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急性心肌梗死时准备的补救急性心肌梗死时准备的补救性治疗的概念及其合理性性治疗的概念及其合理性1急性心肌梗死急性心肌梗死时时准准备备的的补补救性治救性治疗疗的概念及其合理性的概念及其合理性1急性心肌梗死时准备的补救性急性心肌梗死时准备的补救性治疗的概念及其合理性治疗的概念及其合理性病理生理学背景病理生理学背景时间是关键时间是关键溶栓治疗或直接或联合治疗？溶栓治疗或直接或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案最佳化的溶栓治疗方案2急性心肌梗死急性心肌梗死时时准准备备的的补补救性治救性治疗疗的概念及其合理性病理生理学背景的概念及其合理性病理生理学背景急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响:A.,88(1993)416死亡率死亡率（%）超声心动描记（超声心动描记（%）死亡率（死亡率（%）3急性心肌梗死后左心室功能急性心肌梗死后左心室功能对对死亡率的影响死亡率的影响:A.,再灌注治疗再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 4再灌注治再灌注治疗疗 梗死相关梗死相关动动脉的再灌注脉的再灌注抢抢救心肌，保救心肌，保护护心肌功能心肌功能突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死血管梗塞时间:J.19875突突发发冠状冠状动动脉梗塞后的心肌坏死脉梗塞后的心肌坏死0h1h再灌注治疗再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率6再灌注治再灌注治疗疗 梗死相关梗死相关动动脉的再灌注脉的再灌注抢抢救心肌，保救心肌，保护护心肌功能心肌功能 溶栓治疗对死亡率的影响溶栓治疗对死亡率的影响2研究结果研究结果:,(1988)349血管病变累计数血管病变累计数随机天数随机天数链激酶链激酶链激酶链激酶链激酶链激酶7溶栓治溶栓治疗对疗对死亡率的影响死亡率的影响:,(1988)349血管病血管病再灌注治疗再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率 再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗 还是介入治疗无关8再灌注治再灌注治疗疗 梗死相关梗死相关动动脉的再灌注脉的再灌注抢抢救心肌，保救心肌，保护护心肌功能心肌功能 治疗延迟时所降低的死亡率治疗延迟时所降低的死亡率研究结果研究结果 1 33-66-9时间（小时）47%23%17%11%-20-1001020304050:,I(1986)3979治治疗疗延延迟时迟时所降低的死亡率所降低的死亡率133-66-9时间时间再灌注治疗再灌注治疗 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率 再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗 还是介入治疗无关 再灌注治疗的益处应大于风险10再灌注治再灌注治疗疗 梗死相关梗死相关动动脉的再灌注脉的再灌注抢抢救心肌，保救心肌，保护护心肌功能心肌功能 治疗延迟时所降低的死亡率治疗延迟时所降低的死亡率研究结果研究结果 1 33-66-99-12时间（小时）47%23%17%11%-16%-20-1001020304050:,I(1986)39711治治疗疗延延迟时迟时所降低的死亡率所降低的死亡率133-66-99时间对于心肌存活性的影响时间对于心肌存活性的影响12时间对时间对于心肌存活性的影响于心肌存活性的影响时间对于心肌存活性的影响时间对于心肌存活性的影响2个例子：住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟 院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约2小时13时间对时间对于心肌存活性的影响于心肌存活性的影响2个例子：个例子：13再灌注治疗对心肌的抢救再灌注治疗对心肌的抢救院内急性心肌梗死；溶栓治疗0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗开始时间 