廉价廉r rt-PAt-PA：选择性纤溶药。选择性纤溶药。仅与血栓中纤维蛋白仅与血栓中纤维蛋白结合结合作用时间短作用时间短出血发生率出血发生率5.9%5.9%价格昂贵价格昂贵20急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗20药物特点比较SK、UK：rt-PA：20急性缺血性卒中的202014中国卒中指南中国卒中指南l缺血性卒中发病缺血性卒中发病3 3小时内（小时内（I I级推荐，级推荐，A A级证据级证据）和）和3 34.54.5小时（小时（I I级推荐，级推荐，B B级证据级证据）的患者，严格按照）的患者，严格按照溶栓的适应症筛选，尽快静脉应用溶栓的适应症筛选，尽快静脉应用rt-PArt-PA溶栓治疗。溶栓治疗。l没有条件使用没有条件使用rtPA,rtPA,且发病且发病6h6h内的缺血性脑卒中患者，内的缺血性脑卒中患者，如不能使用如不能使用rtPArtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者应证严格选择患者l不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(1 1级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。l溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓治疗者，应推迟到溶栓24h24h后开始（后开始（1 1级推荐，级推荐，B B级证级证据据)21急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗2014中国卒中指南缺血性卒中发病3小时内（I级推荐，A级证21目前现状目前现状n我国临床医生接受我国临床医生接受rt-PArt-PA治疗的比例仍非常少，且临治疗的比例仍非常少，且临床应用不规范，影响了疗效。床应用不规范，影响了疗效。n对卒中患者的识别和转运的延误对卒中患者的识别和转运的延误n院内分诊流程的效率院内分诊流程的效率n对溶栓后果的担忧对溶栓后果的担忧22急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗目前现状我国临床医生接受rt-PA治疗的比例仍非常少，且临床22卒中救治的关键：时间就是大脑23急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗卒中救治的关键：时间就是大脑23急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗2324急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗24急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗24脑卒中绿色通道脑卒中绿色通道使使7D7D在最短的时间内完成在最短的时间内完成 目标时间目标时间6060分钟分钟组织机构：组织机构：120120、医院急诊科、神经内科、检验科、影像、医院急诊科、神经内科、检验科、影像科及药剂科的协作科及药剂科的协作25急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗脑卒中绿色通道使7D在最短的时间内完成25急性缺血性卒中的静2526对急性脑卒中病人的快速评估对急性脑卒中病人的快速评估评估评估头颅头颅CTCT、检查结果、检查结果神经内科医师评估神经内科医师评估（NIHSSNIHSS评分）评分）溶栓治疗溶栓治疗时间（分）时间（分）40402020606026急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗26对急性脑卒中病人的快速评估评估时间（分）26急性缺血性卒2627急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗27急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗27评估流程（五步）评估流程（五步）第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRICT/MRI检查排除出检查排除出血性脑卒中血性脑卒中第三步，卒中严重程度？根据第三步，卒中严重程度？根据CSSCSS、NIHSSNIHSS或或SSSSSS量表评分量表评分判断判断第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症第五步：病因分型？参考第五步：病因分型？参考TOASTTOAST标准，结合病史、实验室、标准，结合病史、实验室、包病变和血管病变等检查资料确定病因包病变和血管病变等检查资料确定病因28急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗评估流程（五步）第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变2829卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。因病人常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，因病人常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误。