急性心肌梗死诊断与治疗中应该注意问题课件

急性心肌梗死的诊断与治疗急性心肌梗死的诊断与治疗中应该注意的问题中应该注意的问题急性心肌梗死的诊断与治疗中应该注意的问题1过去分型：隐匿型或无症状型冠心病；心绞痛；心肌梗死；缺血性心肌病；猝死目前分两大类：、慢性冠状动脉性疾病 ，慢性心肌缺血综合征 ，、急性冠状动脉综合征 ，冠心病的相关定义冠心病的相关定义过去分型：隐匿型或无症状型冠心病；冠心病的相关定义2急性冠状动脉综合征（）不稳定型心绞痛（）（）非段抬高型心肌梗死（）（）段抬高型心肌梗死（）（）冠心病相关定义冠心病相关定义急性冠状动脉综合征（）冠心病相关定义3年月由欧洲心脏病学会（）、美国心脏病学会（）、美国心脏学会（）和世界心脏联盟（）全球心肌梗死的统一定义，将急性心肌梗死定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡，此定义在新版中没有变化。新版定义的心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：缺血症状；新发生的缺血性改变；新的改变成左束支传导阻滞（）病理性波形成；影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；冠状造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。心肌梗死定义的更新心肌梗死定义的更新年月由欧洲心脏病学会（）、美国心脏病学会（）、美国心脏学会（4型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，而导致自发性心肌梗死型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死心肌梗死临床分型：心肌梗死临床分型：型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，而导致5型：经皮冠状动脉介入治疗()过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程过程是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过参考值上限的倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据型：支架血栓形成的心肌梗死标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过参考值上限心肌梗死的临床分型：心肌梗死的临床分型：型：经皮冠状动脉介入治疗()过程所致的心肌梗死，包括球囊扩6型：心肌梗死与冠状动脉旁路移植术()有关，患者的肌钙蛋白要超过参考值上限倍，并伴有以下之一：新出现的病理性波或左束支传导阻滞()、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。心肌梗死临床分型：心肌梗死临床分型：型：心肌梗死与冠状动脉旁路移植术()有关，患者的肌钙蛋白要7新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与年定义大致相同。心电图标准和超声心动图标准都没有变化。沿用的定义还有：再梗（）：心梗后内再次发生的急性心肌梗死；心梗复发（）：急性心梗天后再次发生的心肌梗死；静息性心梗（）：病人的出现了符合心梗诊断的病理性波或影像学证实为心梗，但无临床症状。心肌梗死新定义：诊断定义与技术指标心肌梗死新定义：诊断定义与技术指标新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与年定义大致相同。心电图标准8我应该做什么：降低风险、改善预后我能做什么：做你能做的事首诊医生应该考虑的问题首诊医生应该考虑的问题首诊医生应该考虑的问题9首先，要明确是否为急性冠状动脉综合征（）其次，明确是否有短期内可能危及病人生命的情况，如动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸再次，对胸痛、胸闷原因不满的病人最少要留观小时，定期复查、心肌损伤标志物及其他必要的相关检查最后，对有冠心病危及因素的胸痛、胸闷原因不清的病人，建议其择期行冠脉或冠脉造影胸痛处理流程总体思路胸痛处理流程总体思路首先，要明确是否为急性冠状动脉综合征（）胸痛处理流程总体思10为什么要如此强调急性冠状动脉综合征（）的筛查？原因：、发生率最高、发生意外情况几率最大、不按指南和共识处理产生的后果最严重、已有太多的惨案不断发生急性心肌梗死诊断与治疗中应该注意问题课件11特点：、突发性、进展快、漏诊率、误诊率和死亡率高、早期诊断和恰当治疗科明显改善预后、治疗的同质性与异质性动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸有哪些危害动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸有哪些危害？动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸有哪些危害？12原因：、急性冠状动脉综合征（）的本质是斑块的不稳定性、心肌血供氧耗的平衡与失衡的不断变化可能导致心电图的动态变化、心肌损伤标记物的升高需要一定的时间、急性冠状动脉综合征（）的危险分层主要根据病人的症状、心电图和心肌损伤标记物的变化 不能除外急性冠状动脉综合征（）的病人 为什么要留察？冠脉与冠脉造影有何异同？不能除外急性冠状动脉综合征（）的病人13、护士对胸痛病人应该优先接诊，脸色苍白或生命征不稳定者定义为重危患者，要立即通知医生进行抢救、对生命征正常者，要在分钟内完成导和指脉氧检测，然后通知医生察看病人、如果患者有冠心病危险因素，胸痛发作时伴有新电梯动态变化，可以确诊为；如果心电图表现为段抬高，不用等心内科会诊即可启动“急诊科救治方案”，否则需等心内科会诊后再决定下一步诊治方案急诊科筛查流程急诊科筛查流程、护士对胸痛病人应该优先接诊，脸色苍白或生命征不稳定者定义为14、如果上述结果均为正常，医生在完成病史询问和体检后，至少要完成以下床边检查：血常规、尿常规、必要时大便潜血、血型、出凝血时间、二聚体、心肌损伤标志物；血生化；电解质、血糖、肾功能、肝功能、如果医生根据病史和临床特征，不能排除肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸或急腹症时，应该选择性加做心腹超声和下肢血管超声、胸片、腹平片、胸部、大血管或、如果医生不能排除主动脉夹层时，不能使用抗凝剂和溶栓剂急诊科筛查流程急诊科筛查流程、如果上述结果均为正常，医生在完成病史询问和体检后，至少要完15、如果确诊，无条件收患者入院，包括加床，除非患者不同意、不能除外者建议患者住院，无床位时建议患者留观、如能确诊和高危者的启动相应救治流程二线医生处理流程二线医生处理流程、如果确诊，无条件收患者入院，包括加床，除非患者不同意二线医16、确诊者，立即报告科主任、发病在小时内者立即溶栓，并建议患者在溶栓后小时内行、发病在小时者，仍有血运重建指征，处理策略为首选，次选溶栓，最差为保守治疗、其他不确定的情况要请示科主任后再决定心内救治流程心内救治流程、确诊者，立即报告科主任心内救治流程17、如患者有急诊指征，二线医师可以根据以下情况进行抉择：（）病人及家属对手术风险理解，经济许可（）理解手术风险，术前不能交钱，但保证术后补交（）理解手术风险，但不能保证术后交款溶栓（）担心手术风险，但经济许可溶栓（）患者言语、行为表现出质疑或对治疗效果期待值很高溶栓或保守心内救治流程心内救治流程、如患者有急诊指征，二线医师可以根据以下情况进行抉择：心内救18、输氧，接心电监护、建立静脉通道（左侧肢体）、记尿量、有尿者常规补钾镁（抽血后）、抽血、查尿、完善相关检查、立即口服阿司匹林，波立维，立普妥、抗凝：肝素或克赛（依诺肝素钠）、根据病人症状、心率、血压及心肾功能情况确定是否使用以下药物及其恰当剂量：吗啡、硝酸甘油、受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制药（）或血管紧张素受体阻滞剂（）、病危通知、签署知情同意书、办理入院手续急诊科救治方案急诊科救治方案、输氧，接心电监护、建立静脉通道（左侧肢体）急诊科救治方案19建议急诊科准备人份的急性冠状动脉综合征（）患者常规用药、包括硝酸甘油、波立维（硫酸氢氯吡格雷片）、阿司匹林、依诺肝素、立普妥（阿托伐他汀钙片）、雅施达（培哚普利片）、酒石酸美托洛尔、万爽力（盐酸曲美他嗪片）等，一旦有用药指征、在患者家属交费的同时，立即口服。准备人份尿激酶（非特异性）或注射用重组人尿激酶原普佑克（特异性），在患者决定接受溶栓并已签署知情同意书后立即使用急诊科救治程序急诊科救治程序建议急诊科准备人份的急性冠状动脉综合征（）患者常规用药、包括20、强调是目前国际公认救治最有效的方法、手术风险高，但风险获益，评估后获益风险、承认目前医疗救治能力有限，潜在的风险不可避免，有些情况一旦发生可致残致死，最严重的情况是人财两空、通常急诊的费用是万，如有并发症时，费用可能超过万、无论是否手术，今后每个月正规治疗费用都要多、如患者和家属不能再半小时确定是否，建议立即溶栓谈话谈话需涉及内容需涉及内容、强调是目前国际公认救治最有效的方法谈话需涉及内容21一般治疗输氧、输液、心电监护、止痛：吗啡抗血小板治疗：氯吡格雷：阿司匹林 血小板受体拮抗剂抗凝治疗：依诺肝素抗缺血治疗：硝酸甘油、受体阻断剂调脂治疗：阿托伐他汀钙血管紧张素转化酶抑制药（）或血管紧张素受体阻滞剂（）常规治疗常规治疗一般治疗常规治疗22左下腹壁注射：皮下注射部位以左下腹壁为好。腹壁脂肪组织丰富,脂肪层较厚,不易形成硬结,利于药物吸收。考虑到腹腔脏器解剖位置的关系,左下腹较右下腹不易伤及脏器,较安全。试验结果是:腹部皮下脂肪厚度 30 mm 的病人注射后应至少压迫3 min,腹部皮下脂肪厚度30 mm 的病人注射后压迫2 min 即可。（案例：禁止热敷及按摩。休克事件发生）左下腹壁注射：皮下注射部位以左下腹壁为好。腹壁脂肪组织丰富23