治疗90分钟后冠脉开通治疗延迟3090 药物再灌注时间14再灌注治再灌注治疗对疗对心肌的心肌的抢抢救院内急性心肌梗死；溶栓治救院内急性心肌梗死；溶栓治疗疗0h时间对于心肌存活性的影响时间对于心肌存活性的影响2个例子：住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟 院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约2小时15时间对时间对于心肌存活性的影响于心肌存活性的影响2个例子：个例子：15入院再灌注治疗对心肌的抢救再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%100%发病至入院为2.5小时；溶栓治疗0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h治疗治疗90分钟后冠脉开通分钟后冠脉开通溶栓治疗开始时间溶栓治疗开始时间心肌坏死血管梗塞时间治疗延迟3090 药物再灌注时间16入院再灌注治入院再灌注治疗对疗对心肌的心肌的抢抢救救0%20%40%60%80%10治疗时间延迟对心肌梗死死亡率治疗时间延迟对心肌梗死死亡率的影响的影响17治治疗时间疗时间延延迟对迟对心肌梗死死亡率的影响心肌梗死死亡率的影响院前延迟与心肌梗死死亡率间的关系院前延迟与心肌梗死死亡率间的关系研究结果研究结果0,120,10,080,042468治疗延迟溶栓治疗开始时间00,060,02:.,J 1996;27:1646-55&+肝素肝素.30天死亡率18院前延院前延迟迟与心肌梗死死亡率与心肌梗死死亡率间间的关系的关系0,120,10,080,0急性心肌梗死时准备的补救性急性心肌梗死时准备的补救性治疗的概念及其合理性治疗的概念及其合理性病理生理学背景病理生理学背景时间是关键时间是关键溶栓治疗或直接或联合治疗？溶栓治疗或直接或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案最佳化的溶栓治疗方案19急性心肌梗死急性心肌梗死时时准准备备的的补补救性治救性治疗疗的概念及其合理性病理生理学背景的概念及其合理性病理生理学背景1 1）开通率问题开通率问题201）开通率开通率问题问题20不同再灌注方法的益处不同再灌注方法的益处0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h级级开通率开通率发病时间直接院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%21不同再灌注方法的益不同再灌注方法的益处处0h1h2）时间与再灌注之间的关系时间与再灌注之间的关系的临床经验或理想的的临床经验或理想的222）时间时间与再灌注之与再灌注之间间的关系的关系22直接与溶栓治疗的比较直接与溶栓治疗的比较临床经验中的时间延迟临床经验中的时间延迟时间与再灌注间的比较时间与再灌注间的比较 :1994;73:231到达导管室动脉导管插入动脉开通 456272090开始输注90分钟的输注完成0102030405060708090100 110120随机化平均时间时间优势23直接与溶栓治直接与溶栓治疗疗的比的比较较临临床床经验经验中的中的时间时间延延迟迟:1993 3）缩短的时间在临床中缩短的时间在临床中 会产生怎样的结果会产生怎样的结果243）缩缩短的短的时间时间在在临临床中床中24入院再灌注治疗对心肌的抢救再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%100%发病后2小时入院 临床经验0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h直接血管成形术直接血管成形术溶栓治疗溶栓治疗心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗：再灌注延迟共110 直接；再灌注延迟共70 