晚期膀胱癌治疗-ppt课件

晚期膀胱癌晚期膀胱癌的的治疗现状治疗现状晚期膀胱癌的治晚期膀胱癌的治疗现疗现状状晚期膀胱癌治晚期膀胱癌治疗疗-ppt-ppt课课件件泌尿系统最常见的肿瘤多数为移行上皮细胞癌，是由表浅低分化级良性乳头状瘤经过长期的过程演变为高分级的恶性肿瘤在膀胱侧壁及后壁最多见，其次为三角区和顶部概述概述肿瘤学.同济大学出版社 2010年1月第一版 泌尿系泌尿系统统最常最常见见的的肿肿瘤概述瘤概述肿肿瘤学瘤学.同同济济大学出版社大学出版社 2010 2010年年解剖解剖Downloaded on 17th Jan.2011 from http:/ on 17th Jan.2011Downloaded on 17th Jan.2011在美国在美国2009年年新诊断新诊断70530例例死亡死亡14680例例NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.在美国在美国2009 2009年新年新诊诊断死亡断死亡NCCNNCCN膀胱癌膀胱癌临临床床实实践指南践指南20 20国外，膀胱癌居男性泌尿生殖系统肿瘤的第2位，仅次于前列腺癌在中国，膀胱癌在男性泌尿生殖系统肿瘤中居首位发病率：男性是女性的2.6倍白种人发病率是黑种人的2倍高发年龄为50-80岁流行病学流行病学肿瘤学.同济大学出版社 2010年1月第一版 国外，膀胱癌居男性泌尿生殖系国外，膀胱癌居男性泌尿生殖系统肿统肿瘤的第瘤的第2 2位，位，仅仅次于前列腺癌流次于前列腺癌流吸烟：吸烟患者发病危险高出非吸烟者2倍暴露史：长期接触芳香族类，如染料，橡胶，皮革药物：非那西丁，环磷酰胺局部慢性刺激：慢性感染、膀胱结石、尿路梗阻人乳头状瘤病毒寄生虫病：严重的埃及血吸虫病种族、环境病因病因肿瘤学.同济大学出版社 2010年1月第一版 吸烟：吸烟患者吸烟：吸烟患者发发病危病危险险高出非吸烟者高出非吸烟者2 2倍病因倍病因肿肿瘤学瘤学.同同济济大学大学癌基因与抑癌基因抑癌基因p53突变-病理分期与临床分期抑癌基因Rb缺失、突变、甲基化、失活-发生癌基因Her-2/neu基因的扩增-进展与复发转移抑制基因nm23-分期C-myc阳性表达-预后人乳头状瘤病毒血管生成分子改变分子改变肿瘤学.同济大学出版社 2010年1月第一版 癌基因与抑癌基因分子改癌基因与抑癌基因分子改变肿变肿瘤学瘤学.同同济济大学出版社大学出版社 2010 2010年年按组织类型将膀胱癌分为上皮性和非上皮性大多数来源于移行上皮细胞，包括乳头状瘤和移行上皮瘤(90%)非上皮来源主要有：鳞状细胞癌(5%-10%)、未分化癌及腺癌等按病例类型将膀胱癌分为浅表型和浸润型浅表型：未侵及固有肌层(75%)浸润型：侵及固有肌层、周围组织和膀胱邻近结构，约50%已出现远处器官转移按肿瘤分化程度分为Gx：分化情况无法评估G1：分化良好G2：中等分化病理病理lG3：低分化：低分化lG4：未分化：未分化肿瘤学.同济大学出版社 2010年1月第一版 按按组织类组织类型将膀胱癌分型将膀胱癌分为为上皮性和非上皮性病理上皮性和非上皮性病理G3 G3：低分化：低分化肿肿瘤学瘤学其他少见病理类型膀胱鳞状上皮细胞癌高度恶性浸润深、转移早不易治愈腺癌少见(1%-2%)常发生于尿管残余处原发性恶性淋巴瘤、癌肉瘤、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤多伴高血压，常在排尿时出现病理病理肿瘤学.同济大学出版社 2010年1月第一版 其他少其他少见见病理病理类类型病理型病理肿肿瘤学瘤学.同同济济大学出版社大学出版社 2010 2010年年1 1月月80%以上患者以血尿为首发症状，表现为间歇性无痛性全程肉眼血尿出血量、血尿持续时间与肿瘤恶性程度、肿瘤大小、数目和范围无关同时伴有感染或肿瘤位于膀胱三角区时可出现尿路刺激症状少数患者以排尿困难或远处转移为首发症状晚期膀胱癌常见远处转移部位为肝、肺、骨当肿瘤浸润输尿管引起梗阻，可造成受累输尿管积水、扩张，进一步引起肾积水临床表现临床表现肿瘤学.