急性心肌梗死诊治指南课件

中国中国STEMI（ST段抬高心肌梗死）指南）指南20152020/11/42020/11/41 1中国STEMI（ST段抬高心肌梗死）指南20152020/胸痛常见的病因胸痛常见的病因1 1、胸壁病变、胸壁病变皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎2 2、胸腔脏器疾病、胸腔脏器疾病心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等炎、食管周围炎、食管癌等3 3、腹部脏器疾病、腹部脏器疾病膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射4 4、其它、其它肩关节及其周围组织疾病肩关节及其周围组织疾病2020/11/42020/11/42 2胸痛常见的病因1、胸壁病变2020/11/42胸痛的特点与疾病胸痛的特点与疾病n n胸痛伴有高血压和胸痛伴有高血压和(或或)冠心病史冠心病史：心绞痛、心肌梗死n n突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸n n胸痛伴有呼吸困难和发热：胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等n n胸痛伴有特定体位缓解：胸痛伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位2020/11/42020/11/43 3胸痛的特点与疾病胸痛伴有高血压和(或)冠心病史：2020胸痛的特点与疾病胸痛的特点与疾病n n胸痛伴咳嗽：胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病n n胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病n n胸胸痛痛伴伴有有咯咯血血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌2020/11/42020/11/44 4胸痛的特点与疾病胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病2020/辅助检查辅助检查必查：必查：心电图心电图 （有研究显示，记录一份（有研究显示，记录一份12导联心电导联心电图大概需图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达断准确性可达85%）有目的：有目的：B超、胸片、超、胸片、CT、MRI等等2020/11/42020/11/45 5辅助检查必查：心电图2020/11/45重要的辅助检查重要的辅助检查心肌损伤标记物心肌损伤标记物 肌钙蛋白（肌钙蛋白（3-6h）、）、CK-MB（4-6h）凝血功能和凝血功能和D-Dimer血常规、血气、肾功等血常规、血气、肾功等2020/11/42020/11/46 6重要的辅助检查心肌损伤标记物2020/11/46危及生命的胸痛危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，段抬高型心肌梗死，急性非急性非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸张力性气胸2020/11/42020/11/47 7危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;疼疼疼疼痛痛痛痛部部部部位位位位多多多多位位位位于于于于胸胸胸胸骨骨骨骨后后后后或或或或心心心心前前前前区区区区,少少少少数数数数位位位位于于于于剑剑剑剑突下突下突下突下,并可向左肩放射并可向左肩放射并可向左肩放射并可向左肩放射;常常常常因因因因体体体体力力力力活活活活动动动动而而而而诱诱诱诱发发发发或或或或加加加加剧剧剧剧,休休休休息息息息后后后后可可可可好好好好转转转转或或或或终止终止终止终止;常有血压改变常有血压改变常有血压改变常有血压改变(降低或增高降低或增高降低或增高降低或增高););心心心心脏脏脏脏听听听听诊诊诊诊可可可可发发发发现现现现心心心心音音音音、心心心心率率率率和和和和心心心心律律律律异异异异常常常常改改改改变变变变,部分病人可闻及心脏杂音。部分病人可闻及心脏杂音。部分病人可闻及心脏杂音。部分病人可闻及心脏杂音。心电图多有异常。心电图多有异常。心电图多有异常。心电图多有异常。2020/11/42020/11/48 8心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史;2020/11心绞痛特点心绞痛特点胸痛部位胸痛部位放射部位放射部位胸痛性质胸痛性质持续时间持续时间诱因诱因缓解因素缓解因素伴随症状伴随症状2020/11/42020/11/49 9心绞痛特点胸痛部位2020/11/49急性主动脉夹层（急性主动脉夹层（AAD）危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失 X线见上纵隔或主动脉影增宽、线见上纵隔或主动脉影增宽、UCG、CT、核磁（、核磁（MRI)、主动脉造影主动脉造影2020/11/42020/11/41010急性主动脉夹层（AAD）危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高肺栓塞（肺栓塞（PE）症状：症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。2020/11/42020/11/41111肺栓塞（PE）症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏PE的辅助检查的辅助检查n n胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。n n检验：检验：D-dimern n螺旋螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。