早产和早产胎膜早破课件

早产和早产胎膜早破早产和早产胎膜早破早产和早产胎膜早破早产和早产胎膜早破早产 1早产早产早产早产 发生率发生率F占全部妊娠的占全部妊娠的11.6%11.6%F自从自从19801980年发生率上升年发生率上升定义定义F宫缩（宫缩（3030分钟内大于分钟内大于3 3次）次）F出现宫颈改变出现宫颈改变F发生在妊娠发生在妊娠3737周前周前 2021/4/27早产 发生率2021/4/27早产的危险因素早产的危险因素早产的危险因素早产的危险因素病史病史 既往早产史既往早产史 孕妇的年龄孕妇的年龄 低社会经济状况低社会经济状况种族种族 已知的子宫结构异常已知的子宫结构异常 外伤外伤 目前妊娠目前妊娠 孕妇感染孕妇感染 F菌尿症菌尿症 F肾盂肾炎肾盂肾炎 F生殖道（细菌性阴道病生殖道（细菌性阴道病）F肺炎肺炎 早产胎膜早破早产胎膜早破子宫张力过大子宫张力过大 F双胎妊娠，羊水过多双胎妊娠，羊水过多 2021/4/27早产的危险因素病史 目前妊娠 2021/4/27高危组的预防高危组的预防高危组的预防高危组的预防 教育项目，有目的的社会支持教育项目，有目的的社会支持：不降低早产率不降低早产率 家庭子宫活动监测家庭子宫活动监测 成功率存在差异，无一致认可的优点成功率存在差异，无一致认可的优点 宫颈长度的评估（超声）宫颈长度的评估（超声）在评估危险可能有助在评估危险可能有助筛查和治疗细菌性阴道病筛查和治疗细菌性阴道病 F证实可减少早产证实可减少早产 2021/4/27高危组的预防 教育项目，有目的的社会支持：2021/4/胎膜早破胎膜早破胎膜早破胎膜早破 至少临产至少临产1 1小时以前胎膜破裂小时以前胎膜破裂发生率发生率 2-17%2-17%（平均（平均8%8%）妊娠妊娠3737周前发生率周前发生率20-40%20-40%（早产胎膜早破）（早产胎膜早破）确切病因不详确切病因不详F与早产类似，多种危险因素与早产类似，多种危险因素F感染通常发挥一定作用感染通常发挥一定作用 2021/4/27胎膜早破 至少临产1小时以前胎膜破裂2021/4/27早产早产早产早产/早产胎膜早破的评估早产胎膜早破的评估早产胎膜早破的评估早产胎膜早破的评估 四个问题：四个问题：1.1.孕妇是否临产孕妇是否临产?2.2.胎膜是否破裂胎膜是否破裂?3.3.胎儿是否早产胎儿是否早产?4.4.存在什么危险因素存在什么危险因素?2021/4/27早产/早产胎膜早破的评估 四个问题：2021/4/27患者病史患者病史患者病史患者病史详细的临产病史详细的临产病史液体流出的病史液体流出的病史核对妊娠日期核对妊娠日期回顾危险因素病史回顾危险因素病史其他医疗问题的病史其他医疗问题的病史评价社会史和家庭支持情况评价社会史和家庭支持情况2021/4/27患者病史详细的临产病史2021/4/27体格检查体格检查体格检查体格检查 孕妇的生命体征:感染的征象?全身体格检查胎心率类型宫缩类型胎儿大小和胎位若疑胎膜早破若疑胎膜早破,不行宫颈指检不行宫颈指检 2021/4/27体格检查 孕妇的生命体征:感染的征象?2021/4/27消毒后窥具检查消毒后窥具检查消毒后窥具检查消毒后窥具检查 对胎膜早破进行评价对胎膜早破进行评价F阴道液阴道液FpH试纸试纸及羊齿试验及羊齿试验检查宫颈检查宫颈获取宫颈培养获取宫颈培养若无胎膜破裂，获湿片检查阴道炎若无胎膜破裂，获湿片检查阴道炎获取外部阴道和直肠获取外部阴道和直肠B组链球菌培养组链球菌培养 2021/4/27消毒后窥具检查 对胎膜早破进行评价2021/4/27(A)正常(B)细菌性阴道病(C)胎膜早破 2021/4/27(A)正常2021/4/27羊齿状结晶羊齿状结晶羊齿状结晶羊齿状结晶2021/4/27羊齿状结晶2021/4/27其他检查其他检查其他检查其他检查 