同济大学出版社 2010年1月第一版 80%80%以上患者以血尿以上患者以血尿为为首首发发症状，表症状，表现为间现为间歇性无痛性全程肉眼血歇性无痛性全程肉眼血原发肿瘤(T)Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤的证据Ta 未浸润性乳头状癌Tis 原位癌T1 肿瘤侵犯上皮下结缔组织T2 肿瘤侵犯肌层pT2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内侧一半)pT2b 肿瘤侵犯深肌层 (外侧一半)T3 肿瘤侵及膀胱周围组织pT3a 显微镜下可见pT3b 肉眼可见(膀胱外包块)T4 肿瘤侵犯以下任何一个器官、组织：前列腺、精囊、子宫、阴道、盆壁、腹壁T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫、阴道T4b 肿瘤侵犯盆壁、腹壁分期分期 (TNM AJCC 2010(TNM AJCC 2010 第七版第七版)NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.原原发肿发肿瘤瘤(T)(T)分期分期(TNM AJCC 2010 (TNM AJCC 2010 第七版第七版)区域淋巴结(N)包括一级和二级引流区，所有高于主动脉分叉的即为远处淋巴结Nx 区域淋巴结转移无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 转移至真骨盆(下腹部、充填器、髂外或骶前淋巴结)的单个淋巴结N2 转移至真骨盆(下腹部、充填器、髂外或骶前淋巴结)的多个淋巴结N3 转移至髂总淋巴结远处转移(M)M0 无远处转移M1 远处转移分期分期 (TNM AJCC 2010(TNM AJCC 2010 第七版第七版)NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.区域淋巴区域淋巴结结(N)(N)分期分期(TNM AJCC 2010 (TNM AJCC 2010 第七版第七版分期分期 (TNM AJCC 2010(TNM AJCC 2010 第七版第七版)NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.分期分期(TNM AJCC 2010 (TNM AJCC 2010 第七版第七版)NCCN)NCCN膀胱癌膀胱癌临临分期与临床转归分期与临床转归TNM，病理分级，病理分级5年复发率年复发率进展为浸润性病变的概率进展为浸润性病变的概率Ta，低分化，低分化50%小概率小概率Ta，高分化，高分化60%中等概率中等概率T1，低分化，低分化(罕见罕见)50%中等概率中等概率T1，高分化，高分化50%-70%中等中等-高概率高概率Tis50%-90%高概率高概率NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.分期与分期与临临床床转归转归TNM TNM，病理分，病理分级级5 5年复年复发发率率进进展展为为浸浸润润性病性病变变的概的概针对上皮组织型肿瘤，采用低与高分级以匹配目前WHO/ISOP推荐的分级体系WHO/ISUPLG：低分化HG：高分化 不能按以上分级则Gx 分化程度无法评估G1 分化良好G2 中等分化G3 低分化G4 未分化分级分级NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.针对针对上皮上皮组织组织型型肿肿瘤，采用低与高分瘤，采用低与高分级级以匹配目前以匹配目前WHO/ISOPWHO/ISOP分级分级 (新老系统新老系统)Modified Bergkvist 1987WHO 1973WHO/ISUP 1998 Consensus WHO,2004乳头状瘤乳头状瘤0级级乳头状瘤乳头状瘤乳头状瘤乳头状瘤乳头状瘤不典型乳头状瘤不典型1级级移行细胞癌移行细胞癌1级级潜在低度恶性的乳头状上皮细胞瘤潜在低度恶性的乳头状上皮细胞瘤泌尿道上皮癌泌尿道上皮癌2A级级移行细胞癌移行细胞癌1级级泌尿道上皮癌，低分化泌尿道上皮癌，低分化泌尿道上皮癌泌尿道上皮癌2B级级移行细胞癌移行细胞癌2级级泌尿道上皮癌，低分化或高分化泌尿道上皮癌，低分化或高分化泌尿道上皮癌泌尿道上皮癌3级级移行细胞癌移行细胞癌3级级泌尿道上皮癌，高分化泌尿道上皮癌，高分化NCCN膀胱癌临床实践指南2011年第二版英文版.