急性心肌梗死的早期识别课件

急性心肌梗死的早期识别急性心肌梗死的早期识别厦门大学附属第一医院厦门市心血管病研究所何德化 急性心肌梗死的早期识别厦门大学附属第一医院何德化1 心肌酶学及心电图的重要性心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项鉴别诊断和注意事项 提高对典型及非典型临床表现认识提高对典型及非典型临床表现认识 主要内容主要内容 定义和诊断标准定义和诊断标准 心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项 提高对典型2 心肌酶学及心电图的重要性心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项鉴别诊断和注意事项 提高对典型及非典型临床表现认识提高对典型及非典型临床表现认识 主要内容主要内容 定义和诊断标准定义和诊断标准 心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项 提高对典型3定定 义义指冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。定 义指冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断4诊断标准诊断标准典型临床表现，如持续较长时间（常大于分钟）的胸痛或不适；特征性的心电图改变，如段呈弓背向上型抬高、出现宽而深的波和波倒置；实验室检查，如心肌酶及肌钙蛋白升高。诊断标准典型临床表现，如持续较长时间（常大于分钟）的胸痛或5 心肌酶学及心电图的重要性心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项鉴别诊断和注意事项 提高对典型及非典型临床表现认识提高对典型及非典型临床表现认识 主要内容主要内容 定义和诊断标准定义和诊断标准 心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项 提高对典型6急性心梗典型表现急性心梗典型表现先兆：主要表现为胸闷或胸痛较前加重，或起病前周出现新发生的心绞痛。症状：.原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；.心绞痛发作的频度、严重程度及持续时间增加，或无明显的发作诱因，或以往有效的硝酸甘油剂量变为无效；.心绞痛发作时出现新的表现，如恶心、呕吐、出汗，疼痛放射到新的部位，出现心功能不全或心律失常。急性心梗典型表现先兆：主要表现为胸闷或胸痛较前加重，或起病前7急性心梗非典型表现急性心梗非典型表现无痛型 心力衰竭型休克型 心律失常型脑循环障碍型 胃肠型昏厥型 放射痛型肺部感染型 精神症状及其他急性心梗非典型表现无痛型 心8病例一病例一男性，岁，农民主诉：阵发性上腹部疼痛天，加重小时现病史：近天无诱因阵发性上腹部烧灼样疼痛，数分钟至半小时不等，小时前睡眠中再发持续不缓解，伴有胸部闷涨感，气短，恶心、呕吐一次，为胃内容物，院外应用口服胃药未见好转。病来无发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，饮食欠佳，大便一次，为黄色稀便。既往体健。病例一男性，岁，农民9病例一病例一查体：，次分，次分，。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率次分，音低钝，无杂音。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，()，肝脾触诊不满意，肠鸣音次分，双下肢无浮肿。辅查：血常规，略高，血尿淀粉酶正常，离子正常。腹部彩超：胰腺回声欠均匀，慢性胆囊炎。立位腹平片：肠管少量积气。腹部示：胰腺周围回声欠均匀，慢性胆囊炎，阑尾壁毛糙。入院小时后以腹痛原因待查收入普外科。后行示、导联段弓背向上抬高，心肌酶谱、肌钙蛋白明显升高，诊断急性下壁心肌梗死。病例一查体：，次分，次分，。神清，双肺呼吸音清，未闻及干10病例二病例二男性，岁，退休。现病史：“感冒”为诱因凌晨时左右在睡眠中突然发生咳嗽、气喘、胸闷，难以平卧，咯少量黄白色泡沫痰，自行口服氨茶碱片，症状无好转来急诊。