人员提供的发作时间往往错误。最常见错误包括：最常见错误包括：1.1.按睡醒时间计算；按睡醒时间计算；2.2.家人最初发现脑血管病体征时间；家人最初发现脑血管病体征时间；3.3.症状加重时间。症状加重时间。确定卒中发生时间确定卒中发生时间29急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗29卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。确定卒中发生时间292930 时间窗的分类时间窗的分类普通时间窗普通时间窗：根据病史中的发病时间确定的：根据病史中的发病时间确定的 ；病理生理时间窗病理生理时间窗：根据多模式影像学确定的。：根据多模式影像学确定的。30急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗30 时间窗的分类普通时间窗：根据病史中的发病时间确定3031确定病理生理时间窗的方法确定病理生理时间窗的方法u多模式影像学多模式影像学多模式核磁：多模式核磁：PWI-MRA-T2PWI-MRA-T2等等多模式多模式CTCT：NCCT-CTP-DWI-CTANCCT-CTP-DWI-CTAu临床临床-影像学影像学mismatch:mismatch:临床临床-DWI-DWI31急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗31确定病理生理时间窗的方法多模式影像学31急性缺血性卒中的31如何筛选溶栓患者？如何筛选溶栓患者？一般根据发病时间和普通一般根据发病时间和普通CT/MRICT/MRI根据多模式影像学选择超时间窗的患者进行再灌注治疗根据多模式影像学选择超时间窗的患者进行再灌注治疗根据临床根据临床-弥散成像不匹配选择患者弥散成像不匹配选择患者32急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗如何筛选溶栓患者？一般根据发病时间和普通CT/MRI32急性3233影响时间窗的因素影响时间窗的因素 侧支循环：侧支循环：取决侧支循环的数量和水平取决侧支循环的数量和水平个体间脑血管分布存在差异个体间脑血管分布存在差异存在一定的血管病变基础存在一定的血管病变基础(脑动脉硬化、高血压、糖脑动脉硬化、高血压、糖尿病等尿病等)。血管堵塞位置不同，侧支循环的影响不同而产生时间血管堵塞位置不同，侧支循环的影响不同而产生时间窗的个体差异。窗的个体差异。33急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗33影响时间窗的因素 侧支循环：取决侧支循环的数量和水平333 血压：血压：高血压的病理基础是高血压性脑血管病变。持续的高高血压的病理基础是高血压性脑血管病变。持续的高血压使脑小动脉平滑肌收缩、增厚血压使脑小动脉平滑肌收缩、增厚,脑供血减少。脑供血减少。过高过低的血压对脑血液动力学都有影响，伴有过高过高过低的血压对脑血液动力学都有影响，伴有过高及过低血压的患者，其治疗时间窗短于正常血压者。及过低血压的患者，其治疗时间窗短于正常血压者。34急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 血压：34急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗34 梗死的部位：梗死的部位：不同的梗塞部位其半暗带存在的时间长短不同，有的不同的梗塞部位其半暗带存在的时间长短不同，有的30 min 30 min 便因梗死而不宜溶栓，而基底动脉闭塞若无便因梗死而不宜溶栓，而基底动脉闭塞若无昏迷则在昏迷则在12 h12 h24 h 24 h 溶栓还可成功。溶栓还可成功。35急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗 梗死的部位：35急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗35小结小结 时间窗为发病时间窗为发病4.54.5小时以内，小时以内，可以溶栓，但有一些影响可以溶栓，但有一些影响因素、存在个体差异，如何更好地筛选溶栓患者要识别因素、存在个体差异，如何更好地筛选溶栓患者要识别是否是否存存在大量的半暗带，最简单有效的方法仍然是：在大量的半暗带，最简单有效的方法仍然是：1.1.发病发病4.54.5小时以内小时以内DWI等寻找等寻找半暗带组织半暗带组织 2.2.根据根据多模式影像及多模式影像及个体情况确定时间窗个体情况确定时间窗 3.3.排除脑出血排除脑出血36急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗小结 时间窗为发病4.5小时以内，可以溶栓，但有一36静脉溶栓适应症与禁忌症静脉溶栓适应症与禁忌症37急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗静脉溶栓适应症与禁忌症37急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗373H3H内内rtPArtPA静脉溶栓静脉溶栓适应症：适应症：1 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状2 2、症状出现、症状出现3=18=18岁岁4 