心肌抢救增加25入院再灌注治入院再灌注治疗对疗对心肌的心肌的抢抢救救0%20%40%60%80%104a)随机性研究中的论据随机性研究中的论据高度选择中心：高度选择中心：以研究为例以研究为例264a)随机性研究中的随机性研究中的论论据据26 :1994;5:707直接与溶栓治疗的比较直接与溶栓治疗的比较研究结果研究结果1008060402000612182430心肌梗死后时间（月）p0.001n=301%无梗塞复发的存活率直接溶栓治疗27:1994;5:707直接与溶栓治直接与溶栓治疗疗的比的比较较研究研究结结4b)随机性研究中的论据随机性研究中的论据非选择中心：非选择中心：以以血管造影补充研究为例血管造影补充研究为例284b)随机性研究中的随机性研究中的论论据据28 ,N J 1997;336:1621药物再灌注与机械再灌注的比较药物再灌注与机械再灌注的比较血管造影补充研究结果血管造影补充研究结果1,000,980,960,940,920,90051015202530天数0.3794,3%94,3%93%93%无事件发生的存活率29,NJ1997;336:1621药药物再灌注与物再灌注与 ,N J 1997;336:162110096928884800306090120150180天数85.9%83.9%药物再灌注与机械再灌注的比较药物再灌注与机械再灌注的比较血管造影补充研究结果血管造影补充研究结果无事件发生的存活率30,NJ1997;336:1621100035a)临床实际与理想之间的比较临床实际与理想之间的比较直接的再灌注延迟直接的再灌注延迟315a)临临床床实际实际与理想之与理想之间间的比的比较较直接的再灌注延直接的再灌注延迟迟3125分钟的时间优势分钟的时间优势32分钟的时间优势分钟的时间优势76-78分钟的时间损失分钟的时间损失与理想相比有与理想相比有51-53分钟的时间损失分钟的时间损失25-28分钟的时间损失分钟的时间损失与理想相比有与理想相比有57-60分钟的时间损失分钟的时间损失到达急诊室到达急诊室开始治疗开始治疗达到开通达到开通再灌注延迟再灌注延迟理想方法与实际状况间的比较理想方法与实际状况间的比较3225分分钟钟的的时间优势时间优势32分分钟钟的的时间优势时间优势76-78分分钟钟的的时间损时间损失失5b)临床实际与理想之间的比较临床实际与理想之间的比较临床意义临床意义335b)临临床床实际实际与理想之与理想之间间的比的比较临较临床意床意义义33入院入院再灌注治疗对心肌的抢救再灌注治疗对心肌的抢救0%20%40%60%80%100%发病后2.5小时入院 经验0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h直接血管成形术直接血管成形术溶栓治疗溶栓治疗心肌坏死心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗：再灌注延迟共110 直接；再灌注延迟共135 心肌抢救增加3%3%34入院再灌注治入院再灌注治疗对疗对心肌的心肌的抢抢救救0%20%40%60%80%105c)临床实际临床实际直接再灌注的完全性直接再灌注的完全性（试验的研究结果）（试验的研究结果）355c)临临床床实际实际直接再灌注的完全性（直接再灌注的完全性（试验试验的研究的研究结结果）果）35的机械开通结果的机械开通结果（中心试验室）（中心试验室）20406080100安慰剂安慰剂95093797716 1687830,12,30,10,13321.2%36的机械开通的机械开通结结果（中心果（中心试验试验室）室）20406080100安安6 6）再灌注时间再灌注时间376）再灌注再灌注时间时间37不同再灌注方法的益处不同再灌注方法的益处0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 级级开通率开通率发病时间直接院内溶栓治疗0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%直接的开通优势38不同再灌注方法的益不同再灌注方法的益处处0h1h溶栓治疗的开通：时间作用溶栓治疗的开通：时间作用:.,l(1988)197开通率（开通率（%）时间间隔（分钟）时间间隔（分钟）39溶栓治溶栓治疗疗的开通：的开通：时间时间作用作用:.,l(1988)不同再灌注方法的益处不同再灌注方法的益处0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h级级开通率开通率发病时间直接院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的开通优势直接的开通优势40不同再灌注方法的益不同再灌注方法的益处处0h1h与临床实践有何关系？