急性有机磷农药中毒及其并发症救治进展剖析课件

有机磷农药中毒诊疗进展 王占青王占青有机磷农药中毒诊疗进展滨州学院烟台附院急诊科内容目录有机磷中毒诊疗现状有机磷中毒诊断中毒分级中毒并发症治疗原则及措施阿托品化与阿托品中毒有机磷中毒抢救流程内容目录有机磷中毒诊疗现状3AOPPAOPP现状与存在问题现状与存在问题洗胃不彻底输血过多、过乱应用新技术不积极对血液净化、肟类复能剂、安定等应用理解不到位控制AOPP紧急状况忽视阿托品毒副作用担心AOPP急危状况不能控制将阿托品与长托宁混合用多数存在复活剂用量偏少，疗程不足uAOPPAOPP占农药中毒占农药中毒80809090u基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序3AOPP现状与存在问题洗胃不彻底AOPP占农药中毒80有机磷中毒发病机制有机磷中毒发病机制有机磷农药胆碱酯酶-乙酰胆碱（堆积）结合M诊断诊断病史病史农药接触史农药接触史喷洒农药喷洒农药自服农药自服农药M受体症状受体症状恶心、呕吐恶心、呕吐腹痛、腹泻腹痛、腹泻出汗、流涕出汗、流涕流涎流涎尿失禁尿失禁咳嗽、气促咳嗽、气促口吐白沫口吐白沫心跳减慢心跳减慢瞳孔缩小瞳孔缩小N受体症状受体症状面部面部眼睑眼睑四肢全身四肢全身肌肉震颤肌肉震颤肌肉强直肌肉强直呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹引起呼吸骤停引起呼吸骤停神经症状神经症状头晕头晕头痛头痛乏力乏力共济失调共济失调烦躁不安烦躁不安谵妄谵妄抽搐昏迷抽搐昏迷实验室实验室胆碱酯酶胆碱酯酶活力降低活力降低诊断病史M受体症状N受体症状中毒分级轻度中毒 M样症状为主，胆碱酯酶活力50-70%中毒中毒 M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力30-50%；重度中毒 除M、N样症状外，出现脑水肿、肺水肿、昏迷等症状，胆碱酯酶活力小于30%；中毒分级轻度中毒胆碱能危象胆碱能危象 有机磷中毒后体内乙酰胆碱大量蓄积，引发胆碱受体先兴奋后衰竭的一系列中毒表现，包括M样、N样、神经系统症状，严重者发生呼吸循环衰竭而死亡。胆碱能危象胆碱能危象中间型综合征（IMS)急性有机磷中毒所引起的一组以肌无力为突出表现的综合征，发病时间多介于胆碱能危象和迟发型神经病之间，故称为中间综合症，常发生中毒后1-4天，个别患者在第七日发病，表现为屈颈肌、四肢近端肌肉以及第3-7对、9-12对脑神经所支配的肌肉肌力减退。累积呼吸肌发生呼吸衰竭。其可能与有机磷农药体内清除不彻底、解毒剂不足等有关中间型综合征（IMS)急性有机磷中毒所引起的一组以肌无力为突9迟发型多发性神经病迟发型多发性神经病发生于急性中毒症状消失后发生于急性中毒症状消失后2-32-3周周以运动障碍明显，肢体末端为重，下肢严重以运动障碍明显，肢体末端为重，下肢严重有运动障碍也有感觉障碍，呈对称性改变有运动障碍也有感觉障碍，呈对称性改变严重者肌肉萎缩，可向上发展，感觉异常有麻木严重者肌肉萎缩，可向上发展，感觉异常有麻木疼痛疼痛发病机制不明确，发病机制不明确，可能与神经靶酯酶老化有关可能与神经靶酯酶老化有关9迟发型多发性神经病发生于急性中毒症状消失后2-3周10口服中毒洗胃口服中毒洗胃洗胃时机的再认识洗胃时机的再认识近年研究：最佳时间中毒后近年研究：最佳时间中毒后 6h6h，不论中毒时，不论中毒时间长短均应洗胃，甚至保留胃管反复洗胃。间长短均应洗胃，甚至保留胃管反复洗胃。10口服中毒洗胃洗胃时机的再认识11插胃管通过咽喉部时，嘱做吞咽动插胃管通过咽喉部时，嘱做吞咽动 作，同时将胃管插入作，同时将胃管插入洗洗 胃胃11插胃管通过咽喉部时，嘱做吞咽动洗胃12洗胃管置入长度洗胃管置入长度传统胃管插入长度传统胃管插入长度成人：成人：454555cm55cm据身高测量：前额发际至剑突处或耳垂经鼻尖到据身高测量：前额发际至剑突处或耳垂经鼻尖到剑突处距离剑突处距离小儿：眉间至剑突与脐中点距离。