4、患者或家属签注知情同意书、患者或家属签注知情同意书38急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗3H内rtPA静脉溶栓适应症：38急性缺血性卒中的静脉溶栓治383H3H内内rtPArtPA静脉溶栓静脉溶栓禁忌症：禁忌症：1 1、近、近3 3个月有重大头颅外伤或卒中史个月有重大头颅外伤或卒中史02 2、可疑蛛网膜下腔出血、可疑蛛网膜下腔出血3 3、近、近1 1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺4 4、既往有颅内出血、既往有颅内出血5 5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤6 6、近期有颅内货椎管内手术、近期有颅内货椎管内手术7 7、血压升高：收缩压、血压升高：收缩压=180mmHg=180mmHg，或舒张压，或舒张压=100mmHg=100mmHg8 8、活动性内出血、活动性内出血9 9、急性出血倾向，包括血小板计数低于、急性出血倾向，包括血小板计数低于100100乘乘1010的的9 9次方次方/L/L或其他情或其他情况况1111、已口服抗凝剂、已口服抗凝剂IRN1.7IRN1.7或或PT1.5 sPT1.5 s1212、目前正在使用凝血酶抑制剂货、目前正在使用凝血酶抑制剂货XaXa因子抑制剂，各种敏感的实验室因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常检查异常1313、血糖、血糖2.7mmol/L1/31/3大脑半球）大脑半球）39急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗3H内rtPA静脉溶栓39急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗39下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益益1 1、轻型卒中或症状快速改善的卒中、轻型卒中或症状快速改善的卒中2 2、妊娠、妊娠3 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状、痫性发作后出现的神经功能损害症状4 4、近、近2 2周内有大型外科手术或严重外伤周内有大型外科手术或严重外伤5 5、近、近3 3周内有胃肠或泌尿系统出血周内有胃肠或泌尿系统出血6 6、近、近3 3个月内有心肌梗死史个月内有心肌梗死史40急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益40急性缺血性卒中的403-4.5h3-4.5h内内rtPArtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症和相对禁忌症适应症：适应症：1 1、缺血性卒中导致的神经功能缺损、缺血性卒中导致的神经功能缺损2 2、症状持续、症状持续3-4.5h3-4.5h3 3、年龄、年龄=18=18岁岁4 4、患者或家属签署知情同意书、患者或家属签署知情同意书禁忌症：同上（禁忌症：同上（3h3h内静脉溶栓禁忌）内静脉溶栓禁忌）相对禁忌症：相对禁忌症：1 1、年龄、年龄8080岁岁2 2、严重卒中（、严重卒中（NIHSSNIHSS评分评分2525分）分）3 3、口服抗凝药（不考虑、口服抗凝药（不考虑INRINR水平）水平）4 4、有糖尿病和缺血性卒中病史、有糖尿病和缺血性卒中病史41急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁忌症41rt-PArt-PA脑梗死用法与用量：脑梗死用法与用量：推荐剂量为推荐剂量为0.90.9毫克毫克/公斤公斤体重（最大剂量为体重（最大剂量为90 90 毫克），总剂量的毫克），总剂量的10%10%先从静脉推入，剩余剂量在先从静脉推入，剩余剂量在随后随后6060分钟持续静脉滴注。分钟持续静脉滴注。治疗应在症状发作后的治疗应在症状发作后的3 3小时内开始小时内开始。42急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗rt-PA脑梗死用法与用量：推荐剂量为0.9毫克/公斤体42溶栓注意事项：溶栓注意事项：l将患者收住卒中单元进行监测将患者收住卒中单元进行监测l 定期进行神经功能评估：给药定期进行神经功能评估：给药1 1小时内每分钟测定一次，小时内每分钟测定一次，后后2 2小时每小时每1515分钟测定一次，随后分钟测定一次，随后6 6小时每小时每3030分钟测定一次，分钟测定一次，此后的此后的8 8小时内小时内1 1小时测定一次，直至小时测定一次，直至2424小时。小时。l 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CTCT检查。检查。l血压的监测：溶栓最初血压的监测：溶栓最初1 1小时内每小时内每2 2分钟测定一次，后分钟测定一次，后2 2小小时时1515分钟测定一次，随后分钟测定一次，随后6 6小时小时3030分钟测定一次，此后分钟测定一次，此后8 8小时内小时内1 1小时测定一次，直至小时测定一次，直至2424小时。如果血压小时。如果血压185mmHg185mmHg或者舒张压或者舒张压105mmHg105mmHg，则应更多次检查血压。，则应更多次检查血压。如果收缩压如果收缩压230mmHg230mmHg或舒张压或舒张压140mmHg140mmHg，可静滴硝普，可静滴硝普钠。