全血细胞记数，尿液分析全血细胞记数，尿液分析F评价孕妇感染评价孕妇感染羊水穿刺羊水穿刺F评估胎肺成熟度评估胎肺成熟度超声超声F评估羊水指数评估羊水指数F确定胎龄（确定胎龄（+/-3+/-3周）周）F经阴道行宫颈长度测定经阴道行宫颈长度测定宫颈阴道拭子检测胎儿纤维结合蛋白宫颈阴道拭子检测胎儿纤维结合蛋白2021/4/27其他检查 全血细胞记数，尿液分析2021/4/27胎儿纤维结合蛋白胎儿纤维结合蛋白胎儿纤维结合蛋白胎儿纤维结合蛋白 妊妊娠娠周周前前在在阴阴道道中中出出现现，随随后后消消失失直直至至临临产产超过超过2424周在阴道分泌物中检测出：周在阴道分泌物中检测出：F增加了增加了7 7日内分娩的危险日内分娩的危险F阳性预测值为阳性预测值为69-92%69-92%，阴性预测值为，阴性预测值为8383-95%-95%F如如果果在在阴阴道道指指检检小小时时内内进进行行检检测测，假假阳阳性率较高性率较高该项筛查的作用尚未确定该项筛查的作用尚未确定 2021/4/27胎儿纤维结合蛋白 妊娠周前在阴道中出现，随后消失直至临产胎膜早破的并发症胎膜早破的并发症胎膜早破的并发症胎膜早破的并发症2021/4/27胎膜早破的并发症2021/4/27初步处理初步处理初步处理初步处理 考虑：考虑：F胎儿情况胎儿情况F紧急分娩紧急分娩F局部资源的有效性局部资源的有效性F安全转运至转诊中心的可行性安全转运至转诊中心的可行性妊娠妊娠3232至至3434周前将孕妇转诊，新生儿病率周前将孕妇转诊，新生儿病率可降低可降低6060%2021/4/27初步处理 考虑：2021/4/27早产的处理早产的处理早产的处理早产的处理 传统的初步处理步骤传统的初步处理步骤 F卧床休息卧床休息 F补液补液 对引起早产的情况进行治疗对引起早产的情况进行治疗 两者均未证实有效2021/4/27早产的处理 传统的初步处理步骤 两者均未证实有效2021/4早产的皮质类固醇治疗早产的皮质类固醇治疗早产的皮质类固醇治疗早产的皮质类固醇治疗妊娠妊娠2424至至3434周，皮质类固醇可有效预防肺透明周，皮质类固醇可有效预防肺透明膜病，脑室内出血并减少婴儿死亡率膜病，脑室内出血并减少婴儿死亡率标准：妊娠标准：妊娠2424至至3434周周+F对于延迟分娩对于延迟分娩2424至至4848小时无禁忌小时无禁忌 F对类固醇无禁忌对类固醇无禁忌 倍他米松：倍他米松：1212毫克肌注毫克肌注2 2次，间隔次，间隔2424小时小时 地塞米松：地塞米松：6 6毫克肌注毫克肌注4 4次，间隔次，间隔1212小时小时 2021/4/27早产的皮质类固醇治疗妊娠24至34周，皮质类固醇可有效预防肺宫缩抑制治疗宫缩抑制治疗宫缩抑制治疗宫缩抑制治疗 缺乏能长期抑制临产的证据缺乏能长期抑制临产的证据 有效抑制宫缩有效抑制宫缩24至至48小时小时 争取时间转运孕妇或使用皮质类激素争取时间转运孕妇或使用皮质类激素 2021/4/27宫缩抑制治疗 2021/4/27宫缩抑制治疗选择标准宫缩抑制治疗选择标准宫缩抑制治疗选择标准宫缩抑制治疗选择标准 对药物无禁忌对药物无禁忌 无延长妊娠的禁忌无延长妊娠的禁忌 目前胎儿健康目前胎儿健康 明确诊断为早产明确诊断为早产 宫颈扩张小于宫颈扩张小于4 4cmcm 妊娠妊娠2424至至3434周周 之间之间2021/4/27宫缩抑制治疗选择标准 对药物无禁忌2021/4/27特布它林特布它林特布它林特布它林可静脉、皮下注射或口服可静脉、皮下注射或口服静脉：以静脉：以0.01毫克毫克/分钟的速率开始分钟的速率开始F每每10分钟以分钟以0.005毫克毫克/分钟的速率增加分钟的速率增加F最大剂量最大剂量0.025毫克毫克/分钟分钟皮下注射：单次皮下注射皮下注射：单次皮下注射0.25毫克毫克F 可以每可以每1至至4小时重复小时重复口服：每口服：每3 3至至4 4小时口服小时口服2.52.5至至5 5毫克毫克F 无证据支持口服剂量无证据支持口服剂量 2021/4/27特布它林可静脉、皮下注射或口服2021/4/27羟苄羟麻黄碱羟苄羟麻黄碱羟苄羟麻黄碱羟苄羟麻黄碱 是唯一经是唯一经FDAFDA批准的宫缩抑制剂批准的宫缩抑制剂仅可以静脉形式使用的制剂仅可以静脉形式使用的制剂开始治疗时，以开始治疗时，以0.10.1毫克毫克/分钟输入分钟输入每每1010分钟增加分钟增加0.050.05毫克毫克/分钟直至宫缩被抑制分钟直至宫缩被抑制最大剂量最大剂量0.350.35毫克毫克/分钟分钟宫缩停止后，可降低滴速宫缩停止后，可降低滴速维持时间：维持时间：1212至至1414小时小时 2021/4/27羟苄羟麻黄碱 是唯一经FDA批准的宫缩抑制剂2021/4/2激动剂的副作用激动剂的副作用激动剂的副作用激动剂的副作用 孕妇孕妇F心悸、胸痛、呼吸困难心悸、胸痛、呼吸困难F精神紧张、头痛、震颤、恶心精神紧张、头痛、震颤、恶心F肺水肿肺水肿药物剂量过大和静脉补液量过多药物剂量过大和静脉补液量过多F减少用以抑制宫缩的最低有效剂量减少用以抑制宫缩的最低有效剂量胎儿胎儿F胎儿心动过速胎儿心动过速 2021/4/27激动剂的副作用 孕妇2021/4/27硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁 予予以以4 46 6克克负负荷荷量量，然然后后每每小小时时输输入入1 14 4克克维维持持治疗剂量治疗剂量=5.5=5.57.57.5mg/dlmg/dl口服制剂无效口服制剂无效根据反应指导治疗时间根据反应指导治疗时间不必要时停止不必要时停止 2021/4/27硫酸镁 予以46克负荷量，然后每小时输入14克维持202硫酸镁的副作用硫酸镁的副作用硫酸镁的副作用硫酸镁的副作用 孕妇孕妇 F出汗、发热、面色潮红、恶心、呕吐、头痛和心出汗、发热、面色潮红、恶心、呕吐、头痛和心悸悸 中毒水平会造成呼吸骤停（大于中毒水平会造成呼吸骤停（大于1515mg/dl mg/dl）F膝腱反射消失是早期体征（大于膝腱反射消失是早期体征（大于8 8mg/dlmg/dl）拮抗剂拮抗剂=葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 F葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1 1g g静脉注射，静脉注射，33分钟分钟 对宫内胎儿无明显不良影响对宫内胎儿无明显不良影响 2021/4/27硫酸镁的副作用 孕妇 2021/4/27血清镁离子浓度与临床表现血清镁离子浓度与临床表现血清镁离子浓度与临床表现血清镁离子浓度与临床表现临床表现血清镁离子浓度治疗剂量1.73mmol/L膝反射消失3.35.0mmol/L感觉面红、发热、复视3.755.0mmol/L嗜睡4.25.0mmol/L说话急促4.25.0mmol/L肌肉麻痹6.257.08mmol/L呼吸困难6.257.08mmol/L心脏骤停12.514.6mmol/L2021/4/27血清镁离子浓度与临床表现临床表现血清镁离子浓度治疗剂量1.7经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗 早产临产胎膜完整的孕妇早产临产胎膜完整的孕妇F对于延迟早产，结论存在争议对于延迟早产，结论存在争议F已证实无短期或长期益处已证实无短期或长期益处2021/4/27经验性抗生素治疗 早产临产胎膜完整的孕妇2021/4/27早产胎膜早破早产胎膜早破早产胎膜早破早产胎膜早破 根据孕周、估计的胎儿大小和胎肺成熟度处理根据孕周、估计的胎儿大小和胎肺成熟度处理 胎儿大于胎儿大于3636周或体重大于周或体重大于25002500g gF按足月胎膜早破处理按足月胎膜早破处理胎儿小于胎儿小于3232周或体重体重小于周或体重体重小于25002500g gF按早产胎膜早破处理按早产胎膜早破处理 胎儿胎儿32363236周：临床判断周：临床判断 F考虑行羊水穿刺行胎肺成熟度检查考虑行羊水穿刺行胎肺成熟度检查 2021/4/27早产胎膜早破 根据孕周、估计的胎儿大小和胎肺成熟度处理 20早产胎膜早破早产胎膜早破早产胎膜早破早产胎膜早破 可能于可能于12122424小时内分娩小时内分娩请围产医学家会诊请围产医学家会诊计划分娩的地点计划分娩的地点宫缩抑制剂和宫缩抑制剂和/或皮质类固醇或皮质类固醇针对针对B B组链球菌的抗生素治疗组链球菌的抗生素治疗避免宫颈指检避免宫颈指检2021/4/27早产胎膜早破 可能于1224小时内分娩2021/4/27早产胎膜早破早产胎膜早破早产胎膜早破早产胎膜早破 如果分娩并并非即将发生，采用期待疗法：如果分娩并并非即将发生，采用期待疗法：F除非临产开始，否则不应行指检除非临产开始，否则不应行指检F随诊感染的征象随诊感染的征象F如果胎儿如果胎儿24至至34周，使用皮质类固醇周，使用皮质类固醇F采用抗生素延缓早产的潜伏期尚存在争议采用抗生素延缓早产的潜伏期尚存在争议2021/4/27早产胎膜早破 如果分娩并并非即将发生，采用期待疗法：202PROMPROM抗生素应用方案抗生素应用方案抗生素应用方案抗生素应用方案美国国立儿童健康与人类发育研究所抗生素7d方案治疗，即静脉用红霉素（250 mg，每6 h1次）和氨苄西林（2 g，每6 h1次）2d后，改为口服红霉素（333mg，每8h1次）和阿莫西林（250 mg，每8h1次)）5d2021/4/27PROM抗生素应用方案美国国立儿童健康与人类发育研究所202足月胎膜早破足月胎膜早破足月胎膜早破足月胎膜早破 期待疗法还是引产？期待疗法还是引产？F90%4890%48小时内自然临产小时内自然临产 .F如果出现感染征象则引产如果出现感染征象则引产 F若宫颈不成熟，予以前列腺素若宫颈不成熟，予以前列腺素 尽早使用催产素引产以减少感染，但不尽早使用催产素引产以减少感染，但不增加剖宫产率增加剖宫产率 2021/4/27足月胎膜早破 期待疗法还是引产？2021/4/27早产儿的分娩早产儿的分娩早产儿的分娩早产儿的分娩尽可能限制孕妇使用麻醉药镇痛药尽可能限制孕妇使用麻醉药镇痛药预先发现先露异常预先发现先露异常宫颈扩张少于宫颈扩张少于1010厘米时即可分娩厘米时即可分娩据证不支持选择性剖宫产据证不支持选择性剖宫产紧紧急急分分娩娩时时，需需有有机机敏敏的的新新生生儿儿治治疗疗小组小组 2021/4/27早产儿的分娩尽可能限制孕妇使用麻醉药镇痛药2021/4/27Management of Premature Rupture Management of Premature Rupture of Membranes Chronologicallyof Membranes ChronologicallyACOG Practice Bulletin Premature Rupture of Membranes2021/4/27Management of Premature Ruptur2021/4/272021/4/27Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程35