既往史：有喘息型慢性支气管炎病史余年，曾有过夜间咳喘发作，但程度均较轻，无胸痛及明显心律失常病史。病例二男性，岁，退休。11病例二病例二查体：意识清，血压，唇发绀，端坐呼吸，有喘鸣声，呼吸次分，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺有广泛哮鸣音及少量湿啰音，心律规则，心音低钝，无杂音，心率次分。初步诊断喘息型慢性支气管炎急性发作。予以舒喘灵气雾剂吸入，静滴氨茶碱、地塞米松、头孢氨苄青霉素等治疗无好转。次日心电图检查为典型急性前壁心肌梗死。经药物强化治疗后症状略缓解。病例二查体：意识清，血压，唇发绀，端坐呼吸，有喘鸣声，呼吸次12没有明确的胸痛疼痛部位不典型临床思维太局限漏诊误诊的原因漏诊误诊的原因没有明确的胸痛漏诊误诊的原因13心绞痛部位与放射部位心绞痛部位与放射部位心绞痛部位与放射部位14缺血性胸痛的牵涉痛缺血性胸痛的牵涉痛心肌缺血缺氧代谢产物增多心脏内自主神经传入纤维末梢，经胸交感神经从胸部第一、第二、第三、第四及第五节段进入脊髓。肩部、上臂部的皮肤感觉神经，也是从这些节段进入脊髓的；第四、五指的皮肤传入神经，有时也由胸段第一节段入内。进了脊髓之后，两者就形成了一个共同的通路进入大脑。缺血性胸痛的牵涉痛心肌缺血缺氧代谢产物增多心脏内自主神经15泵功能异常的表现泵功能异常的表现心排血量骤减：头晕、晕厥、意识不清、无力、虚弱感、休克肺循环压力升高：咳嗽、白痰、呼吸困难植物神经功能改变：血压、心率、出汗、面白、恶心、呕吐。泵功能异常的表现心排血量骤减：头晕、晕厥、意识不清、无力、虚16常见但容易被忽略的症状常见但容易被忽略的症状、上腹痛伴恶心、呕吐（急腹症);、牙痛、咽喉疼痛、面颊疼痛、颈痛、肩痛、双上肢疼痛；、喘息，呼吸困难；、意识障碍、晕厥、抽搐；、休克。常见但容易被忽略的症状、上腹痛伴恶心、呕吐（急腹症);17 心肌酶学及心电图的重要性心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项鉴别诊断和注意事项 提高对典型及非典型临床表现认识提高对典型及非典型临床表现认识 主要内容主要内容 定义和诊断标准定义和诊断标准 心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项 提高对典型18一次肌钙蛋白正常可以除外心梗吗？一次肌钙蛋白正常可以除外心梗吗？肌钙蛋白（）或（）起病小时后升高，于小时达高峰，天降至正常，于小时达高峰，天降至正常。肌酸激酶同工酶起病小时后增高，小时达高峰，天恢复正常。小时为敏感时间。同一部位再次梗死时升高不明显。一次肌钙蛋白正常可以除外心梗吗？肌钙蛋白（）或（）起病小时19心电图正常能除外心梗吗？心电图正常能除外心梗吗？典型的段抬高或波可能数小时出现。超急期波高耸段斜上型抬高易被忽略。非段抬高型心梗死亡率更高。多支病变的心电图可以正常。心电图正常能除外心梗吗？典型的段抬高或波可能数小时出现。20 早期心电图表现早期心电图表现 一一、缺血性波改变缺血性波改变 二二、损伤性段改变损伤性段改变 三三、急性损伤性阻滞急性损伤性阻滞 四四、缺血性波缺血性波 早期心电图表现 一、缺血性波改变 21一、缺血性波改变一、缺血性波改变.特点特点最早出现的心电图改变，可与胸痛同时最早出现的心电图改变，可与胸痛同时出现，典型波改变或在胸痛持续几分出现，典型波改变或在胸痛持续几分钟到几小时后出现。钟到几小时后出现。典型者典型者 波增高变尖波增高变尖,呈帐顶状或尖峰状呈帐顶状或尖峰状,随缺随缺 血加重与抬高的血加重与抬高的 段融合段融合,形成不同形态的形成不同形态的 改变改变;部分患者部分患者 波仅有轻微形态和振幅变化波仅有轻微形态和振幅变化;也可出现也可出现 波低平、倒置。波低平、倒置。间期间期:是指波顶峰至终末的间期是指波顶峰至终末的间期,是反映是反映心室跨壁复极离散度的量化指标。急心室跨壁复极离散度的量化指标。急性心梗早期常增大。性心梗早期常增大。一、缺血性波改变.特点22典型波改变典型波改变患者，男性，患者，男性，岁岁图：前壁心肌梗死超急性期图：前壁心肌梗死超急性期 冠造示前降支闭塞冠造示前降支闭塞再通后记录图：导联段转上斜型下降再通后记录图：导联段转上斜型下降，波显著下降，波显著下降,显示陈旧性下壁心肌梗死显示陈旧性下壁心肌梗死波形波形典型波改变患者，男性，岁23波轻微改变波轻微改变患者，女性，岁。胸患者，女性，岁。胸痛伴大汗淋漓痛伴大汗淋漓 入入院。既往有高血院。既往有高血压、冠心病史。压、冠心病史。图：起病图：起病 查心电图，查心电图，阴性。阴性。图：起病图：起病 查心电图，查心电图，为广泛前为广泛前壁心肌梗死。壁心肌梗死。波轻微改变患者，女性，岁。胸痛伴大汗淋漓 入院。既往有高血压24波倒置波倒置患者，女性，岁，夜间突发胸痛急诊，原有高血压和糖尿病史。图为急诊患者，女性，岁，夜间突发胸痛急诊，原有高血压和糖尿病史。图为急诊当日心电图。当日心电图。可见：导联段压低，波倒置，其中导联为波深倒置。可见：导联段压低，波倒置，其中导联为波深倒置。冠状动脉造影：左前降支近段狭窄，中段狭窄；左回旋支远段狭窄；右冠冠状动脉造影：左前降支近段狭窄，中段狭窄；左回旋支远段狭窄；右冠状动脉近段狭窄。状动脉近段狭窄。波倒置患者，女性，岁，夜间突发胸痛急诊，原有高血压和糖尿病史25鉴别诊断鉴别诊断波高耸的鉴别诊断波高耸的鉴别诊断急性心肌缺血（一过性改变）急性心肌缺血（一过性改变）高钾血症（帐篷状）高钾血症（帐篷状）急性心包炎（伴凹面向上抬高）急性心包炎（伴凹面向上抬高）急性心包积血（伴段压低）急性心包积血（伴段压低）脑血管意外（增高增宽，延长）脑血管意外（增高增宽，延长）左室舒张期负荷过重（伴左胸导联波增高）左室舒张期负荷过重（伴左胸导联波增高）早期复极综合症（无动态变化，运动可使其早期复极综合症（无动态变化，运动可使其转为正常）转为正常）左束支传导阻滞（仅见于导联）左束支传导阻滞（仅见于导联）迷走神经张力增高（心率缓慢，抬高，波宽迷走神经张力增高（心率缓慢，抬高，波宽大）大）鉴别诊断波高耸的鉴别诊断26急性心肌缺血性高耸波急性心肌缺血性高耸波患者，男，岁，冠心病。患者，男，岁，冠心病。图为对照心电图图为对照心电图图：心肌缺血时心电图，图：心肌缺血时心电图，高耸。高耸。图：症状缓解过程中，图：症状缓解过程中，增高的波有所下降。增高的波有所下降。图：症状缓解以后，心图：症状缓解以后，心电图恢复。电图恢复。急性心肌缺血性高耸波患者，男，岁，冠心病。27高钾血症高钾血症患者，男，岁，慢性患者，男，岁，慢性肾炎，肾功能衰肾炎，肾功能衰竭，肾移植术后竭，肾移植术后无尿。血钾。无尿。血钾。窦性心律，心率，窦性心律，心率，高尖呈帐篷状。高尖呈帐篷状。高钾血症患者，男，岁，慢性肾炎，肾功能衰竭，肾移植术后无尿。28急性心包炎急性心包炎患者，男性，岁，主诉胸痛伴气促两天，吸气和卧位时明显，低热。患者，男性，岁，主诉胸痛伴气促两天，吸气和卧位时明显，低热。入院时心电图：、导联波髙尖，段凹面向上抬高。入院时心电图：、导联波髙尖，段凹面向上抬高。急性心包炎患者，男性，岁，主诉胸痛伴气促两天，吸气和卧位时明29早期复极综合症早期复极综合症图中可见导联出现波和段凹面向上明显抬高，波直立，图中可见导联出现波和段凹面向上明显抬高，波直立，下壁下壁导联亦可见改变导联亦可见改变早期复极综合症图中可见导联出现波和段凹面向上明显抬高，波直立30左束支阻滞左束支阻滞患者，男性，岁，冠心病。患者，男性，岁，冠心病。心电图示：窦性心律，间心电图示：窦性心律，间期，时限，呈型，异常期，时限，呈型，异常增深，增深，、呈顶部有切、呈顶部有切迹的型，呈型，。迹的型，呈型，。左束支阻滞患者，男性，岁，冠心病。31二二.损伤性段改变损伤性段改变.段改变的时间段改变的时间 常紧随常紧随 波改变而出现波改变而出现,并随缺血并随缺血损伤的加重损伤的加重,其形状和振幅快速演进。其形状和振幅快速演进。二.损伤性段改变.段改变的时间32 二二.损伤性段改变损伤性段改变、典型表现：、典型表现：随缺血损伤程度加重随缺血损伤程度加重出现凹面出现凹面 向上向上斜直形斜直形凸面凸面向上向上单单 相曲线样抬高（严重相曲线样抬高（严重者可出现墓碑形、巨形者可出现墓碑形、巨形）标准：、标准：、(点点)其它其它 二.损伤性段改变、典型表现：33典型表现典型表现凹面向上凹面向上 斜直形斜直形 凸面向上凸面向上 单相曲线单相曲线样样 严重者可出现墓碑形、巨形严重者可出现墓碑形、巨形典型表现凹面向上 斜直形 凸面向上 单相34 凹面向上型凹面向上型 段抬高段抬高:此型 段抬高的特异性不高,这种改变多见于、导联。患者男性，胸痛小时入院冠脉造影示：右冠脉中段闭塞入院时心电图示、导联段凹面向上型抬高。凹面向上型 段抬高:此型 段抬高的特异性不高,这种改变35斜直型斜直型 段抬高段抬高:患者，男，岁导联段呈斜直型抬高 段斜直形升高是 早期心电图最重要表现,即面向梗死导联段斜上型升高,与其相对应的导联 段呈反向改变。出现时间：段倾斜型升高于发病数分钟或数小时内发生,一般平均为 内出现。斜直型 段抬高:患者，男，岁导联段呈斜直型抬高 36 凸面向上型（弓背向上）段抬高凸面向上型（弓背向上）段抬高患者男性，患者男性，岁，持续岁，持续剧烈胸痛剧烈胸痛入院入院心电图示：心电图示：导联段呈导联段呈弓背向上弓背向上抬高抬高急性广泛前急性广泛前壁心肌梗壁心肌梗死死 凸面向上型（弓背向上）段抬高患者男性，岁，持续剧烈胸37特点：向上快速凸起与明显增高的波融合（可达特点：向上快速凸起与明显增高的波融合（可达)；其前波短小（低于段、时间；其前波短小（低于段、时间)振幅振幅（损伤区延缓除极不再（损伤区延缓除极不再被对侧心室肌除极向量抵消被对侧心室肌除极向量抵消)时限轻增（时限轻增（）伴段上斜型抬高和波高尖伴段上斜型抬高和波高尖 仅一过性在坏死性波出现前仅一过性在坏死性波出现前罕见：一过性波罕见：一过性波 三、急性损伤阻滞41患者女性岁患者女性岁,以阵以阵发性胸骨后紧缩感反发性胸骨后紧缩感反复发作个月复发作个月,加重加重 入院。入院。图图:入院时正常心电入院时正常心电图，时限图，时限.图图:发作时心电图，发作时心电图，导联段弓导联段弓背向上抬高背向上抬高时限增时限增宽为宽为、导联波减小导联波减小,呈呈型导联波降型导联波降支出现粗钝支出现粗钝患者女性岁,以阵42 四、缺血性波新认识四、缺血性波新认识 近年临床观察到：早期、变异性心绞痛和近年临床观察到：早期、变异性心绞痛和术中记录到与急性缺血有关的波（或原有波增术中记录到与急性缺血有关的波（或原有波增大），称为缺血性波，并认为是早期有特殊意大），称为缺血性波，并认为是早期有特殊意义的表现。义的表现。心电图表现心电图表现：出现在急性缺血损伤区外膜面导联出现在急性缺血损伤区外膜面导联 常与抬高（或波改变）伴同常与抬高（或波改变）伴同 偶为早期唯一表现偶为早期唯一表现 四、缺血性波新认识 近年临床观察到43冠脉痉挛冠脉痉挛缺血性波缺血性波（波交替）（波交替）室颤室颤 波增高波增高 波波 凹凹 波波 凸凸交交 室速室速 室颤室颤 室颤终止室颤终止 室速室速 波增高波增高 室颤室颤 波波 凸凸交交 波波 凹凹 室颤终止室颤终止图图图图冠脉痉挛缺血性波室颤 波增高 波 凹 波 凸交 44 心肌酶学及心电图的重要性心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项鉴别诊断和注意事项 提高对典型及非典型临床表现认识提高对典型及非典型临床表现认识 主要内容主要内容 定义和诊断标准定义和诊断标准 心肌酶学及心电图的重要性 鉴别诊断和注意事项 提高对典型45鉴别诊断鉴别诊断.不稳定型心绞痛；.主动脉夹层.肺动脉栓塞.急性非特异性心包炎.急腹症：急性胆囊炎与胆石症、溃疡病穿孔、急性胰腺炎及胃肠炎伴有呕吐或休克。鉴别诊断.不稳定型心绞痛；46鉴别诊断鉴别诊断.其他疾病：肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、纵隔气肿、胸部带状疱疹及急性焦虑状态等引起的胸痛。.异常波可见于肺栓塞、室间隔肥厚、预激综合征型、横置型心电位及心尖前翘、左后束支传导阻滞。可见于左心室显著肥厚、右心室肥厚与右心室扩张、左束支传导阻滞、预激综合征型、慢性肺心病。鉴别诊断.其他疾病：肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、纵隔气肿、47注意事项注意事项、口以下、脐以上的不适感，可能的泵功能障碍表现者。、特别注意：老年人、女性、糖尿病、脑血管病后遗症。、对所有疑似患者，一律多次做导联心电图检查并审慎解读，正常不能排除急性心梗。动态监测心肌酶谱。、不稳定心绞痛一律警惕观察。、对疑诊患者要交班。注意事项、口以下、脐以上的不适感，可能的泵功能障碍表现者。48Thank you!Thank you!49