与临床实践有何关系？41与与临临床床实实践有何关系？践有何关系？41临床经验临床经验 :1994;73:231直接与溶栓治疗的比较直接与溶栓治疗的比较0再灌注时间再灌注时间随机化再灌注患者102030405060708090 100 110 120 130 140150160 17025中位数7542临临床床经验经验:1994;73:231直接与溶栓治直接与溶栓治疗疗的的临床经验临床经验直接与溶栓治疗的比较直接与溶栓治疗的比较20再灌注率再灌注率5080110200随机化时间（分钟）再灌注率%开始治疗(48)(83)(119):1994;73:23143临临床床经验经验直接与溶栓治直接与溶栓治疗疗的比的比较较20再灌注率再灌注率508011027）院前溶栓治疗与直接的比较）院前溶栓治疗与直接的比较研究研究447）院前溶栓治）院前溶栓治疗疗与直接的比与直接的比较较研究研究44试验结果试验结果延迟时间分析延迟时间分析直接直接59781306077150 215220190中位数延迟时间（分钟）中位数延迟时间（分钟）院前溶栓治疗院前溶栓治疗45试验结试验结果果延延迟时间迟时间分析直接分析直接59781306077150结果结果死亡，心肌梗死或脑卒中死亡，心肌梗死或脑卒中1.00-0.95-0.90-:p=0.27051015202530天数院前溶栓治疗0.50-0.75-直接46结结果果死亡，心肌梗死或死亡，心肌梗死或脑脑卒中卒中1.00-0.95-0.90-主要终点主要终点(%)8.26.20.29死亡死亡(%)3.84.80.60再梗塞（再梗塞（%）3.71.70.13致残性脑卒中（致残性脑卒中（%）1.00.00.12结果结果主要终点主要终点P值值院前溶栓治疗院前溶栓治疗n=419直接直接n=421=0.7695%=0.46-1.2447主要主要终终点点(%)8.2 6.2 0.29结结果果主要主要终终点点P值值8）准备的补救性试验的概念）准备的补救性试验的概念488）准）准备备的的补补救性救性试验试验的概念的概念48-300306090到达急诊室到达急诊室开始用药开始用药早期早期后期后期86%80%60%020406080100各种治疗方案的假定各种治疗方案的假定3级血流率级血流率开通率（开通率（%）准备的补救性准备的补救性直接直接.2000;36:1489-96:准备的补救性准备的补救性准备的补救性准备的补救性49-300306090到达急到达急诊诊室开始用室开始用药药早期后期早期后期86%80%急性心肌梗死急性心肌梗死6小时小时阿司匹林，肝素阿司匹林，肝素安慰剂安慰剂50立即血管造影术立即血管造影术3再次给用研究药物再次给用研究药物0,1,2立即立即5-7天时左心室血管造影随访天时左心室血管造影随访PACT50急性心肌梗死阿司匹林，肝素安慰急性心肌梗死阿司匹林，肝素安慰剂剂50立即血管造影立即血管造影术术30 准备的补救性准备的补救性 试验试验试验试验34.314.860.532.8020406080100TIMI 3TIMI 2-3（%）开通开通率率安慰剂安慰剂n=304-n=302p 0.001p 0.001介入治疗前血流（中位数时间介入治疗前血流（中位数时间51分钟）分钟）51准准备备的的补补救性救性试验试验试验试验34.314.860.532.80到到3级血流开通率的时间级血流开通率的时间5151939310010050500 00 06060120120180180240240分钟分钟累计频率（累计频率（%）4242分钟分钟p0,0001p0,0001试验试验:A.M.,J 1999;34:1954:A.M.,J 1999;34:195452到到3级级血流开通率的血流开通率的时间时间51931000601201802到达导管室时到达导管室时3级级后后3级级从未达到从未达到3级级625855P0.001P0.001P 907.75.49.77.910.08.012.36.50510150-3030-6060-90 90死亡率（%）*0.0459死亡率与死亡率与时间时间的关系的关系研究研究,NJ329(19急性心肌梗死时准备的补救性急性心肌梗死时准备的补救性治疗的概念及其合理性治疗的概念及其合理性病理生理学背景病理生理学背景时间是关键时间是关键溶栓治疗或直接或联合治疗？