小儿：眉间至剑突与脐中点距离。KlasnerKlasner等通过腹部等通过腹部X X线摄片评估得出：线摄片评估得出：鼻胃管置入长度（鼻胃管置入长度（cmcm）=6.7+0.226=6.7+0.226身高身高（cmcm）12洗胃管置入长度传统胃管插入长度13洗洗胃胃洗胃体位：洗胃体位：头低足高位（倾斜头低足高位（倾斜8-158-15），应先左后右），应先左后右侧体位，胃区轻按侧体位，胃区轻按洗胃液温度：洗胃液温度：30-3730-37判断洗胃效果：判断洗胃效果：冲洗液有无农药味，至少冲洗液有无农药味，至少2 2人判断人判断序贯洗胃：序贯洗胃：保留胃管，每保留胃管，每2-4h2-4h洗胃洗胃1 1次，每次次，每次3 3 000-5 000ml000-5 000ml，连续，连续24h24h或以上，可谓或以上，可谓“胃透析胃透析”13洗胃14洗洗胃胃多次洗胃、应用去甲肾上腺素、解磷定洗胃、同时多次洗胃、应用去甲肾上腺素、解磷定洗胃、同时联用纳洛酮、联用纳洛酮、654-2654-2，剖腹洗胃、服毒后，剖腹洗胃、服毒后12h12h洗胃等洗胃等均可有益。均可有益。广泛采用多次洗胃及延迟洗胃，尚无高水平证据支广泛采用多次洗胃及延迟洗胃，尚无高水平证据支持其临床效果。持其临床效果。14洗胃 胆碱酯酶复活剂胆碱酯酶复活剂-氯解磷定氯解磷定轻度中毒：首剂0.5-0.75g稀释静注，必要时2小时以后重复一次；中度中毒：首剂0.75-1.5g稀释静注，以后0.5g/2h缓慢注射，胆碱酯酶活力维持在50%以上2天停药；重度中毒：首剂1.5-2.0g稀释静注，30-60分钟后视情况重复首次剂量的1/2，以后1.0g/h静滴，胆碱酯酶活力维持在50%以上2天停药；胆碱酯酶复活剂-氯解磷定轻度中毒：首剂0.5-0.防止中间综合症复活剂新方案第一小时第一小时：氯磷啶：氯磷啶 1g/qh 1g/qh 连用连用3 3次次 im im 从第四小时起从第四小时起：1g/q2h 1g/q2h 连用连用3 3次次 imim然后然后1g/q4h-6h1g/q4h-6h 连用连用3 3次次 im im 一天一天10g10g左右左右防止中间综合症复活剂新方案17复活剂剂量调整及停药复活剂剂量调整及停药 AChEAChE活力渐上升活力渐上升患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除好，患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除好，毒物重吸收很少或无再吸收。毒物重吸收很少或无再吸收。若病情不稳或若病情不稳或ChEChE活力波动，则恢复前日用量或酌活力波动，则恢复前日用量或酌情加量情加量待待ChEChE活力达活力达60%60%以上时可考虑停用。以上时可考虑停用。17复活剂剂量调整及停药AChE活力渐上升18复能剂剂量调整及停药复能剂剂量调整及停药AChEAChE无变化无变化保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等，保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等，并复检并复检 ChEChE 活力。活力。病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复活剂病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复活剂减量减量18复能剂剂量调整及停药AChE无变化19复能剂剂量调整及停药复能剂剂量调整及停药AChEAChE下降下降排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大量输液酶稀释等量输液酶稀释等新鲜血液输入以补充活力新鲜血液输入以补充活力ChEChE，在阿托品化状态，在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长19复能剂剂量调整及停药AChE下降抗胆碱能药物-阿托品轻度中毒 