分分级级(新老系新老系统统)Modified Bergkvist 19)Modified Bergkvist 19膀胱镜检查最主要的诊断方法可直接看到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度若在肉眼正常的黏膜发现原位癌，非典型增生，提示预后不良尿细胞学检查X射线检查超声检查CT检查光动力学检查诊断要点诊断要点临床肿瘤学.科学出版社 2006年第三版.膀胱膀胱镜检查诊镜检查诊断要点断要点临临床床肿肿瘤学瘤学.科学出版社科学出版社 2006 2006年第三版年第三版治疗治疗分期分期治疗模式治疗模式浅表性膀胱癌浅表性膀胱癌(Tis/Ta/T1)原位癌原位癌(Tis)l单纯原位癌可药物灌注后严密随访单纯原位癌可药物灌注后严密随访l癌旁原位癌或已有浸润时可行膀胱切除术癌旁原位癌或已有浸润时可行膀胱切除术 T1期期l经尿道电切除经尿道电切除l肿瘤大或不能经尿道手术时可切开膀胱行电灼或切除肿瘤大或不能经尿道手术时可切开膀胱行电灼或切除l治疗后复发且恶性程度增高的肿瘤应行膀胱全切除术治疗后复发且恶性程度增高的肿瘤应行膀胱全切除术浸润型膀胱癌浸润型膀胱癌(T2/T3/T4)T2/T3l一般根据浸润范围选择膀胱部分切除或膀胱全切除术一般根据浸润范围选择膀胱部分切除或膀胱全切除术 T4l用姑息性放疗和化疗可减轻症状，延长生存时间用姑息性放疗和化疗可减轻症状，延长生存时间临床肿瘤学.科学出版社 2006年第三版.治治疗疗分期治分期治疗疗模式浅表性膀胱癌模式浅表性膀胱癌 原位癌原位癌(Tis)(Tis)单纯单纯原原外科手术治疗是治疗膀胱癌的主要方法具体手术范围和方法应根据肿瘤的分期、恶性程度和病理类型及肿瘤的大小、部位、有无累及邻近器官等情况综合分析手术类型开放性膀胱手术膀胱肿瘤局部切除及电灼术部分膀胱切除术膀胱全切除术经耻骨全膀胱后尿道切除术根治性膀胱切除术经尿道膀胱肿瘤电切除术(TURBT)治疗治疗一、手术一、手术肿瘤学.同济大学出版社 2010年1月第一版 外科手外科手术术治治疗疗是治是治疗疗膀胱癌的主要方法治膀胱癌的主要方法治疗疗一、手一、手术肿术肿瘤学瘤学.同同治疗治疗一、手术：开放性膀胱手术一、手术：开放性膀胱手术类型类型适用对象适用对象膀胱肿瘤膀胱肿瘤局部切除及电灼术局部切除及电灼术肿瘤仅浸润黏膜或黏膜下层、恶性程度较低、基蒂较细的肿瘤仅浸润黏膜或黏膜下层、恶性程度较低、基蒂较细的膀胱乳头状瘤或乳头状癌膀胱乳头状瘤或乳头状癌部分膀胱切除术部分膀胱切除术范围较局限的浸润型乳头状癌，位于远离膀胱三角区及膀范围较局限的浸润型乳头状癌，位于远离膀胱三角区及膀胱颈部区域的肿瘤胱颈部区域的肿瘤膀胱全切除术膀胱全切除术肿瘤范围较大，若做部分切除会使膀胱容量过小肿瘤范围较大，若做部分切除会使膀胱容量过小散在多发性肿瘤，不宜做局部切除者散在多发性肿瘤，不宜做局部切除者较大的或位于膀胱三角区附近的浸润型肿瘤而边界不清者较大的或位于膀胱三角区附近的浸润型肿瘤而边界不清者应用局部切除治疗后，肿瘤迅速复发者应用局部切除治疗后，肿瘤迅速复发者经耻骨全膀胱后经耻骨全膀胱后尿道切除术尿道切除术膀胱多发癌病变；尤其累及膀胱颈部或尿道内口者膀胱多发癌病变；尤其累及膀胱颈部或尿道内口者根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术侵犯肌层的膀胱癌，联合双侧盆腔淋巴结清扫是标准侵犯肌层的膀胱癌，联合双侧盆腔淋巴结清扫是标准肿瘤学.