溶栓治疗或直接或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案最佳化的溶栓治疗方案60急性心肌梗死急性心肌梗死时时准准备备的的补补救性治救性治疗疗的概念及其合理性病理生理学背景的概念及其合理性病理生理学背景1-4研究结果研究结果开通率与死亡率的关系开通率与死亡率的关系,82(1990)78190分钟时开通 7天后仍然开通 死亡率（%）90分钟时开通7天后再梗塞无开通64291644.7%10.0%17.2%611-4研究研究结结果果,82(1990)78190分分钟钟再梗塞的病理生理学背景再梗塞的病理生理学背景62再梗塞的病理生理学背景再梗塞的病理生理学背景62AVUAB血栓性阻塞急性心肌梗死快速溶栓治疗部分开通,.,1986,.,1986B63AVUAB血栓性阻塞血栓性阻塞急性心肌梗死快速溶栓治急性心肌梗死快速溶栓治疗疗部分开通部分开通再梗塞再梗塞(%)(%)024-36 小时3 周 .,Z.1990 .,Z.1990有肉眼可见的血栓有肉眼可见的血栓无肉眼可见的血栓无肉眼可见的血栓p0.05p0.0126.3%43.8%12.5%64再梗塞再梗塞(%)024-36小小时时3周周.,Z.19预防再次血栓形成预防再次血栓形成a)抗血栓形成治疗抗血栓形成治疗65预预防再次血栓形成防再次血栓形成a)抗血栓形成治抗血栓形成治疗疗652 2 天天3 3 天天6 618 18 小时小时.90 90 分钟分钟80807070606050504040303020200 0开通率（开通率（%）79%79%82%82%71%71%83%83%75%75%44%44%52%52%早期再梗塞问题早期再梗塞问题未经肝素治疗肝素治疗662天天3天天18小小时时90分分钟钟80开通率（开通率（%）79%82%预防再次血栓形成预防再次血栓形成b)介入治疗：试验的研究结果介入治疗：试验的研究结果67预预防再次血栓形成防再次血栓形成b)介入治介入治疗疗：试验试验的研究的研究结结果果67已开通的梗死动脉行即刻血管成形术：已开通的梗死动脉行即刻血管成形术：3级血流级血流6.9011.9222.8430000心肌梗死复发心肌梗死复发心肌缺血复发心肌缺血复发紧急血运重建紧急血运重建30天死亡率天死亡率联合临床终点联合临床终点P0.000168已开通的梗死已开通的梗死动动脉行即刻血管成形脉行即刻血管成形术术：6.9011急性心肌梗死时准备的补救性急性心肌梗死时准备的补救性 治疗的概念及其合理性治疗的概念及其合理性病理生理学背景病理生理学背景时间是关键时间是关键溶栓治疗或直接或联合治疗？溶栓治疗或直接或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案最佳化的溶栓治疗方案69急性心肌梗死急性心肌梗死时时准准备备的的补补救性病理生理学背景救性病理生理学背景时间时间是关是关键键69研究结果研究结果90分钟时开通率分钟时开通率开通率(%)肝素肝素.肝素肝素.(293)(283)(292)29%25%54%32%28%60%54%27%81%2 3+肝素.,N J 329(1993)161570研究研究结结果果90分分钟时钟时开通率开通率肝素开通率开通率肝素.肝素肝素.(293)(28血浆浓度模拟血浆浓度模拟血浆浓度（血浆浓度（)（小时）（小时）71血血浆浓浆浓度模度模拟拟血血浆浓浆浓度（度（)（小（小时时）71020406080100稳态持续期对稳态持续期对稳态持续期对稳态持续期对3 3级血流开通率的影响级血流开通率的影响级血流开通率的影响级血流开通率的影响 .1998,31.191A 3 开通率(%)剂量()10035506523060稳态持续期+全剂量 阿昔单抗5030 60 14A14A试验结果试验结果试验结果试验结果72020406080100稳态稳态持持续续期期对对3级级血流开通率的影响血流开通率的影响溶栓活性溶栓活性溶栓活性溶栓活性溶栓药物剂量溶栓药物剂量73溶栓活性溶栓活性溶栓溶栓活性溶栓活性溶栓药药物物剂剂量量73溶栓活性溶栓活性溶栓活性溶栓活性血栓增长血栓增长溶栓药物剂量溶栓药物剂量凝血酶活性74溶栓活性溶栓活性血栓增溶栓活性溶栓活性血栓增长长溶栓溶栓药药物物剂剂量凝血量凝血酶酶活性活性74溶栓活性溶栓活性血栓溶解血栓溶解血栓增长血栓增长溶栓药物剂量溶栓药物剂量凝血拮抗剂凝血75溶栓活性血栓溶解血栓增溶栓活性血栓溶解血栓增长长溶栓溶栓药药物物剂剂量凝血拮抗量凝血拮抗剂剂凝血凝血75020406080100稳态持续期对稳态持续期对稳态持续期对稳态持续期对3 3级血流开通率的影响级血流开通率的影响级血流开通率的影响级血流开通率的影响 .1998,31.191A 3 开通率(%)剂量()10035506523060稳态持续期+全剂量 阿昔单抗5030 60 14A14A试验结果试验结果试验结果试验结果76020406080100稳态稳态持持续续期期对对3级级血流开通率的影响血流开通率的影响血浆浓度模拟血浆浓度模拟血浆浓度（血浆浓度（)（小时）（小时）77血血浆浓浆浓度模度模拟拟血血浆浓浆浓度（度（)（小（小时时）77020406080100稳态持续期对稳态持续期对稳态持续期对稳态持续期对3 3级血流开通率的影响级血流开通率的影响级血流开通率的影响级血流开通率的影响 .1998,31.191A 3 开通率(%)剂量()10035506523060稳态持续期+全剂量 阿昔单抗5030 60 14A14A试验结果试验结果试验结果试验结果78020406080100稳态稳态持持续续期期对对3级级血流开通率的影响血流开通率的影响3 3）新的溶栓药物新的溶栓药物793）新的溶栓新的溶栓药药物物79-:变化位点变化位点TNNQT 苏氨酸 103 天冬酰胺(N)N 天冬酰胺117 谷氨酰胺K 赖氨酸296组氨酸精氨酸精氨酸299 丙氨酸80-:变变化位点化位点TNNQT苏苏氨酸氨酸10310A10A不同剂量不同剂量不同剂量不同剂量 的血浆浓度的血浆浓度的血浆浓度的血浆浓度 30 30 40 40 50 50 100 90 100 90 10410410310310210210100 06060120120180180240240300300360360时间（分钟）时间（分钟）血浆浓度（血浆浓度（)N.,1998;79:134N.,1998;79:1348110A不同不同剂剂量量的血的血浆浓浆浓度度301041031021:90分钟给药法的开通率分钟给药法的开通率:.,1998;98:280510B开通率（开通率（%）30 30 40 40 50 50 302302148148767631131154.362.865.862.722.516.322.419.076.8%79.1%88.2%81.7%3 282:90分分钟给药钟给药法的开通率法的开通率:.,1998;90-11:30天死亡率天死亡率2F.,1999;354:716-722F.,1999;354:716-722主要评估 （经调整）()%()%绝对差异(90%)p 值有利有利次要评估 （非经调整）3.逻辑回归0.03(-0.56-0.61)-0.02(-0.62-0.59)-0.05(-0.62-0.52)6.186.166.096.156.186.140.0060.0060.003830-11:30天死亡率天死亡率2F.,1999;药物再灌注治疗药物再灌注治疗20022002年技术发年技术发展水平展水平病理生理学背景病理生理学背景时间是关键时间是关键溶栓治疗或直接或联合治疗？溶栓治疗或直接或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案最佳化的溶栓治疗方案概要和结论概要和结论84药药物再灌注治物再灌注治疗疗2002年技年技术发术发展水平病理生理学背景展水平病理生理学背景时间时间是关是关概要和总结概要和总结疗效与再灌注的治疗方案无关，时间才是关键疗效与再灌注的治疗方案无关，时间才是关键最佳化的再灌注治疗可以采用和最佳化的再灌注治疗可以采用和/或联合应用或联合应用不同的方法：如溶栓治疗，抗血小板药物，不同的方法：如溶栓治疗，抗血小板药物，抗凝血酶药物抗凝血酶药物一次性静脉推注有利于急诊一次性静脉推注有利于急诊/入院前的溶栓治入院前的溶栓治疗疗准备的补救性显著提高疗效准备的补救性显著提高疗效一次性静脉推注与进一步的补救性联合应用可一次性静脉推注与进一步的补救性联合应用可提高心肌梗死的治疗水平，这一观点将由提高心肌梗死的治疗水平，这一观点将由 4 4 试验来验证试验来验证尽管已经取得进展，但再梗塞问题仍未解决尽管已经取得进展，但再梗塞问题仍未解决再灌注治疗仍然有效再灌注治疗仍然有效85概要和概要和总结疗总结疗效与再灌注的治效与再灌注的治疗疗方案无关，方案无关，时间时间才是关才是关键键再灌注治再灌注治疗疗问问 与与 答答86问问与与答答861.现在我们已了解在处理心肌梗死时要联合治疗：现在我们已了解在处理心肌梗死时要联合治疗：溶栓治疗、抗凝血酶药物和抗血小板药物溶栓治疗、抗凝血酶药物和抗血小板药物应用。但目前没有这个药物，是否有应用。但目前没有这个药物，是否有其他抑制血小板的药物可以代替？其他抑制血小板的药物可以代替？答：当你真正有院前溶栓治疗的概念时，溶栓治疗答：当你真正有院前溶栓治疗的概念时，溶栓治疗大约可以完成大约可以完成3级血流开通率的级血流开通率的80%，因此仅完成，因此仅完成20%的开通率。如果对目前的治疗方法进行修改，的开通率。如果对目前的治疗方法进行修改，事实上可以获得与联合治疗相同的事实上可以获得与联合治疗相同的3级血流开通率，级血流开通率，这时确实完全不需要治疗，这里指的是这时确实完全不需要治疗，这里指的是60分钟给药分钟给药法。拮抗剂是有效的，但是非常昂贵，因此我们医法。拮抗剂是有效的，但是非常昂贵，因此我们医院并没有选择用此药。我们在患者入院前或者在急院并没有选择用此药。我们在患者入院前或者在急诊室时给予溶栓治疗，然后尽快到导管室，行来完诊室时给予溶栓治疗，然后尽快到导管室，行来完成心肌梗死的再灌注。成心肌梗死的再灌注。871.现现在我在我们们已了解在已了解在处处理心肌梗死理心肌梗死时时要要联联合治合治疗疗：答：当你真正有：答：当你真正有院前溶栓治疗的并发症发生情况如何？院前溶栓治疗的并发症发生情况如何？2.答：我们已经有几年的院前溶栓治疗经验，关答：我们已经有几年的院前溶栓治疗经验，关键在于心肌梗死的诊断要明确。我们医院心肌键在于心肌梗死的诊断要明确。我们医院心肌梗死的院外诊断与院内一样准确，救护车上有梗死的院外诊断与院内一样准确，救护车上有检查。院前溶栓治疗无出血发生率的增加，仅检查。院前溶栓治疗无出血发生率的增加，仅有有3%多的患者在运送途中出现室颤。要提醒大多的患者在运送途中出现室颤。要提醒大家的是心肌梗死早期最危险的就是室颤，大约家的是心肌梗死早期最危险的就是室颤，大约有有3040%的患者在到达医院前因室颤而死亡，的患者在到达医院前因室颤而死亡，室颤可以使患者立即死亡，甚至比心肌坏死本室颤可以使患者立即死亡，甚至比心肌坏死本身更为危险，因此我们应该避免室颤的发生。身更为危险，因此我们应该避免室颤的发生。88院前溶栓治院前溶栓治疗疗的并的并发发症症发发生情况如何？生情况如何？2.答：我答：我们们已已经经有几年的院有几年的院如果没有进行院前溶栓治疗，何时应进行如果没有进行院前溶栓治疗，何时应进行溶栓治疗以及介入治疗？溶栓治疗以及介入治疗？3.答：对我而言院前溶栓治疗也只是一个概念，只是为了强调赢得时间的重要性。研究显示医院内的时间延迟要比预计的长得多。首先，我们应该缩短院内的时间延迟；其次，即使医院有条件进行介入治疗，对于大多数患者而言，溶栓治疗仍然是很有益的，因为导管的插入需花费很长时间，进而造成介入治疗的延迟。我们医院虽然24小时可以进行介入治疗，但是仍有约三分之二的患者接受溶栓治疗。要强调的是，院前溶栓治疗并没有更多的并发症发生。89如果没有如果没有进进行院前溶栓治行院前溶栓治疗疗，何，何时应进时应进行行3.答：答：对对我而我而4.如何判断溶栓治疗对冠状动脉开通的疗效？如何判断溶栓治疗对冠状动脉开通的疗效？答：答：我们医院对每个心肌梗死患者都进行血管造影，因此我们了解开通率的情况。同时我们还进行连续的EKG监测，如果ST段快速下降，提示冠状动脉开通。ST段的变化取决于心肌的存活性，因此ST段的变化可以很好地预测冠状动脉的开通情况。如果ST段没有变化，仍然持续抬高，表明心肌已经坏死。ST段的变化是早期判断溶栓治疗疗效的最好指标，但是如果8-10小时以后，EKG的变化就没有预测作用了。904.如何判断溶栓治如何判断溶栓治疗对疗对冠状冠状动动脉开通的脉开通的疗疗效？答：我效？答：我们们医院医院对对每每
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