阿托品：阿托品：2-4mg,2-4mg,皮下注射，皮下注射，1 1次次/1-2h/1-2h，阿托品，阿托品化后：化后：0.5mg/4-6h0.5mg/4-6h，皮下注射，皮下注射中度中毒 阿托品：首剂阿托品：首剂5-10mg,5-10mg,静注，随后静注，随后1-2mg/30min1-2mg/30min，阿托品化后，阿托品化后 0.5-1mg/4-6h 0.5-1mg/4-6h 皮下注射皮下注射重度中毒 阿托品：首剂阿托品：首剂10-20mg,10-20mg,静注，随后静注，随后2-5mg/10-2-5mg/10-30min30min，阿托品化后，阿托品化后 0.5-1mg/2-6h0.5-1mg/2-6h，皮下注射，皮下注射抗胆碱能药物-阿托品轻度中毒不主张达到阿托品化，速度过快，一般不主张达到阿托品化，速度过快，一般2-3h2-3h。减量原则：减量原则：先减量（半量）先减量（半量）延长给药时间延长给药时间(一一倍）倍）再减量再减量再延长，维持时间再延长，维持时间5-75-7天。天。不主张达到阿托品化，速度过快，一般2-3h。阿托品化一大（瞳孔散大,小于0.5cm）二干（口干皮肤干燥）三红（面部潮红）四快（心率加快,90120次/分）五消失（肺部啰音消失）阿托品化一大（瞳孔散大,小于0.5cm）二干三红（面部潮红阿托品中毒瞳孔散大瞳孔散大于于0.5cm0.5cm）体温体温3939阿托品化阿托品化后逐渐烦后逐渐烦躁、谵妄、躁、谵妄、甚至昏睡、甚至昏睡、昏迷昏迷心率大于心率大于120120次次/分分肺部啰音肺部啰音消失后再消失后再次出现或次出现或加重加重阿托品中毒瞳孔散大于0.5cm）体温39阿托品化后逐渐烦 评估阿托品过量或不足评估阿托品过量或不足先检查阿托品化指征先检查阿托品化指征：（瞳孔较前扩大、口干、皮：（瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红，肺湿罗音消失及心率加快）肤干燥和颜面潮红，肺湿罗音消失及心率加快）若表现为阿托品化几个指征，为阿托品适量或过若表现为阿托品化几个指征，为阿托品适量或过量。量。若仅表现为阿托品化的一、二个指征，为阿托品若仅表现为阿托品化的一、二个指征，为阿托品用量不足。用量不足。停药停药1-3h1-3h，观察阿托品化指征增多，阿托品过量，观察阿托品化指征增多，阿托品过量停药停药1-3h1-3h，观察阿托品化指征减少，为阿托品不，观察阿托品化指征减少，为阿托品不足。足。评估阿托品过量或不足先检查阿托品化指征：（瞳孔较前扩大阿托品依赖阿托品依赖原因：原因：M M受体上调受体上调 阿托品应用若超过阿托品应用若超过7 7天，仍减不下来（如停用后出天，仍减不下来（如停用后出现出汗、心悸），给予少量阿托品（现出汗、心悸），给予少量阿托品（0.5mg0.5mg）即症）即症状消失，诊为依赖。状消失，诊为依赖。治疗：治疗：应用应用654-2654-2、东莨菪碱替代阿托品，、东莨菪碱替代阿托品，10mg 654-21mg阿托品阿托品阿托品依赖原因：M受体上调抗胆碱能药物-长托宁轻度中毒 长托宁：首剂长托宁：首剂1-2mg1-2mg,肌注，肌注，4545分钟后视情况重分钟后视情况重复复1-2mg,1-2mg,阿托品化后：阿托品化后：1-2mg/8-12h1-2mg/8-12h，肌注，肌注中度中毒 长托宁：首剂长托宁：首剂2-42-4mg,mg,肌注，肌注，4545分钟后视情况重分钟后视情况重复首剂半量复首剂半量1-21-2次次,阿托品化后：阿托品化后：1-2mg/8-12h1-2mg/8-12h，肌注，肌注重度中毒 