n n肺动脉造影：肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。2020/11/42020/11/41212PE的辅助检查胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。20自发性气胸自发性气胸胸痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状：症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片胸片：立位可明确诊断。2020/11/42020/11/41313自发性气胸胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。2020/11/413冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart diseasecoronary atherosclerotic heart disease）n n指指指指冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化使使使使血血血血管管管管腔腔腔腔阻阻阻阻塞塞塞塞，导导导导致致致致心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血、缺缺缺缺氧氧氧氧而而而而引引引引起起起起的的的的心心心心脏脏脏脏病病病病，它它它它和和和和冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉功功功功能能能能性性性性改改改改变变变变（痉痉痉痉挛挛挛挛）一一一一起起起起，统统统统称称称称冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病（coronary coronary coronary coronary heart heart heart heart diseasediseasediseasedisease），简简简简称称称称冠冠冠冠心心心心病病病病，亦称缺血性心脏病（亦称缺血性心脏病（亦称缺血性心脏病（亦称缺血性心脏病（ischemic heartischemic heartischemic heartischemic heart disease disease disease disease）。）。）。）。n n可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。2020/11/42020/11/41414冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatherosSTEMI诊断标准诊断标准1、心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高，并有以下至少l项心肌缺血的证据：(1)(1)、心肌缺血临床症状；心肌缺血临床症状；(2)(2)、心电图出现新的心肌缺血变化，即新的心电图出现新的心肌缺血变化，即新的sTsT段改变或左束支传导阻滞段改变或左束支传导阻滞(STEMI(STEMI和和NSTEMINSTEMI）(3)(3)、心电图出现病理性心电图出现病理性Q Q波；波；(4)(4)、影像学证据显示新的心肌活力丧失或区影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。域性室壁运动异常。2020/11/42020/11/41515STEMI诊断标准1、心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高，2 2、突发、未预料的心脏性死亡突发、未预料的心脏性死亡3 3、基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗治疗(PCI)(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限的常上限的3 3倍，或有其它心肌梗死的证据，定倍，或有其它心肌梗死的证据，定义为义为PCIPCI相关的心肌梗死相关的心肌梗死4 4、基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术术(CABG)(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常患者，心脏生物标志物升高超过正常上限的上限的5 5倍，或有其它心肌梗死的证据，定义倍，或有其它心肌梗死的证据，定义为与为与CABGCABG相关的心肌梗死相关的心肌梗死n n5 5、有有AMIAMI（AcutemyocardialinfarctionAcutemyocardialinfarction急性急性心肌梗死心肌梗死）的病理学发现）的病理学发现STEMI诊断标准诊断标准2020/11/42020/11/416162、突发、未预料的心脏性死亡STEMI诊断标准2020/1心肌梗死分型心肌梗死分型1 1型：自发性心肌梗死。动脉粥样斑块破裂、型：自发性心肌梗死。动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起动脉血栓形溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起动脉血栓形成，导致心肌坏死。成，导致心肌坏死。2 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。内型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。内皮功能异常、冠脉痉挛或栓塞、心律失常、皮功能异常、冠脉痉挛或栓塞、心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左室肥厚。左室肥厚。