同济大学出版社 2010年1月第一版 治治疗疗一、手一、手术术：开放性膀胱手：开放性膀胱手术类术类型适用型适用对对象膀胱象膀胱肿肿瘤瘤肿肿瘤瘤仅仅浸浸润润主要适用于肿瘤组织细胞分化良好或中等分化(G1,G2)的表浅性肿瘤(Ta,T1-2)，具有损伤小、恢复快、可反复进行、手术病死率极低并能保留膀胱排尿功能等优点将诊断和治疗相结合，可避免开放性膀胱之苦不适用于肿瘤位于肿瘤顶部或憩室内分化不良肿瘤，如低分化癌浸润达到肌层深部癌肿或侵犯前列腺肿瘤复发迅速治疗治疗一、手术：经尿道膀胱肿瘤电切除术一、手术：经尿道膀胱肿瘤电切除术一、手术：经尿道膀胱肿瘤电切除术一、手术：经尿道膀胱肿瘤电切除术 (TURBT)(TURBT)(TURBT)(TURBT)肿瘤学.同济大学出版社 2010年1月第一版 主要适用于主要适用于肿肿瘤瘤组织细组织细胞分化良好或中等分化胞分化良好或中等分化(G1,G2)(G1,G2)的表浅的表浅TURBT术后，有高复发和疾病进展风险的患者应常规辅以膀胱内药物灌注高风险因素多灶性原位癌原位癌伴有Ta或T1期肿瘤任何G3肿瘤多病灶肿瘤TURBT术后很快复发的膀胱原发肿瘤灌注药物BCG、干扰素+BCG、塞替派、丝裂霉素、阿霉素吉西他滨(正在研究)治疗治疗治疗治疗一、手术：经尿道膀胱肿瘤电切除术一、手术：经尿道膀胱肿瘤电切除术一、手术：经尿道膀胱肿瘤电切除术一、手术：经尿道膀胱肿瘤电切除术 (TURBT)(TURBT)(TURBT)(TURBT)哈里森肿瘤学手册.人民军医出版社2010年9月第一版.TURBTTURBT术术后，有高复后，有高复发发和疾病和疾病进进展展风险风险的患者的患者应应常常规辅规辅以膀胱内以膀胱内治疗治疗一、手术：保留膀胱手术的一、手术：保留膀胱手术的5 5年生存率年生存率临床肿瘤学.科学出版社 2006年第三版.治治疗疗一、手一、手术术：保留膀胱手：保留膀胱手术术的的5 5年生存率年生存率临临床床肿肿瘤学瘤学.科学出科学出掺钕-钇铝石榴石激光治疗(Nd:YAG激光治疗)能量密度高、短时间内突然发射，可在局部产生高温，使蛋白凝固、坏死和变性具有压力效应、光效应、电磁场效应和免疫效应具有一定的穿透性，可均匀破坏肿瘤组织适应证1.直径2cm局限、表浅性肿瘤，有蒂、T1期肿瘤最佳2.肿瘤靠近输尿管口，常规手术可能会影响输尿管口功能3.不宜行膀胱部分切除的患者4.一般状况差、不适合做开放性膀胱手术者治疗治疗二、激光及光动力学治疗二、激光及光动力学治疗肿瘤学.同济大学出版社 2010年1月第一版 掺钕掺钕-钇铝钇铝石榴石激光治石榴石激光治疗疗(Nd:YAG(Nd:YAG激光治激光治疗疗)治治疗疗二、二、光动力学治疗(PDT)通过激光照射后继发PDT产生光化学反应，选择性杀灭肿瘤细胞并减少对周围正常组织的影响，同时破坏肿瘤血管引起肿瘤坏死适用于肿瘤I-II级表浅性肿瘤(浸润未达深肌层)免疫治疗膀胱移行细胞癌具有抗原性，患者免疫力受损与肿瘤分期、分级和血管淋巴扩散有很大关系，因此，患者适合接受免疫治疗治疗治疗治疗治疗二、激光及光动力学治疗二、激光及光动力学治疗二、激光及光动力学治疗二、激光及光动力学治疗/免疫治疗免疫治疗免疫治疗免疫治疗肿瘤学.同济大学出版社 2010年1月第一版 光光动动力学治力学治疗疗(PDT)(PDT)治治疗疗二、激光及光二、激光及光动动力学治力学治疗疗/免疫治免疫治膀胱癌对放疗不敏感放疗多配合手术前、后进行对于病期较晚、失去手术时机或拒绝手术及术后复发的病例，姑息性放疗也能获得一定疗效分类：膀胱内照射、组织内照射、膀胱外照射(应用较多)介入放疗利用放射学技术，经导管将药物直接注入肿瘤供养血管，杀灭肿瘤细胞对于II-IV期患者，可缩小肿瘤病灶，提高手术切除率，减少复发治疗治疗治疗治疗三、放疗三、放疗三、放疗三、放疗肿瘤学.同济大学出版社 2010年1月第一版 膀胱癌膀胱癌对对放放疗疗不敏感治不敏感治疗疗三、放三、放疗肿疗肿瘤学瘤学.同同济济大学出版社大学出版社 2 2适用于各期患者，尤对0-I期表浅肿瘤效果最好常用药物塞替派：60mg丝裂霉素：20-40mg羟基喜树碱：10mg表柔比星：40mg加入0.9%生理盐水40-60ml中灌入膀胱，每15分钟变换体位，保留2小时给药要求每周1次，10-12个月后改为每月1次，总疗程至少维持1年膀胱灌注前应排空尿液，以保持膀胱内药物浓度治疗治疗治疗治疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗肿瘤学.