长托宁：首剂长托宁：首剂4-6mg,mg,肌注，肌注，4545分钟后视情况重分钟后视情况重复首剂半量复首剂半量1-21-2次次,阿托品化后：阿托品化后：1-2mg/8-12h1-2mg/8-12h，肌注，肌注抗胆碱能药物-长托宁轻度中毒27长托宁救治特点长托宁救治特点选选择择作作用用M1M3受受体体控制受体上调控制受体上调防止反跳发生防止反跳发生利于利于AchE的复能的复能症状和体征好转快症状和体征好转快保留保留M2负反馈用负反馈用不影响心率不影响心率27长托宁救治特点选控制受体上调利于AchE的复能症状和体28AOPP救治经验救治经验重用使用复活剂比重用阿托品安全，忽视阿托品的作重用使用复活剂比重用阿托品安全，忽视阿托品的作用，可造成灾难性后果，特别在中毒早期（用，可造成灾难性后果，特别在中毒早期（24-48h24-48h内）。内）。复活剂应用未达足量时盲目减少阿托品用量，可造成复活剂应用未达足量时盲目减少阿托品用量，可造成严重后果（严重后果（MODSMODS）；氯磷定用量要够、时间要长，足）；氯磷定用量要够、时间要长，足量应用后，要适当减少阿托品的用量。量应用后，要适当减少阿托品的用量。特效解毒剂特效解毒剂 早期、足量、联合、重复早期、足量、联合、重复28AOPP救治经验重用使用复活剂比重用阿托品安全，忽视阿托29急诊血液净化技术急诊血液净化技术急诊血液灌流急诊血液灌流(HP)(HP)急诊持续血液净化（急诊持续血液净化（CBP)CBP)对缩短病程、减少抗胆碱能药对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好处，尤同服其他毒物时物有好处，尤同服其他毒物时可作非特异治疗手段可作非特异治疗手段对阿托品中毒患者可行对阿托品中毒患者可行HPHP 29急诊血液净化技术急诊血液灌流(HP)30急诊血液净化技术急诊血液净化技术血液灌流应注意血液灌流应注意:早期早期 生命体征稳定，严密观察变化生命体征稳定，严密观察变化 烦躁患者地西泮烦躁患者地西泮101020mg20mg静注静注 抗凝技术抗凝技术 注意一些少见并发症发生和处理注意一些少见并发症发生和处理 30急诊血液净化技术血液灌流应注意:31机械通气应用机械通气应用 气管插管适应证气管插管适应证出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者气管切开术指征气管切开术指征弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴频发性抽搐或明显发绀昏迷伴频发性抽搐或明显发绀重度喉水肿，重度喉水肿，-度吸气性呼吸困难度吸气性呼吸困难出现明显呼吸循环衰竭出现明显呼吸循环衰竭31机械通气应用气管插管适应证32机械通气应用机械通气应用指征指征心搏呼吸骤停心搏呼吸骤停呼吸停止或减弱，呼吸停止或减弱，RR10RR28283535次次/min/min，或深，或深浅节律不整、发绀浅节律不整、发绀 PaO PaO2 260mmHg60mmHg或或SPOSPO2 290%50mmHg50mmHg氧合指数（氧合指数（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）200200意识障碍意识障碍 严重喉头水肿或气管痉挛严重喉头水肿或气管痉挛进行性进行性PaOPaO2 2下降和下降和PaCOPaCO2 2增高，均提示呼吸机指征，增高，均提示呼吸机指征，宜早不宜晚宜早不宜晚宁可先用上，再细分析原因宁可先用上，再细分析原因 ，合理应用合理应用32机械通气应用指征33糖皮质激素应用原则糖皮质激素应用原则AOPP导致中毒性肺病、脑病、肝病、肾导致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、病、心肌损害及溶血性贫血等心肌损害及溶血性贫血等早期早期进入毒物进入毒物4h内，静脉越早越好内，静脉越早越好足量足量剂量要大，首次静脉冲击疗法剂量要大，首次静脉冲击疗法短程短程时间时间35d33糖皮质激素应用原则34 AOPPAOPP危及生命状况的处理危及生命状况的处理胆碱能危象：胆碱能危象：及时合理应用长托宁及氯解磷定及时合理应用长托宁及氯解磷定烦躁不安者；地西泮烦躁不安者；地西泮10mg,IV10mg,IV及时清理呼吸道分泌物及时清理呼吸道分泌物 