3 3型：心脏性猝死。伴心肌缺血症状或新的缺型：心脏性猝死。伴心肌缺血症状或新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。伤标志物检测结果。2020/11/42020/11/41717心肌梗死分型1型：自发性心肌梗死。动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂心肌梗死分型心肌梗死分型4a型：PCI相关心肌梗死。PCI术后cTn5倍正常上限（基线正常者），PCI后升高20%（基线增高者），同时伴：心肌缺血症状；心电图缺血改变；造影示血管闭塞或持续慢血流或栓塞；新的室壁运动异常的影像学表现。4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。2020/11/42020/11/41818心肌梗死分型4a型：PCI相关心肌梗死。PCI术后cTn5心肌梗死分型心肌梗死分型5型：外科冠脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死。CABG后cTn10倍正常上限（基线正常者），同时伴：新的病理性Q波或左束支阻滞；造影示新的桥血管或自身冠脉闭塞；新的室壁运动异常的影像学表现。2020/11/42020/11/41919心肌梗死分型5型：外科冠脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死STEMI诊断诊断临床症状：典型缺血性胸痛，胸骨后或心前临床症状：典型缺血性胸痛，胸骨后或心前区剧烈压榨性疼痛（通常超过区剧烈压榨性疼痛（通常超过10-20min10-20min），），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含常伴恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。硝酸甘油不能完全缓解。注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死（特别是女性、老年、糖尿病及高血压死（特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者）患者）既往史：冠心病史、脑血管病史、既往史：冠心病史、脑血管病史、EHEH（高血（高血压病）压病）、DMDM，外科手术史、出血性疾病史、外科手术史、出血性疾病史、药物史。药物史。2020/11/42020/11/42020STEMI诊断临床症状：典型缺血性胸痛，胸骨后或心前区剧烈压STEMI诊断诊断体检检查：一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦体检检查：一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦体检检查：一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦体检检查：一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，肺部罗音、心律不齐、心躁不安、颈静脉怒张等，肺部罗音、心律不齐、心躁不安、颈静脉怒张等，肺部罗音、心律不齐、心躁不安、颈静脉怒张等，肺部罗音、心律不齐、心脏杂音和奔马律等。脏杂音和奔马律等。脏杂音和奔马律等。脏杂音和奔马律等。KillipKillip心功能分级法：心功能分级法：I I级：无明显心力衰竭级：无明显心力衰竭II II级：左心衰，肺部罗音级：左心衰，肺部罗音50%50%肺野，奔马律，心动肺野，奔马律，心动过速，静脉压升高，过速，静脉压升高，X X线肺淤血线肺淤血IIIIII级：肺部罗音级：肺部罗音50%50%肺野，可出现急性肺水肿肺野，可出现急性肺水肿IVIV级：心源性休克，血流动力学障碍级：心源性休克，血流动力学障碍2020/11/42020/11/42121STEMI诊断体检检查：一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦STEMI诊断诊断心电图：首次医疗接触（心电图：首次医疗接触（FMCFMC）后）后10min10min内记内记录录1212或或1818导联心电图，不能明确时，导联心电图，不能明确时，10-10-30min30min后复查。左束支阻滞患者发生心肌梗后复查。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床判断。死时，心电图诊断困难，需结合临床判断。持续心电监测，发现恶性心律失常。持续心电监测，发现恶性心律失常。心肌标志物：心肌标志物：cTncTn（心肌肌钙蛋白）最特异和（心肌肌钙蛋白）最特异和敏感，敏感，2-4h2-4h开始升高，开始升高，10-24h10-24h达峰值，持达峰值，持续续7-14d7-14d。CK-MBCK-MB较特异，对早期再梗有判较特异，对早期再梗有判断价值，溶栓有效时峰值前移至断价值，溶栓有效时峰值前移至14h14h以内。以内。肌红蛋白有助于肌红蛋白有助于STEMISTEMI早期诊断，但特异性早期诊断，但特异性较差。较差。必须指出，症状和心电图能够明确诊断必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMISTEMI的患者不需等待心肌损伤标志物或影像学结的患者不需等待心肌损伤标志物或影像学结果，而应尽早给予再灌注及相关治疗。果，而应尽早给予再灌注及相关治疗。