钠。43急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗溶栓注意事项：将患者收住卒中单元进行监测43急性缺血性卒中的43l静脉同时，给予依达拉奉注射液静脉同时，给予依达拉奉注射液30mg ivdrip30mg ivdrip 奥美拉唑奥美拉唑40mg ivdrip40mg ivdripl凝血的监测：半小时、凝血的监测：半小时、1 1个小时、个小时、2 2小时后复查凝小时后复查凝血。血。l溶栓过程中尽量推迟放置胃管，导尿管，动脉内溶栓过程中尽量推迟放置胃管，导尿管，动脉内测压管。测压管。l溶栓治疗溶栓治疗2424小时后应用抗凝，抗血小板药物。小时后应用抗凝，抗血小板药物。l溶栓后密切注意口腔黏膜、消化道、阴道出血等溶栓后密切注意口腔黏膜、消化道、阴道出血等表现。表现。44急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗静脉同时，给予依达拉奉注射液30mg ivdrip44急性缺44溶栓后要及时复查溶栓后要及时复查CTCT或或MRMR，观察梗死灶及，观察梗死灶及半暗带的变化、有无出血转化。半暗带的变化、有无出血转化。45急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗溶栓后要及时复查CT或MR，观察梗死灶及半暗带的变化、有无出45急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗培训ppt课件46并发症处理并发症处理出血并发症：出血并发症：动脉动脉/静脉穿刺点静脉穿刺点压迫止血压迫止血 BPBP神经症状加重，颅内出血神经症状加重，颅内出血 BPBP胃肠道、腹腔内出血胃肠道、腹腔内出血n立即停止立即停止rt-PA rt-PA 输注输注n复查血常规、凝血四项、复查血常规、凝血四项、n复查头颅复查头颅CTCT。输血：可根据病情输红细胞；新鲜冷冻血浆；输血：可根据病情输红细胞；新鲜冷冻血浆；1 1单位的单位的血小板（特别是近期使用抗血小板治疗者）血小板（特别是近期使用抗血小板治疗者）按脑出血处理按脑出血处理请神经外科（或其他外科）会诊。请神经外科（或其他外科）会诊。47急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗并发症处理出血并发症：47急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗47如何减少如何减少rt-PArt-PA溶栓伴发颅内出血？溶栓伴发颅内出血？严格掌握溶栓治疗的适应症和禁忌症，根据出血严格掌握溶栓治疗的适应症和禁忌症，根据出血危险因素评估风险，精选患者危险因素评估风险，精选患者使用选择性溶栓药物使用选择性溶栓药物 rt-PArt-PA：根据个体选择性溶栓方案和剂量根据个体选择性溶栓方案和剂量溶栓前后密切观察病情变化、精心治疗溶栓前后密切观察病情变化、精心治疗:ICU:ICU积极控制血压必须维持收缩压积极控制血压必须维持收缩压180mmHg180mmHg、舒张压、舒张压105mmHg110mmHg内出血：内出血：输血；输液；纠正凝血功输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板小板抗癫痫治疗静脉输高 张葡萄糖脱水治疗脱水治疗清除自由基清除自由基抗感染抗休克评价新发的神评价新发的神经功能缺损经功能缺损安排急诊安排急诊CT血液学方面检血液学方面检查：凝血相纤查：凝血相纤维蛋白原，维蛋白原，PT，APTT，血小，血小板功能板功能49急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗溶栓后症状常见恶化及处理静脉或动脉穿刺点出血压迫止血出血49特殊人群患者的溶栓治疗特殊人群患者的溶栓治疗 50急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗特殊人群患者的溶栓治疗 50急性缺血性卒中的静脉溶50高血糖高血糖高血糖不仅可影响纤溶过程，延迟高血糖不仅可影响纤溶过程，延迟rt-PArt-PA诱导的缺血半诱导的缺血半暗带的再灌注，而且也可增加脑出血、使预后恶化暗带的再灌注，而且也可增加脑出血、使预后恶化因高血糖可诱导内皮细胞出现各种生化改变加速损伤因高血糖可诱导内皮细胞出现各种生化改变加速损伤缺血区的血管，这可能是再灌注后脑出血发生率增加缺血区的血管，这可能是再灌注后脑出血发生率增加的最主要原因。的最主要原因。在在NINDSNINDS试验中，血糖水平高于试验中，血糖水平高于22.2mmol/L22.2mmol/L的患者被排的患者被排除在外。除在外。51急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗高血糖高血糖不仅可影响纤溶过程，延迟rt-PA诱导的缺血半暗51心源性卒中心源性卒中如果在溶栓时间窗内是否溶栓？如果在溶栓时间窗内是否溶栓？心源性卒中不是溶栓的禁忌症心源性卒中不是溶栓的禁忌症 NINDS NINDS研究、研究、ECASSECASS研究和研究和ATLANTISATLANTIS研究均未排除心源性研究均未排除心源性卒中的患者卒中的患者 但出血及及再栓塞的风险较大，因此不建议常规溶栓但出血及及再栓塞的风险较大，因此不建议常规溶栓52急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗心源性卒中如果在溶栓时间窗内是否溶栓？