同济大学出版社 2010年1月第一版 适用于各期患者，尤适用于各期患者，尤对对0-I 0-I期表浅期表浅肿肿瘤效果最好治瘤效果最好治疗疗四、化四、化疗疗：局限性30%-40%的患者对BCG或表柔比星无效BCG或表柔比星最初的有效者中35%在5年内复发丝裂霉素的有效率在40%-50%，但多次使用毒性反应较大寻找有效的治疗方法仍然是重要任务治疗治疗治疗治疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗当代肿瘤内科治疗方案评价.北京大学医学出版社 2010年6月第三版.局限性治局限性治疗疗四、化四、化疗疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗疗当代当代肿肿瘤内科瘤内科治疗治疗治疗治疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗G G G G单药单药单药单药药物药物剂量剂量途径途径时间及程序时间及程序吉西他滨吉西他滨2000mg/次次腔内灌注腔内灌注D1，6周诱导期周诱导期溶入溶入50ml生理盐水生理盐水不动体位不动体位保留保留1h有效者每月有效者每月1次次10Addeo R,et al.(III期对照研究，期对照研究，G vs.MMC)吉西他滨膀胱内灌注疗效高、毒副反应低，是一种用于复发性浅吉西他滨膀胱内灌注疗效高、毒副反应低，是一种用于复发性浅表性膀胱癌的理想替代药物表性膀胱癌的理想替代药物当代肿瘤内科治疗方案评价.北京大学医学出版社 2010年6月第三版.治治疗疗四、化四、化疗疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗疗G G单药药单药药物物剂剂量途量途研究主要结果吉西他滨组化学性膀胱炎的发生率明显少于丝裂霉素组(P=0.012)治疗治疗治疗治疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗四、化疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗G G G G单药单药单药单药Addeo R,et al.G MMC3年复发率年复发率72%61%复发患者复发患者(n)610当代肿瘤内科治疗方案评价.北京大学医学出版社 2010年6月第三版.研究主要研究主要结结果治果治疗疗四、化四、化疗疗：浅表性膀胱癌的腔内灌注化：浅表性膀胱癌的腔内灌注化疗疗G G单单治疗治疗治疗治疗四、化疗：局部晚期膀胱癌术后辅助化疗四、化疗：局部晚期膀胱癌术后辅助化疗四、化疗：局部晚期膀胱癌术后辅助化疗四、化疗：局部晚期膀胱癌术后辅助化疗CMCMCMCM药物药物剂量剂量途径途径时间及程序时间及程序甲氨蝶呤甲氨蝶呤(M)40mg/m2dIVD8,15；q21d3顺铂顺铂(C)70mg/m2IVD1；q21d3Lehmann J,et al.(III期研究，期研究，CM vs.M-VEC)CM辅助化疗与辅助化疗与M-VEC的疗效相当，但明显减少严重不良反应的的疗效相当，但明显减少严重不良反应的发生率发生率当代肿瘤内科治疗方案评价.北京大学医学出版社 2010年6月第三版.M-VEC=甲氨蝶呤甲氨蝶呤30mg/m2 D1,15,22;长春碱长春碱3mg/m2 D2,15,22;表柔比星表柔比星45mg/m2 D2;顺铂顺铂70mg/m2 D2;q28d治治疗疗四、化四、化疗疗：局部晚期膀胱癌：局部晚期膀胱癌术术后后辅辅助化助化疗疗CM CM药药物物剂剂量途径量途径研究主要结果CM与M-VEC的5年PFS，肿瘤特异性生存率和总生存率间无差异治疗治疗治疗治疗四、化疗：局部晚期膀胱癌术后辅助化疗四、化疗：局部晚期膀胱癌术后辅助化疗四、化疗：局部晚期膀胱癌术后辅助化疗四、化疗：局部晚期膀胱癌术后辅助化疗CMCMCMCMLehmann J,et al.CMM-VECP3-4度白细胞下降度白细胞下降7%22%0.00013度脱发度脱发1.9%24.7%0.05当代肿瘤内科治疗方案评价.