2020/11/42020/11/42222STEMI诊断心电图：首次医疗接触（FMC）后10min内记辅助检查:心电图2020/11/42020/11/42323辅助检查:心电图2020/11/423辅助检查:心电图2020/11/42020/11/42424辅助检查:心电图2020/11/424实验室检查一般检查：一般检查：一般检查：一般检查：WBCESRCRP WBCESRCRP 心肌标志物心肌标志物心肌标志物心肌标志物心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I肌钙蛋白T、肌钙蛋白I312小时24小时512天CK-MB肌酸激酶心型同工酶4小时1624小时34天CPK磷酸肌酸激酶6小时24小时34天GOT谷草转氨酶天冬氨酸转氨酶AST612小时2448小时36天LDH乳酸脱氢酶810小时23天12周2020/11/42020/11/42525实验室检查一般检查：WBCESRCRP心肌标记物开始STEMI诊断诊断鉴别诊断：STEMI应与主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心包炎、气胸和消化道疾病引起的胸痛鉴别。2020/11/42020/11/42626STEMI诊断鉴别诊断：STEMI应与主动脉夹层、肺动脉栓塞STEMI危险分层危险分层危险分层：高龄、女性、危险分层：高龄、女性、KillipII-IVKillipII-IV级、既往心肌级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、收梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压缩压100mmHg100mmHg、心率、心率100100次次/分、糖尿病、分、糖尿病、cTncTn明显升高等是明显升高等是STEMISTEMI患者死亡风险增加的独患者死亡风险增加的独立危险因素。立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁常的下壁STEMISTEMI患者病死率增高。患者病死率增高。合并机械并发症的合并机械并发症的STEMISTEMI患者死亡风险增大。患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为冠状动脉造影可为STEMISTEMI风险分层提供重要信息。风险分层提供重要信息。2020/11/42020/11/42727STEMI危险分层危险分层：高龄、女性、KillipII-I急性心肌梗死治疗急性心肌梗死治疗60年代以前：年代以前：消极防御消极防御 住院死亡率住院死亡率30%40%6070年代：年代：CCU建立建立 住院死亡率住院死亡率15%20%8090年代：年代：限制和缩小梗塞面积限制和缩小梗塞面积 住院死亡率住院死亡率7%10%2000年以后：急诊冠脉支架再通治疗年以后：急诊冠脉支架再通治疗 住院死亡率住院死亡率2%5%2020/11/42020/11/42828急性心肌梗死治疗60年代以前：消极防御2020/11/428STEMI一般处理一般处理1、吸氧、心电血压和血氧饱和度监测；2、合并左心衰竭和机械并发症患者，需面罩加压给氧或气管插管机械通气；3、剧烈胸痛者，吗啡3mg静注，必要时间隔5min重复1次，总量不超过15mg；4、保持大便通畅，避免发生心脏破裂、心律失常和心力衰竭2020/11/42020/11/42929STEMI一般处理1、吸氧、心电血压和血氧饱和度监测；202STEMI溶栓治疗适应症溶栓治疗适应症1 1、发病发病12h12h以内，预期以内，预期FMCFMC至至PCIPCI时间延迟大于时间延迟大于120min120min，无禁忌症（，无禁忌症（AA）；）；2 2、发病发病12-24h12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少仍有进行性缺血性胸痛和至少2 2个胸前导联或肢体导联个胸前导联或肢体导联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV，或，或血流动力学不稳定的患者，若无血流动力学不稳定的患者，若无PCIPCI条件，可条件，可以溶栓（以溶栓（a,Ca,C）；）；3 3、计划进行计划进行PPCIPPCI前不推荐溶栓治疗（前不推荐溶栓治疗（，A A）4 4、STST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVRaVR导联导联STST段抬高）不应溶栓治疗（段抬高）不应溶栓治疗（，B B）5 5、STEMISTEMI发病超过发病超过12h12h，症状已缓解或消失的患，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（者不应给予溶栓治疗（，C C）2020/11/42020/11/43030STEMI溶栓治疗适应症1、发病12h以内，预期FMC至PCSTEMI溶栓绝对禁忌症溶栓绝对禁忌症1 1、既往脑出血史或不明原因的卒中；既往脑出血史或不明原因的卒中；2 2、已知脑血管结构异常；已知脑血管结构异常；3 3、颅内恶性肿瘤；颅内恶性肿瘤；4 4、3 3个月内缺血性卒中（不包括个月内缺血性卒中（不包括4.5h4.5h内急性缺血性卒中）内急性缺血性卒中）5 5、可疑主动脉夹层；可疑主动脉夹层；6 6、活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；7 7、3 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；个月内严重头部闭合伤或面部创伤；8 8、2 2个月内颅内或脊柱内外科手术；个月内颅内或脊柱内外科手术；9 9、严重未控制的高血压（严重未控制的高血压（180/110180/110，对紧急治疗无反应），对紧急治疗无反应）2020/11/42020/11/43131STEMI溶栓绝对禁忌症1、既往脑出血史或不明原因的卒中；2STEMI溶栓相对禁忌症溶栓相对禁忌症1 1、年龄年龄 7575岁；岁；2 2、3 3个月有缺血性卒中；个月有缺血性卒中；3 3、3 3周内创伤或持续周内创伤或持续10min10min心肺复苏；心肺复苏；4 4、3 3周内接受过大手术；周内接受过大手术；5 5、4 4周内有内脏出血；周内有内脏出血；6 6、2 2周内有不能压迫止血部位的大血管穿刺；周内有不能压迫止血部位的大血管穿刺；7 7、妊娠；妊娠；8 8、不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；9 9、活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；1010、正在使用抗凝药物（正在使用抗凝药物（INRINR越高出血风险越大）越高出血风险越大）2020/11/42020/11/43232STEMI溶栓相对禁忌症1、年龄75岁；2020/11/4STEMI溶栓剂选择溶栓剂选择1 1、尿激酶：尿激酶：150150万万U+100mlU+100ml生理盐水，生理盐水，30min30min滴注。滴注。12h12h后低分子肝素，共后低分子肝素，共3-53-5天；天；2 2、重组人尿激酶原：重组人尿激酶原：20mg+10ml20mg+10ml生理盐水，生理盐水，3min3min推推注，继以注，继以30mg+90ml30mg+90ml生理盐水，生理盐水，30min30min滴注；滴注；3 3、rtPArtPA（半量法半量法）：50mg+50ml50mg+50ml溶剂，先静注溶剂，先静注8mg,8mg,其余其余42mg42mg，90min90min滴注；滴注；4 4、替奈普酶：替奈普酶：30-50mg+10ml30-50mg+10ml生理盐水，静脉推注生理盐水，静脉推注2020/11/42020/11/43333STEMI溶栓剂选择1、尿激酶：150万U+100ml生理盐STEMI溶栓疗效评估溶栓疗效评估1、直接指标：冠脉造影TIMI血流分级2、间接指标：(1)(1)、60-90min60-90min内心电图抬高的内心电图抬高的STST段至少段至少回落回落50%50%(2)(2)、cTncTn峰值提前至发病峰值提前至发病12h12h内，内，CK-MBCK-MB酶酶峰提前到峰提前到14h14h内；内；(3)(3)、2h2h内胸痛症状明显缓解；内胸痛症状明显缓解；(4)(4)、2-3h2-3h内出现再灌注心律失常，如加速内出现再灌注心律失常，如加速性室速、性室速、AVBAVB、窦缓等。、窦缓等。2020/11/42020/11/43434STEMI溶栓疗效评估1、直接指标：冠脉造影TIMI血流分级STEMI溶栓后处理溶栓后处理1、无论临床判断是否再通，均应早期（3-24h）内进行冠脉造影；2、无冠脉造影和PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运至有PCI条件的医院（IA）2020/11/42020/11/43535STEMI溶栓后处理1、无论临床判断是否再通，均应早期（3-STEMI溶栓后出血并发症溶栓后出血并发症1、溶栓的主要风险是出血，特别是颅内出血（0.9%-1.0%）。2、脑出血主要危险因素：高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高3、一旦发生出血，CT或MR确诊后，立即停止溶栓和抗栓治疗2020/11/42020/11/43636STEMI溶栓后出血并发症1、溶栓的主要风险是出血，特别是颅冠心病的预防冠心病的预防一级预防：病因预防-吸烟吸烟 -腹型肥胖腹型肥胖-血脂异常血脂异常 -缺乏运动缺乏运动-糖尿病糖尿病 -饮食缺少蔬菜水果饮食缺少蔬菜水果-高血压高血压 -紧张紧张2020/11/42020/11/43737冠心病的预防一级预防：病因预防-吸烟-STEMI二级预防二级预防(1)(1)、非药物治疗：戒烟、合理饮食、适量运动、非药物治疗：戒烟、合理饮食、适量运动、心理平衡心理平衡(2)(2)、药物治疗：、药物治疗：阿司匹林阿司匹林75-100mg/d,75-100mg/d,有禁忌证者可改用氯有禁忌证者可改用氯吡格雷吡格雷75mg/d75mg/d代替。代替。PCIPCI术后至少术后至少1 1年的双抗年的双抗最大耐受剂量的最大耐受剂量的ACEI/ARBACEI/ARB和和 受体阻滞剂控受体阻滞剂控制血压制血压140/90mmHg140/90mmHg（SBPSBP不低不低110mmHg)110mmHg)坚持使用他汀类药物，使坚持使用他汀类药物，使LDL-CLDL-C2.07mmol/L2.07mmol/L，可联合使用胆固醇吸收抑制剂，可联合使用胆固醇吸收抑制剂合并糖尿病控制合并糖尿病控制HbA1cHbA1c7%7%，老年人，老年人8%8%2020/11/42020/11/43838STEMI二级预防(1)、非药物治疗：戒烟、合理饮食、适量运STEMI急救流程急救流程2020/11/42020/11/43939STEMI急救流程2020/11/439A A抗血小板药物抗血小板药物抗血小板药物抗血小板药物(anti-platelet)(anti-platelet)ACEI or ARB ACEI or ARB B B受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂(Beta-blocker)Beta-blocker)控制血压控制血压控制血压控制血压(Blood pressure control)(Blood pressure control)C C降胆固醇药物降胆固醇药物降胆固醇药物降胆固醇药物(Cholesterol lowing)(Cholesterol lowing)戒烟戒烟戒烟戒烟(Cigarettes quiting)(Cigarettes quiting)D D治疗糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病(Diabetes treatment)(Diabetes treatment)控制饮食控制饮食控制饮食控制饮食(Diet control)(Diet control)E E适量运动适量运动适量运动适量运动(Exercise)(Exercise)健康教育健康教育健康教育健康教育(Education)(Education)AMI急性心急梗死的二级预防急性心急梗死的二级预防2020/11/42020/11/44040A抗血小板药物(anti-platelet)AMI急性ThanksThanks！2020/11/42020/11/44141Thanks！2020/11/441