做好气管插管准备做好气管插管准备症症状状改改善善不不佳佳者者给给予予急急诊诊血血液液灌灌流流、换换血血或或输输入入新鲜血新鲜血34AOPP危及生命状况的处理胆碱能危象：35中间综合征治疗中间综合征治疗关键：关键：快而有效建立呼吸通道，呼吸机通气快而有效建立呼吸通道，呼吸机通气突击量氯磷定：突击量氯磷定：1.01.0，im qhim qh2 23 3；后；后q2hq2h2 23 3；之后；之后q4hq4h至至24h24h；24h24h后后q4q46h6h3 37 7d d35中间综合征治疗关键：快而有效建立呼吸通道，呼吸机通气36抢救流程抢救流程院前抢救院前抢救高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）应用长托宁和氯解磷定应用长托宁和氯解磷定应用长托宁和氯解磷定应用长托宁和氯解磷定 呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引 有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸 心跳呼吸骤停者给予心跳呼吸骤停者给予心跳呼吸骤停者给予心跳呼吸骤停者给予CPRCPR 烦躁不安患者给予地西泮烦躁不安患者给予地西泮烦躁不安患者给予地西泮烦躁不安患者给予地西泮10mg10mg静注静注静注静注 36抢救流程院前抢救高浓度吸氧建立经脉通道（有条件尽量使用留37抢救流程抢救流程院院院院 内内内内 抢抢抢抢 救救救救测测测测AchEAchE（全血、定期）（全血、定期）（全血、定期）（全血、定期）酌情给予长托宁及氯解磷定酌情给予长托宁及氯解磷定酌情给予长托宁及氯解磷定酌情给予长托宁及氯解磷定 洗胃洗胃洗胃洗胃 重症患者给予急诊重症患者给予急诊重症患者给予急诊重症患者给予急诊HPHP EICUEICU病房监护观察病房监护观察病房监护观察病房监护观察 常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质血常规、血常规、血常规、血常规、ECGECG 高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧 其他辅助治疗：地西泮、纳络酮其他辅助治疗：地西泮、纳络酮其他辅助治疗：地西泮、纳络酮其他辅助治疗：地西泮、纳络酮血必净注射液等血必净注射液等血必净注射液等血必净注射液等 尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便 37抢救流程院内抢救测AchE（全血、定期）酌情给予重要提示重要提示1.对于有机磷农药中毒者，无论何时接收病人均应首先洗胃对于有机磷农药中毒者，无论何时接收病人均应首先洗胃2.2.每日至少洗胃每日至少洗胃1212次，直至病情稳定或胆碱酯酶活力恢复次，直至病情稳定或胆碱酯酶活力恢复3.3.敌百虫中毒者禁用碳酸氢钠液洗胃，对硫磷禁用高锰酸钾敌百虫中毒者禁用碳酸氢钠液洗胃，对硫磷禁用高锰酸钾溶液洗胃。溶液洗胃。4.4.生命体征不稳定的病人极易发生呼吸抑制，应确保呼吸道生命体征不稳定的病人极易发生呼吸抑制，应确保呼吸道通畅。通畅。5.5.治疗之初应迅速达阿托品化，以后治疗中保持阿托品化极治疗之初应迅速达阿托品化，以后治疗中保持阿托品化极为重要。为重要。6.6.复能剂的使用应以胆碱酯酶活力恢复为依据，通常使用复能剂的使用应以胆碱酯酶活力恢复为依据，通常使用5-5-1010天。天。7.7.脏器功能的维护对中毒处理的最终预后至关重要。脏器功能的维护对中毒处理的最终预后至关重要。8.8.在病情复杂或恶化情况下，即时安全转上级医院接收治疗在病情复杂或恶化情况下，即时安全转上级医院接收治疗重要提示1.对于有机磷农药中毒者，无论何时接收病人均应首先洗急性有机磷农药中毒及其并发症救治进展剖析课件