北京大学医学出版社 2010年6月第三版.研究主要研究主要结结果治果治疗疗四、化四、化疗疗：局部晚期膀胱癌：局部晚期膀胱癌术术后后辅辅助化助化疗疗CM CM治疗治疗治疗治疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗(1)M-VAC(1)M-VAC(1)M-VAC(1)M-VAC药物药物剂量剂量途径途径时间及程序时间及程序甲氨蝶呤甲氨蝶呤(M)30mg/m2dIVD1,15,22；q28d长春碱长春碱(V)3mg/m2dIVD2,15,22；q28d多柔比星多柔比星(A)30mg/m2IVD2；q28d顺铂顺铂(C)70mg/m2 水化水化3天天IVD2；q28dLoehrer PJ,et al.(III期研究，期研究，N=246，M-VAC vs.C)Logothetis CY,et al.(前瞻性研究，前瞻性研究，N=110，M-VAC vs.CISCA)M-VAC成为经典的标准方案，但毒副反应也引起广泛关注成为经典的标准方案，但毒副反应也引起广泛关注当代肿瘤内科治疗方案评价.北京大学医学出版社 2010年6月第三版.CISCA=顺铂顺铂+环磷酰胺环磷酰胺+多柔比星多柔比星治治疗疗四、化四、化疗疗：晚期泌尿上皮癌的化：晚期泌尿上皮癌的化疗疗(1)M-VAC(1)M-VAC药药物物研究主要结果M-VAC方案4度毒性反应较顺铂单药组多见中性粒细胞下降、感染、严重口腔粘膜炎等常见治疗相关死亡可达3%-4%治疗治疗治疗治疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗(1)M-VAC(1)M-VAC(1)M-VAC(1)M-VACLoehrer PJ,e tal.M-VACCORR/CR(%)39/1312/3MST(月月)12.88.2Logothetis CY,et al.M-VACCISCAORR(%)6546MST(周周)48.336.1当代肿瘤内科治疗方案评价.北京大学医学出版社 2010年6月第三版.研究主要研究主要结结果治果治疗疗四、化四、化疗疗：晚期泌尿上皮癌的化：晚期泌尿上皮癌的化疗疗(1)M(1)M治疗治疗治疗治疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗(2)CMV(2)CMV(2)CMV(2)CMV药物药物剂量剂量途径途径时间及程序时间及程序甲氨蝶呤甲氨蝶呤(M)30mg/m2dIVD1,8；q21d长春碱长春碱(V)4mg/m2dIVD,8；q21d顺铂顺铂(C)100mg/m2水化水化3天天IVD2；q21dHarker WG,et al.(II期，期，N=50，CMV)28%的患者取得的患者取得CR，中位生存，中位生存11个月，个月，CMV适合有心脏问题的适合有心脏问题的晚期泌尿上皮癌患者晚期泌尿上皮癌患者当代肿瘤内科治疗方案评价.北京大学医学出版社 2010年6月第三版.治治疗疗四、化四、化疗疗：晚期泌尿上皮癌的化：晚期泌尿上皮癌的化疗疗(2)CMV(2)CMV药药物物剂剂量量治疗治疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗(3)GC(3)GC药物药物剂量剂量途径途径时间及程序时间及程序吉西他滨吉西他滨(G)1000mg/m2dIVD1,8,15；q28d顺铂顺铂(C)70mg/m2 水化水化3天天IVD2；q28dVon der Masse H,et al.(III期，期，N=405，GC vs.M-VAC)奠定奠定GC方案局部晚期或转移性泌尿上皮细胞癌标准方案的地位方案局部晚期或转移性泌尿上皮细胞癌标准方案的地位当代肿瘤内科治疗方案评价.北京大学医学出版社 2010年6月第三版.多国家、多中心、随机对照，III期临床研究研究目的OS,RR,TTP,TTT,T入组病例405 IV期初次化疗随机分组GP组 203 MVAC组 202治治疗疗四、化四、化疗疗：晚期泌尿上皮癌的化：晚期泌尿上皮癌的化疗疗(3)GC(3)GC药药物物剂剂量途量途研究主要结果IGC组发热性中性粒细胞减少、粒细胞减少性败血症和粘膜炎显著少于M-VAC组治疗治疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗(3)GC(3)GCVon der Masse H,et al.GCM-VACPMST(月月)13.814.8NSMTTP(月月)7.47.4NSORR(%)49.445.7NS5年年OS(%)1315.30.535年年PFS(%)9.811.30.63药物相关性死亡药物相关性死亡(%)13当代肿瘤内科治疗方案评价.北京大学医学出版社 2010年6月第三版.研究主要研究主要结结果果I I治治疗疗四、化四、化疗疗：晚期泌尿上皮癌的化：晚期泌尿上皮癌的化疗疗(3)(3)研究主要结果II治疗治疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗(3)GC(3)GC当代肿瘤内科治疗方案评价.北京大学医学出版社 2010年6月第三版.MVACMVACMVACMVACG G G G（吉西他滨（吉西他滨（吉西他滨（吉西他滨+顺铂）顺铂）顺铂）顺铂）因毒性死亡率因毒性死亡率因毒性死亡率因毒性死亡率3 3 3 31 1 1 1度贫血度贫血度贫血度贫血 27%27%27%27%18%18%18%18%度血小板减少度血小板减少度血小板减少度血小板减少57%57%57%57%21%21%21%21%度出血和血尿度出血和血尿度出血和血尿度出血和血尿度中性粒细胞减少度中性粒细胞减少度中性粒细胞减少度中性粒细胞减少82%82%82%82%71%71%71%71%度粒缺热度粒缺热度粒缺热度粒缺热14%14%14%14%2%2%2%2%败血症发生率败血症发生率败血症发生率败血症发生率12%12%12%12%1 1 1 1度脱发度脱发度脱发度脱发55%55%55%55%11111111GC组发热性中性粒细胞减少、粒细胞减少性败血症和粘膜炎显著少于M-VAC组GCGC方案已经取代MVACMVAC方案成为晚期膀胱癌新的标准化疗方案。研究主要研究主要结结果果II II治治疗疗四、化四、化疗疗：晚期泌尿上皮癌的化：晚期泌尿上皮癌的化疗疗(3)(3)治疗治疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗(4)DC(4)DC药物药物剂量剂量途径途径时间及程序时间及程序多西他赛多西他赛(D)75mg/m2IVD1；q21d顺铂顺铂(C)75mg/m2 水化水化3天天IVD2；q21d1de Wit R,et al.2del Muro XG,et al.(II期，期，N=38，DC)多西他赛联合顺铂对泌尿上皮癌具有显著抗肿瘤活性多西他赛联合顺铂对泌尿上皮癌具有显著抗肿瘤活性3Bamias A,et al.(III期，期，DC vs.M-VAC)DC方案不如方案不如M-VAC，但，但M-VAC的毒性明显大的毒性明显大当代肿瘤内科治疗方案评价.北京大学医学出版社 2010年6月第三版.治治疗疗四、化四、化疗疗：晚期泌尿上皮癌的化：晚期泌尿上皮癌的化疗疗(4)DC(4)DC药药物物剂剂量途量途研究主要结果治疗治疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗(4)GC(4)GCBamias A,et al.DCM-VACPMST(月月)9.314.20.026MTTP(月月)6.19.40.003ORR(%)37.454.20.017de Wit R,et al.&del Muro XG,et al.DCORR(%)58CR(%)18.4MPFS(月月)6.9MST(月月)10.4III/IV度中性粒细胞减少度中性粒细胞减少(%)71治疗相关死亡治疗相关死亡1例例当代肿瘤内科治疗方案评价.北京大学医学出版社 2010年6月第三版.研究主要研究主要结结果治果治疗疗四、化四、化疗疗：晚期泌尿上皮癌的化：晚期泌尿上皮癌的化疗疗(4)G(4)G治疗治疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗(5)TC(5)TC药物药物剂量剂量途径途径时间及程序时间及程序紫杉醇紫杉醇(T)175mg/m2IVD1；q21d卡铂卡铂(C)AUC 5IVD2；q21d1Redman BG,e tal.(II期，期，N=36，TC)2Pycha A,et al.(II期，期，N=32，TC)TC方案可能更适合于老年和肾功能受损的患者，但该方案还需方案可能更适合于老年和肾功能受损的患者，但该方案还需与与M-VAC或或GC标准方案在标准方案在III期前瞻性随机研究中进行比较期前瞻性随机研究中进行比较当代肿瘤内科治疗方案评价.北京大学医学出版社 2010年6月第三版.治治疗疗四、化四、化疗疗：晚期泌尿上皮癌的化：晚期泌尿上皮癌的化疗疗(5)TC(5)TC药药物物剂剂量途量途研究主要结果治疗治疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗四、化疗：晚期泌尿上皮癌的化疗(5)TC(5)TCRedman BG,et al.TCORR(%)51.4CR(%)20MST(月月)9.5l主要不良反应：中性粒细胞减少、血小板主要不良反应：中性粒细胞减少、血小板减少、神经毒性、脱发减少、神经毒性、脱发Pycha A,et al.TCORR(%)71.9CR(%)32中位缓解时间中位缓解时间(月月)CR5.9 PR7当代肿瘤内科治疗方案评价.北京大学医学出版社 2010年6月第三版.研究主要研究主要结结果治果治疗疗四、化四、化疗疗：晚期泌尿上皮癌的化：晚期泌尿上皮癌的化疗疗(5)T(5)T5年生存率 浅表性 95%局限性 50%转移性膀胱癌 6%预后因素诊断时肿瘤分期膀胱壁浸润深度分化程度预后不良因素高龄p53表达非整倍体多灶性肿瘤肿物可触及预后预后肿瘤学.同济大学出版社 2010年1月第一版 5 5年生存率年生存率 预预后不良因素后不良因素预预后后肿肿瘤学瘤学.同同济济大学出版社大学出版社 201 2015075号摘要号摘要浅表性膀胱癌经卡介苗和表浅表性膀胱癌经卡介苗和表柔比星一线治疗后约有柔比星一线治疗后约有35%的患者在的患者在5年内复发年内复发,吉西他滨吉西他滨在复发性浅表性膀胱癌的局在复发性浅表性膀胱癌的局部治疗中也可能有应用价值。部治疗中也可能有应用价值。5075号摘要纳入号摘要纳入120例复发性例复发性移行细胞癌患者移行细胞癌患者,随机使用吉随机使用吉西他滨或丝裂霉素做膀胱内西他滨或丝裂霉素做膀胱内灌注。结果显示吉西他滨组灌注。结果显示吉西他滨组复发率明显降低复发率明显降低,且耐受性显且耐受性显著优于丝裂霉素组。著优于丝裂霉素组。ASCO 20105030号摘要102例经顺铂治疗的晚期膀胱癌患者,随机使用吉西他滨+紫杉醇(GP)6周期方案化疗或GP方案维持治疗至疾病进展。结果表明,GP维持治疗缓解率高达50%,尽管缓解率、PFS和OS并未显著优于6周期化疗组,但50%的缓解率仍相当有价值。一线治疗疗效较好、缓解期较长的患者可从维持治疗中显著获益,提示对于一线治疗效果较好的膀胱癌患者,GP维持治疗可能是更好的选择5075 5075号摘要号摘要 ASCO 20105030 ASCO 20105030号摘要号摘要2011NCCN2011NCCN指南（英文版）指南（英文版）2011NCCN2011NCCN指南（英文版）指南（英文版）在过去十几年中，MVAC方案一直是晚期膀胱癌的传统标准化疗方案，但近几年涌现的新的化疗药物让我们看见了新的希望。吉西他滨与顺铂联合化疗方案（GC方案）已经取代了MVAC方案成为晚期膀胱癌新的标准化疗方案，其它以新药为主的联合化疗方案也具有令人鼓舞的疗效，但有待于多中心、大样本、随机、双盲对照的III期临床研究来证实。随着对膀胱癌分子生物学机制研究的深入，化疗将于分子靶向药物相结合以进一步提高晚期膀胱癌患者的生存率。总结总结在在过过去十几年中，去十几年中，MVACMVAC方案一直是晚期膀胱癌的方案一直是晚期膀胱癌的传统标传统标准化准化疗疗方方谢谢 谢谢谢谢 谢谢