52急性缺血性卒中的52动脉夹层动脉夹层主动脉夹层、颈动脉夹层等患者，虽然溶栓治疗主动脉夹层、颈动脉夹层等患者，虽然溶栓治疗 有效，有效，溶栓治疗可能会加重血管壁溶栓治疗可能会加重血管壁夹层夹层血肿，甚血肿，甚至导致夹层出血。至导致夹层出血。53急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗动脉夹层主动脉夹层、颈动脉夹层等患者，虽然溶栓治疗53急性缺53颅内动脉瘤或动静脉畸形颅内动脉瘤或动静脉畸形以前经治疗的动脉瘤、偶然发现的未破裂的动脉瘤、或脑以前经治疗的动脉瘤、偶然发现的未破裂的动脉瘤、或脑动静脉畸形的存在都可能增加溶栓治疗颅内出血的风险。动静脉畸形的存在都可能增加溶栓治疗颅内出血的风险。目前已有少数病例报道。目前已有少数病例报道。Kane I,et al.Cerebrovasc Dis.2005;20:5152.54急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗颅内动脉瘤或动静脉畸形以前经治疗的动脉瘤、偶然发现的未破裂的5455进展性卒中进展性卒中 进展性卒中，从血管的堵塞到梗死的完全形进展性卒中，从血管的堵塞到梗死的完全形成可能长达数天，不是溶栓的禁忌症，但溶栓治成可能长达数天，不是溶栓的禁忌症，但溶栓治疗效果差。疗效果差。55急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗55进展性卒中 进展性卒中，从血管的堵塞到梗死的完55完全性卒中完全性卒中严重卒中患者（严重卒中患者（NIHSSNIHSS评分评分2525），在），在3h3h内即已产生大面内即已产生大面积梗死、治疗意义不大，出血的风险较大。积梗死、治疗意义不大，出血的风险较大。这类患者用这类患者用rt-PArt-PA预后？经预后？经NINDSNINDS的荟萃分析、的荟萃分析、ECASSECASS和和ATLANTISATLANTIS试验，出血风险分析所显示，获益少，风险大试验，出血风险分析所显示，获益少，风险大因此，超过因此，超过1/31/3大脑中动脉供血区的早期缺血迹象（包大脑中动脉供血区的早期缺血迹象（包括灰白质界线不清、低密度、脑回肿胀）及括灰白质界线不清、低密度、脑回肿胀）及NIHSSNIHSS评分评分2525不宜溶栓。不宜溶栓。TheThe NINDS t-PA Stroke Study Group.Stroke.1997;28:21092118；Kwiatkowski T,et al.Ann Emerg Med.2005;45:377384；Demchuk AM,et al.Stroke.2005;36:21102115；Patel SC,et al.JAMA.2001;286:2830283856急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗完全性卒中严重卒中患者（NIHSS评分25），在3h内即已56近期有心肌梗死的卒中患者近期有心肌梗死的卒中患者心包炎、心包积液是溶栓的禁忌症。急性心肌梗心包炎、心包积液是溶栓的禁忌症。急性心肌梗死时常发生心包积液，合并急性卒中患者的溶栓死时常发生心包积液，合并急性卒中患者的溶栓治疗有致心包积血和致死性心包填塞的风险。治疗有致心包积血和致死性心包填塞的风险。57急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗近期有心肌梗死的卒中患者心包炎、心包积液是溶栓的禁忌症。急57关于合并应用抗血小板和抗凝治疗关于合并应用抗血小板和抗凝治疗 溶栓前已应用抗血小板、抗凝治疗不是溶栓前已应用抗血小板、抗凝治疗不是禁忌症，但禁忌症，但INRINR 1.41.4。是否与发生出血风险的关系是否与发生出血风险的关系尚需在今后进一步研究。现有的数据未提示可增加尚需在今后进一步研究。现有的数据未提示可增加出血的风险。建议溶栓治疗前、后出血的风险。建议溶栓治疗前、后2424小时内不应用小时内不应用抗血小板治疗和抗凝剂。抗血小板治疗和抗凝剂。58急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗关于合并应用抗血小板和抗凝治疗 溶栓前已应用58月经期妇女月经期妇女活动性出血是使用溶栓治疗的禁忌症。活动性出血是使用溶栓治疗的禁忌症。尤其是当在月经的首日溶栓或患者有功尤其是当在月经的首日溶栓或患者有功 能失调性子宫出血史的患者。能失调性子宫出血史的患者。患者的月经量可能增加，并可能需要输血患者的月经量可能增加，并可能需要输血59急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗月经期妇女活动性出血是使用溶栓治疗的禁忌症。59急性缺血性卒59小结rtPArtPA静脉溶栓治疗对超早期脑卒中患者明显获益溶栓治疗时间窗-4.5小时小时各科室密切配合最大化降低患者到达医院至开始溶栓治疗的时间（DNT）严格把握溶栓时间窗及适应症、禁忌症，减少出血转化60急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗小结rtPA静脉溶栓治疗对超早期脑卒中患者明显获益60急性缺60谢谢大家！谢谢大家！61急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗谢谢大家！61急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗61